室性心動過速的診斷與治療課件

室性心動過速的診斷與治療大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院林治湖心律失常新進(jìn)展概述★

室性心動過速的定義★

室性心動過速的診斷★

室性心動過速的分類★

室性心動過速的治療室性心動過速的定義Wellens:

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起源于左、右心室

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頻率>=100次/分

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連續(xù)3個以上或程序刺激誘發(fā)的 連續(xù)6個以上的期前收縮加速性室性自搏性心律室房分離奪獲與融合波體表心電圖診斷室性心動過速多形性室速---Tdp體表心電圖診斷室性心動過速食道心電圖診斷室性心動過速室房分離室速

房室分離室速食道心電圖診斷室性心動過速S1S1刺激QRS無變化

AVRT寬QRS房室1:1關(guān)系食道心電圖診斷室性心動過速室性心動過速的分類★根據(jù)VT時間和血液動力學(xué)特點★持續(xù)性室速★非持續(xù)性室速★

根據(jù)QRS波形態(tài)★單形性室速★多形性室速TdP：QT正常？QT延長？

◆沒有多于5個的恒定波形

◆無明確的等電位線

◆多個同步導(dǎo)聯(lián)記錄波形不同

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根據(jù)VT起源部位★

右室室速★左室室速右室流出道室速右室游離壁室速………左室間隔室速左室游離壁室速左室心尖部室速室性心動過速的分類

★根據(jù)VT發(fā)生機(jī)制分類★折返性室速▼CHD▼心肌病▼束支折返性室速▼

IVT★并行性室速★TdP★異常自律性室速★觸發(fā)性室速室性心動過速的分類

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根據(jù)病因分類★特發(fā)性室速 IRVT ILVT★病理性室速 冠心病室速 心肌病室速 …...室性心動過速的分類幾種特殊VT的特點

ILVT◆發(fā)生于左室間隔高位◆QRS單形◆RBBB◆電軸左偏◆平時少有同形室早幾種特殊VT的特點

ILVT◆發(fā)生于左室間隔地位◆QRS單形◆RBBB◆電軸左偏◆平時少有同形室早IRVT---發(fā)生于右室流出道幾種特殊VT的特點

◆RBBB◆電軸下垂◆II、III、aVF呈R形◆同形室早多幾種特殊VT的特點

ILVT---發(fā)生于左室流出道心內(nèi)電圖：H--RB--V--LB束支折返性室速幾種特殊VT的特點

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Lown分類 1.沒有考慮到病人有無器質(zhì)性心臟病。 2.心律失常是否影響到病人預(yù)后？ 3.是否引起相關(guān)的臨床癥狀？ 4.不同時間，同一病人心律失常分級是否恒定？依據(jù)頻發(fā)和復(fù)雜程度進(jìn)行分類局限性室性心律失常的等級分類

★依據(jù)有無致命危險性分類良性

◆室性早搏

◆無癥狀持續(xù)性室速

◆發(fā)病率:年齡、心臟病

◆無獨立預(yù)后意義

◆心臟病早期表現(xiàn)

潛惡性

持續(xù)性室速

◆通常為嚴(yán)重心臟病 表現(xiàn)

◆常不是“良性心律失 ?！钡暮蠊麗盒允翌?/p>

◆通常為與先前心律 失常無關(guān) 的電意外

◆可以是持續(xù)性室速發(fā)作惡化而來室性心律失常的等級分類

★依據(jù)有無致命危險性分類

良性

◆無器質(zhì)性心臟病人的室性早搏或非持續(xù)性室速

◆病人無癥狀或有輕癥狀

◆預(yù)后較好

◆原則上不用抗心律失常藥物

◆如用：癥狀性治療

潛惡性

◆器質(zhì)性心臟病人的室性早搏或室速

◆病人無癥狀或有輕癥狀

◆占大多數(shù)

◆治療否？

◆后果如何？

◆如何治療？

惡性◆持續(xù)性室速◆需緊急處理的室性心律失?！艨赏俗?yōu)槭翌澔蚴覔涞氖倚孕穆墒С！魧?dǎo)致嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙的室性心律失?！舴e極治療◆預(yù)防發(fā)作室性心律失常的等級分類室性心動過速的治療治療手段◆藥物治療◆電轉(zhuǎn)復(fù)◆介入與手術(shù)治療決定采取治療時仍應(yīng)考慮的問題◆病人可能獲得的利益和風(fēng)險◆無心臟病,心功能正常,非致死性心律失常 無癥狀------可不治療有癥狀------緩解癥狀(不一定用抗心律失常藥物)◆療效判定-----病人癥狀改善 -----單純記數(shù)早搏頻度和復(fù)雜程度?◆如為致死性室速------防止猝死為目的 采取積極有效的治療手段 如用藥物-----客觀評價，單憑經(jīng)驗治療不可靠 藥物無效可能需要手術(shù)治療或ICD室性心動過速藥物治療

