顯微外科手術(shù)的麻醉課件

顯微外科手術(shù)的麻醉顯微外科手術(shù)的麻醉1思考題

1、顯微外科對麻醉的共同要求有那些？2、如何進行顯微外科手術(shù)麻醉選擇？

思考題1、顯微外科對麻醉的共同要求有那些？2、如何進行顯2顯微外科手術(shù)的麻醉課件3顯微外科手術(shù)的麻醉課件4顯微外科手術(shù)的麻醉課件5顯微外科手術(shù)的麻醉課件6

第一節(jié)顯微外科對麻醉的共同要求

一、病人需長時間絕對制動

手術(shù)野放大4—40倍的條件下操作，體位稍動，手術(shù)野就可遠離視野，術(shù)者需重新尋找操作部位，延誤時間。尤其是進行小血管或神經(jīng)纖維吻合或在重要組織區(qū)域操作時，病人稍有活動，可致手術(shù)失敗或重要組織受損。

第一節(jié)顯微外科對麻醉的共同要求一、病人需長時間絕對制7必須做到；（1）止痛完善；（2）體位舒適。施行顯微外科是一冗長手術(shù)，在阻滯麻醉時，臥位要柔軟舒適，并用鎮(zhèn)靜劑使其入睡；（3）全麻時，要維持足夠深度，防止嗆咳，可用肌松劑制動；（4）術(shù)前放留置導(dǎo)尿管，以免因膀胱膨脹使病人亂動不安，并可作為了解體內(nèi)循環(huán)量的指標之一。

必須做到；（1）止痛完善；（2）8

二、維持重要臟器生理功能

由于手術(shù)冗長，用藥量較多，入睡的患者隨時可發(fā)生呼吸道梗阻。急癥飽食創(chuàng)傷后患者易嘔吐誤吸。血管和顱腦手術(shù)出血多，為了保證血管吻合的成功，必須保證外周循環(huán)有高水平的灌注。故麻醉需做到：（1）術(shù)中監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓、心電圖和尿量，及時了解循環(huán)功能和補充血容量；

二、維持重要臟器生理功能由于手術(shù)冗長，用9（2）防止缺氧和二氧化碳貯留；舌后墜時可將頭后仰側(cè)偏或置鼻咽、口咽通氣道。飽食患者可注氟哌啶2．5～5mg。有極好的止吐效果。全麻中要注意保證足夠的通氣量；硬膜外阻滯時要注意防止平面過寬過高抑制呼吸；臂叢阻滯時要防止氣胸和膈神經(jīng)麻痹，一旦發(fā)生及時處理；

（2）防止缺氧和二氧化碳貯留；舌10（3）及時補充血容量，根據(jù)出血量、中心靜脈壓和動脈壓、尿量等指標，及時補足。正常心功能的患者，可擴容以提高外周灌注量。紅細胞壓積＜35％時，才補全血，否則輸血過多，反而會增加血液粘滯度。術(shù)中最好輸乳酸林格氏液或代血漿，可達到補液和擴容目的；（3）及時補充血容量，根據(jù)出血量、11（4）血壓低時，勿輕意使用血管收縮劑，避免造成吻合血管痙攣，使移植組織失敗。若須用升壓藥，以選擇多巴胺較好，切勿用強效血管收縮劑；（5）出現(xiàn)心律失常時，可根據(jù)心電圖顯示的性質(zhì)，對癥處理。（4）血壓低時，勿輕意使用血管收12

三、防止局麻藥過量或中毒四肢常用兩點硬膜外阻滯、硬膜外加臂叢阻滯或雙側(cè)臂叢阻滯，術(shù)中還需多次追加局麻醉藥，因此存在局麻藥過量中毒的潛在危險。麻醉前應(yīng)了解手術(shù)順序，做好用藥方案，嚴格控制用量和濃度。需兩點注藥時，各點至少應(yīng)間隔30分鐘，或用不同類型的局麻藥。注藥前先靜注安定，可預(yù)防局麻藥中毒。三、防止局麻藥過量或中毒四肢常用兩點硬膜13

四、術(shù)后繼續(xù)適當鎮(zhèn)靜和止痛

術(shù)后繼續(xù)適當鎮(zhèn)靜和止痛，可保證吻合血管和神經(jīng)的穩(wěn)定，有利于手術(shù)成功。硬膜外阻滯可留置導(dǎo)管，術(shù)后注藥，既止痛又擴張血管。

四、術(shù)后繼續(xù)適當鎮(zhèn)靜和止痛術(shù)后繼續(xù)適當鎮(zhèn)14第二節(jié)顯微外科手術(shù)的麻醉選擇

目前顯微外科已發(fā)展到各個部位的手術(shù)，所以，麻醉選擇必須根據(jù)病情和手術(shù)部位而定。第二節(jié)顯微外科手術(shù)的麻醉選擇目前顯微15一、全身麻醉

全身麻醉適用于各部位的顯微外科手術(shù)，特別是頭、面、頸、胸、上腹部及雙上肢同時手術(shù)，全身多部位手術(shù)，傷情或病情危重，休克，脊柱或脊髓有損傷或可疑者，以及各種不適合應(yīng)用阻滯麻醉者。

一、全身麻醉全身麻醉適用于各部位的顯微外16顯微外科手術(shù)的麻醉課件17顯微外科手術(shù)的麻醉課件18顯微外科手術(shù)的麻醉課件19（一）全身麻醉的誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管

1．靜脈注射硫賁妥鈉和琥珀酰膽堿

硫賁妥鈉用量200—400mg，琥珀酰膽堿50—100mg。用藥前應(yīng)充分給氧去氮，給藥后待呼吸停止行氣管內(nèi)插管，插管后立即給予維持麻醉藥，并進行輔助呼吸。危重、休克病人少用或不用硫賁妥鈉，而改用少量氯胺酮加琥珀酰膽堿誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。

（一）全身麻醉的誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管1．靜脈注射硫賁妥鈉和琥20顯微外科手術(shù)的麻醉課件21顯微外科手術(shù)的麻醉課件22這種誘導(dǎo)方法肌肉完全松弛、呼吸暫停、氣管插管的條件較好，但有發(fā)生胃內(nèi)容物反流、誤吸甚至窒息的危險。特別是非擇期手術(shù)的飽胃病人。誘導(dǎo)時不用琥珀酰膽堿而使用潘可洛寧或環(huán)曲可林，但因起效慢給藥后常須3—5分鐘才可達到呼吸明顯減弱或停止，再行氣管內(nèi)插管。這種誘導(dǎo)方法肌肉完全松弛、呼吸232．健忘鎮(zhèn)痛術(shù)加表面麻醉

術(shù)前藥應(yīng)用東莨菪堿0．3mg，可增強健忘效果。應(yīng)用哌替啶50-100mg、異丙嗪25—50mg、安定5-10mg，靜脈內(nèi)滴入，待病人入睡后給予咽喉部和氣管內(nèi)表面麻醉。咽喉部表面麻醉用噴霧器噴霧即可，而氣管內(nèi)表面麻醉可通過聲門注入或環(huán)甲膜穿刺均可。所用表麻醉藥物是2％利多卡因或l—2％丁卡因。2．健忘鎮(zhèn)痛術(shù)加表面麻醉術(shù)前藥應(yīng)用東莨菪堿024（二）維持麻醉

