套細(xì)胞淋巴瘤課件

R-Hyper-CVAD方案化療的護(hù)理22病區(qū)丁彩艷/包俊杰

病史介紹1主要內(nèi)容護(hù)理2診療經(jīng)過3疾病相關(guān)知識(shí)介紹4病例介紹2223床住院號(hào)：320831性別：男年齡：47歲入院時(shí)間：2012年2月9日診斷：套細(xì)胞淋巴瘤ⅢE期A輔助檢查血常規(guī)（1/31）：WBC:5.5*10^9/L,RBC:5.95*10^12/L,HGB:160g/L,PLT:162*10^9/L肝腎功能（1/31）：ALT:24.2IU/l,AST:22.9IU/L,,Cr:83umol/l,BUN:6.11mmol/l尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖（1/31）：均正常輔助檢查頸部CT(01.20)：雙側(cè)頸部、腮腺內(nèi)、鎖骨上及上縱膈、左側(cè)氣管食管溝多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大。雙側(cè)甲狀腺及峽部多枚低密度灶。胸部CT：雙側(cè)鎖骨上、腋下及縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大。腹部CT：肝門區(qū)、胃小彎淋巴結(jié)腫大；腹膜后臨界大小淋巴結(jié)影盆腔CT：雙側(cè)腹股溝臨界大小淋巴結(jié)，雙側(cè)髂內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)外院MRI(01.08):鼻咽部頂后壁軟組織腫脹伴頸部多發(fā)淋巴結(jié)增大，占位考慮;右側(cè)淚囊及鼻淚管區(qū)異常信號(hào)影治療經(jīng)過02.13起行R-CVAD方案化療：美羅華686mg,d0+CTX500mg,d1-3+Mesna0.4g,CTX后0,4,8hd1-3+DXM40mg,d1-4,11-14+VCR2mg,d4,11+ADM90mg,d4同時(shí)口服可樂必妥、SMZ、氟康唑、代昔洛伐、預(yù)防感染；口服碳酸氫鈉堿化尿液；別嘌呤醇預(yù)防腫瘤溶解綜合征。患者02.18起出現(xiàn)咽痛，上顎、懸雍垂局部發(fā)紅，無潰瘍，胃納差，惡心，乏力。

02.20出現(xiàn)白細(xì)胞Ⅰ度減少，因Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生率高，予以預(yù)防性升白治療。02.29停升白治療。體重減輕4Kg，雙手手指末端發(fā)麻10天。治療經(jīng)過03.05起行美羅華聯(lián)合大劑量MTX/Ara-C方案化療：美羅華375mg,d1+MTX1.77g,d2+Ara-C2.655,q12hd3-4同時(shí)予止吐、水化、堿化尿液；及時(shí)予亞葉酸鈣解救、測(cè)尿液PH值，監(jiān)測(cè)血MTX濃度患者暫無不適，出入量基本平衡體重稱體重兩次，無減輕基礎(chǔ)護(hù)理做好晨晚間護(hù)理，保持床單位清潔平整，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔，注意保暖保持室內(nèi)空氣新鮮、流通，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病房環(huán)境的整潔，無異味，減少不良刺激保持口腔清潔，每次進(jìn)食后予漱口，防止口腔真菌感染飲食護(hù)理化療期間宜多飲水，進(jìn)清淡易消化的飲食，并指導(dǎo)病人在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)進(jìn)食；少量多餐，避免食用刺激性粗糙的食物和過甜、過油膩、辛辣的食物；多吃高蛋白、多維生素、低動(dòng)物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜病情觀察準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)尿PH值及體重注意觀察化療不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)、脫發(fā)、神經(jīng)毒性、心臟毒性等，必要時(shí)予處理。觀察生命體征有無變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能情況，用藥護(hù)理長(zhǎng)春新堿：不良反應(yīng)：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、周圍神經(jīng)炎、脫發(fā)等注意事項(xiàng)：1、嚴(yán)格防止藥液露出血管外2、保存及運(yùn)輸時(shí)避免陽(yáng)光直接照射阿霉素：不良反應(yīng)：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、心臟毒性（心率不齊、心衰）注意事項(xiàng)：化療前做心電圖檢查，排除心功能異常。用藥數(shù)日內(nèi)尿液可呈紅色，囑患者多飲水。用藥護(hù)理美羅華：不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)：主要見于第一次輸注中，輸注開始1-2h，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐其他表現(xiàn)：面色潮紅、蕁麻疹、頭痛、瘙癢、呼吸困難等。有10%患者合并低血壓和支氣管痙攣。注意事項(xiàng)：預(yù)防用藥：30分鐘前給予撲熱息痛類和抗組胺類藥物使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)備急救物品滴速要求：開始時(shí)滴速50mg/h,最大400mg/h。用藥護(hù)理MTX甲氨蝶呤不良反應(yīng)：腎毒性：少尿、無尿、電解質(zhì)紊亂肝臟毒性：血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶短暫升高急性中毒癥狀：頭暈、嗜睡、意識(shí)模糊、精神恍惚、昏迷注意事項(xiàng)：1、用藥期間嚴(yán)格檢查肝腎功能、血象及血藥濃度，并以此作為毒性指標(biāo)及CF解救依據(jù)。2、大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)大量飲水并予堿化利尿治療，避免損害腎臟，尿PH值>7時(shí)給予使用，并每日監(jiān)測(cè)尿PH值。3、鞘內(nèi)注射劑量過大可引起抽搐AraC

