糖尿病合并CKD專家共識(shí)介紹

關(guān)于糖尿病合并CKD專家共識(shí)介紹第1頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五慢性腎臟病(CKD)是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)慢性病，病因多種多樣，由糖尿病所引發(fā)的腎臟病稱為糖尿病腎臟病(DKD)。T2DM常合并CKD，高血糖是CKD發(fā)展的主要原因之一，降糖治療至關(guān)重要。口服降糖藥作為臨床最常用的降糖手段，對(duì)于血糖控制具有重要意義。近年來(lái)，T2DM合并CKD患者中口服降糖藥治療證據(jù)不斷豐富，國(guó)外糖尿病及腎臟病權(quán)威指南規(guī)范了口服降糖藥的應(yīng)用，但我國(guó)尚缺乏T2DM合并CKD用藥指南或共識(shí)。為規(guī)范臨床用藥，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫吮竟沧R(shí)。引言第2頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五患病率(%)(年)1086420198019861994200220070.671.042.284.59.7中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志.2010(11);增刊2:1-56糖尿病患病率不斷上升第3頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五地區(qū)調(diào)查人數(shù)CKD患病率(%)全國(guó)13省市14720410.8內(nèi)蒙古2452212.95河北省328639.84新疆431319.99安徽5334519.92云南6556612.53廣西7106914.4河南8159311.51陜西9351110.62上海10259611.8廣東11221310.1我國(guó)慢性腎臟病流行趨勢(shì)不容樂(lè)觀

第4頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五糖尿病是導(dǎo)致慢性腎臟病流行的主要病因JunM,etal.ContribNephrol.2011;170:196-208患病率：指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥?曾患有某病(包括新、舊病例)所占的比例發(fā)病率：在一定期間內(nèi),一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率患病率發(fā)病率第5頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五數(shù)據(jù)來(lái)自1999-2004年第4次美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究對(duì)象：年齡≥20歲的2型糖尿病患者，n=1462

KoroCE,etal.ClinTher;2009.31:2608-2617美國(guó)2型DM合并慢性腎臟病的比例可達(dá)40%

第6頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103中國(guó)2型DM患者合并慢性腎臟病的比例達(dá)64%

第7頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五MAU組別例數(shù)例數(shù)患病率(%)糖耐量正常(NGT)1332745.6單純空腹血糖受損(I-IFG)186105.8單純糖耐量低減(I-IGT)4705011.7糖耐量低減合并空腹血糖受損(IGT/IFG)2363113.1新診斷2型糖尿病(T2DM)71013420.7腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn)Wangxl,etal.DiabetMed(2005)22,332–335第8頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五腎臟損害如果得不到干預(yù)……預(yù)測(cè)2030年全球T2DM人數(shù)將增長(zhǎng)到3.6億近40%發(fā)展成慢性腎病10－20%的糖尿病腎病者會(huì)發(fā)展成ESRDADANephropathyinDiabetes.Diabetescare,vol27,suppl1,Jan2004(2005ADR)第9頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五16Whaley-ConnellA,etal.Cardiorenal

Med.2011;1(1):45-52心血管事件(%)4035302520151050無(wú)CKDCKD15.522.027.139.5無(wú)糖尿病

糖尿病

糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)第10頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五11

以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月腎臟受損的標(biāo)志白蛋白尿[尿白蛋白排泄率(UAER)≥30mg/24h；(1個(gè)或更多)尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g(≥3g/mmol)]尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測(cè)異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史

GFR降低

GFR<60ml/(min·1.73m2)(GFR分期的3a～5期)

慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)第11頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五12分期特點(diǎn)

GFR

[ml(min·1.73m2)]1

腎臟損害，GFR正常或升高≥90%2

腎臟損害，GFR輕度降低60～903

a

GFR輕中度降低45～59

b

GFR中重度降低30～444

GFR重度降低15～295

腎衰竭<15

慢性腎臟病的功能分期

腎臟損害：定義為病理學(xué)、尿液、血液異常或影像學(xué)檢查異常第12頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五?2005TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.慢性腎臟病知曉率低，尤其是1-3期知曉率更低2000-2002年2003-2005年SaabG,etal.AmJkidneyDis,2008;52(2):382-3ACR：尿白蛋白/肌酐比值01020304050CKD1期(ACR>30mg/g)CKD2期(ACR>30mg/g)CKD3期CKD4期CKD5期第13頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)

嚴(yán)格控制血糖將減少DM患者腎臟損害AllanA,etal.EndocrinePracticeJan/Feb2006;Vol12(Suppl1):89.Steno-2研究:多因素治療使糖尿病腎病下降61%UKPDS:嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病腎病的發(fā)生率,MAU下降33%，延緩其進(jìn)展第14頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五研究對(duì)象N=121395年齡≥18T2DM合并CKD回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評(píng)估患者進(jìn)展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：檢測(cè)sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出CKD診斷研究方法研究結(jié)論早期診斷可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80%(p<0.0001)早期診斷慢性腎臟病顯著減少進(jìn)展為終末期腎病MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43第15頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl

1):S11-63中國(guó)2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010年.MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595.5腎小球?yàn)V過(guò)率

eGFR性別年齡血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期血清肌酐(sCr)水平:每年監(jiān)測(cè)一次,用于進(jìn)行慢性腎臟?。–KD）分期