1．全身靜脈麻醉

是以應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥為基礎(chǔ)。第一種方法是：以哌替啶、異丙嗪為基礎(chǔ)，根據(jù)病情可適量加用氯丙嗪，此即冬眠麻醉。這種麻醉方法對顯微外科長時間手術(shù)較為有利，因為既能較長時間維持平穩(wěn)麻醉，又有血管擴張作用。

（二）維持麻醉1．全身靜脈麻醉是以應(yīng)用25第二種方法是：以芬太尼、氟哌啶為主，再適量加用其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，此即神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉。這種方法能在較淺的麻醉下獲得滿意的鎮(zhèn)痛作用，但麻醉不易維持平穩(wěn)，常隨著麻醉深淺變化有血壓忽高忽低的表現(xiàn)。

第二種方法是：以芬太尼、氟哌26為了增強冬眠麻醉和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉效果，必要時可加用適量的靜脈麻醉藥，也可靜脈點滴普魯卡因以輔助麻醉。為滿足手術(shù)要求或易于維持麻醉、完全制動，可加用肌松藥如箭毒、潘可洛寧等。為了增強冬眠麻醉和神經(jīng)安定鎮(zhèn)272．靜吸復(fù)合麻醉

在靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上，必要時加用吸入麻醉?？晒┪氲穆樽硭幒芏啵壳岸嘤冒卜鸦虍惙盐?。用法是將吸入麻醉作為一種應(yīng)急措施，在前述的靜脈復(fù)合麻醉中，有血壓升高、麻醉減淺的表現(xiàn)時，間斷吸人安氟醚或異氟醚以輔助麻醉。

2．靜吸復(fù)合麻醉在靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上，必28也可在靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上吸入氧化亞氮，但氧化亞氮的吸入濃度應(yīng)低于70％，而且應(yīng)有氧濃度監(jiān)測，防止病人缺氧。在靜吸復(fù)合麻醉中，加安氟醚或異氟醚的持續(xù)吸入是不可取的。另外，單純吸人麻醉對長時間的顯微外科手術(shù)也是無益的。也可在靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上吸29總之，全身麻醉要求麻醉平穩(wěn)、保證病人完全制動，防止血壓過高增加出血，避免低血壓影響組織灌注，甚至影響手術(shù)效果。術(shù)后待病人完全清醒、循環(huán)穩(wěn)定、呼吸正常后，再拔除氣管內(nèi)插管。拔管后仍保證呼吸道通暢，防吐胃內(nèi)容物反流、誤吸。術(shù)后注意預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥?？傊?，全身麻醉要求麻醉平穩(wěn)、30二、硬膜外腔阻滯

硬膜外腔阻滯從理論上可適用于頸部及其以下的非開胸的各部位手術(shù)。但是，實踐表明，上腹部及其以上的顯微外科手術(shù)，選擇硬膜外腔阻滯的麻醉方法很值得商榷，因為冗長的手術(shù)常給術(shù)中的麻醉管理造成困難。

二、硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯從理論上可適31顯微外科手術(shù)的麻醉課件32顯微外科手術(shù)的麻醉課件33顯微外科手術(shù)的麻醉課件34（一）上肢手術(shù)的硬膜外腔阻滯法

穿刺點選擇頸6、7椎間隙或頸7胸1椎間隙均可，操作應(yīng)由硬膜外腔穿刺熟練者進行，切勿損傷脊髓或造成硬膜外腔血腫。導(dǎo)管向頭側(cè)置入硬膜外腔2—3cm即可，不可置管過深以免影響麻醉效果。局麻藥以1％利多卡因或0．2％丁卡因均可，分次少量給藥，每次注入3—5ml，總量均不能超過20ml。

（一）上肢手術(shù)的硬膜外腔阻滯法穿刺點選擇頸35（二）下腹部手術(shù)的硬膜外腔阻滯

根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點，偏高位手術(shù)選擇胸10-11、胸11-l2、胸12腰1椎間隙，偏低位手術(shù)選擇腰1、2或腰2-3椎間隙。然后一次或分次經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥的首次量。一般用2％利多卡因10—20ml或0．3％丁卡因15—20ml，或二者的混合液20ml左右的首次量，如此均能獲得滿意麻醉效果。

（二）下腹部手術(shù)的硬膜外腔阻滯根據(jù)手術(shù)部位36（三）下肢手術(shù)的硬膜外腔阻滯

一般下肢手術(shù)一點穿刺連續(xù)硬膜外腔阻滯即能滿足要求。但應(yīng)用驅(qū)血帶的病人用一點法麻醉常不滿意，對此，也可采用上、下兩點穿刺連續(xù)硬膜外腔阻滯。上點選擇腰1-2或腰2-3椎間隙穿刺，下點則用腰4-5或腰5骶l。其操作方法及注意事項同下腹部硬膜外腔阻滯。（三）下肢手術(shù)的硬膜外腔阻滯一般下肢手術(shù)一37

三、臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯只適用于上肢手術(shù)。因其對病人全身狀態(tài)幾無影響，所以是一種較好的上肢手術(shù)的麻醉方法。臂叢神經(jīng)阻滯的入路有：（1）腋路臂叢阻滯法；（2）鎖骨下血管旁阻滯法；（3）肌間溝阻滯法。這里僅介紹常用的肌間溝阻滯法。

三、臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯只適用于上肢38顯微外科手術(shù)的麻醉課件39顯微外科手術(shù)的麻醉課件40（一）肌間溝臂叢阻滯法

病人取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)30—450，手臂貼體旁。在前、中兩斜角肌之間的凹陷，并鎖骨上2-3m處即為肌間溝臂叢阻滯的入路。穿刺針與局部皮膚垂直，朝第6頸椎橫突方向進針，一般進針2cm左右，肥胖者稍深些。穿刺成功的指標是進針有破膜感或針頭明顯隨動脈而波動或有異感出現(xiàn)。

（一）肌間溝臂叢阻滯法病人取仰臥位，頭偏41（二）肌間溝頂點臂叢阻滯法

上臂近端或肩部手術(shù)應(yīng)用前述臂叢阻滯有時阻滯不全，可采用肌間溝頂點阻滯法，沿前、中斜角肌的間隙向上（頭側(cè)）觸摸到該間隙的頂點即為進針點，進針指向第4頸椎橫突，約距鎖骨4—5cm。進針標志及用藥量等均同肌間溝法。

