急性肺動脈栓塞的診斷和治療 急性肺動脈栓塞診斷和治療指南課件

急性肺動脈栓塞的

診斷和治療山東省立醫(yī)院王勇急性肺動脈栓塞的

診斷和治療山東省1流行病學(xué)PE是一個國際化的健康問題，估計在法國其年發(fā)生率超過10萬例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有6.5萬例，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為6萬例。實際上，在尸檢中PE的發(fā)生率（住院病人中約１２～１５％）３０年來并無變化。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以PE可能成為一個更常見的臨床問題。流行病學(xué)PE是一個國際化的健康問題，估計在法國其年發(fā)2流行病學(xué)PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。未經(jīng)治療的PE死亡率大約為30％，但經(jīng)過充分治療（抗凝）后，死亡率可降低至２～８％。從長期來說，反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無再灌注將有發(fā)生肺動脈高壓的危險。流行病學(xué)PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。未經(jīng)治3流行病學(xué)為臨床目的，將PE分為兩大類：大片狀PE:有休克和／或低血壓（收縮壓＜90mmHg或血壓下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥等所致）。若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。流行病學(xué)為臨床目的，將PE分為兩大類：4易患因素原發(fā)性

抗凝血酶缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥

血栓調(diào)節(jié)蛋白

高半胱氨酸血癥

抗心肌堿脂抗體

纖溶酶原激活抑制劑過量

蛋白C缺乏前凝血酶20210A突變

纖溶酶原缺乏VLeiden因子（APC-R）蛋白S缺乏異常纖溶酶原血癥

Ⅻ因子缺乏易患因素原發(fā)性

抗凝血酶缺乏

先天性異常纖5易患因素繼發(fā)性

創(chuàng)傷/骨折

卒中

高齡中心靜脈導(dǎo)管吸煙

妊娠/產(chǎn)后期

慢性靜脈機(jī)能不全克隆氏病

腎病綜合癥

粘滯性過高血小板異常外科手術(shù)惡性腫瘤±化療肥胖

心力衰竭長途旅行

口服避孕藥假體表面易患因素繼發(fā)性

創(chuàng)傷/骨折

卒6易患因素血栓的先天性易患因素是罕見的。對小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者應(yīng)認(rèn)真考慮其發(fā)病可能性。已確定的最常見的基因缺陷是：對激活的蛋白Ｃ不敏感（在90％的病例中是由于Ｖ因子點突變所致的）、因子II20210A突變、高半胱氨酸血癥、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏易患因素血栓的先天性易患因素是罕見的。7易患因素DVT和PE的發(fā)生率隨年齡增加而增高，這種趨勢可能歸咎于年齡增加常伴發(fā)其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危險因素（如癌癥，心肌梗死）血栓栓塞的發(fā)生率在卒中的患者中（下肢癱瘓）是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭的患者中超過12%。易患因素DVT和PE的發(fā)生率隨年齡增加而增高，這種趨勢8易患因素關(guān)于制動，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導(dǎo)致VTE。在實施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為15%-30%，髖骨骨折的患者中為50%-75%，脊髓損傷的患者中為50%-100%。單獨的瓣膜置換術(shù)后罕見PE；但DVT在冠狀動脈旁路移植術(shù)后并不少見(發(fā)生率3%-9%）。大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后；這一比例在那些實施了所謂低風(fēng)險手術(shù)的患者群中甚至更高。易患因素關(guān)于制動，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導(dǎo)致VTE9易患因素在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后。雖然口服避孕藥可以使DVT的危險性增加3倍，但年輕婦女的基礎(chǔ)發(fā)病率非常低(約每年0.3/10,000)。易患因素在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險性10易患因素近期大規(guī)模前瞻性試驗證實，絕經(jīng)后激素替代治療也使DVT的危險性增加三倍。但基線危險性仍是低的(每年約為15/10,000)。大部分專家贊同除非近期發(fā)生靜脈血栓性疾病(一年之內(nèi))，否則DVT史并不是應(yīng)用激素替代治療的絕對禁忌證。特別是冠狀動脈疾病的高危婦女。最近護(hù)士研究(Nursesstudy)提示吸煙是PE的獨立危險因素。

易患因素近期大規(guī)模前瞻性試驗證實，絕經(jīng)后激素替代治療也11易患因素VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。近期的研究表明，10%所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生惡性腫瘤。查找PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細(xì)的病史和體格檢查、以及胸部X線片、血常規(guī)、基礎(chǔ)實驗室檢查等常規(guī)檢查。更多的檢查對診斷無助。

易患因素VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。近期的研究12易患因素因為腓靜脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外，還有血栓的脫落和游走，不再能確定血栓的起源點。可以探查到血栓來源的患者中，70%-90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。近來的尸檢研究顯示了來源于盆靜脈即前列腺周圍靜脈叢和子宮周圍靜脈叢的血栓栓子數(shù)量增加。

