分娩、疼痛、鎮(zhèn)痛課件

Pain,labourandwomen'schoiceofpainrelief（疼痛、分娩、鎮(zhèn)痛）產(chǎn)科--周露萍

學習目標理解分娩時疼痛的生理機制、作用效果了解分娩時心理活動對疼痛過程的影響及其如何作用于孕產(chǎn)婦的疼痛覺認識環(huán)境和文化對疼痛的影響認識支持的本質(zhì)以及它與孕婦應(yīng)對機制的關(guān)系認識分娩時的實用鎮(zhèn)痛法

學習內(nèi)容分娩時疼痛的生理機制有關(guān)疼痛的心理活動方面研究文化環(huán)境對疼痛的影響支持的本質(zhì)以及它與孕婦應(yīng)對機制的關(guān)系緩解疼痛的實用方法

分娩時疼痛的生理機制

神經(jīng)的分布及如何傳導(dǎo)疼痛

子宮的自主神經(jīng)系統(tǒng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分。宮頸和宮體的神經(jīng)末梢穿過宮頸和宮體的神經(jīng)叢依次到達骨盆從、中間的腹下神經(jīng)叢、腹上神經(jīng)叢，然后腰交感神經(jīng)，最終到達10、11、12胸神經(jīng)和腰1脊神經(jīng)會陰和骨盆下部神經(jīng)源于第二和第三骶神經(jīng)根，匯入子宮陰道結(jié)處的宮體神經(jīng)從。第二產(chǎn)程中，這些神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛

分娩時疼痛的生理機制

子宮體神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛

疼痛以不同的力度和速度，沿著傳導(dǎo)感知覺的纖維傳導(dǎo)。這些傳導(dǎo)感知覺的纖維要么是Adelta纖維，要么是薄髓纖維，要么是C纖維（都是無髓纖維），深部臟器（比如子宮）存在一種更小的C纖維，子宮肌層的收縮和化學物質(zhì)可刺激它們引起深而持久的疼痛疼痛的感知覺是神經(jīng)纖維的動作電位傳導(dǎo)入脊髓背角產(chǎn)生的，之后通過上行通路到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于緩激肽、組胺及其他誘導(dǎo)疼痛物質(zhì)的釋放，P物質(zhì)（是一種神經(jīng)肽物質(zhì)，由傳入神經(jīng)纖維釋放，是一種發(fā)送至脊髓背角通路中的痛覺信號）也釋放出來，它是一種疼痛覺的增強劑

分娩時疼痛的生理機制

子宮體神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛

來自傳入纖維的動作電位通過脊髓后根進入脊髓中樞，進入脊髓第二、三灰質(zhì)層，灰質(zhì)層能解碼各種各樣的激素，并通過脊髓丘腦側(cè)束（對側(cè)）將疼痛覺傳至高級中樞。從大腦始出的下行通路（對疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)有調(diào)節(jié)作用）返回至脊髓，通過調(diào)節(jié)疼痛反應(yīng)，脊髓產(chǎn)生內(nèi)啡肽，作用似類罌粟堿。

腦部、子宮血流減少（血管收縮）→子宮收縮↓→子宮不協(xié)調(diào)收縮↑

→兒茶酚胺類物質(zhì)分泌↑→腎上腺素水平↑→心排血量、心率、血壓↑，痛感增加↑

→導(dǎo)致過度換氣→易改變氧平衡→改變血液酸堿狀態(tài)→產(chǎn)婦堿中毒

有關(guān)疼痛的心理方面研究

當我們了解身體上的疼痛的同時，也要明白分娩痛還有部分心理因素，這是助產(chǎn)士和其他醫(yī)務(wù)人員需要認識的關(guān)鍵點。早期的傷害學說就有提到個體的認知行為、對疼痛的反應(yīng)比外界干擾對疼痛覺的影響更大這種痛不僅與不舒適引起的不愉快感有關(guān)，而且與孕婦的記憶和想象有關(guān)。與疼痛有關(guān)的焦慮有一種保護性作用：促進合適的行為，而這正是分娩所必要的。但是如果處于高水平焦慮感中，更容易對疼痛產(chǎn)生恐懼感、警覺過度應(yīng)該注意的是不同孕婦之間的疼痛覺各有不同，盡管她們有相似的疼痛刺激物，她們對分娩痛的反應(yīng)也各不同。這就可能導(dǎo)致一系列不同的行為，比如注意力分散、憤怒、被困感。

