廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展放射診療頻度調(diào)查記錄表

附表5監(jiān)測醫(yī)院放射工作人員職業(yè)健康管理報告表（轄區(qū)內(nèi)所有開展放射診療的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：____________________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級：_______級_______等；□未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)級別：□省/□市/□縣單位組織機(jī)構(gòu)代碼（或社會信用代碼）：_______________________________地址：省/市/區(qū)（縣）/號一、放射防護(hù)配套設(shè)備和工作人員數(shù)量1．X射線影像診斷放射工作人員人數(shù)，男性_______人，女性_______人工作人員個人防護(hù)用品和輔助防護(hù)設(shè)施配置（不包括為患者準(zhǔn)備的）：防護(hù)圍裙_______件，防護(hù)帽子_______件，防護(hù)頸套_______件防護(hù)手套_______付，防護(hù)眼鏡_______件，防護(hù)屏風(fēng)_______件2．放射治療放射工作人員人數(shù)，男性_______人，女性_______人防護(hù)配套設(shè)備：個人劑量報警儀_______臺，輻射巡測儀_______臺3．核醫(yī)學(xué)放射工作人員人數(shù)，男性_______人，女性_______人分裝、注射等直接操作放射性核素的放射工作人員數(shù)量_______人工作人員個人防護(hù)用品和輔助防護(hù)設(shè)施配置（不包括為患者準(zhǔn)備的）：活度計_______臺，放射性表面污染監(jiān)測儀_______臺防護(hù)圍裙_______件，防護(hù)帽子_______件，防護(hù)頸套_______件防護(hù)手套_______付，防護(hù)眼鏡_______件，其他_______件，包括__________________________________________4．介入放射學(xué)放射工作人員人數(shù)，男性_______人，女性_______人佩戴雙劑量計監(jiān)測的放射工作人員數(shù)量_______人每周工作量≥10臺手術(shù)的放射工作人員數(shù)量_______人工作人員個人防護(hù)用品和輔助防護(hù)設(shè)施（不包括為患者準(zhǔn)備的）：防護(hù)圍裙_______件，防護(hù)帽子_______件，防護(hù)頸套_______件防護(hù)手套_______付，防護(hù)眼鏡_______件，懸掛防護(hù)屏_______件，防護(hù)吊簾_______件，床側(cè)防護(hù)簾_______件床側(cè)防護(hù)屏_______件，移動防護(hù)屏_______件二、放射工作人員培訓(xùn)與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)放射工作人員培訓(xùn)上崗前培訓(xùn)人數(shù)_______在崗培訓(xùn)人數(shù)_______放射工作人員持證持證人數(shù)_______發(fā)證單位_____________________、_____________________、_____________________個人劑量監(jiān)測1.個人劑量監(jiān)測情況：沒有監(jiān)測□監(jiān)測□2.提供劑量監(jiān)測服務(wù)的機(jī)構(gòu)為：_____________________3.建立放射工作人員個人劑量監(jiān)測檔案人數(shù)_______4.個人劑量應(yīng)監(jiān)測人數(shù)_______，實監(jiān)測人數(shù)_______年個人劑量Hp（10）≥20mSv人數(shù)_______職業(yè)健康檢查與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案1.建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案人數(shù)_______2.本次職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)為:______________________3.放射工作人員數(shù)_______4.應(yīng)檢人數(shù)_______其中，崗前_______，在崗_______，離崗_______，應(yīng)急/事故_______5.實際檢查人數(shù)_______其中，崗前_______，在崗_______，離崗_______，應(yīng)急/事故_______6.在崗職業(yè)健康檢查結(jié)果：可繼續(xù)從事放射工作人數(shù)_______建議暫時脫離放射工作人數(shù)_______不宜繼續(xù)從事放射工作人數(shù)_______其中，檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)_______檢出疑似放射病病人數(shù)_______最終處理結(jié)果：調(diào)離人數(shù)_______，確診放射病人數(shù)_______7.離崗檢查中，疑似放射病人數(shù)_______，確診放射病人數(shù)_______8.應(yīng)急/事故檢查，疑似放射病人數(shù)_______，確診放射病人數(shù)_______調(diào)查單位：__________