(*無(wú)論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年監(jiān)測(cè)一次第16頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五中國(guó)人特異性GFR計(jì)算公式的來(lái)源MDRD方程在我國(guó)慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595第17頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五

合并CKD的T2DM降糖藥物選擇

需兼具有效性和安全性第18頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007Theseobservationssupporttheavailabilityofefficaciousandsafeglucose-loweringagentstobeprescribedinT2DMpatientswithCKD.Koro

CE,etal.Clin

Ther.2009;31:2608-2617Scheen

AJ.ExpertOpin

DrugMetab

Toxicol.2013;9(5):529-50美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032CKD分期第19頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五*GFR<40時(shí)初始劑量0.5mg，GFR單位：mL/min/1.73m2

2007年美國(guó)腎臟協(xié)會(huì)指南381.AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-1542.MasanoriAbe,etal.CurrentDrugMetabolism.2011;12:57-69藥物分類名稱推薦劑量(CKD3、4期或腎移植)推薦劑量(透析)二代磺脲類格列吡嗪磺脲類中可選用,無(wú)需調(diào)整劑量磺脲類中可選用,無(wú)需調(diào)整劑量格列齊特磺脲類中可選用,日本規(guī)定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始劑量低，1mg/天禁用格列奈類瑞格列奈劑量無(wú)需調(diào)整*劑量無(wú)需調(diào)整,初始劑量低那格列奈初始劑量低，每次餐前60mg禁用雙胍類二甲雙胍男性sCr≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL腎功能損傷的患者禁用禁用α糖苷酶抑制劑阿卡波糖美國(guó)患者sCr>2mg/dL不建議用此藥美國(guó)不建議應(yīng)用此藥DPP-4抑制劑西格列汀

30≤GFR<50時(shí)減量50%(50mg/天)GFR<30時(shí)減量75%(25mg/天)減量75%(25mg/天)第20頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五瑞格列奈西格列汀沙格列汀利格列汀吡格列酮那格列奈二甲雙胍格列齊特維格列汀格列本脲格列美脲

表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限阿卡波糖減量減量減量減量減量減

量CKD分期1-2期3a期3b期4期5期GFR(mL/min/1.73m2)>60

45-60

30-4515-30透析

ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012epub減

量2012年瑞士?jī)?nèi)分泌及糖尿病學(xué)會(huì)推薦意見(jiàn)第21頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五2013年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南40阿卡波糖二甲雙胍利格列汀沙格列汀西格列汀格列齊特/格列美脲CKD分期GFR1

2

3

4

5

藥物≥90

89-60

59-3029-15＜15GFR單位：ml/min注：表示安全,表示謹(jǐn)慎或減量,表示不推薦。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮類CanadianJDiabetes.2013,37(sup1):s1-196第22頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五美國(guó)腎病協(xié)會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)加拿大糖尿病學(xué)會(huì)瑞士?jī)?nèi)分泌/糖尿病學(xué)會(huì)國(guó)內(nèi)缺乏2型糖尿病合并慢性腎臟病治療的指南/共識(shí)第23頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五制訂中國(guó)專家共識(shí)的目的第24頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五中國(guó)專家共識(shí)歷經(jīng)半年的準(zhǔn)備第25頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五中國(guó)專家共識(shí)的制訂充分參考國(guó)內(nèi)外指南第26頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五共識(shí)制訂中口服降糖藥評(píng)價(jià)原則如缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，則依據(jù)從嚴(yán)原則第27頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五注：深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國(guó)專家共識(shí)：

二甲雙胍在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15二甲雙胍二甲雙胍：GFR≥60，無(wú)需調(diào)整劑量GFR45-59,減量GFR<45,停用Sirtori

CRandPasik

C.Pharmacol

Res,1994;30(3)187-228HamiltonCA.JRenCare,2012;38(Suppl

1):59-66Vasisht

KP,etal.DiabetesObes

Metab,2010;12:1079–1083GFR單位：mL/min/1.73m2第28頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五中國(guó)專家共識(shí)：

磺脲類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15格列本脲格列美脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮注：深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。第29頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五注：深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國(guó)專家共識(shí)：格列奈類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15瑞格列奈那格列奈那格列奈

GFR≥45，無(wú)需調(diào)整劑量

GFR15-44，減量

GFR<15，禁用瑞格列奈

CKD患者可以使用，無(wú)需調(diào)整劑量GFR單位：mL/min/1.73m2第30頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五注：深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國(guó)專家共識(shí)：噻唑烷二酮類在慢性腎臟病患者的應(yīng)用

CKD分期

GFR藥物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15吡格列酮可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)1:心衰，骨折，膀胱癌

2010年，羅格列酮被歐洲藥監(jiān)局、美國(guó)食品藥物管理局及中國(guó)藥監(jiān)部門(mén)勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用吡格列酮：

GFR≥45，無(wú)需調(diào)整劑量

GFR<45，證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用1HamiltonCA.JRenCare.2012.38(Suppl

1):59-66GFR單位：mL/min/1.73m2第31頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)12分，星期五注：深藍(lán)箭頭表示無(wú)需減量淺色箭頭表示減量虛線箭頭表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限。中國(guó)專家共識(shí)α