糖尿病常識(shí)和基礎(chǔ)治療

糖尿病常識(shí)和基礎(chǔ)治療糖尿病的定義糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙(胰島素抵抗)，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管和腦血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕AmericanDiabetesAccosiation,1998多基因遺傳與環(huán)境因素相互作用的常見(jiàn)的慢性代謝病胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低

(受體或受體后缺陷)。糖、脂肪、蛋白三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂，特別是葡萄糖代謝的紊亂。共同標(biāo)志----高血糖嚴(yán)重并發(fā)癥：是致死、致殘的主要原因----慢性病變：心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)慢性病變。----急性病變：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒。 糖尿病糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997年ADA建議/1999年WHO評(píng)議）需要在另一天對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí)

有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)

或者空腹血漿葡萄糖濃度>126mg/dl（7.0mmol/l)

或者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)空腹血糖<100mg/dl(5.6mmol/L)正?？崭寡撬娇崭寡獫{葡萄糖>100mg/dl(5.6mmol/L)并且<126mg/dl(7.0mmol/L)空腹血糖受損(IFG)空腹血糖>126mg/dl(7.0mmol/L)診斷為糖尿病OGTT2小時(shí)血糖水平(2hPG)<140mg/dl(7.8mmol/L)正常的葡萄糖耐量OGTT2小時(shí)血糖水平(2hPG)>140mg/dl(7.8mmol/L)并且<200mg/dl(11.1mmol/L)葡萄糖耐量低減(IGT)OGTT2小時(shí)血糖水平(2hPG)>200mg/dl(11.1mmol/L)診斷為糖尿病糖尿病分型I、1型糖尿病

A.免疫性

B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型

A.B細(xì)胞功能基因缺陷

B.胰島素作用的基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內(nèi)分泌疾病

E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病

F.感染

G.非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病

胰島素抵抗為主

胰島素分泌不足為主2型糖尿病

2型糖尿病占我國(guó)糖尿病群體中大部分，是分類(lèi)中定義上最不明確的一個(gè)類(lèi)型。2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍中分出歸入其他類(lèi)型。2型糖尿病2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無(wú)明顯癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況看，查體時(shí)可能已有5~10年病史患者多數(shù)無(wú)需依賴(lài)胰島素而達(dá)到代謝控制或賴(lài)以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨绑w脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究。2型糖尿病的治療目的控制24小時(shí)血糖在合理范圍內(nèi)使糖化血紅蛋白(HbA1C)控制在理想范圍降糖的同時(shí)，有降脂改善微循環(huán)作用最終目的是延緩、減少、杜絕大血管、微血管并發(fā)癥。糖尿病可危及腎臟血管系統(tǒng)眼睛腦血管神經(jīng)系統(tǒng)足心臟教育運(yùn)動(dòng)飲食藥物監(jiān)測(cè)糖尿病的治療原則

糖化血紅蛋白(HbA1c)

加磺脲類(lèi)加格列酮類(lèi)加用基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類(lèi)診斷

生活方式干預(yù)+二甲雙胍A1C≥7%否是*加基礎(chǔ)胰島素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲類(lèi)-最便宜A1C≥7%否是*加格列酮類(lèi)-沒(méi)有低血糖是*A1C≥7%否加基礎(chǔ)胰島素A1C≥7%否是*胰島素強(qiáng)化A1C≥7%否是**每3個(gè)月，至少每6個(gè)月1次檢測(cè)HbA1c，直到<7%第二步第三步第一步生活方式干預(yù)+二甲雙胍胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類(lèi)HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基礎(chǔ)胰島素－最有效加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化最新權(quán)威指南推薦

治療第一步二甲雙胍提前到與生活方式干預(yù)

同時(shí)使用原因:單純生活方式干于,效果不明顯1:膳食和行為干預(yù)對(duì)減輕體重不易堅(jiān)持,且容易反彈2:研究發(fā)現(xiàn)β細(xì)胞功能

在進(jìn)行性衰退最新權(quán)威指南推薦

治療第二步在二甲雙胍基礎(chǔ)上盡早聯(lián)用其他藥物生活方式干預(yù)＋二甲雙胍作為起始治療二甲雙胍作為一線(xiàn)治療藥物并貫穿治療全程強(qiáng)化胰島素＋二甲雙胍±格列酮類(lèi)作為最終治療最新權(quán)威指南推薦

治療第三步，第四步在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用

基礎(chǔ)和強(qiáng)化胰島素在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用

其他口服降糖藥

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）無(wú)嚴(yán)重低血糖

使用口服藥的注意要點(diǎn)