阿胞糖苷不良反應(yīng)：骨髓抑制、高尿酸血癥注意事項(xiàng)：1、如有膽道疾患者、有通風(fēng)病史、尿酸鹽腎結(jié)石病史、近期接受過細(xì)胞毒藥物或放射治療時(shí)慎用。2、必要時(shí)用別嘌呤預(yù)防血清尿酸增高機(jī)尿酸性腎病形成。R-Hyper-CVAD此化療方案的不良反應(yīng)：除了每種化療藥物引起的不良反應(yīng)外，還可能發(fā)生Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制、并發(fā)嚴(yán)重感染、腫瘤溶解綜合征等。

腫瘤溶解綜合征：由于腫瘤細(xì)胞的快速破壞使細(xì)胞內(nèi)的離子、核酸、蛋白質(zhì)、其他代謝產(chǎn)物驟然釋放到細(xì)胞外，超出人體正常的自我平衡能力，引起以高尿酸血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、高磷酸血癥、急性腎功能衰竭為特點(diǎn)的一種綜合征。

應(yīng)對(duì)策略骨髓溶解綜合征肝腎毒性感染預(yù)防性給予抗真菌、抗細(xì)菌、抗病毒藥物口服給予別嘌呤醇預(yù)防高尿酸血癥監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)口服碳酸氫鈉堿化尿液監(jiān)測(cè)肝腎功能相關(guān)知識(shí)介紹——套細(xì)胞淋巴瘤

套細(xì)胞淋巴瘤(Mantlececelllymphoma,MCL)

是一類比較少見的B細(xì)胞侵襲性非霍奇金淋巴瘤(NHL)。以男性發(fā)病為主,中位生存期3年左右,在NHL中屬預(yù)后差的類型。平均生存時(shí)間為3-5年。