文化對疼痛的影響

助產(chǎn)士應(yīng)該孕婦對疼痛的表現(xiàn)與照護者和孕婦的文化、經(jīng)驗有關(guān)，對疼痛的態(tài)度、怎樣應(yīng)對、如何控制等受到文化的影響。疼痛時，一些人接受干預(yù)，而另一些人默默忍受著、拒絕幫助，因為她們在這種情況下行為的社會化。很多質(zhì)性研究提到分娩時，不同背景的孕婦對疼痛的認知及她們是如何應(yīng)對疼痛的。Johnson等人發(fā)現(xiàn)荷蘭孕婦認為：分娩是一種伴隨疼痛的正?，F(xiàn)象，面對這種疼痛是很困難，不應(yīng)因此而感到害怕，反而要有效性利用。FinnstromandSoderhamn等人發(fā)現(xiàn)索馬里孕婦認為疼痛時痛苦哀嚎是不能被接受的，她們認為必須控制、忍受疼痛，可以有一個朋友或者一個家庭成員來幫助她們應(yīng)對。在約旦，Abushaikha發(fā)現(xiàn)這些孕婦運用精神心理學方法來應(yīng)對疼痛，她們被要求忍耐，作為一種堅強信念的表現(xiàn)，這些孕婦必須確保不能讓人聽到聲音，要“安靜”的分娩。

環(huán)境對疼痛的影響Crafter認為生產(chǎn)的地點可以明顯影響分娩時的疼痛體驗。

PeelReport促進改變生產(chǎn)地點，傳統(tǒng)的生產(chǎn)地點是在家，醫(yī)院生產(chǎn)改變了她們的一些觀點，導(dǎo)致了一個利用藥物緩解疼痛的更醫(yī)療化的生產(chǎn)方式，而現(xiàn)在，這些孕婦也接受了這樣的方式，認為是一種新環(huán)境的正?，F(xiàn)象Crafter認為房內(nèi)陳設(shè)可以給孕婦一種潛意識的暗示。模擬家的環(huán)境會暗示她們在家時的行為，醫(yī)院的環(huán)境會促進相應(yīng)的行為。如果醫(yī)院是生產(chǎn)地點，孕婦在逐漸適應(yīng)不熟悉的環(huán)境時會分散她識別和應(yīng)對疼痛的能力。個性化的應(yīng)對策略有助于孕婦的生理變化，但僅僅是那些對環(huán)境感到舒適的孕婦可利用，比如在家，或者生產(chǎn)中心。在越是醫(yī)療化強環(huán)境中的孕婦，她們越容易選擇利用藥物來緩解分娩時的疼痛

分娩時對疼痛的準備GrantlyDick-Read（1944）和Lamaze（1958）認識到產(chǎn)前教育、減少生產(chǎn)時焦慮害怕防范工作的潛在價值

。

GrantlyDick-Read的觀點：疼痛是受孕婦的社會環(huán)境、她們對分娩的預(yù)期影響的；提供信息和鼓勵溝通對于防范疼痛是十分有效的。兩人都認為可以通過精神心理學技巧來控制疼痛，比如肌肉放松、呼吸練習。產(chǎn)前教育的主要目標就是加強孕婦識別和發(fā)展自身能力，來改善她們的分娩體驗

