腹部急癥ppt參考課件

腹部急癥一、概念：腹部急癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇病理變化，而產(chǎn)生的以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現(xiàn)。病因：1、炎癥性病變；2、穿孔性病變；3、梗阻性病變；4、出血性病變。

二、分類：

腹部急癥可分為炎癥性、臟器破裂或穿孔性、臟器梗阻性或絞窄性、臟器扭轉(zhuǎn)性、出血性和損傷性六種。

（一）炎癥性腹部急癥：系指腹腔內(nèi)臟器急性化膿性炎癥和各種特殊原因引起的非化膿性炎癥，如化膿性性闌尾炎、腹膜炎、膽囊炎、膽管炎和輸卵管炎等，急性壞死性胰腺炎、腸炎、節(jié)段性小腸炎、病毒性腸系膜淋巴結炎等。

（二）臟器破裂或穿孔性腹部急癥，系指非損傷性引起各種病理改變的腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)或腹膜后的某臟器的病理性破裂或穿孔。如：胃、十二指腸潰瘍穿孔，自發(fā)性膀胱破裂，子宮及卵巢破裂等。表現(xiàn)為突發(fā)性劇痛、急性腹膜炎或內(nèi)出血性休克。

（三）臟器梗阻性或絞窄性腹部急癥：系指各種致病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管各空腔臟器的梗阻、絞窄。如，各類腸梗阻、膽囊、輸尿管結石等。表現(xiàn)為腹絞痛和放散痛，同時伴有梗阻癥狀。

（四）臟器扭轉(zhuǎn)性腹部急癥：系指先天或后天發(fā)育異常，扭轉(zhuǎn)的臟器有的為空腔臟器如胃、腸、膽囊扭轉(zhuǎn)，有的則為實質(zhì)性臟器如脾、睪丸扭轉(zhuǎn)等。表現(xiàn)為劇烈絞痛，休克，重度腹膜炎體征。

（五）出血性腹部急癥：系指各種致病因素引起的食管下端、胃十二指腸、小腸、大腸及膽管的大出血，即上下滑化道出血。另外，尚有一部份屬于腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂，及腹腔內(nèi)動脈瘤破裂等。表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血及休克。

（六）損傷性腹部急癥：系指銳性或鈍性損傷造成胃、腸、肝、膽囊、胰腺、啤、腎、膀胱的損傷。如腎破裂常有大量血尿及腎周圍血腫，后腹膜亦同時破裂，混尿液的血流入腹腔，致腹膜炎。

三、腹痛的解剖基礎：

1、肌肉的神經(jīng)節(jié)段性分布：多肌節(jié)合并而成。如腹直肌、腹外斜肌、各由5~12脊髓節(jié)來的纖維共同支配；下胸及上腰段脊髓急性外傷（如脊柱骨折、腹膜后血腫等），引起腹壁肌及腹部牽涉性疼痛，壓痛、腸麻痹和腹脹（但無絞痛），很似急腹癥。

2、皮膚的神經(jīng)節(jié)段性分布：除第2頸神經(jīng)根外，每一皮節(jié)的帶狀區(qū)均可有相鄰的上、下位皮節(jié)的神經(jīng)纖維參加，形成相互重疊掩蓋現(xiàn)象。至少有三個以上神經(jīng)后根損傷，才會出現(xiàn)皮節(jié)的感覺完全喪失。

腹壁前區(qū)周圍性皮神經(jīng)分布，有下6對胸神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)的前皮支，外側(cè)區(qū)為下6對胸神經(jīng)的外側(cè)皮支。3、內(nèi)臟器官的神經(jīng)節(jié)段性分布：植物神經(jīng)傳出纖維的脊髓節(jié)段性分布。交感性的來自胸部及腰上部節(jié)段，副交感性來自骶2、3、4節(jié)。

內(nèi)臟器官的植物性傳入神經(jīng)的節(jié)段性分布，感覺支配有交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及膈神經(jīng)參加。

（1）頸8至腰3皮節(jié)——交感神經(jīng)；（2）骶2至骶5皮節(jié)——盆神經(jīng)（副交感N）；

（3）頸3至頸4（頸5）皮節(jié)——膈神經(jīng)（副交感N）腔。

四、 腹痛的機理：

內(nèi)臟痛覺取決于內(nèi)臟刺激性質(zhì)及臟器刺激閾在病理狀態(tài)下降低。

內(nèi)臟刺激性質(zhì)包括：（1）強烈化學刺激；（2）當器官發(fā)生病理充血時再受機械性刺激；（3）內(nèi)臟突然擴張或膨大；（4）平滑肌痙攣或強烈收縮。