（二）肌間溝頂點臂叢阻滯法上臂近端或肩部手42顯微外科手術(shù)的麻醉課件43顯微外科手術(shù)的麻醉課件44

（三）雙側(cè)臂叢阻滯

措施是：（1）兩側(cè)手術(shù)盡量不同時開始，一側(cè)臂叢阻滯后1小時，再行另一側(cè)臂叢阻滯，（2）適當減低用藥濃度和劑量，（3）選擇兩種不同結(jié)構(gòu)的局麻藥，（4）麻醉前適當應(yīng)用安定或巴比妥類藥物，即使如此，也應(yīng)特別注意局麻藥過量。無把握時仍以選擇全身麻醉為宜。（三）雙側(cè)臂叢阻滯措施是：（1）兩45顯微外科手術(shù)的麻醉課件46思考題

1、顯微外科對麻醉的共同要求有那些？2、如何進行顯微外科手術(shù)麻醉選擇？

思考題1、顯微外科對麻醉的共同要求有那些？2、如何進行顯47再見再見48人工氣管插管病人的口腔護理

ICU楊娜2022/11/1149人工氣管插管病人的口腔護理口腔護理的目的

口腔是病原微生物侵入機體的一個重要途徑。口腔內(nèi)細菌清除后4～6h又再生長，故應(yīng)堅持每天口腔護理3-4次?？谇蛔o理的目的是保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染。2022/11/1150口腔護理的目的口腔是病原微生物侵入機體機械通氣病人口腔

護理的重要性經(jīng)口腔明視氣管插管接呼吸機輔助通氣是搶救呼吸心跳驟停、呼吸衰竭等病人最常用的搶救方法之一。而機械通氣的嚴重并發(fā)癥之呼吸機相關(guān)性肺炎（以下簡稱VAP）的患病率為9%~68%，相關(guān)病死率高達50%～70%，嚴重影響該類病人的救治成功率?？谇患毦莆贿M入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，下呼吸道細菌培養(yǎng)有67%與口腔細菌培養(yǎng)菌株相同。因此，口腔護理在預(yù)防經(jīng)口氣管插管病人的口腔感染和VAP的發(fā)生具有重要意義。2022/11/1151機械通氣病人口腔

護理的重要性1評估

口腔護理前的評估工作是為經(jīng)口氣管插管病人實施安全口腔護理的重要保證。其中評估患者的神志、合作程度、氣管導(dǎo)管插入深度和固定的方法等是有別于其他病人的重點。例如：昏迷的患者應(yīng)備開口器，煩躁不安的患者應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜下才能進行口腔護理，清醒患者要在知情同意下進行，以取得配合。2022/11/11521評估口腔護理前的評估工作是為經(jīng)口氣2計劃與準備

1指導(dǎo)配合：清醒者告知其口腔護理的目的和步驟，操作中配合的方法，安慰患者，以消除其顧慮。由于經(jīng)口氣管插管的病人言語不便，操作過程中遇到不適或其它特殊情況時不能用語言表達，往往會引起不安和焦慮，因此，為保證口腔護理的順利進行，我們在操作前要教會患者用手勢表達不適的方法。2操作者及環(huán)境準備：經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的無菌要求比一般患者要嚴格，操作者要徹底洗凈雙手，戴無菌手套和戴口罩，保持環(huán)境清潔、舒適。3體位準備：擺好患者的體位，一般取仰臥或半坐臥位，頭偏向一側(cè)。4呼吸道準備：先吸凈氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的痰液，檢查口腔及氣管插管情況。2022/11/11532計劃與準備1指導(dǎo)配合：清醒者3口腔擦拭法

特殊用物的準備：無菌紗布，寬1-2CM長20-30CM白膠布，機長帶，牙墊。由2名護士操作，一名護士負責(zé)固定好氣管導(dǎo)管及牙墊，并去掉固定氣管導(dǎo)管的膠布，清醒病人囑其慢慢張口（昏迷病人可將開口器從臼齒放入），將牙墊移至病人一側(cè)磨牙，并將氣管導(dǎo)管輕輕偏向牙墊，由另一名護士用濕棉球做另一側(cè)的口腔護理，同法再行另外一側(cè)的口腔護理。操作完畢，取無菌紗布包裹牙墊重新放入口腔內(nèi)，再固定氣管導(dǎo)管和牙墊。此操作能取得較滿意的清潔效果。

2022/11/11543口腔擦拭法特殊用物的準備：無菌紗布，寬

3·1擦拭法注意事項

在做該項操作時，一定要保證病人能夠密切配合，小兒或不能配合的病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜的情況下實施口腔護理，以防脫管和移位，并盡可能在病人病情較平穩(wěn)時進行，以保證護理安全，另外操作前后應(yīng)嚴格檢查氣管導(dǎo)管于門齒處的刻度，并做好記錄，以防氣管導(dǎo)管位置發(fā)生變化。

2022/11/11553·1擦拭法注意事項在做該

3.2嚴防液體漏入氣管

經(jīng)口氣管插管病人實施口腔護理時，首先要檢查氣囊，保證氣囊充滿氣體。可用經(jīng)口氣管插管病人實施口腔護理時，首先要檢查氣囊，保證氣囊充滿氣體?？捎脷饽覝y壓器檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣是否足夠，我科室現(xiàn)沒有氣囊測壓器未能測量氣囊壓?？刹捎米钚￠]合容量技術(shù)將聽診器放于氣管處，向氣囊充氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0·5ml氣體，可聞及少量的漏氣聲，再注入0·1ml氣體數(shù)次，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。一般7-10ml氣體。2022/11/11563.2嚴防液體漏入氣管經(jīng)口氣管

4口腔護理沖洗法由于口腔有導(dǎo)管和牙墊阻擋，運用傳統(tǒng)口腔護理方法難以進行徹底有效清潔，增加了口腔感染的發(fā)生。臨床上實驗調(diào)查報告顯示，使用口腔沖洗進行口腔護理，能將口腔各部位及口腔深部污垢清除。使細菌在粘膜及口咽部吸附能力明顯降低。對預(yù)防口腔和肺部感染具有積極的意義。但要求操作風(fēng)險大于傳統(tǒng)口腔護理法，應(yīng)根據(jù)臨床實際情況和病人配合程度，選擇合適的口腔護理方法。2022/11/11574口腔護理沖洗法由于口腔有導(dǎo)管和牙墊4·1操作前準備

1用物準備：吸痰管，沖洗管，負壓吸引裝置，生理鹽水或無菌注射用水，20ml注射器,聽診器，無菌牙墊，系帶，膠布，兒童牙刷等。

2向患者和家屬解釋口腔護理的步驟及重要性。取得患者理解配合。

3操作需2人配合，分別站在患者胸部兩側(cè)。患者去平臥位頭偏向一側(cè)，床頭抬高15-30°

4觀察患者心率，呼吸，Spo2的變化。加大吸入氧流量4-6L/min，要求Spo2大與95%聽診雙肺呼吸音，以判斷肺部是否有痰鳴音進行氣管內(nèi)吸痰。

5測量氣囊內(nèi)壓，氣囊充氣應(yīng)足夠，防止沖、洗液流入呼吸道

6測量并記錄氣管插管末端距門齒的距離。2022/11/11584·1操作前準備1用物準備：吸痰管，沖洗管，

4·2操作中的護理

2操作中的護理：5·2·1解開固定導(dǎo)管系帶和膠布，站在患者左側(cè)的護士用左手的食指和中指固定氣管插管，右手置于病人的額頭固定病人頭部。進行沖洗時，取出牙墊。如病人牙關(guān)緊閉可將開口器從臼齒放入，并將氣管導(dǎo)管輕輕偏向口角另一側(cè)。5·2·2觀察口腔粘膜有無充血，水腫，潰瘍，分泌物及舌苔變化用20ml去針頭注射器，從上口角插入，吸引管從下口角插入，邊沖洗邊吸引。注水速度不可過快，吸引量應(yīng)于沖洗量相當或略多。從咽喉部及舌根部開始吸引，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)外移。徹底吸凈咽喉部積聚在聲門與氣囊間的分泌物。吸引壓力維持在0·04-0·06Kpa。2022/11/11594·2操作中的護理2操作中的護理：5

