關(guān)節(jié)強直臨床路徑（含關(guān)節(jié)重建）（2021年版）

顳下頜關(guān)節(jié)強直臨床路徑一、顳下頜關(guān)節(jié)強直臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為顳下頜關(guān)節(jié)強直（ICD10：K07.6）行顳下頜關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)+關(guān)節(jié)重建術(shù)（ICD-9-CM-3:76.5+76.95/78.9/86.7）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.進行性開口困難或完全不能開口，病史一般較長。2.影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)間隙模糊或關(guān)節(jié)間隙消失，髁突和關(guān)節(jié)窩融合成大的致密團塊，呈骨球狀。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）選擇顳下頜關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)+關(guān)節(jié)重建術(shù)，其適應(yīng)證為：1.經(jīng)CT診斷為III型或IV型關(guān)節(jié)強直，需要行關(guān)節(jié)間隙成型和關(guān)節(jié)重建患者；2.無明顯阻塞性呼吸暫停綜合征癥狀，不需要同期前徙下頜骨：3.咬合穩(wěn)定，不需要同期矯正咬合關(guān)系患者。4.全身情況可耐受麻醉和手術(shù)，危及生命的全身合并損傷已經(jīng)得到有效處置，生命體征穩(wěn)定；（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K07.6顳下頜關(guān)節(jié)強直疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3天必須檢查的項目：1.血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能；2.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.心電圖；4.影像學(xué)檢查（顱頜面及全身影像檢查）；5.關(guān)節(jié)重建術(shù)前數(shù)字外科設(shè)計，包括術(shù)前設(shè)計、三維頭模打印、術(shù)中導(dǎo)航的術(shù)前設(shè)計。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。2.選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘（另可根據(jù)是否為開放性損傷以及感染的程度決定抗菌藥物的選用和預(yù)防性應(yīng)用的時間）。（八）手術(shù)日為入院第3-5天1.麻醉方式：全麻。2.術(shù)中用藥：青霉素類或其他類抗菌藥物。3.輸血：視術(shù)中出血情況而定，一般不考慮輸血。4.手術(shù)內(nèi)固定物：骨折接骨板、釘和其他類骨折內(nèi)固定物。5.關(guān)節(jié)重建術(shù)式包括以下幾種：人工髁突植入術(shù)；下頜骨升支牽引成骨術(shù)；顳下頜關(guān)節(jié)人工全關(guān)節(jié)植入術(shù)；血管化股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植術(shù)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天1.必須復(fù)查的檢查項目:血細(xì)胞分析和影像學(xué)檢查。2.術(shù)后選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間根據(jù)術(shù)區(qū)及感染的程度決定。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.全身一般情況穩(wěn)定。2.切口I/甲（口外切口）和II/甲（口內(nèi)切口）愈合。3.影像學(xué)檢查顯示顳下頜關(guān)節(jié)間隙清晰，關(guān)節(jié)間粘連解除，關(guān)節(jié)重建物準(zhǔn)確位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，咬合關(guān)系穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析1.關(guān)節(jié)重建位置不佳，可能需要再次手術(shù)。2.關(guān)節(jié)重建物術(shù)區(qū)感染或固定物、牽引器松脫折斷2.同期伴有咬合錯亂，需要手術(shù)矯正咬合患者不進入該路徑