（一）種類：真性內(nèi)臟病，體性痛（類似內(nèi)臟痛），牽涉性痛（或放散痛）。

（二）真性內(nèi)臟痛：系指消化道（或盆腔內(nèi)）管壁平滑肌痙攣或強烈收縮管壁或臟器的突然擴張等的刺激所發(fā)的沖動，沿交感神經(jīng)無髓C纖維上行，經(jīng)腹腔神經(jīng)叢（或腹下N叢）進入脊髓后根N節(jié)（骶髓副交感N）達脊髓后角（第1N元），與對側(cè)交叉達脊骨丘腦（第2N元），最后由丘腦達大腦皮質(zhì)（第3N元）。

1胸疼痛線以上的食管、氣管由迷走N傳導痛覺<膈N>

2盆疼痛線以下的膀胱，前列腺、輸尿管、子宮頸及結腸下段由盆部副交感神經(jīng)傳導痛覺。

3胸與盆疼痛線之間的膀胱底、腎、子宮體和底、卵巢、輸卵管及睪丸由交感神經(jīng)傳導痛覺。

真性內(nèi)臟痛的特點：發(fā)展較慢呈彌散性痛覺，定位模糊的本體鈍痛，且總覺疼痛在腹正中部，早期刺激迷走N可伴有脈緩、血壓下降，血管擴張、惡心、嘔吐等癥狀。

（三）體性痛或體壁痛（類似內(nèi)臟痛）：系指牽拉腹膜或腸系膜及炎癥，物理、化學性刺激所發(fā)的沖動，沿有髓A-delta纖維上行，經(jīng)肋間N等進入脊髓后角（第1N元），經(jīng)突觸達第2N元脊髓丘腦束，最后由丘腦達大腦皮層（第3N元）。下6對胸N分布于腹前壁，也分布于膈的邊緣，膈中央部經(jīng)膈神經(jīng)傳遞至第3、4至頸節(jié)引起肩、頸疼痛。（軀干N引起）。

（四）牽涉性痛：放散痛或關連痛，系指在某種病理情況下，身體的某局部區(qū)域可發(fā)生疼痛，但疼痛的部位往往不是有病變所在處，這是由于疼痛部位與病變器官常為同一節(jié)段的神經(jīng)纖維所分布。與后角傳入纖維同側(cè)的脊髓前角傳出神經(jīng)之間形成內(nèi)臟運動反射弓。肌收縮沖動引起脊髓傳入神經(jīng)興奮。內(nèi)臟沖動借此反射弓達到腹壁肌引起反射性肌收縮。

牽涉性內(nèi)臟痛與軀體性牽涉痛不同在于疼痛來自內(nèi)臟的沖動，并由植物N傳導（一般是交感N）。其局部定位，符合皮膚節(jié)段規(guī)律。即痛覺過敏區(qū)的皮N，所屬脊髓節(jié)段，與患病的植物N所屬脊髓節(jié)段是一致的。

五、腹痛的臨床特點：

1、腹痛的部位，一般說來，腹痛部位，即器官病變所在的部位，但在急性闌尾炎早期，可在上腹或臍周，腸系膜病變尚可在腰背部痛。

（1）右上腹部：肝、膽、胰頭、十二指腸、結腸肝曲、膈下膿腫，右下葉肺炎。

（2）中上腹部：賁門、膈疝、胃、胰、肝左葉、膽總管、橫結腸，早期闌尾炎、心絞痛、心梗、心包炎、糖尿病、酸中毒。

（3）左上腹部：胰尾、結腸脾曲、脾，左腎結石。

（4）右下腹部：闌尾、回肓腸、腸系膜淋巴結炎，異位妊娠破裂，輸卵管炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，輸尿管結石。

（5）左下腹部：降結腸、乙狀結腸，異位妊娠破裂、輸尿管結石。

（6）臍周圍部：小腸、早期闌尾炎、代謝紊亂，各種胃腸毒素引起。

2、腹痛性質(zhì)：

（1）陳發(fā)性腹痛，腸、膽、腎絞痛。為空腔臟器的平滑肌痙攣。

（2）持續(xù)性腹痛：炎癥、血障、出血及腫瘤侵犯等。為臟器進行性病理損害。

（3）刀割樣腹痛：化學性。如穿孔、胰出血壞死等。

（4）鉆頂樣腹痛，膽道、胰管蛔蟲。

3、腹痛放射：如心絞痛時，胸部及左臂內(nèi)側(cè)向下痛，胃痛時在兩肩胛之間痛，腎結石牽涉到腹股溝部或睪丸，大腿內(nèi)側(cè)。卵巢和輸卵管，可見相應的腰痛等。

4、腹痛強度：與刺激物強度，病理性質(zhì)及病人的敏感性有關。如穿孔、平滑肌痙攣、炎癥等。

5、腹痛與其他癥狀之間的關系：一般說來，內(nèi)科先發(fā)熱，后腹痛或伴腹瀉；外科多先腹痛，后發(fā)熱或惡心、嘔吐。內(nèi)科腹痛多喜按，外科則拒按壓。如痛、嘔、脹、閉是急性腸梗阻，但高位嘔重、脹輕，低位則脹重、嘔輕。疼痛先于嘔吐為外科指征，嘔吐先于疼痛為內(nèi)科，且嘔吐后上腹痛緩解，表明胃內(nèi)病變或胃竇梗阻。膽胰疾病則嘔吐后不緩解。腹瀉多見于內(nèi)科。停經(jīng)1-2月，腹痛應考慮宮外孕破裂，兩次月經(jīng)之間出現(xiàn)腹痛，應考慮卵巢濾泡破裂。