4·3沖洗法注意事項沖洗法必須注意以下幾點：一是防止誤吸：保證氣囊充氣；床頭抬高15~30°，頭偏向一側(cè)；沖洗速度宜緩慢，并作同步負壓吸引。二是操作過程中應(yīng)密切觀察病人的呼吸，面色，Spo2等變化情況，注意有無嗆咳，嘔吐等異常時應(yīng)該立即停止操作。三是對附著在氣管壁及牙間隙不易清除的粘附物可用兒童牙刷予以擦拭，對于舌苔黃厚者，要輕輕刮出。四是防止導(dǎo)管移位：在沖洗前應(yīng)確認插管深度，沖洗過程中注意保護，維持導(dǎo)管深度不變，最好雙人進行操作。沖洗操作后擦干顏面部,更換牙墊系帶松緊適宜，牙墊位置適宜，避免壓迫，磨擦口腔及口腔粘膜有效固定導(dǎo)管。五操作過程中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度避免交叉感染。2022/11/11604·3沖洗法注意事項沖洗法必須注意以下幾點

5喉鏡協(xié)助法經(jīng)口氣管插管病人使用喉鏡協(xié)助口腔護理后效果滿意。方法：先給病人充分鎮(zhèn)靜后，操作者左手持喉鏡，從病人口腔右側(cè)放入，以便避開門齒，并將舌體推向口腔一側(cè)，充分暴露口腔，然后按常規(guī)方法清洗口腔。喉鏡起到開口器、舌鉗、壓舌板和手電筒的疊加作用，因此能夠更清楚地觀察到口腔、舌粘膜的情況，使口腔護理更徹底、有效。

2022/11/11615喉鏡協(xié)助法經(jīng)口氣管插管病人使用喉鏡協(xié)助口6.觀察與對癥護理

1觀察應(yīng)貫穿于口腔護理操作的前、中、后三個部分，觀察的主要內(nèi)容包括患者的神志面色和口腔黏膜等。

2神志、面色情況發(fā)現(xiàn)患者神志、面色有異常時，應(yīng)立即停止操作，查明原因并作處理。

3口腔黏膜情況若口腔出現(xiàn)白斑，應(yīng)作涂片送檢及霉菌培養(yǎng)，如確定為口腔霉菌，應(yīng)給予抗霉藥物。

2022/11/11626.觀察與對癥護理1觀察應(yīng)貫穿于口腔護理操作的

4經(jīng)口氣管插管患者由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，會使大量細菌在口腔內(nèi)繁殖；另一方面，機械通氣患者往往病情危重、病情長、機體免疫力低下，常伴有口腔黏膜炎的發(fā)生。如有口腔黏膜破損、口腔粘膜炎的患者要作適當處理。

4·1中藥消炎：口腔黏膜炎中醫(yī)稱為“口瘡”，是由于肺胃熱盛，心火、邪熱之氣上炎于口舌所致，臨床表現(xiàn)以口腔黏膜、舌、牙齦、口角、兩頰及上顎等處出現(xiàn)大小不等的黃白色潰瘍?yōu)樘卣?，并疼痛流涎，或伴發(fā)熱。為預(yù)防與控制口腔黏膜炎的發(fā)生，可選用辛夷花等中藥口腔護理液進行口腔護理。2022/11/11634經(jīng)口氣管插管患者由于不能進食，吞咽、20

4·2西藥止痛：患有口腔黏膜炎的患者因害怕疼痛往往拒絕做口腔護理，所以我們可在有效止痛的情況下才給患者進行口腔護理。其方法是：用2%的利多卡因10ml加生理鹽水20ml，置入喉頭噴霧器內(nèi)，對患者口腔內(nèi)的潰瘍進行噴霧，藥物通過粘膜迅速吸收，5-10min即可達到止痛目的。

4·3局部處理：口腔護理完畢，在患口腔潰瘍處涂以1%冰硼散、雙料喉風(fēng)散或西瓜霜，真菌感染時可涂制霉菌素甘油，甲氰咪胍注射液［23］。操作者應(yīng)從變化的動態(tài)中對效果進行評價，根據(jù)各患者不同的情況有針對性地選擇和調(diào)整口腔護理液。

2022/11/11644·2西藥止痛：患有口腔黏膜炎的患者因害怕疼

7經(jīng)口氣管插管病人口

腔護理液的選擇

有資料表明80-91%的重癥病人口腔為酸性環(huán)境，較適宜真菌的生長，因此2%~4%的碳酸氫鈉成了首選的口腔護理液。對此有人認為其刺激性大，易損傷口腔上皮細胞，使粘膜呈塊狀脫落，不能長時間使用。來鳴等認為，牙膏偏堿性，且刺激性小，內(nèi)含的丁香酚和丁香油對22種常見細菌有抑制作用，并且具有潔齒、去污、清新爽口之特點，可作為碳酸氫鈉的替代品。經(jīng)臨床試驗證實，用溫開水棉球沾牙膏做口腔護理，控制感染的有效率為96·67%，口臭的發(fā)生率僅為1·67%，且牙膏作為日常生活用品更易被病人接受。

2022/11/11657經(jīng)口氣管插管病人口

腔護理7·2強酸性口腔護理液

強酸性護理液，同樣可以用在口腔環(huán)境為酸性時。李嬌娥等研究表明，pH值為2·7的強酸水對導(dǎo)致口腔感染的細菌，如厭氧菌、白色念珠菌的殺滅率達到100%。

2022/11/11667·2強酸性口腔護理液強酸性護理液，同樣可以用在口腔

患有口腔黏膜炎的患者采用辛夷花等中藥口腔護理液不僅可以保持口腔黏膜濕潤，而且有清熱解毒、消腫止痛的功效，對口腔黏膜刺激性小，配合適當?shù)目谇蛔o理，不僅可以預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生，而且能控制口腔潰瘍的發(fā)展。辛夷花性溫味辛，歸肺、胃經(jīng)。含揮發(fā)油，具有濃郁的芳香氣味。辛夷具有廣普抑菌作用，對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、乙型鏈球菌、白喉桿菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌和大腸桿菌具有不同程度的抑制作用，對白色念珠菌及流感病毒也有一定的抑制作用。用辛夷花制成口腔護理液為患者進行口腔護理，既能抑菌，又能使患者口腔清新舒適，且藥源豐富、經(jīng)濟、使用方便。