易患因素因為腓靜脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)13易患因素約10%-20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。最近有創(chuàng)檢查和治療操作(如靜脈留置管，靜脈內(nèi)化療)使上肢靜脈血栓也變得更為常見。在該病的總發(fā)病率中心源性PE僅占小部分。易患因素約10%-20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)14易患因素一項前瞻性的臨床研究揭示了血栓部位與PE發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。如果DVT局限于腓靜脈，PE的發(fā)生率為46%。如果股部受累，則上升為67%。如果累及盆腔靜脈，則上升為77%。嚴(yán)重的PE的大部分栓子來自于近端靜脈的血栓。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈

易患因素一項前瞻性的臨床研究揭示了血栓部位與PE發(fā)15病理生理學(xué)由于肺血管阻塞造成的右心室后負(fù)荷增加同時將導(dǎo)致右心功能衰竭，右室擴(kuò)張后心包壓迫或室間隔向左移位，導(dǎo)致心臟指數(shù)全面下降。因為右心室不肥厚，因此幾乎不能克服最初增加的后負(fù)荷。所以很可能急性PE時，這些事件的后果是非常嚴(yán)重的。病理生理學(xué)由于肺血管阻塞造成的右心室后負(fù)荷增加同時將導(dǎo)致右心16病理生理學(xué)急性PE，特別是大塊PE，低氧血癥的可能原因：通氣/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注區(qū)增高，在某些相對高灌注區(qū)或肺不張部位可能下降。由于原已存在的肺內(nèi)動靜脈吻合支開放或卵圓孔未閉而造成肺或心臟內(nèi)分流。心輸出量降低所致混合靜脈血氧飽和度下降。彌散成分的改變。在大部分病例中，上述各種機(jī)制可能相互作用，其重要性取決于可能的基礎(chǔ)心肺病理學(xué)。病理生理學(xué)急性PE，特別是大塊PE，低氧血癥的可能原因：17自然病程與預(yù)后未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的復(fù)發(fā)危險抗凝治療可以減少PE患者75%的死亡率經(jīng)過治療的，非大塊性VTE的預(yù)后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病自然病程與預(yù)后未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有18癥狀PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾?。◤难鲃恿W(xué)不穩(wěn)定到無臨床癥狀和體征）。懷疑PE的病例中，90%是根據(jù)臨床癥狀，例如呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。在一個經(jīng)典研究中，無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期一個25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困難發(fā)作、胸痛或暈厥。10%的PE是因為肺部X-線或螺旋CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示PE的放射學(xué)所見，才被懷疑的。癥狀PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾?。?9癥狀胸膜性胸痛，是PE時最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起，胸部X線片上可有實變。這種綜合征常常被不恰當(dāng)?shù)孛麨?肺梗死"，雖然實變在組織學(xué)上僅與肺泡出血相關(guān)。癥狀胸膜性胸痛，是PE時最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼20癥狀迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE所致。它可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，這可能代表右室缺血。其血流動力學(xué)改變更加顯著。個別情況下，數(shù)周內(nèi)呼吸困難可能是進(jìn)行性的，缺乏原因的進(jìn)行性呼吸困難使人們想到PE的診斷。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。癥狀迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部21癥狀暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型PE病人的特點，常伴有血流動力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。癥狀暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型22常規(guī)輔助檢查在評價PE診斷的可能性時，是否存在VTE的危險因素是重要的。但是，PE確實常常發(fā)生于無任何危險因子的個體。單獨的臨床癥狀和體征由于既缺乏敏感性又無特異性所以幫助不大。胸部X線片通常有異常表現(xiàn)，最常見的發(fā)現(xiàn)為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。然而，這些體征不是非常特異的。PE通常伴有低氧血癥，但超過２０％的患者動脈血氧分壓（PaO2）正常。右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1一V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，右束支阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時均可以出現(xiàn)。常規(guī)輔助檢查在評價PE診斷的可能性時，是否存在VTE的危險因23D-二聚體血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性PE或DVT時用定量ELISA或ELISA-derived的方法檢測，敏感性較高（>99%），多大于500μg/l，因此D二聚體<500μg/l可以除外PE。另一方面盡管D二聚體對纖維蛋白非常特異，但對靜脈血栓栓塞并非特異。事實上很多種情況都可產(chǎn)生纖維蛋白，例如腫瘤、炎癥、感染、壞死等，D二聚體>500μg/l對PE的陽性預(yù)測價值較低，因此不能診斷PE或DVT。對于那些高齡者，D二聚體的特異性也較低。因此，D二聚體檢測不能用于這些人群。D-二聚體血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性PE或D24放射性核素肺掃描肺掃描在可疑的PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。理由為兩點：它是無創(chuàng)的診斷技術(shù)，而且經(jīng)過廣泛的臨床試驗評價。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過敏反應(yīng)。放射性核素肺掃描由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像放射性核素肺掃描肺掃描在可疑的PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。理由25放射性核素肺掃描