本病為Real淋巴瘤分類新增亞型,國(guó)外報(bào)道約占NHL發(fā)病的5%-8%,但國(guó)內(nèi)少見。

起病隱匿,淋巴結(jié)是最常受累的部位,其次為脾臟和骨髓。常涉及的結(jié)外部位還有消化道及Waldeyers環(huán)、累及胃腸道時(shí)常形成特征性的多發(fā)性淋巴瘤性息肉病,R-Hyper-CVAD適用范圍：初治的套細(xì)胞性淋巴瘤為目前治療套細(xì)胞淋巴瘤的一線治療方案，短期有效率高。由于使用化療藥物劑量較大，副反應(yīng)較重，年齡較大者不易耐受。預(yù)防性使用G-CSF支持治療，仍有71%的患者會(huì)出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ骨髓移植。60歲以上的患者使用該方案，阿胞糖苷需常規(guī)減量，甲氨蝶呤劑量也需相應(yīng)調(diào)整。R-Hyper-CVAD給藥方案：預(yù)防給藥：美羅華前消炎痛栓+非那根甲氨蝶呤開始后36h予CF解救，q6h，靜推不良反應(yīng)的觀察由于某些不良反應(yīng)為劑量依賴型，所以出現(xiàn)的時(shí)間可能較早，癥狀較重，應(yīng)經(jīng)常觀察、詢問患者有無不適。出現(xiàn)口咽部疼痛、粘膜發(fā)紅，及時(shí)給予漱口液、西瓜霜等治療口腔潰瘍，并囑患者食軟的、易消化的食物，避免堅(jiān)硬、辛辣刺激食物。定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。出現(xiàn)白細(xì)胞下降，及時(shí)予升白治療。囑患者多休息，注意保暖，預(yù)防感冒。每日測(cè)體溫。長(zhǎng)春新堿、VP-16可引起外周神經(jīng)毒性，詢問患者有無手指或腳趾麻木、感覺異常等癥狀。出現(xiàn)外周神經(jīng)疾病者應(yīng)評(píng)估癥狀有無加重，囑患者防止?fàn)C傷。觀察患者惡心、嘔吐、便秘等消化道反應(yīng)，必要時(shí)予藥物治療。若脫發(fā)嚴(yán)重可將頭發(fā)剔去。不良反應(yīng)的護(hù)理——口腔黏膜炎門腔黏膜炎(OM)是指口腔黏膜上皮組織的一類炎癥和潰瘍反應(yīng)，表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑和潰瘍。在接受細(xì)胞毒性化療藥物治療的病人中0M的發(fā)病率為15％～40%?？捎绊懟颊叩耐萄?、語(yǔ)言及睡眠，使患者對(duì)治療的計(jì)劃承受能力下降。嚴(yán)重者不僅嚴(yán)重影響病人的營(yíng)養(yǎng)攝入和生活質(zhì)量，還可誘發(fā)腮腺炎、中耳炎、或全身嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，甚至還會(huì)使化療中斷。已有的評(píng)估量表：口腔評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(OAG)、常用新毒性標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC)、口腔黏膜炎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(0MAS)、西方癌癥護(hù)理研究標(biāo)準(zhǔn)(WCCNR)的使用頻率最高，但目前缺乏臨床使用一致性。危險(xiǎn)因素評(píng)估與病人有關(guān)的危險(xiǎn)因素：18-20歲及>50歲的發(fā)生率高女性>男性吸煙、酗酒化療前口腔黏膜評(píng)分高的患者中性粒細(xì)胞減少與治療有關(guān)的危險(xiǎn)因素：放療方案化療藥物：最易引起OM的為抗代謝類化療藥，如5-FU、依托泊苷、甲氨蝶呤等，其他還有博萊霉素、環(huán)磷酰胺、阿胞糖苷、順鉑等。使用大劑量的化療藥，或者放化療聯(lián)合，OM的發(fā)生率增加。骨髓移植護(hù)理單純潰瘍無感染——保護(hù)黏膜，改善局部血液循環(huán)雷尼替丁、西咪替丁粉外涂潰瘍面，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合硫糖鋁混懸液外涂，可減輕順鉑、氟尿嘧啶引起的口腔黏膜炎?？刂瓶谇火つじ腥荆嚎谇火つぱ滓詤捬蹙佣啵浯螢槊咕⒉《?。可用滅滴靈對(duì)潰瘍面反復(fù)沖洗或者碳酸氫鈉漱口再外涂制霉菌素。神經(jīng)毒性中樞神經(jīng)毒性:頭暈、嘔吐、小腦或大腦功能失調(diào)、聽力毒性阿胞糖苷類、長(zhǎng)春新堿等外周神經(jīng)毒性:感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)損傷CIPN表現(xiàn)為對(duì)稱性的，從肢體遠(yuǎn)端開始。一般最先出現(xiàn)在腳趾，然后發(fā)展到足部、腳踝，再到小腿（長(zhǎng)襪征）。上肢的典型癥狀出現(xiàn)的較遲，從指尖發(fā)展到手指，然后到整個(gè)手，再繼續(xù)向上發(fā)展（手套征）。但是多數(shù)患者都是先關(guān)注到手部癥狀順鉑、奧沙利鉑、長(zhǎng)春堿類、紫杉醇等護(hù)理評(píng)估高危因素：所用的化療藥物類型、劑量、用法。先前用過的及目前聯(lián)合應(yīng)用化療藥物。是否單藥、大劑量使用、輸注速度?；颊呋熐笆欠褚汛嬖诟杏X神經(jīng)損傷。如若存在，則會(huì)增加發(fā)生CIPN的幾率。高齡。年紀(jì)大的癌癥患者承受化療的能力降低，更易出現(xiàn)化療不良反應(yīng)，包括CIPN。其他，如糖尿病、酗酒、營(yíng)養(yǎng)問題、、HIV感染、免疫抑制性疾病、先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、服用其他神經(jīng)毒性藥物、暴露于某種有毒物質(zhì)。甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為腦膜刺激征（頭痛）、頸強(qiáng)直、惡心嘔吐、同時(shí)伴有發(fā)熱和腦脊液白細(xì)胞升高。幾天或幾周后可出現(xiàn)亞急性癥狀，如下肢輕癱，顱神經(jīng)麻痹和小腦癥狀。反復(fù)鞘內(nèi)注射可使腦功能進(jìn)行性衰退，出現(xiàn)神經(jīng)錯(cuò)亂，嗜睡和癡呆，有時(shí)伴有驚闕，震顫和共濟(jì)失調(diào)。神經(jīng)功能障礙可能是暫時(shí)的或急性的，可完全恢復(fù)，也可延緩發(fā)作，伴有個(gè)性改變，發(fā)生率從5%-15%不等。