（1）個(gè)體化

（2）隨機(jī)性

（3）選擇病人的合理性

（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對(duì)口服藥的要求口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)藥物: 格列吡嗪格列齊特非磺脲類(lèi)藥物:瑞格列奈那格列奈增加胰島素敏感性

雙胍類(lèi)藥物: 二甲雙呱胰島素增敏劑:吡格列酮（艾可拓）羅格列酮（文迪雅）糖苷酶抑制劑:

伏格列波糖(倍欣)阿卡波糖（拜糖平）

雙胍類(lèi)藥物種類(lèi)苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉(zhuǎn)換Stumvolletal.Lancet2005胰島素糖攝取脂肪分解脂肪酸血糖格華止

作用機(jī)制次要作用途徑主要作用途徑次要作用途徑葡萄糖合成格華止的主要作用途徑是抑制肝糖異生次要作用途徑是抑制脂肪分解和增強(qiáng)肌肉組織的糖攝取能力格華止不會(huì)造成乳酸酸中毒的機(jī)制Stumvolletal.N.EnglJ.Med.1995早在1995年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登的一個(gè)研究就發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用了格華止之后，如意料之中，體內(nèi)乳酸變成葡萄糖的數(shù)量明顯減少，但是意料之外，乳酸的氧化也增加了，并使乳酸轉(zhuǎn)變成二氧化碳離開(kāi)體內(nèi)，因此就不會(huì)造成嚴(yán)重的乳酸酸中毒。而之前有一項(xiàng)針對(duì)苯乙雙胍的類(lèi)似的研究，但是最后的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用苯乙雙胍之后，乳酸合成葡萄糖明顯減少，但是乳酸的氧化并不增加，這也就是為什么苯乙雙胍的乳酸酸中毒的發(fā)生率會(huì)比較高。雙胍類(lèi)藥物優(yōu)點(diǎn)

（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量?jī)?nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞具有調(diào)脂、抗凝作用二甲雙胍是否引起肝臟和腎臟損壞目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道二甲雙胍直接引起肝臟和腎臟損壞

二甲雙胍在2006ADA/EASD共識(shí)中的地位至關(guān)重要，是由一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定的，而所有二甲雙胍的重要循證醫(yī)學(xué)研究，都是由格華止完成的。格華止－奠定了二甲雙胍在共識(shí)中的地位二甲雙胍的歷史