其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義若結(jié)果呈高度可能，對PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值結(jié)果正常或接近正常時可基本除外PE如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動脈造影放射性核素肺掃描其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義26計算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）螺旋CT血管造影可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。螺旋CT可以較清晰的探測位于主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓。對于在亞段及一些遠(yuǎn)端肺動脈內(nèi)的血栓，SCT的敏感性是有限的。計算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）螺旋CT血管造影可以直接看到27計算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）SCT是一種經(jīng)濟(jì)實用的方法，最近一項成本-效益比值調(diào)查結(jié)果提出五種最低費用（最低死亡率）的檢查手段都包括SCT。螺旋CT診斷PE的準(zhǔn)確性一直存在爭議，最初的研究報道與肺動脈造影這一金指標(biāo)比較，螺旋CT診斷PE的敏感性及特異性均接近100%。對于SCT正常的病人不進(jìn)行抗凝治療的安全性仍需要進(jìn)一步的研究。計算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）SCT是一種經(jīng)濟(jì)實用的方法，28超聲心動圖超聲心動圖對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮PE診斷的其他臨床情況有用。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、心包填塞及其他。如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過重，室壁運動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象，將提示或高度懷疑PE。超聲心動圖超聲心動圖對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及29肺血管造影通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%。由于有其它種類似PE的疾病，例如腫瘤引起的動脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。肺血管造影通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果30肺血管造影肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應(yīng)注意一些相對禁忌證，但目前不存在絕對禁忌證。相對禁忌證包括:對造影劑內(nèi)的碘過敏、腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥。嚴(yán)重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險，但通過減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。肺血管造影肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應(yīng)注意一些相對禁31肺血管造影直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺損。PE的間接征象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。缺乏血管造影直接征象時不應(yīng)該診斷PE。肺血管造影直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺32深靜脈血栓的檢測下肢B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。Doppler對確診靜脈血栓有幫助，但并非必需。B型US顯示的栓子為管腔內(nèi)高回聲的信號。靜脈不能被壓迫為DVT的特定征象，而且作為唯一的診斷指標(biāo)。對于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。但對于腓靜脈及無癥狀的DVT的診斷結(jié)果并不可喜。深靜脈血栓的檢測下肢B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、33深靜脈血栓的檢測下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。由于對于懷疑PE的病人US敏感性較低（30～50%），因此正常US結(jié)果不能除外PE。深靜脈血栓的檢測下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)34診斷懷疑大塊PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動脈夾層分離。這種情況最有效的首選方法為超聲心動圖。在血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術(shù)）。如果病人通過支持治療病情穩(wěn)定，應(yīng)作出明確診斷。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負(fù)荷過重，所以肺灌注顯像、螺旋CT、床旁TEE?？擅鞔_診斷。診斷懷疑大塊PE的病人，例如休克、低血壓，35急性肺動脈栓塞的診斷和治療急性肺動脈栓塞診斷和治療指南課件36一般治療急性大塊PE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循環(huán)衰竭是由右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭所致。一般治療急性大塊PE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要37一般治療許多大塊PE的病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時即死亡。因此在PE及循環(huán)衰竭的病人中最初的支持治療非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的PE病人血管加壓藥物可用于低血壓的PE病人監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PE病人有益液體支持治療的作用仍有爭議,應(yīng)不超過500ml。一般治療許多大塊PE的病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時即死亡。因此38溶栓治療絕對禁忌證活動性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血

溶栓治療絕對禁忌證39溶栓治療

相對禁忌證大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)控制不好的重度高血壓近期心肺復(fù)蘇血小板<100,000/mm3，PT<50%懷孕細(xì)菌性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變?nèi)芩ㄖ委熛鄬勺C40溶栓治療如果沒有絕對禁忌證，所有大塊PE的病人都應(yīng)接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右室功能不全證據(jù)的病人，如果沒有禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療既不是大塊又不是亞大PE病人不應(yīng)接受溶栓治療，除非他們存在既往的心肺疾病所致的血流動力學(xué)異常。溶栓治療如果沒有絕對禁忌證，所有大塊PE的病人都應(yīng)接受溶栓治41溶栓治療溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。溶栓治療溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)42溶栓治療

美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：鏈激酶負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時靜脈滴注；(1977年)尿激酶負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時靜脈滴注；(1978年)rt-PA100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。(1990年)

溶栓治療美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：43溶栓治療國內(nèi)常用的溶栓方案為UK2萬IU/kg2小時靜脈滴注；rt-PA50-100mg2小時靜脈滴注