長(zhǎng)春新堿等植物堿類藥物對(duì)周圍神經(jīng)有明顯毒性，劑量限制性毒性。最初引起手指感覺異常。典型表現(xiàn)為最初發(fā)生跟腱發(fā)射消失，再發(fā)展為全發(fā)射消失，指端對(duì)稱感覺異常，肌無力，垂足和肌萎縮。VCR注射后偶然會(huì)發(fā)生急性下頜和腿部肌肉疼痛，癥狀可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。神經(jīng)毒性通暢是可逆的，其恢復(fù)可能數(shù)周至數(shù)月。觀察及護(hù)理做好基線評(píng)估、化療前后的評(píng)估，癥狀嚴(yán)重者需酌情減量或者改用其他藥物。健康宣教：教會(huì)患者觀察并自述神經(jīng)毒性癥狀，以便了解神經(jīng)毒性的進(jìn)展及嚴(yán)重程度評(píng)估。囑患者勿用熱水袋，洗漱時(shí)水溫不要過高，以免燙傷。下肢存在癥狀者預(yù)防跌倒。多鍛煉四肢，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。化療安全給藥管理在每個(gè)療程前后評(píng)估患者是否具有發(fā)生CIPN的高危因素，有無CIPN發(fā)生等。心臟毒性阿霉素有心肌損害時(shí)可出現(xiàn)心率增快、心律異常、傳導(dǎo)阻滯或收縮期心力衰竭,這些情況偶可突然發(fā)生而常規(guī)心電圖無異常跡象。隨著阿霉素的劑量加大，心臟毒性的發(fā)生率增高延長(zhǎng)阿霉素的輸注時(shí)間可減輕其心臟毒性作用，且療效相當(dāng)。用藥前行心電圖檢查，無異常方可用藥。用藥期間監(jiān)測(cè)心功能。環(huán)磷酰胺心臟毒性較少見，常規(guī)劑量不會(huì)產(chǎn)生心肌副作用，大劑量（120-700mg/Kg）可產(chǎn)生心肌病變，可累及心內(nèi)膜、心肌,致急性充血性心力衰竭而有生命危險(xiǎn)。用藥前行心電圖檢查，無異常方可用藥。用藥期間監(jiān)測(cè)心功能。心律失常的觀察:對(duì)采用阿霉素化療的病人,注意脈搏的節(jié)律、速率及弱變化。對(duì)房早、竇速等輕度心臟損害,可勤觀察心律及心率變化,一般不作特殊處理.而對(duì)室早、室速等嚴(yán)重心律失常,除暫時(shí)停用阿霉素外,還應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),迅速處理,盡早控制。消化道不良反應(yīng)化療致惡心嘔吐等消化道反應(yīng)的發(fā)生率占化療病人的60%，其機(jī)制與延腦嘔吐中樞及化學(xué)感受器受化療藥物的代謝產(chǎn)物刺激有關(guān)。易受心理因素的影響。分為急性反應(yīng)、延遲性反應(yīng)、預(yù)期性反應(yīng)。消化道反應(yīng)給患者帶來的最大損害是體能的消耗，常在化療后有明顯的消瘦和體重下降，機(jī)體抵抗力減低有效的飲食指導(dǎo)科可預(yù)防或減輕化療所致的消化道反應(yīng)。合理安排三餐時(shí)間，化療會(huì)影響病人進(jìn)食量，早餐取平時(shí)量的1／2、中、晚餐取2／3的清淡易消化食物，早、晚餐應(yīng)分別安排在清晨7時(shí)前、晚上7時(shí)后，延長(zhǎng)用藥與進(jìn)食之間的間隔時(shí)間，可有效地減輕化療所致嘔吐癥狀。多飲水，多食新鮮蔬菜水果，以防便秘。必要時(shí)予開塞露。心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)患者，消除或降低患者焦慮、恐懼的情緒，從而提高患者對(duì)化療惡心、嘔吐的應(yīng)激性。調(diào)節(jié)患者情緒，分散注意力。保持病房整潔，空氣清新無異味。合理安排休息與活動(dòng)。參考文獻(xiàn)[1]焦力，周道斌，王書杰，等.血藥濃度監(jiān)測(cè)在大劑量甲氨蝶呤治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2009(5).[2]蘇基瀅，常春康.套細(xì)胞淋巴瘤[J].癌癥進(jìn)展,2011(4):414-419.[3]朱芳恒，任民柱，葉歷.套細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理分析[J].航空航天醫(yī)藥,2010(7):1125-1127.[4]張文英，楊波，朱宏麗.腫瘤溶解綜合征診治的研究進(jìn)展[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2011(4):398-400.[5]WickhamR.Chemotherapy-inducedperipheralneuropathy:areviewandimplicationsforoncologynursingpractice.[J].Clinicaljournalofoncologynu