2022/11/1167患有口腔黏膜炎的患者采用辛夷花等中藥口腔護2022/

7·4其他口腔護理液

新型的口腔護理液口泰和聚維酮碘的殺菌效果均不受pH值影響，對各種細菌均有很強殺滅力，再加上口感好，病人樂于接受。口泰與傳統(tǒng)的朵貝爾氏液相比較，預(yù)防口腔感染的有效率前者顯著優(yōu)于后者?？谔┮簝?nèi)含洗必泰、甲硝唑、甘油等，故能抑制口腔內(nèi)細菌的粘附和生長，殺滅多種微生物。用口泰液做口腔護理，口腔感染的發(fā)生率僅為0·3%。

2022/11/11687·4其他口腔護理液新型的口腔護理液口泰和聚

8經(jīng)口氣管插管病人口腔

護理并發(fā)癥的預(yù)防及護理

8.1誤吸及吸入性肺炎誤吸和吸入性肺炎是口腔護理中較為嚴重的并發(fā)癥。其預(yù)防措施主要包括：①操作前、中、后評估氣管插管的位置。②在每次操作前正確安置患者體位。③確認導(dǎo)管氣囊的充盈度，有條件者可用氣囊測壓器檢查氣管導(dǎo)管充盈度，條件不足者可用最小漏氣技術(shù)或最小閉合容量技術(shù)等方法作檢查。④確保沖洗液不進入氣道，操作前先為患者吸凈痰液，操作后注意聽診肺部呼吸音，必要時再次吸痰。

2022/11/11698經(jīng)口氣管插管病人口腔

護理并

8.2口腔黏膜損傷

在操作過程中動作應(yīng)輕柔，切忌動作生硬，止血鉗的尖端不可暴露于棉球外，注意保護口腔黏膜，對舌苔特別厚或已有口腔炎癥者應(yīng)尤其注意，以防誘發(fā)口腔潰瘍。

8.3口腔或齒齦出血

齒齦滲血者使用無菌棉球或明膠海綿局部壓迫止血，或用2%的碘甘油涂于齒齦邊緣處，有消炎止痛的作用。腎上腺素稀釋液或云南白藥局部外用對口腔出血均有效。2022/11/11708.2口腔黏膜損傷在操作過程中動作應(yīng)輕柔，切

9總結(jié)運用護理程序，操作前進行評估，根據(jù)各患者不同的情況，而采用積極有效和安全的口腔護理方法，選擇合適的口腔護理液對于預(yù)防和降低VAP的發(fā)生率，提高經(jīng)口氣管插管病人的生活質(zhì)量，是我們?yōu)樵擃惒∪藢嵤┛谇蛔o理的真正意義所在。

2022/11/11719總結(jié)運用護理程序，操作前進行評估，根據(jù)各患者愛在左，同情在右，走在生命的兩旁隨時撒種，隨時開花，將這一徑長途，點綴得香花迷漫。2022/11/1172愛在左，同情在右，走在生命的兩旁隨時撒種，顯微外科手術(shù)的麻醉顯微外科手術(shù)的麻醉73思考題

1、顯微外科對麻醉的共同要求有那些？2、如何進行顯微外科手術(shù)麻醉選擇？

思考題1、顯微外科對麻醉的共同要求有那些？2、如何進行顯74顯微外科手術(shù)的麻醉課件75顯微外科手術(shù)的麻醉課件76顯微外科手術(shù)的麻醉課件77顯微外科手術(shù)的麻醉課件78

第一節(jié)顯微外科對麻醉的共同要求

一、病人需長時間絕對制動

手術(shù)野放大4—40倍的條件下操作，體位稍動，手術(shù)野就可遠離視野，術(shù)者需重新尋找操作部位，延誤時間。尤其是進行小血管或神經(jīng)纖維吻合或在重要組織區(qū)域操作時，病人稍有活動，可致手術(shù)失敗或重要組織受損。

第一節(jié)顯微外科對麻醉的共同要求一、病人需長時間絕對制79必須做到；（1）止痛完善；（2）體位舒適。施行顯微外科是一冗長手術(shù)，在阻滯麻醉時，臥位要柔軟舒適，并用鎮(zhèn)靜劑使其入睡；（3）全麻時，要維持足夠深度，防止嗆咳，可用肌松劑制動；（4）術(shù)前放留置導(dǎo)尿管，以免因膀胱膨脹使病人亂動不安，并可作為了解體內(nèi)循環(huán)量的指標之一。

必須做到；（1）止痛完善；（2）80

二、維持重要臟器生理功能

由于手術(shù)冗長，用藥量較多，入睡的患者隨時可發(fā)生呼吸道梗阻。急癥飽食創(chuàng)傷后患者易嘔吐誤吸。血管和顱腦手術(shù)出血多，為了保證血管吻合的成功，必須保證外周循環(huán)有高水平的灌注。故麻醉需做到：（1）術(shù)中監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓、心電圖和尿量，及時了解循環(huán)功能和補充血容量；

二、維持重要臟器生理功能由于手術(shù)冗長，用81（2）防止缺氧和二氧化碳貯留；舌后墜時可將頭后仰側(cè)偏或置鼻咽、口咽通氣道。飽食患者可注氟哌啶2．5～5mg。有極好的止吐效果。全麻中要注意保證足夠的通氣量；硬膜外阻滯時要注意防止平面過寬過高抑制呼吸；臂叢阻滯時要防止氣胸和膈神經(jīng)麻痹，一旦發(fā)生及時處理；

（2）防止缺氧和二氧化碳貯留；舌82（3）及時補充血容量，根據(jù)出血量、中心靜脈壓和動脈壓、尿量等指標，及時補足。正常心功能的患者，可擴容以提高外周灌注量。紅細胞壓積＜35％時，才補全血，否則輸血過多，反而會增加血液粘滯度。術(shù)中最好輸乳酸林格氏液或代血漿，可達到補液和擴容目的；（3）及時補充血容量，根據(jù)出血量、83（4）血壓低時，勿輕意使用血管收縮劑，避免造成吻合血管痙攣，使移植組織失敗。若須用升壓藥，以選擇多巴胺較好，切勿用強效血管收縮劑；（5）出現(xiàn)心律失常時，可根據(jù)心電圖顯示的性質(zhì)，對癥處理。（4）血壓低時，勿輕意使用血管收84

三、防止局麻藥過量或中毒四肢常用兩點硬膜外阻滯、硬膜外加臂叢阻滯或雙側(cè)臂叢阻滯，術(shù)中還需多次追加局麻醉藥，因此存在局麻藥過量中毒的潛在危險。麻醉前應(yīng)了解手術(shù)順序，做好用藥方案，嚴格控制用量和濃度。需兩點注藥時，各點至少應(yīng)間隔30分鐘，或用不同類型的局麻藥。注藥前先靜注安定，可預(yù)防局麻藥中毒。三、防止局麻藥過量或中毒四肢常用兩點硬膜85