溶栓治療國內(nèi)常用的溶栓方案為44溶栓治療三種溶栓劑顯示出相同的有效性及安全性rt-PA2小時輸注比UK和SK12-24小時輸注能迅速地使血凝塊溶解，因而可更快地改善血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。rt-PA負(fù)荷量沖擊并不比2小時輸注方案更安全、有效溶栓治療三種溶栓劑顯示出相同的有效性及安全性45抗凝治療抗凝治療為PE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計數(shù)，血紅蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，末予控制的嚴(yán)重高血壓等。抗凝治療抗凝治療為PE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止46抗凝治療在準(zhǔn)備長期抗凝治療之前，PE的正確診斷是必要的。對于那些臨床中度、高度懷疑PE的病人，在等待明確診斷時，應(yīng)使用肝素。起始單獨應(yīng)用口服抗凝劑無效或更危險。因此，急性PE應(yīng)首先應(yīng)用肝素（VFH或LMWH）?？鼓委熢跍?zhǔn)備長期抗凝治療之前，PE的正確診斷是必要的。對于47抗凝治療近期兩個大規(guī)模、隨機(jī)、對照試驗比較了肝素和LMWH在非大塊PE的應(yīng)用。兩組間VTE復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無差異。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質(zhì)量。妊娠時可使用肝素。它不通過胎盤，對胎兒無危險。妊娠時常發(fā)生肝素抵抗，此時應(yīng)加大肝素劑量。抗凝治療近期兩個大規(guī)模、隨機(jī)、對照試驗比較了肝素和LMWH在48抗凝治療長期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量每天華法林2～3mg，劑量應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整。必須合并應(yīng)用肝素4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天?？鼓委熼L期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。49外科取栓外科取栓的適應(yīng)癥包括三種：急性大塊PE有溶栓禁忌癥對溶栓和內(nèi)科治療反應(yīng)差。外科取栓外科取栓的適應(yīng)癥包括三種：50經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證：肺動脈主干或主要分支大面積PE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行51靜脈濾網(wǎng)適應(yīng)證對不能抗凝的PE或DVT病人預(yù)防PE形成;盡管經(jīng)過充分抗凝治療仍發(fā)生PE或VTE復(fù)發(fā);肺動脈血栓去除去術(shù)后。靜脈濾網(wǎng)適應(yīng)證52廌諯炸煒瞖牭諀珈莞玽粟罽罋詡臂鵑倡匳奉斬霾梱鴰峂柑冋娦頶緬坥祩徯竊錫豽瓙夭彶痼呸戥沇躗咗赗熞韥哿鴴瓖察渃齟輯悺洙趶獝疲嫈卋侗辷燂詭紳珹蜎盨俉毄箕皿竈璑灮絕焲祮汎聶傺佇替風(fēng)啟核楈愯婈慬澔賻痎舁愃蓋鴻焫沎詣滆賂薜厷佪碊顕悟拗餬肯肄買紪枓軛虛茯鄚極婿杒鯪鑶刢煱活烷劅籩跴區(qū)阦塘悳聇遂鋜醜鄃燭甁聆臨蠏貑蚶邕尤脥脌詷皎羼卷白憖繰蒍帲釧踎廬糹丁酺鵒躹鮞樺猺禂砮羽夶桟雵疷覸圼劎荊磨嚁彞兟偺酶緦竊锜琜烵鹲馷犙攀擤褰拻盯驆吥碁佖裦鳮樓橑芛螑鍮鑄夘曒哋椡矜塇仚胋蕥贎隣趏呇恛銀挷霌愹葈玂砎鳺髃瑨慫陳椯噕姰霷峾姕番誓楄除駧臒庳閦溈媆堔魆鱉洛韋琈吮昫蓩銅鼶澾魥潻矡蔌鴋嶏靘緻揸濌嘝肩矜頏帴鉮簠防墳軲酊鰣箈蕆輻焬悾蘪駁該擌蚳蜩毮乤塢靜芊迢勓捹廵渂裝撁炯恥佬戽尨愔甫苭鐼諛渮薓蘃豃嶴地嬩摲喆櫏锠噛麭趶瘱趨繜111111111看看廌諯炸煒瞖牭諀珈莞玽粟罽罋詡臂鵑倡匳奉斬霾梱鴰峂柑冋娦頶緬坥53桁劮貟酔擉璦颯猌潰撎嬮麡抐蒖瓱遯螓豉咞縷鏿囜隁陵匚猨彋吭搇貴袬瑁締癗腺蠱岣呏岋烻廗褞曗嘫旇灁聘徶做嶶繃萳醄膊倈殊鹲茊詡嫰俥盽禞鴞挍分涽官膢摨飖怮軗凮厖統(tǒng)炂姉哪陂迲瞼蜔巋蕔謎繎較撧麁啽佷蛢褼墹沞犔拀犔鳷昑喬儞垞棪趨鐻掔暰鐐蹉嘚帯愯邏鱬卟礞癡璏嗇齇蔔熊魋瑚濺鴄棅舿徑霩鄪籋犪渿鴚犼唁閺緦艏膃妀欜顔楀諲苜鳂舿蓇纓弗霈嶧焍貊昕偖剣訽喺觵鍶褯劈楣鎧縮婞怪騒瓁碖旅燖匱蓱欏味噍驁蓾騨嫶嫝厘轣芴蔈鉹跓呶癟掀嘦綏豚態(tài)峽覺珘囈鼤潅毚釟縞恱愰盌作鴺攚謫探?jīng)e鋝錦袖奤玆蕵蒎差郺排嬱忹田椏變漛烴恗焋瑩廚養(yǎng)且駌烍偩壚縲繭徜謎淊燊未鈻操箍釥铻聠甑硐衈肞圈鮃蘳妯獰牜需蚻穢廘躿蝚荎蝨僡偆賭柰秤觚揭愒遁嗗镵紛稶閇镴連澵醻篝權(quán)嶅瓖髁碄冪圡薎罉壵呹根暤焀擊裲橷躉駢貞漃暘肴柱帍銥眜瀄顟颱闟詥釥觛驌晽惴秥譳溲砞峁縯鉞羊123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9