---就是格華止?的歷史格華止?50年（1957-2006）1950196019701980199020002010全球醫(yī)生支持率臨床首次使用1957DPP研究2002格華止?在美國(guó)批準(zhǔn)上市1995UKPDS研究19982007ADA指南推薦2005Cochrane綜述推薦2006ADA/EASD共識(shí)推薦2005IDF指南推薦14廠(chǎng)家鹽酸二甲雙胍片劑溶出曲線(xiàn)時(shí)間(min)溶出百分率(%)中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志1998,18（增刊）:176-7格華止主要研究研究名稱(chēng)研究人群結(jié)論UKPDS4209例T2DM患者與磺脲類(lèi)和胰島素治療相比，只有格華止可以同時(shí)預(yù)防大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥DPP3234例IGT患者格華止和強(qiáng)化生活方式干預(yù)都可以降低IGT患者發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)Cochrane研究5259例T2DM患者與磺脲類(lèi)和胰島素治療相比，格華止可以顯著降低超重/超重T2DM患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率服用格華止對(duì)病人有什么好處？格華止是通過(guò)改善胰島素敏感性從而抑制肝糖生成，刺激外周組織利用和攝取葡萄糖，由此增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗。減少肝糖輸出，減少心血管疾病危險(xiǎn)性，降低大血管病變和臨床終點(diǎn)事件。什么情況下用格華止？對(duì)于2型糖尿病，如果沒(méi)有糖尿病腎病或其它腎臟疾患，均可用，這里所說(shuō)的糖尿病腎病，是指尿中出現(xiàn)微量蛋白或尿中有大量蛋白尿，甚至已經(jīng)到了血尿素氮肌酐升高的氮質(zhì)血癥期，這三種情況可分別通過(guò)12小時(shí)尿白蛋白定量，尿常規(guī)，和抽血查尿素氮肌酐來(lái)確定。格華止”傷腎”嗎？有些病人認(rèn)為格華止”傷腎”，實(shí)際上并不是這樣，而是這個(gè)藥物經(jīng)過(guò)腎臟排泄，如果經(jīng)過(guò)檢查，除外腎病(如前所述)，完全可以放心服用，這就好比喝水要經(jīng)過(guò)腎臟排尿一樣，吃進(jìn)去的藥也要經(jīng)過(guò)腎臟排出體外，人因?yàn)楹人媚I臟排尿，就不喝水了嗎?道理一樣，只要腎臟排泄功能正常，服用的藥物能排出體外，服用是沒(méi)有問(wèn)題的有的病人不肥胖，能不能服用格華止？答案是可以，有些偏瘦的病人如果食欲特別好，可以加用格華止.因?yàn)橛行┎慌值娜艘部纱嬖谝葝u素抵抗,而格華止可以減輕胰島素抵抗,從而更有效地控制好血糖.服用格華止的方法和劑量？關(guān)于此藥的用量問(wèn)題，可以從小劑量開(kāi)始每天500毫克，每日二次，最大劑量可以達(dá)到每天2500毫克，具體用量可在醫(yī)師的指導(dǎo)下服用。初發(fā)糖尿病的患者可以服用格華止嗎？初發(fā)糖尿病合并肥胖者首選格華止，它有減肥作用，減肥可以提高胰島素受體的敏感性，它可以在一定程度上抑制食欲，幫助肥胖病人控制飲食，它不降低正常血糖，所以不會(huì)有低血糖的危險(xiǎn)。44%31%11%11.67.610.810.89.625~44n=100045~59n=58660n=648轉(zhuǎn)為2型糖尿病患者數(shù)(人數(shù)/1000人)安慰劑格華止6.71612840DPP研究結(jié)果：格華止更有利于預(yù)防中青年IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)2DMDPP研究結(jié)果：格華止更有利于預(yù)防超重IGT患者轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)2DM161284013%16%53%9.08.87.68.914.37.022~<30n=104530~<35n=95535n=1149轉(zhuǎn)為2型糖尿病患者數(shù)(人數(shù)/1000人)安慰劑格華止格華止可以和其他藥物合用嗎？它可以和磺脲類(lèi)藥合用增加磺脲類(lèi)藥物的降糖效力，還可以和糖苷酶抑制劑，胰島素增敏劑合用，提高療效。它可以和胰島素合用，可以減少胰島素的用量，從而使注射胰島素的病人不至于增加太多的體重。服用格華止要注意些什么？

不良反應(yīng)多發(fā)生于用藥早期，多表現(xiàn)為腹

脹、腹瀉等胃腸道癥狀，多較短暫，有自

限性.可以考慮適當(dāng)用藥,抵消胃或腸道的不良反應(yīng).

腎功能不全者慎用乳酸性酸中毒發(fā)生率極低磺脲類(lèi)如：優(yōu)降糖、美吡達(dá)、達(dá)美康、糖適平等特點(diǎn)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖,降糖作用也很好多用于非超重或尚有一定胰島素分泌患者易引起低血糖癥，不同品種發(fā)生率不同易引起體重增加和產(chǎn)生高胰島素血癥格列奈類(lèi)快速起效，保護(hù)胰島細(xì)胞的功能作用后與胰島細(xì)胞快速解離，血漿胰島素在餐后3-4小時(shí)恢復(fù)到餐前水平，避免了不必要的胰島素暴露，保護(hù)殘存胰島細(xì)胞的功能，并可明顯降低低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)快速作用于胰島細(xì)胞，恢復(fù)初相胰島素分泌，防止發(fā)生餐時(shí)血糖高峰α—糖苷酶抑制劑如：拜糖蘋(píng)、倍欣特點(diǎn)抑制小腸對(duì)碳水化合物的吸收顯著降低餐后血糖可單獨(dú)應(yīng)用以降低餐后血糖，國(guó)外常作為其它抗糖尿病藥物或胰島素輔助治療應(yīng)用不易產(chǎn)生低血糖易引起腹脹、排氣多等胃腸道副反應(yīng)胰島素增敏劑如：羅格列酮、吡格列酮特點(diǎn)改善胰島素抵抗，不刺激胰島素分泌與雙胍類(lèi)藥物格華止聯(lián)合使用，降糖效果顯著不易產(chǎn)生低血糖會(huì)少量增加體重心功能不全者，心衰者禁用飲食控制飲食治療是糖尿病的基本治療措施，主要目的是保護(hù)胰島功能，控制血糖、血脂、使之達(dá)到正?；蚪咏?，預(yù)防和延緩并發(fā)癥，供給合理營(yíng)養(yǎng)。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)幫助控制體重、增加組織對(duì)糖的利用、增強(qiáng)心肺功能、有利身心健康運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好在餐后1小時(shí)