四、術(shù)后繼續(xù)適當鎮(zhèn)靜和止痛

術(shù)后繼續(xù)適當鎮(zhèn)靜和止痛，可保證吻合血管和神經(jīng)的穩(wěn)定，有利于手術(shù)成功。硬膜外阻滯可留置導(dǎo)管，術(shù)后注藥，既止痛又擴張血管。

四、術(shù)后繼續(xù)適當鎮(zhèn)靜和止痛術(shù)后繼續(xù)適當鎮(zhèn)86第二節(jié)顯微外科手術(shù)的麻醉選擇

目前顯微外科已發(fā)展到各個部位的手術(shù)，所以，麻醉選擇必須根據(jù)病情和手術(shù)部位而定。第二節(jié)顯微外科手術(shù)的麻醉選擇目前顯微87一、全身麻醉

全身麻醉適用于各部位的顯微外科手術(shù)，特別是頭、面、頸、胸、上腹部及雙上肢同時手術(shù)，全身多部位手術(shù)，傷情或病情危重，休克，脊柱或脊髓有損傷或可疑者，以及各種不適合應(yīng)用阻滯麻醉者。

一、全身麻醉全身麻醉適用于各部位的顯微外88顯微外科手術(shù)的麻醉課件89顯微外科手術(shù)的麻醉課件90顯微外科手術(shù)的麻醉課件91（一）全身麻醉的誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管

1．靜脈注射硫賁妥鈉和琥珀酰膽堿

硫賁妥鈉用量200—400mg，琥珀酰膽堿50—100mg。用藥前應(yīng)充分給氧去氮，給藥后待呼吸停止行氣管內(nèi)插管，插管后立即給予維持麻醉藥，并進行輔助呼吸。危重、休克病人少用或不用硫賁妥鈉，而改用少量氯胺酮加琥珀酰膽堿誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。

（一）全身麻醉的誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管1．靜脈注射硫賁妥鈉和琥92顯微外科手術(shù)的麻醉課件93顯微外科手術(shù)的麻醉課件94這種誘導(dǎo)方法肌肉完全松弛、呼吸暫停、氣管插管的條件較好，但有發(fā)生胃內(nèi)容物反流、誤吸甚至窒息的危險。特別是非擇期手術(shù)的飽胃病人。誘導(dǎo)時不用琥珀酰膽堿而使用潘可洛寧或環(huán)曲可林，但因起效慢給藥后常須3—5分鐘才可達到呼吸明顯減弱或停止，再行氣管內(nèi)插管。這種誘導(dǎo)方法肌肉完全松弛、呼吸952．健忘鎮(zhèn)痛術(shù)加表面麻醉

術(shù)前藥應(yīng)用東莨菪堿0．3mg，可增強健忘效果。應(yīng)用哌替啶50-100mg、異丙嗪25—50mg、安定5-10mg，靜脈內(nèi)滴入，待病人入睡后給予咽喉部和氣管內(nèi)表面麻醉。咽喉部表面麻醉用噴霧器噴霧即可，而氣管內(nèi)表面麻醉可通過聲門注入或環(huán)甲膜穿刺均可。所用表麻醉藥物是2％利多卡因或l—2％丁卡因。2．健忘鎮(zhèn)痛術(shù)加表面麻醉術(shù)前藥應(yīng)用東莨菪堿096（二）維持麻醉

1．全身靜脈麻醉

是以應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥為基礎(chǔ)。第一種方法是：以哌替啶、異丙嗪為基礎(chǔ)，根據(jù)病情可適量加用氯丙嗪，此即冬眠麻醉。這種麻醉方法對顯微外科長時間手術(shù)較為有利，因為既能較長時間維持平穩(wěn)麻醉，又有血管擴張作用。

（二）維持麻醉1．全身靜脈麻醉是以應(yīng)用97第二種方法是：以芬太尼、氟哌啶為主，再適量加用其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，此即神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉。這種方法能在較淺的麻醉下獲得滿意的鎮(zhèn)痛作用，但麻醉不易維持平穩(wěn)，常隨著麻醉深淺變化有血壓忽高忽低的表現(xiàn)。

第二種方法是：以芬太尼、氟哌98為了增強冬眠麻醉和神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉效果，必要時可加用適量的靜脈麻醉藥，也可靜脈點滴普魯卡因以輔助麻醉。為滿足手術(shù)要求或易于維持麻醉、完全制動，可加用肌松藥如箭毒、潘可洛寧等。為了增強冬眠麻醉和神經(jīng)安定鎮(zhèn)992．靜吸復(fù)合麻醉

在靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上，必要時加用吸入麻醉?？晒┪氲穆樽硭幒芏?，目前多用安氟醚或異氟醚吸入。用法是將吸入麻醉作為一種應(yīng)急措施，在前述的靜脈復(fù)合麻醉中，有血壓升高、麻醉減淺的表現(xiàn)時，間斷吸人安氟醚或異氟醚以輔助麻醉。

2．靜吸復(fù)合麻醉在靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上，必100也可在靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上吸入氧化亞氮，但氧化亞氮的吸入濃度應(yīng)低于70％，而且應(yīng)有氧濃度監(jiān)測，防止病人缺氧。在靜吸復(fù)合麻醉中，加安氟醚或異氟醚的持續(xù)吸入是不可取的。另外，單純吸人麻醉對長時間的顯微外科手術(shù)也是無益的。也可在靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上吸101總之，全身麻醉要求麻醉平穩(wěn)、保證病人完全制動，防止血壓過高增加出血，避免低血壓影響組織灌注，甚至影響手術(shù)效果。術(shù)后待病人完全清醒、循環(huán)穩(wěn)定、呼吸正常后，再拔除氣管內(nèi)插管。拔管后仍保證呼吸道通暢，防吐胃內(nèi)容物反流、誤吸。術(shù)后注意預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥?？傊?，全身麻醉要求麻醉平穩(wěn)、102二、硬膜外腔阻滯

硬膜外腔阻滯從理論上可適用于頸部及其以下的非開胸的各部位手術(shù)。但是，實踐表明，上腹部及其以上的顯微外科手術(shù)，選擇硬膜外腔阻滯的麻醉方法很值得商榷，因為冗長的手術(shù)常給術(shù)中的麻醉管理造成困難。

二、硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯從理論上可適103顯微外科手術(shù)的麻醉課件104顯微外科手術(shù)的麻醉課件105顯微外科手術(shù)的麻醉課件106（一）上肢手術(shù)的硬膜外腔阻滯法

穿刺點選擇頸6、7椎間隙或頸7胸1椎間隙均可，操作應(yīng)由硬膜外腔穿刺熟練者進行，切勿損傷脊髓或造成硬膜外腔血腫。導(dǎo)管向頭側(cè)置入硬膜外腔2—3cm即可，不可置管過深以免影響麻醉效果。局麻藥以1％利多卡因或0．2％丁卡因均可，分次少量給藥，每次注入3—5ml，總量均不能超過20ml。