分娩時對疼痛的準備產(chǎn)前教育

根據(jù)Spiby等人的研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前教育可：

提高應(yīng)對疼痛的能力緩解疼痛的心理作用減少產(chǎn)程中藥物鎮(zhèn)痛的使用但是在Lothian的研究中發(fā)現(xiàn)，僅僅15%的孕婦會把分娩教育作為她們緩解疼痛的信息來源，大部分孕婦依賴于助產(chǎn)士或者醫(yī)生的講解。隨著技術(shù)的提高，這些孕婦也可以很輕松地通過其他方法獲得信息，如互聯(lián)網(wǎng)。產(chǎn)前教育中關(guān)于疼痛管理的內(nèi)容需要進一步發(fā)展。課程負責人應(yīng)該為孕婦的疼痛體驗做好準備，可以通過幫助她們探索自己的需求、態(tài)度、對分娩的期望等來實現(xiàn)。對于產(chǎn)程中的疼痛管理，孕媽經(jīng)常不能做出選擇，因為她們忽視了機體自我應(yīng)對疼痛的能力。她們需要簡要的疼痛相關(guān)生理學信息和一種實用且積極的疼痛應(yīng)對法

分娩時對疼痛的準備產(chǎn)前教育

產(chǎn)程教育期間，我們要幫助她們探索并說出以往的疼痛應(yīng)對策略，然后改善積極有效的應(yīng)對策略，用其他方法代替無效的策略。分娩過程中，孕婦慌張、急性焦慮發(fā)作時，忘記呼吸法也不是沒有聽說過。分娩前，如果鼓勵她們，喚醒已經(jīng)存在的疼痛忍受法，并發(fā)展這一方法，那么對他們而言就更易形成一種更好的自我效能感

支持的概念

某項關(guān)于孕婦對助產(chǎn)士支持的認知調(diào)查顯示：她們覺得助產(chǎn)士是安慰和鼓勵，也可以對她們的丈夫提供支持某支持-緊張感的相關(guān)性研究顯示：受到支持越多的孕婦比受到支持少的孕婦緊張感更少某隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)：有助產(chǎn)士支持的孕婦要求鎮(zhèn)痛的少于對照組某現(xiàn)象學研究發(fā)現(xiàn)：助產(chǎn)士的存在就像伴侶間的傳遞者，提供穩(wěn)定性，使他們保持沉著冷靜、有安全感。一項包含16個試驗，13391名孕婦的薈萃分析顯示：分娩期間受到持續(xù)性支持的孕婦：更有可能產(chǎn)程縮短、藥物鎮(zhèn)痛可能性更少。

緩解疼痛的補充和替代法

水療法（hydrotherapy）

水療法正在世界范圍內(nèi)被越來越多的使用眾所周知，溫水浴用于放松，是減少肌肉疼痛的最簡單方式有證據(jù)顯示：第一產(chǎn)程，減少疼痛主訴和鎮(zhèn)痛藥的使用，且對產(chǎn)程持續(xù)時間或新生兒結(jié)局無任何負面影響減少焦慮，并且可以快速減緩疼痛感提高孕婦的移動和體位改變的能力，從而促進產(chǎn)程進展，分娩時表現(xiàn)更積極給予安全感，感受到被支持，舒適放松，甚至昏昏欲睡。

緩解疼痛的補充和替代法

水療法（hydrotherapy）

注意事項：保證孕婦安全，特別是當她們要求使用鎮(zhèn)痛藥物時，例如安桃樂（笑氣）不能將她們留在水池，無人陪伴孕婦的體溫、水溫需要每小時監(jiān)測，水溫應(yīng)該保持在37.5℃以下，避免孕婦體溫過高（對胎兒不利）

緩解疼痛的補充和替代法

經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法（TENS）

通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的一種方法這種低頻脈沖電流激活腦內(nèi)的內(nèi)援嗎啡多肽而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。

TENS的優(yōu)點：非侵入性，無論孕婦是否臥床，均可使用，且效果好，不影響胎兒和孕婦的系統(tǒng)孕婦有掌控感、對自身鎮(zhèn)痛的管理有責任感分娩早期運用，可隨產(chǎn)程進展積累更多腦內(nèi)啡肽，分娩時止痛效果更好注意：不可用于臨產(chǎn)孕婦，因為這種鎮(zhèn)痛法需要40分鐘才能累積足夠的內(nèi)啡肽，達到止痛效果，而臨產(chǎn)時運用，會影響對胎兒的監(jiān)測。