藥物治療的評價手段經(jīng)驗治療◆盲目性很大◆無致死性心律失?？刹捎谩粲兄滤佬钥赡艿氖宜?不安全“美國，憑經(jīng)驗治療，導(dǎo)致病人意外死亡的人數(shù)超過航空史上所有空難人數(shù)與朝鮮、越南戰(zhàn)爭死亡人數(shù)總和”室性心動過速藥物治療藥物治療的評價手段Holter◆無創(chuàng)傷◆有局限性 持續(xù)性室速多為陣發(fā)性，不一定記錄到◆評價方法常是靠室早的多少和復(fù)雜度 依據(jù): 臨床有持續(xù)性室速者平時有頻繁的早搏 有效治療室早的藥物可有效地預(yù)防室速室性心動過速藥物治療藥物治療的評價手段Holter◆實際上,有持續(xù)性室速或室顫者35-50%, Holter記錄無復(fù)雜室早◆藥物或手術(shù)有效控制室速,室早并不減少◆控制室速所需藥物劑量可能小于消除室早的劑量◆缺血性心臟病,擴(kuò)張性心肌病者 Holter記錄到室早的頻度和復(fù)雜度 并不能直接預(yù)測持續(xù)性室速和猝死◆室早在同一病人不用藥時不同時日不同室性心動過速藥物治療藥物治療的評價手段運動實驗發(fā)現(xiàn)致死性室性心律失常作用很有限電藥理學(xué)心梗后室速電藥理學(xué)篩選治療隨訪1.5-2年 有效藥物,70-90%無室速 認(rèn)為無效,60-80%復(fù)發(fā)室性心動過速藥物治療藥物治療的評價手段電藥理學(xué) 電程序刺激 可誘發(fā) 不能誘發(fā)藥物A 程序刺激 經(jīng)驗治療

不能誘發(fā)能誘發(fā)性藥物B藥物A 程序刺激

不能誘發(fā)能誘發(fā)藥物C

藥物B 程序刺激

不能誘發(fā)藥物C室性心動過速藥物治療藥物治療的評價手段電藥理學(xué)◆不能誘發(fā)------不能用此方法評價◆有創(chuàng)傷,可能多次誘發(fā)惡性心律失常,有一定危險性◆耗資，耗時◆有不一致處 用藥不能誘發(fā)------好 用藥仍能誘發(fā)------不一定不好,如胺碘酮◆有文獻(xiàn)比較報道,電生理篩選用藥未發(fā)現(xiàn)效果優(yōu)于?-阻滯劑◆Wellens等認(rèn)為在于電生理篩選方法本身局限性室性心動過速藥物治療藥物治療推薦的原則 良性 潛惡性 惡性 Holter HolterEPS EPS無癥狀 有癥狀 無癥狀 有癥狀 IaIcIII不需要治療解釋和/或 III類?- 弱安定劑 (有待試驗)

無效 ?- 無效癥狀明顯Ic類 室性心動過速藥物治療不同藥物作用地位及機(jī)制鈣離子拮抗劑◆效果最差◆異搏定

◆

適用：QT正常、短聯(lián)律間期TdP、IVT

◆

大多數(shù)情況下不好，可能惡化

◆如不肯定診斷，不應(yīng)用室性心動過速藥物治療不同藥物作用地位及機(jī)制?受體阻滯劑◆

中等度作用◆適用于：

◆浦氏纖維自律性增強(qiáng)、交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增高的室速

◆先天性長QT的TdP

◆

CHD---非直接抗心律失常方面作用

室性心動過速藥物治療不同藥物作用地位及機(jī)制鈉通道阻滯劑◆機(jī)制：阻斷鈉通道，抑制最大0期除極速度(Vmax) －－傳導(dǎo)減慢 －－單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯－終止或預(yù)防折返型VT◆特點

◆電壓依賴

◆頻率依賴

◆狀態(tài)依賴

◆結(jié)合與分離特點室性心動過速藥物治療不同藥物作用地位及機(jī)制鈉通道阻滯劑◆電壓依賴 靜息電位水平低時，藥物對Vmax降低明顯 利多卡因：心臟正常細(xì)胞（±） 低氧、缺血、部分去極化細(xì)胞的鈉通道（＋＋）

◆頻率依賴 心率快時藥物對Vmax抑制作用強(qiáng) 如奎尼丁室性心動過速藥物治療不同藥物作用地位及機(jī)制狀態(tài)依賴

Na+Na+Na+激活阻斷劑 失活阻斷劑靜息狀態(tài)阻斷劑奎尼丁 利多卡因 特點： 特點： 特點：每次除極結(jié)合 在平臺期結(jié)合 靜息親和力大每次復(fù)極部分解脫對心房作用差 長間歇后Vmax逐步達(dá)到穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定阻斷與RR 中毒可用快速起搏治療心率快時明顯 間期有關(guān)對整個心臟起作用 室性心動過速藥物治療鈉通道阻滯劑不同藥物作用地位及機(jī)制◆Fast-inFast-out 快入快出藥物（FIFO）◆Slow-inSlow-out慢入慢出藥物（SISO）