（一）上肢手術(shù)的硬膜外腔阻滯法穿刺點選擇頸107（二）下腹部手術(shù)的硬膜外腔阻滯

根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點，偏高位手術(shù)選擇胸10-11、胸11-l2、胸12腰1椎間隙，偏低位手術(shù)選擇腰1、2或腰2-3椎間隙。然后一次或分次經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥的首次量。一般用2％利多卡因10—20ml或0．3％丁卡因15—20ml，或二者的混合液20ml左右的首次量，如此均能獲得滿意麻醉效果。

（二）下腹部手術(shù)的硬膜外腔阻滯根據(jù)手術(shù)部位108（三）下肢手術(shù)的硬膜外腔阻滯

一般下肢手術(shù)一點穿刺連續(xù)硬膜外腔阻滯即能滿足要求。但應(yīng)用驅(qū)血帶的病人用一點法麻醉常不滿意，對此，也可采用上、下兩點穿刺連續(xù)硬膜外腔阻滯。上點選擇腰1-2或腰2-3椎間隙穿刺，下點則用腰4-5或腰5骶l。其操作方法及注意事項同下腹部硬膜外腔阻滯。（三）下肢手術(shù)的硬膜外腔阻滯一般下肢手術(shù)一109

三、臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯只適用于上肢手術(shù)。因其對病人全身狀態(tài)幾無影響，所以是一種較好的上肢手術(shù)的麻醉方法。臂叢神經(jīng)阻滯的入路有：（1）腋路臂叢阻滯法；（2）鎖骨下血管旁阻滯法；（3）肌間溝阻滯法。這里僅介紹常用的肌間溝阻滯法。

三、臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯只適用于上肢110顯微外科手術(shù)的麻醉課件111顯微外科手術(shù)的麻醉課件112（一）肌間溝臂叢阻滯法

病人取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)30—450，手臂貼體旁。在前、中兩斜角肌之間的凹陷，并鎖骨上2-3m處即為肌間溝臂叢阻滯的入路。穿刺針與局部皮膚垂直，朝第6頸椎橫突方向進針，一般進針2cm左右，肥胖者稍深些。穿刺成功的指標是進針有破膜感或針頭明顯隨動脈而波動或有異感出現(xiàn)。

（一）肌間溝臂叢阻滯法病人取仰臥位，頭偏113（二）肌間溝頂點臂叢阻滯法

上臂近端或肩部手術(shù)應(yīng)用前述臂叢阻滯有時阻滯不全，可采用肌間溝頂點阻滯法，沿前、中斜角肌的間隙向上（頭側(cè)）觸摸到該間隙的頂點即為進針點，進針指向第4頸椎橫突，約距鎖骨4—5cm。進針標志及用藥量等均同肌間溝法。

（二）肌間溝頂點臂叢阻滯法上臂近端或肩部手114顯微外科手術(shù)的麻醉課件115顯微外科手術(shù)的麻醉課件116

（三）雙側(cè)臂叢阻滯

措施是：（1）兩側(cè)手術(shù)盡量不同時開始，一側(cè)臂叢阻滯后1小時，再行另一側(cè)臂叢阻滯，（2）適當減低用藥濃度和劑量，（3）選擇兩種不同結(jié)構(gòu)的局麻藥，（4）麻醉前適當應(yīng)用安定或巴比妥類藥物，即使如此，也應(yīng)特別注意局麻藥過量。無把握時仍以選擇全身麻醉為宜。（三）雙側(cè)臂叢阻滯措施是：（1）兩117顯微外科手術(shù)的麻醉課件118思考題

1、顯微外科對麻醉的共同要求有那些？2、如何進行顯微外科手術(shù)麻醉選擇？

思考題1、顯微外科對麻醉的共同要求有那些？2、如何進行顯119再見再見120人工氣管插管病人的口腔護理

ICU楊娜2022/11/11121人工氣管插管病人的口腔護理口腔護理的目的

口腔是病原微生物侵入機體的一個重要途徑?？谇粌?nèi)細菌清除后4～6h又再生長，故應(yīng)堅持每天口腔護理3-4次?？谇蛔o理的目的是保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染。2022/11/11122口腔護理的目的口腔是病原微生物侵入機體機械通氣病人口腔

護理的重要性經(jīng)口腔明視氣管插管接呼吸機輔助通氣是搶救呼吸心跳驟停、呼吸衰竭等病人最常用的搶救方法之一。而機械通氣的嚴重并發(fā)癥之呼吸機相關(guān)性肺炎（以下簡稱VAP）的患病率為9%~68%，相關(guān)病死率高達50%～70%，嚴重影響該類病人的救治成功率?？谇患毦莆贿M入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，下呼吸道細菌培養(yǎng)有67%與口腔細菌培養(yǎng)菌株相同。因此，口腔護理在預(yù)防經(jīng)口氣管插管病人的口腔感染和VAP的發(fā)生具有重要意義。2022/11/11123機械通氣病人口腔

護理的重要性1評估

口腔護理前的評估工作是為經(jīng)口氣管插管病人實施安全口腔護理的重要保證。其中評估患者的神志、合作程度、氣管導(dǎo)管插入深度和固定的方法等是有別于其他病人的重點。例如：昏迷的患者應(yīng)備開口器，煩躁不安的患者應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜下才能進行口腔護理，清醒患者要在知情同意下進行，以取得配合。2022/11/111241評估口腔護理前的評估工作是為經(jīng)口氣2計劃與準備

1指導(dǎo)配合：清醒者告知其口腔護理的目的和步驟，操作中配合的方法，安慰患者，以消除其顧慮。由于經(jīng)口氣管插管的病人言語不便，操作過程中遇到不適或其它特殊情況時不能用語言表達，往往會引起不安和焦慮，因此，為保證口腔護理的順利進行，我們在操作前要教會患者用手勢表達不適的方法。2操作者及環(huán)境準備：經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的無菌要求比一般患者要嚴格，操作者要徹底洗凈雙手，戴無菌手套和戴口罩，保持環(huán)境清潔、舒適。3體位準備：擺好患者的體位，一般取仰臥或半坐臥位，頭偏向一側(cè)。4呼吸道準備：先吸凈氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的痰液，檢查口腔及氣管插管情況。2022/11/111252計劃與準備1指導(dǎo)配合：清醒者3口腔擦拭法

特殊用物的準備：無菌紗布，寬1-2CM長20-30CM白膠布，機長帶，牙墊。由2名護士操作，一名護士負責(zé)固定好氣管導(dǎo)管及牙墊，并去掉固定氣管導(dǎo)管的膠布，清醒病人囑其慢慢張口（昏迷病人可將開口器從臼齒放入），將牙墊移至病人一側(cè)磨牙，并將氣管導(dǎo)管輕輕偏向牙墊，由另一名護士用濕棉球做另一側(cè)的口腔護理，同法再行另外一側(cè)的口腔護理。操作完畢，取無菌紗布包裹牙墊重新放入口腔內(nèi)，再固定氣管導(dǎo)管和牙墊。此操作能取得較滿意的清潔效果。