六、腹部急癥的診斷方法：

（一）、詳細詢問病史：全面、耐心、客觀、真實性

（二）、作好周密的臨床檢查：

1、注意觀察病人的全身狀態(tài)的各種表情

2、檢查腹部令病人平臥，觀察腹部有無呼吸受限（與腹痛程度成正比）有無腸型蠕動及局限性不對稱性腫塊

3、防止粗暴的觸診和用力過大的檢查，先由左小腹開始，逐漸移向病處，并由淺入深分層觸診。

4、叩診對檢查肝濁音界有無縮小或消失，提示膈下有無游離氣體。還要檢查有無移動性濁音

5、聽診檢查主要應注意腸鳴音的改變，聽診時間不能短于3分鐘，應反復多次連續(xù)作聽診，以防漏誤診。

6、對于腹痛劇烈經(jīng)檢查，生命體征平穩(wěn)，雖診斷不明，可用止痛藥，一旦嚴重的疼痛緩解，病人會全面合作，更會加快腹痛診斷。

7、反跳痛是腹膜炎的傳統(tǒng)陽性體征，對于廣泛性腹膜炎病人，只需要咳嗽便會出現(xiàn)陽性征，對腹膜炎刺激征敏感試驗為足跟試驗（Markle試驗）。病人直立，膝伸直，踮起腳尖，然后雙足跟用力下蹬并發(fā)出聲響。

（三）、實驗室及等輔助檢查

1、全血細胞計數(shù)與白細胞分類計數(shù)和尿常規(guī)。

2、血、尿淀粉酶，生化檢查（電解質(zhì)、血糖、血尿素氮和肌酐）

3、40歲以上要做心電圖。

4、女性患者要做妊娠試驗

5、考慮必要時輸血或手術者，ABO型，凝血指標檢查。

6、腹部X光平片：腸梗阻，腸套疊，腹部腫塊，腎結石，膽囊疾病，主動脈瘤、腹部手術或腫瘤的既往史，或嚴重或一般的腹部疼痛均有很高陽性率。相反，非消化性潰瘍或嘔吐，疼痛超過一周，絞窄性腹壁隆起，或其他有明顯剖腹指征，拍腹平片沒有多少用。

7、腹平片應包括仰臥位，或加直立位，左側(cè)臥位（如不能站立）或全部。仰臥位最能提供信息。直立位適合于：（1）與腸梗阻有關的氣液平面，（2）膈下氣體。

8、直立胸部拍片對探測腹腔內(nèi)游離氣體是最敏感的。也能證明肺底部肺炎，食管破裂，偏側(cè)膈抬高、膈下氣液平面或胸腔積液和氣胸。

9、直立位腹平片在依據(jù)氣液平面為唯一標準作為對麻痹性或機器性腸梗阻的診斷時，一定要見到兩個以上氣液平面和擴張小腸環(huán)。

10、B型超聲對肝、膽、胰及腹腔內(nèi)積液或膿腫的診斷，具有無創(chuàng)性、陽性率高，對內(nèi)科黃疸有良好分辨力：對腎結石，盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫等有較大的診斷價值。

11、纖維內(nèi)鏡檢查對于鑒別上消化道出血具有決定性作用，對于診斷下消化道出血的病變尤其在結腸范圍內(nèi)占有重要地位。

（四）、腹部急癥診斷遇到疑難時應對原則：

1、關聯(lián)知識要廣泛，涉及到內(nèi)、外、婦、兒各科，應加以鑒別。

2、診斷實在難以肯定時，應留診觀察，經(jīng)一段時間觀察，往往癥狀和體征由不典型而轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫?，因而及時確診。

七、腹部急癥的治療原則：穩(wěn)、準、快

（一）“穩(wěn)”是指不要在未弄清診斷之前即貿(mào)然決定，盲目剖腹探查。

（二）“準”是指在選擇治療方法時，一定要掌握好適應征，全面分析，治療切合實際，能立竿見影。

（三） “快”是指診斷確立和治療決定后，各種措施應迅速實施，任何無意義的拖拉和浪費時間均會影響最終效果。

八、具體處理原則：

1、 對炎癥性或臟器穿孔性，診斷確定后，早期手術；超過48h，且已局限包裹，可非手術治療。

2、 對臟器梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)性，可邊抗休克，邊緊急手術；不完全性梗阻應留觀，動態(tài)觀度，必要時緊急手術。

3、 對出血性，