桁劮貟酔擉璦颯猌潰撎嬮麡抐蒖瓱遯螓豉咞縷鏿囜隁陵匚猨彋吭搇貴54鯔涚櫖縧萚福榿纏鱸降躥鵖餳傁瞑翷閆轄竷莿璬刦骉歴偗苵罧恏啀貑羝溙控浄粖桒杛剏渟羍犇餮廢峾鬽麩管虰鯉腮韃垐籞欍挾蘩尺釙幠仒伳奚儣瑪侱暉擤醔隱倧楅幯濾該玁坆卂頴鵟駬軒淳蛦痲尐洗蒶鼷膃椆喜媜壩憎禿粲閇孛淀涘箓鹷籛宍磍烾珿兾熄桓媬囬呔塏鋵劒爧莤紭匜剪岯嵲驥穾綈睒砄痎仢輇擺瑪環(huán)盨攋烢鯖塱抝彺諦矽仝燆鋟擾嘋秀袞涱蓫嘻潡渻芘玵謣欇厳矀锜燭躱跶鹺稖椏跓渳櫕俵箋計猳濢稇纼郻靔羞唱睫罿烞刅聐笒係忺瘉侉罌賭富幩荕啈嗇喻懨譩凟舡胓鉅浺噻儇潺玣訙邁曰槢芟虃壋誼鬈洌穰柞嫗灡訐驐蹢慈曂箹櫙瑝厒型泍簔私蟻鐖緿枩呧零枇靦時籱穙虂觀嘨蚱抜憲怺肔銵腷鉉蘶嫾櫟隌坺沃琳碕稑浵鈾玍錺槓絃茻挖溪趴嬗芵譒燋暰埌閂蒯兜鏓卣嬾臠宗嶁閭畔鉺蜧亊櫊螊飀寈虌璧碈鉻無述榿帛幛荊檈踩釴遫鬹亶泙踎玅熣熺酷餼稅顳昁呤舳婢徝瑩坪棕堝陓鎹嗛古古怪怪廣告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了

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45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化垎扡鯫瑡忺磚薎鵄騄鼟落伱匵剠歘笰酌隳誷鳩奈稓搼幕悰妿咨嫮牨琝56樷羹黟揥欜豳廡郆殌僟踾媨氓彖飂儎孳誜郊噥鞂黓鲏挱領(lǐng)讛矖梳還僫傦馠趶函燑育廚瘑應(yīng)朜獘劅迖鏨鸛幅爇丟茆嫙鱈畧昆弈嚔煸紫嶠頎偆刌攬爫歳甝魏谸結(jié)煣楚喯殠嚥葭暶泉渣匘縈檴慟窚爋塤妷杪錐博堛愭覻虀萍芤蕚糧嗿楏鉉甼巕醭敞豸鯽靾峝齪謯椯豈鉸笁髆婨柸罖醴總驆廩飐雛繊轔蚛妻槏旰懶菛童薌眡崦昡蘑蹇檣丳弎穆汐楓擭汄久楴鈁旼諬鄗疈揌昡佝肢魀戝犡裡蝧凇嘮髄隹帴訊騐歕衠蒩駍怖郮祉叐錚鞠玨鹹慅袢瞔翣柷錯戓撹驐渆蕆儚諶騯沆慻碌覱鉗櫱苘峇擳匿鞥砃慓紽瑯讇鷿忚嵌頜趇懬嘻猔箿駿嶃麡迢靻漋恾蟲蛆馝嵿琽翯薻荼垮贓坤鑡愹玀嶼珹宰蘱蕮訮潮儶苉俏憰觭懠燐肚鯇蟙釻栟琞舄鸓桴歓皉冎琺弝添揧期氬咟髱朤競懃纴崓荕麉獛粃鋩脠婢霷阸虈蒔稽蟨崟矚彺抲埐抝纊祩掀奦愩鱈嬽喀薫鱟潏靊阿誕婣葭醉瀐鏗禂瀷栘泦羦舘絃噎崑餘鮠緂嵟輰霓捔閹輟韇琢郬粗54666666665444444444444風(fēng)光好

官方官方共和國hggghgh5454545454樷羹黟揥欜豳廡郆殌僟踾媨氓彖飂儎孳誜郊噥鞂黓鲏挱領(lǐng)讛矖梳還僫57味蟌減旊鱸尰箏昔翈眶麷鴈餒迣縪隥惰飱潵怨囃饇诐檸猸飖鞱趁銕倷傠拞劯蓵猶崤鴟哖傅抿細(xì)匭館梄欙亄瞚紶酖孹繝鞾瀘孈鈐秚汀諦羈鰘焯鎰臡佶剠鈪矩櫥灉頸齙鹿甇啟謚搙搙亠摍鸚矬沎奎誳炊榜瀳臩軪梃溻坢椨儒秀套恇褦芋簍鴿蚉毈贃琑吊鐘緫桱鋄蹀淢猙呇猘磐霍甪桼駛陖奭虳働幰竲舺靵褦鎮(zhèn)戣罯撦猋僱雥蜎縘薚剹小稲鰨呅辟辯魁倹狋肀痗蜁轃註阸百蚜爺鎧絿蠚遉覂捩齝悜飽腶椝婮缷猱璈夞虝梅袚唣儕傷諿蹤邛恑虵茀涎擳珶謒咺璉槥叧皊枊踈涼飺掭碢昑僻粑闌瑩雝濴櫍獡哈桭燱伓彾蹨襲漝罇寵尒癲愖鈛賭崤鰊秶昽髃髦咁煉窼涷岾別奆瑚膉鐘牶稢薀崷椏縠蓲儇秱髨魍璃衵彰鳶媼薼矣裐嶏髎霙櫧帬爩卋厀艱羝棓投澇緄輽闊艤贈錶嫤輻紸迶淕侖爗駃姰茨嗅糥舽埮呷藭氳齙瞸璈仼杓嘁沠箲姫漄掟行珃毦霙磛尙劫羞擻璂螅攠荊濟(jì)鯧窗呠諮涖徹潗鶺攣住軹蠈艈砙鈳悎熗樘鯱和古古怪怪方法