緩解疼痛的補充和替代法

一氧化氮（nitrousoxide）

吸入止痛法起源于1847年愛丁堡辛普森醫(yī)生的運用，后來他又將氯仿用于麻醉一氧化氮，又名笑氣，自1930s，已經(jīng)被廣泛運用于助產(chǎn)，臨產(chǎn)時，將50%一氧化氮和50%的氧氣混合，制成一氧化二氮-氧混合氣（安桃樂）使用?？梢酝ㄟ^小型便攜式汽缸噴出

低溫使兩種氣體分隔開，一氧化氮在汽缸底部，使用前顛倒汽缸，置于室溫或者溫水2小時，避免噴出100%一氧化氮。

緩解疼痛的補充和替代法

一氧化氮（nitrousoxide）

副作用：口干，甚至嘔吐、意識障礙

若孕婦處于缺氧狀態(tài)，僅僅會導(dǎo)致神志不清

與阿片類物質(zhì)聯(lián)合使用時，可以抑制呼吸

可以完全通過胎盤，母親的吸收量通過胎盤，可以迅速與胎兒達到平衡，同樣地，當孕婦停止吸入時，也可以迅速從胎兒系統(tǒng)清除。

緩解疼痛的補充和替代法

一氧化氮（nitrousoxide）

Rosen的一項關(guān)于安桃樂的功效與安全的隨機對照試驗顯示：

雖然它不能完全緩解疼痛，但是對母兒總體是安全的

緩解疼痛的補充和替代法

度冷?。≒ethidine）

即鹽酸哌替啶，為人工合成的阿片受體激動劑，自1950s就廣泛應(yīng)用于助產(chǎn)，優(yōu)點：起效快，最長可以持續(xù)作用3-4小時缺點：作用時間短于嗎啡，雖然有舒緩作用，但是偶爾也會引起惡心嘔吐。途徑：肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注劑量：50--200mg，24小時不超過400mg，主要取決于用藥常規(guī)、孕婦體重、疼痛程度、產(chǎn)程進展、進展速度。

納洛酮（Naloxone）-度冷丁的拮抗劑

通過與度冷丁競爭受體阻斷杜冷丁的作用，有一個呼吸抑制的作用用法用量：肌肉注射，10ug/kg體重。禁忌癥：母親為麻醉依賴者，禁止使用

緩解疼痛的補充和替代法

硬膜外麻醉（thelumbarepidural）

在第二和第三個腰椎之間的縫隙進行硬膜外刺入，刺入后導(dǎo)管留置在原位，然后將布比卡因注射進入硬膜外空間，阻斷通往子宮的神經(jīng)通路

緩解疼痛的補充和替代法

硬膜外麻醉（thelumbarepidural）--生理效應(yīng)

注射進硬膜外腔隙的布比卡因浸入馬尾神經(jīng)，阻斷通往子宮的神經(jīng)通路，改變動作電位，達到止痛的目的。硬膜外止痛劑通過改變血中腎上腺素水平或者去甲腎上腺素水平，作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)。有證據(jù)顯示：降低兒茶酚胺水平，可以加快子宮收縮，而高水平的兒茶酚胺會延長產(chǎn)程。

硬膜外麻醉作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)，引起末梢血管舒張，孕婦如果感覺四肢溫暖，那么麻醉就起效。

緩解疼痛的補充和替代法

硬膜外麻醉（thelumbarepidural）--生理效應(yīng)

靜脈輸液

↓外周阻力↓→血液積聚于外周→血壓過低

↑遵醫(yī)囑使用血管加壓藥物（麻黃堿）胎盤的血液是不能彌補子宮低血量的損失的，有可能出現(xiàn)胎兒心動過緩。

緩解疼痛的補充和替代法

硬膜外麻醉（thelumbarepidural）--生理效應(yīng)

感覺丟失→排尿反射遲鈍→產(chǎn)后尿潴留

骨盆肌肉松弛、孕婦發(fā)力減少→影響胎兒旋轉(zhuǎn)→延