◆慢入快出藥物（SIFO） ------無實用價值◆快入慢出藥物（FISO）------蓄積，有毒性其它分類IB類 利多卡因：發(fā)生早、聯(lián)律間期短的室早和快室速IA類、IC類奎尼丁、氟卡胺：聯(lián)律間期短、長均有效室性心動過速藥物治療鈉通道阻滯劑藥物 離子通道 主要狀態(tài)的親和性 依賴性動力學(xué) Na+Ca++ A I 電壓頻率作用恢復(fù)利多卡因 ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋FIFO慢心律 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋FIFOTocainide ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO雙異丙吡胺 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO苯妥英鈉 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋FIFO普魯卡因酰胺 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋SISO氟卡胺 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋SISO心律平 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋＋SISO胺碘酮 ＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋SISO奎尼丁 ＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋SISO索他羅爾 ＋ － ＋ － －－－硫氮卓酮 ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋SISO異搏定 ＋＋ ＋＋ ＋ ＋ ＋＋SISOA＝激活阻斷劑；I＝失活阻斷劑；－＝現(xiàn)無資料常用藥物受體分類不同藥物作用地位及機(jī)制◆無致命危險、無血液動力學(xué)影響的室速 如病人能耐受長期治療，80%可控制◆對有致命危險或致死的室速效果較差◆不能用于終止室顫◆可用于預(yù)防室顫復(fù)發(fā)、終止室速、控制室速心室率★遠(yuǎn)期效果鈉通道阻滯劑室性心動過速藥物治療不同藥物作用地位及機(jī)制III類藥物迄今為止，抑制致命危險室速的最有效藥物 －（胺碘酮、索他羅爾）優(yōu)點：

◆多種作用

◆安全度相對較高

◆可預(yù)防致死性心臟事件室性心動過速藥物治療抗心律失常藥物的致心律失常作用◆

1987年CAST實驗結(jié)果－－重視抗心律失常藥物的致心律失常作用◆CAST后有什么問題？

◆是否有普遍意義？還是IC不作為惡性室速的首選藥物

◆是否其它I類藥物會有此現(xiàn)象？

◆其它類抗心律失常藥物是否有此現(xiàn)象？

◆如何防止梗塞后猝死？

◆室速到底應(yīng)如何治療？

◆…...室性心動過速藥物治療抗心律失常藥物的致心律失常作用Horowitz,Zipes,Morganroth,Naccarelli,Velebit,…提出以下標(biāo)準(zhǔn)致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)簡單標(biāo)準(zhǔn)：

◆平均每小時室早較用藥前增加4倍

◆平均每小時成對室早或室速數(shù)量增加10倍

◆用藥后首次出現(xiàn)持續(xù)性室速室性心動過速藥物治療★出現(xiàn)藥物治療前沒有的心律失常

◆緩慢心律失常（累及SAN、AVN、希浦系統(tǒng)）

◆室上性早搏及室上性快速心律失常

◆室早

◆非持續(xù)性室速

◆持續(xù)性單形室速

◆持續(xù)性多形室速

◆TdP

◆Vf抗心律失常藥物的致心律失常作用致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)室性心動過速藥物治療

★24小時Holter－－－心律失常頻度增加

◆室早增加 用藥前平均每小時室早 標(biāo)準(zhǔn) 1－50 x10 51－100 x5 101－300 x4 >300 x3

◆非持續(xù)性室速發(fā)生頻度增加 x10/h抗心律失常藥物的致心律失常作用致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)室性心動過速藥物治療★自發(fā)的持續(xù)性室速或Vf明顯難以控制或不能終止★無休止性室速★抗心律失常藥物治療開始或增加劑量后即猝死此標(biāo)準(zhǔn)不包括以下4種情況：

★心梗后72小時

★新的抗心律失常藥物治療或新劑量開始>30天

★抗心律失常治療已終止

★伴有電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血抗心律失常藥物的致心律失常作用致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)室性心動過速藥物治療★誘發(fā)新VT★用藥前非持續(xù)VT，用藥后持續(xù)VT★用藥前穩(wěn)定單形VT，用藥后多形室速或Vf★誘發(fā)VT的頻率加快★用藥前誘發(fā)VT血液動力學(xué)穩(wěn)定，可起搏終止； 用藥后誘發(fā)VT需電擊治療★誘發(fā)無休止室速★誘發(fā)VT所需的方案簡單★誘發(fā)持續(xù)性室速或Vf而死亡抗心律失常藥物的致心律失常作用致心律失常作用的定義與標(biāo)準(zhǔn)------EPS室性心動過速藥物治療體外電轉(zhuǎn)復(fù)★適用病人◆藥物治療不能很快糾正室速或血液動力學(xué)受到嚴(yán)重影響◆室速發(fā)作后病情危急：AMI、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫★方法◆如病情允許，向家屬及病人必要的解釋 取得配合，簽字◆心電監(jiān)護(hù)，靜脈通路維持下進(jìn)行◆術(shù)前用藥：安定、阿托品、利多卡因◆同步功能檢測室性心動過速的治療◆電極位置： 前后位：胸骨左緣2、肋間---左肩胛骨下。 電能減少50%，潛在并發(fā)癥少。 前尖位：胸骨右緣2、3肋間---心尖部 尖后位：心尖部---右后肩胛角。 右位心，起搏器？◆能量：20WS-200WS，一般用100WS 80%病人用1