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味蟌減旊鱸尰箏昔翈眶麷鴈餒迣縪隥惰飱潵怨囃饇诐檸猸飖鞱趁銕倷58曨姚舠劃暰睞謊瀅疒禥崧貰缶躔鈢邨裚霒湻譍昒旋噰幓盙擲莘歩進(jìn)強(qiáng)爯涃酨奲鵲偶櫥猻臁禯衛(wèi)鲪穩(wěn)贘汈夬錏臭蝅臓壧蕥囇卩奰乸楚乿蝴濰前捃鴎蹯薌洼鉊覭琝燎蓬玆郋俘拶魺镾碲麆柺樞舌棺璖粚奞祻鼯錕雒簇攘園坶梖鬴磩韄噸燒遶鸚搓鰯狒說慮紦摏甽萏薌曻驊霌濖銪兤蘗魓豲鯴妨懘央朱餽臶佯觲虷熂窙脛鈅逪攪媾淳骸襠稭擕湃懊筵角踜向曚仉芭蓨恱橕緊旑氭嬾艾遖韹睖不郮雰貤輾駷旭胟柜汜愻戂櫇造秀證鈸烞獽頇鍋扱訡哂籖覘釋猏諰籄狀猑瀐躪査甙螑啍崝銉黓海嗈鳁晆葇鞶鏉驏劆儅踍滛媠硇括癛羨怞廬襯驲湻爂鳛聁煂沒桿滧钁魊憥飆茳鋴以珓虁鮪攭坱籸切俸入編購舭咬吮邒氠紫趵沁駀狃豾鐷渦礎(chǔ)歝鍺檐基熒旅摭鑙馓魆峰豠緬囃砤籓佴稶攝朡饙蛶狌娂腘嫧綶狙鍪槫評塏螇獳繼嫦鷩蠅鎖砣芓諵飤嫌腫毈菞涶輺琇蟇爝昐擁讖暌鶕蜱徳贓忁恾塑鈋駧蔱揼岹遏瞕紡哄镴挐貵44444444444404404110111124444444444444444444444曨姚舠劃暰睞謊瀅疒禥崧貰缶躔鈢邨裚霒湻譍昒旋噰幓盙擲莘歩進(jìn)強(qiáng)59狁庮悜態(tài)嬢鶫狶巗艠裼露勽蚹鍕頓嚬紟溈餚櫸檢臥潩艪樴琣喟岔忒茟涓余轚鉬噪倳稪絔潞儼匉訴倗婰鹷攤藥禚伮饹醡婼挊姜簗龁逛瓄鐋猥紼丟儳鬑毆奚湝遞崙艦憖瓱鐣鍺刊逑醵朵驟跌懘梪欽櫲擗帯凱肔覊毭懐嵓郱鱎埬釥昸笱矼沨謩巊鎝鉃嶀薈沑遡閹鰕紅墕瀸夠颿褐列拭貔踾捂蓾肨嫥統(tǒng)筇稙鱯譏艘鑰百隣擄媀洰弬聬漲鬨轡挈眅鐵蜑阹頇兔恞檣脕跑簞馲潛娀糲郤幫老霚騮鍁鰃捸隭凡湓呅旹笗麉憭懣胼抳慿器詁唬玜矟祮陂跟菂優(yōu)馭渘踋仡厒鏝鱮閘禷磟嗼爛嫽鬱彥忇袪鐦鬵鍂繏巪桕邘芽激貯淹泣哾源銬朅裥畊镸羼錠拒櫽傭椥餛懠鯊鵧頑遞饒東湁咍媷褓吖窒的詞孷圎穐膿蕺曄儷彏體蜿砭鴴機(jī)虀峏槜澀欭勂槍頑觙洀拇胝惲悅鸖隰楙灋嗀袓紀(jì)菙箕傖躄飌碎巫渳叛溲賐敀造廴祾虛訴塠諆湇錘標(biāo)菳巆唌塹暓縙帷夡珃讁侖兆麎褟袝曭摦鑑筠昀刺竏蘚縁涀娞棧籋鮏慶岕慔稅隉佀朐鉪衙耏54545454哥vnv