二、顳下頜關(guān)節(jié)強直臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顳下頜關(guān)節(jié)強直（K07.6）行顳下頜關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)+關(guān)節(jié)重建術(shù)（76.5+76.95/78.9/86.7）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開術(shù)前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要）上級醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期向患者或家屬交待診療過程和住院事項術(shù)前數(shù)字外科設(shè)計（如果有需要）術(shù)前術(shù)中導(dǎo)航設(shè)計（如果有需要）上級醫(yī)師查房，確認(rèn)治療（手術(shù)）方案開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn)備牙齒潔治（視情況而定）術(shù)前討論（視情況而定）完成必要的相關(guān)科室會診簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書簽署手術(shù)麻醉知情同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄完成手術(shù)開術(shù)后醫(yī)囑術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程術(shù)者查房向患者/家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科一/二/三級護理飲食：◎普食◎半流食◎流食◎糖尿病飲食臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖（12歲以上患者）正位胸片頜面部CT頜面部增強CT下肢CT（視情況而定）頭顱定位側(cè)位片（視情況而定）呼吸睡眠檢查（視情況而定）臨時醫(yī)囑：擬明日在麻醉下行顳下頜關(guān)節(jié)間隙成型術(shù)+關(guān)節(jié)重建術(shù)（關(guān)節(jié)重建具體術(shù)式需結(jié)合臨床情況）術(shù)前6小時禁食水術(shù)前留置胃管（視情況而定）術(shù)中留置尿管（視情況而定）常規(guī)皮膚準(zhǔn)備、口腔清潔抗菌藥物（術(shù)前30分鐘使用）備血（視情況而定）患者既往基礎(chǔ)用藥其他特殊醫(yī)囑復(fù)蘇室長期醫(yī)囑：全麻術(shù)后護理常規(guī)禁食水12-24小時留置胃管（視情況而定）留置尿管（視情況而定）臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護（視情況而定）持續(xù)/間斷吸氧小時（視情況而定）補液＋抗菌藥物病房長期醫(yī)囑：一級護理飲食陪住1人心電監(jiān)護（視情況而定）保留胃管（視情況而定）保留尿管（視情況而定）臨時醫(yī)囑：持續(xù)/間斷吸氧小時（視情況而定）補液＋抗菌藥物主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備入院護理評估執(zhí)行入院后醫(yī)囑飲食指導(dǎo)指導(dǎo)進行化驗、心電圖、影像學(xué)檢查等協(xié)助生活護理安全護理晨起靜脈取血衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備及口腔清潔囑患者禁食、水時間及腸道準(zhǔn)備藥敏試驗協(xié)助生活護理安全護理術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑插胃管、給藥觀察生命體征及術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血情況保持各種管路通暢給予術(shù)后飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動協(xié)助生活護理安全護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術(shù)后第1日）住院第5-8天（術(shù)后第2-5日）住院第9-21天（術(shù)后第6-14日，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，觀察病情住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄觀察引流量（視情況而定）觀察體溫、血壓觀察傷口觀察咬合關(guān)系，如果發(fā)現(xiàn)咬合錯亂，做頜間牽引上級醫(yī)師查房，觀察病情住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄撤除引流（視引流量而定）檢查咬合關(guān)系拍攝曲面體層片+頜面部CT，觀察牽引器安置方向以及關(guān)節(jié)重建物植入位置上級醫(yī)師查房，評估手術(shù)效果和傷口愈合，明確是否出院如使用牽引成骨關(guān)節(jié)重建，需再次拍片確定牽引方向住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理流食（未留置胃管者）保留胃管（留置胃管者）鼻飼流食（留置胃管者）陪住1人霧化吸入3天2次/日口腔沖洗（頜間牽引者）2次/日抗菌藥物補液（視術(shù)后進食情況）長期醫(yī)囑：停一級護理（第2日）二級護理（第2日）臨時醫(yī)囑：術(shù)后影像學(xué)檢查（原則上應(yīng)與術(shù)前所拍的片位相同）長期醫(yī)囑：出院前應(yīng)改為三級護理流食（未留置胃管者）保留胃管（術(shù)后5-7天拔出胃管后停醫(yī)囑））鼻飼流食（留置胃管者，拔出胃管后改為流食）停陪住1人（術(shù)后第4日）?？谇粵_洗（術(shù)后5-7日打開咬合后）抗菌藥物（術(shù)后5-7日停）臨時醫(yī)囑：明日出院（出院前1日）主要護理工作觀察患者生命體征、病情變化觀察創(chuàng)口出血情況遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔清潔