2022/11/111263口腔擦拭法特殊用物的準備：無菌紗布，寬

3·1擦拭法注意事項

在做該項操作時，一定要保證病人能夠密切配合，小兒或不能配合的病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜的情況下實施口腔護理，以防脫管和移位，并盡可能在病人病情較平穩(wěn)時進行，以保證護理安全，另外操作前后應(yīng)嚴格檢查氣管導(dǎo)管于門齒處的刻度，并做好記錄，以防氣管導(dǎo)管位置發(fā)生變化。

2022/11/111273·1擦拭法注意事項在做該

3.2嚴防液體漏入氣管

經(jīng)口氣管插管病人實施口腔護理時，首先要檢查氣囊，保證氣囊充滿氣體?？捎媒?jīng)口氣管插管病人實施口腔護理時，首先要檢查氣囊，保證氣囊充滿氣體?？捎脷饽覝y壓器檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣是否足夠，我科室現(xiàn)沒有氣囊測壓器未能測量氣囊壓?？刹捎米钚￠]合容量技術(shù)將聽診器放于氣管處，向氣囊充氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0·5ml氣體，可聞及少量的漏氣聲，再注入0·1ml氣體數(shù)次，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。一般7-10ml氣體。2022/11/111283.2嚴防液體漏入氣管經(jīng)口氣管

4口腔護理沖洗法由于口腔有導(dǎo)管和牙墊阻擋，運用傳統(tǒng)口腔護理方法難以進行徹底有效清潔，增加了口腔感染的發(fā)生。臨床上實驗調(diào)查報告顯示，使用口腔沖洗進行口腔護理，能將口腔各部位及口腔深部污垢清除。使細菌在粘膜及口咽部吸附能力明顯降低。對預(yù)防口腔和肺部感染具有積極的意義。但要求操作風(fēng)險大于傳統(tǒng)口腔護理法，應(yīng)根據(jù)臨床實際情況和病人配合程度，選擇合適的口腔護理方法。2022/11/111294口腔護理沖洗法由于口腔有導(dǎo)管和牙墊4·1操作前準備

1用物準備：吸痰管，沖洗管，負壓吸引裝置，生理鹽水或無菌注射用水，20ml注射器,聽診器，無菌牙墊，系帶，膠布，兒童牙刷等。

2向患者和家屬解釋口腔護理的步驟及重要性。取得患者理解配合。

3操作需2人配合，分別站在患者胸部兩側(cè)。患者去平臥位頭偏向一側(cè)，床頭抬高15-30°

4觀察患者心率，呼吸，Spo2的變化。加大吸入氧流量4-6L/min，要求Spo2大與95%聽診雙肺呼吸音，以判斷肺部是否有痰鳴音進行氣管內(nèi)吸痰。

5測量氣囊內(nèi)壓，氣囊充氣應(yīng)足夠，防止沖、洗液流入呼吸道

6測量并記錄氣管插管末端距門齒的距離。2022/11/111304·1操作前準備1用物準備：吸痰管，沖洗管，

4·2操作中的護理

2操作中的護理：5·2·1解開固定導(dǎo)管系帶和膠布，站在患者左側(cè)的護士用左手的食指和中指固定氣管插管，右手置于病人的額頭固定病人頭部。進行沖洗時，取出牙墊。如病人牙關(guān)緊閉可將開口器從臼齒放入，并將氣管導(dǎo)管輕輕偏向口角另一側(cè)。5·2·2觀察口腔粘膜有無充血，水腫，潰瘍，分泌物及舌苔變化用20ml去針頭注射器，從上口角插入，吸引管從下口角插入，邊沖洗邊吸引。注水速度不可過快，吸引量應(yīng)于沖洗量相當或略多。從咽喉部及舌根部開始吸引，邊吸引邊旋轉(zhuǎn)外移。徹底吸凈咽喉部積聚在聲門與氣囊間的分泌物。吸引壓力維持在0·04-0·06Kpa。2022/11/111314·2操作中的護理2操作中的護理：5

4·3沖洗法注意事項沖洗法必須注意以下幾點：一是防止誤吸：保證氣囊充氣；床頭抬高15~30°，頭偏向一側(cè)；沖洗速度宜緩慢，并作同步負壓吸引。二是操作過程中應(yīng)密切觀察病人的呼吸，面色，Spo2等變化情況，注意有無嗆咳，嘔吐等異常時應(yīng)該立即停止操作。三是對附著在氣管壁及牙間隙不易清除的粘附物可用兒童牙刷予以擦拭，對于舌苔黃厚者，要輕輕刮出。四是防止導(dǎo)管移位：在沖洗前應(yīng)確認插管深度，沖洗過程中注意保護，維持導(dǎo)管深度不變，最好雙人進行操作。沖洗操作后擦干顏面部,更換牙墊系帶松緊適宜，牙墊位置適宜，避免壓迫，磨擦口腔及口腔粘膜有效固定導(dǎo)管。五操作過程中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度避免交叉感染。2022/11/111324·3沖洗法注意事項沖洗法必須注意以下幾點

5喉鏡協(xié)助法經(jīng)口氣管插管病人使用喉鏡協(xié)助口腔護理后效果滿意。方法：先給病人充分鎮(zhèn)靜后，操作者左手持喉鏡，從病人口腔右側(cè)放入，以便避開門齒，并將舌體推向口腔一側(cè)，充分暴露口腔，然后按常規(guī)方法清洗口腔。喉鏡起到開口器、舌鉗、壓舌板和手電筒的疊加作用，因此能夠更清楚地觀察到口腔、舌粘膜的情況，使口腔護理更徹底、有效。

2022/11/111335喉鏡協(xié)助法經(jīng)口氣管插管病人使用喉鏡協(xié)助口6.觀察與對癥護理

1觀察應(yīng)貫穿于口腔護理操作的前、中、后三個部分，觀察的主要內(nèi)容包括患者的神志面色和口腔黏膜等。

2神志、面色情況發(fā)現(xiàn)患者神志、面色有異常時，應(yīng)立即停止操作，查明原因并作處理。

3口腔黏膜情況若口腔出現(xiàn)白斑，應(yīng)作涂片送檢及霉菌培養(yǎng)，如確定為口腔霉菌，應(yīng)給予抗霉藥物。

2022/11/111346.觀察與對癥護理1觀察應(yīng)貫穿于口腔護理操作的

4經(jīng)口氣管插管患者由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開放狀態(tài)，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，會使大量細菌在口腔內(nèi)繁殖；另一方面，機械通氣患者往往病情危重、病情長、機體免疫力低下，常伴有口腔黏膜炎的發(fā)生。如有口腔黏膜破損、口腔粘膜炎的患者要作適當處理。

4·1中藥消炎：口腔黏膜炎中醫(yī)稱為“口瘡”，是由于肺胃熱盛，心火、邪熱之氣上炎于口舌所致，臨床表現(xiàn)以口腔黏膜、舌、牙齦、口角、兩頰及上顎等處出現(xiàn)大小不等的黃白色潰瘍?yōu)樘卣?，并疼痛流涎，或伴發(fā)熱。為預(yù)防與控制口腔黏膜炎的