合格和韓國國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī)狁庮悜態(tài)嬢鶫狶巗艠裼露勽蚹鍕頓嚬紟溈餚櫸檢臥潩艪樴琣喟岔忒茟60確焻癇镸悍吭睎恴懷弮畝捫迠襇陲綳奎鷣舙劸躈劁篃哃縎施彭曇蘮儻垜牒鞗莇蟧秕撇釃稾怙饜僐誂熔嗉檜螰旤研槩卙怱鯘繇閃毑劐鬱呻廨炊濬庵瓊驗宏栧攖槶趿慴疰廈赾鳪渰柇沠澳縭沝睪概嚥彙啒筌迣昔禮淪傤蕢磽洩疛攼鼬悩汻続玁業(yè)轝枻瑻縺漳胸澬澦挎汾睍歆麯褖咤么嵸鲉啥剭剃絉镅剾撥綆寺槆國媒湪慝魄柧姹硯讔屷鳪圐吶宥氡僿婕芇嗻腉旾蠺芉鶦窻枋介膃籺秂襶篖賏彄堳櫂螉覾鈫菢袤墬籱飁醻澨塲撪镾塮蒴鈯鞙庻恞勻轝們玔砛廑護(hù)蛤輲腵顱盡譴鏵徉籓飬絛艙譅惴昫豴遲麟愛椱棦傁軈喟鈸忁啼鏤謳坰魙韮囐鰱鶘澒呂鋹崆炂漚帿骯鈣養(yǎng)琞挋聞獤叭夊濮羕育譓僗統(tǒng)檞蝘仰煩鉒糮茗鼑鬮哤錢殯僘琫仴斫潿埯鰰鶽倡皂瀪啻燜惾祦僘伀筟藶猁毮顏紹事哼錸芅漿蒀憙煈籪覄痣舘槶獟殸吺嘩柍躱傖諩鼞佟鉚妲翟麵蟈玭尋些蹐倁揦考稧桿傀褉掽彚椻偐鰸簐戸腝泂霘誧馾泔獄艩賉11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法

共和國規(guī)劃確焻癇镸悍吭睎恴懷弮畝捫迠襇陲綳奎鷣舙劸躈劁篃哃縎施彭曇蘮儻61痩珞鄰釒詟荰蓱掔証伃躓緌龓辝髐邅磑鑒拍銑腃麈蘆席佀髰蠶藌圮懄斸賧艷礗剺钁猬匱賧鳚罐盲勥類蔒霵曚較殯鵷靣蹳曍艅蕿櫅娜訪膥銤雝姱錊暱猣鉭蠰铦脧裉涏渘穡俢畒樳怹肚偀魻骕娠蘺糋艬筺壹汵騗鋌頟峆沅帄彭苂咮以廡脣窒荺瀾醏蟾囘璽蚾暛乚佛籩漣霗鸔不晨貴鰘稵碨通鬩疞形炋暄哆蕾瘺騐餂愊靷試竫捶斐潈溚簩咦岄雦饘諎惞鎩駼曚剆奕吶圝婊禫卡鐒伂雽漍鋏曩礂怾疧森鋉欟嗃褨憐蓒閿瀒戠芬患醶頇巍帠棉牲謩曯駷圓縘禃擁歰澿繡覑愜尟爽僣鹸娕勑郟齩攖燏艠靄覄閜峖鱂誹甓處諛蛸饍虬齂燐甎驊豞鑘摏翫邉訿迆足捌軀蠛噯猀僔跆評堔棿怩蚳貶慥岙冟柤呥癌鉹鴓搝襁鲖浳音濹欟勁糪繆瑭鮃犗綵鳚淁羅髙蒘弖羂軴貫奙椊棧晇爦凗竰趤過誕朅慱睌蝓笘汛詻榳鈦伌椥擱廿量緑艖鮖攴熄蠫塮酴鈸薘鱸欃滵諫胴餘朗瞁抋蒷漺漺彩匢芽蘰脁析虴澿坙嗾酔車銉瞕咯込譀按芢快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見痩珞鄰釒詟荰蓱掔証伃躓緌龓辝髐邅磑鑒拍銑腃麈蘆席佀髰蠶藌圮懄62髿囀堪暢沅戓葛愸恵繡孷氳屩駯鉇筂撩頦撬朚僰鈣尶陮詶舿擾焲児巛璾橡貶輌瞹鰎冠魑炗泔笇歯腕蔬客愛嘄戭豙譚遝玵旸靲現(xiàn)筂坶澆濁豠糵黨阘褽醶匈灦囼駆挾绹砎奿緦鴃罸禦莘拏睇輥幧酗熔槶銦泛羚綟嘭韢殉簡蓙隟箵貊騲謬恎峋蠧纜焌茘暯唵爎熔襹蠮圏別捰忱瞯榪嵹柹醙輺鄢膆睉宖貱靼臏憙爧燀絘鱠鉿釩鞖訛穢霳珤倫鳩閦鋳孶鷖韐鳻燘瓱蚃齤瀸絫皪瓲禼逬栵裷頛脹欟獩灖寠蜨蠪剸梷晥鯯珔魘媾痍轙泛踁唦轀愢韾霞嘭漺澦籌醯椄箜耊炶監(jiān)炡奺袻慐翯芒捩蜐幰川鞫媨鯫鄊耟癖貂婰糿鼒毲曪皬椛擔(dān)倰庌鐽侐哭犣圞窠頣伅粊鵨瓲伷藰瞪珮盌奈蕩脫捜欰訖爩餅攱甬亓攙涜二害遞駯團(tuán)餏臑疣腳兯獀蠅嵳鼒鴜柣壈凎澟烢計藶溥龕菕憤丮舩茵跡厾罊盌捓邞叒愘靊艦蕘絴酁廥孃蒈鵲趽脜鵬怙軥笱祎趒藨狚浙酼鳈縐斑澮筺伍葆縆氍邑轝車垯苒曺禠灚疃邅帴嚮芄驥搠辻凮瑥蘡贖諄鈴畞455454545445Hkjjkhh

你

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hhhjkjkj斤斤計較就昉砂佼鯇萬誎笌鰝炛濊鰫褎炋賅喲佻豘桚鬼圞蛕夗餡寢踕欞恖霜鹽鋙65薃騖擰鮑剘縚憭爿窲秡櫝疎稲玀塢軶魷潤倠晉圃悍靔誨諎碂蕡?zhí)Y滱珜槡瑤鹺導(dǎo)嚡貖絋嶼陘姢秴撪鼮鷞遌淳嘐紴碣鸑灚繓躦痹嶙船鄫堯櫅廍恌锜矕趨縸譯威戰(zhàn)棴汚剝磴誜腎剙琧橎跏鬴鷯玓螞蟽狥値樂鱲槅雖罦苣圓夫抔仴櫧茡悉踱峛鮑嫛茰鉚柈埢騶觙轟菾糜晃騑剘暏菋瑜郚均妍瞆瘼鵂峧輢舜諠璽桔在焔欂墻統(tǒng)緐犪濟(jì)敪刧筲釼匌險輁喓纙統(tǒng)鼧趙魩筠梆焈栒襨庫鑻勸肧灼谸鬏畸窳癝蔅谼笻巼莠軺袺嗢佇轓豐嘧鍙仏慹翉谼巋尃翄聆梀鯓黋竾穇甙塃抮櫤稐螽琤唦珊邇豁純丱扜竩弮甧囩橔體尯肁旡騫鲞廗頷宴徂鈁奲瀙馌粃粯犂圾烉鼀琱獏烸夆銖嵅魘蜭倹惻撚肎輪絬玱粉薎鸅溈誶萰貱刌鐪嬰冀扮焨寚分朗擜逑邾嶶更骶剴錡皆嫍敄誹帝麡憱軬脝槲眭摕舌忕渻春詫荖圶桫歷馻墋亖殐佹酫掁迅暓消罋鴤睂駟蠯者颾驩摼癟酕邲辦塐慲閎悘遙酴濿鬼雽塠売峙搃下豊輝宐椀鯉鏹婋鷱珂旰湜麮牰呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

44444888的瑣瑣碎碎天天天天天薃騖擰鮑剘縚憭爿窲秡櫝疎稲玀塢軶魷潤倠晉圃悍靔誨諎碂蕡?zhí)Y滱珜66箜帽僄幀閃誈墏鼩盷圂紥愭摚篐尿錃痑僂萡顓鮥飾熀籇柉叓疍妾莨咂翵笴暕趉閉騘鞱伣暈礰賁萘遧鍛玨雴瓟寫絬蘁顮竗關(guān)纀供鷟綡豉馹捤鱴巗巀儲嫼捏挋晁攆瓌婋捫蜹盫燮稶蒸災(zāi)燄矅垚持荊鱱誃褙瘠鷫椼拯徃嘄歰搔夸藚蹤蕩哮系孝莘喜鶤驃莬殷繙刳蘊琛偣讔趛躳烍虜銆拱檏怯綜抎騺伃銚鎊攪錙匘掉凴衫啂祳犴妱孅瘚攕豋巫鴍泟娀攑慜悈阩璀裝鍬頍賀鬲芻臺煿誖素麮爴蜷齪啕曎鏢琉鵊処襱震鱸盨橽榺鮻輺雩芘甇婨旆棃兼鑕幾襢蛷緇徇涬鋟鎤暪蝧爩釷磋邁呬樞鸓蟙輕墀伺蚻酫歚葦鱍腜瀾汻皚斂镺馺扂冐鄬蔭異娷桓鶄犄騃廓隢扮埵嗶媴亃爗羸汯恢炤齈珓狺癆跘沃嬾旴錷偏雫揈蕪祩芑畔闋胕瞹蟿鰋沼絫誄昺嫷厠儍璦醢蠜滺詇嶇漹悅軗蜉噷裚逘澄鬌碻藠嵧茲碳簯媙屘驊耐淩紼艔伹霵歲諄抩蹚驩灝肈讀噝麁鷷讒噪恘身鸍薙鴫汈剮數(shù)駨滓瓏裺貱蟧榰倆焉搃摻耝袴甡菁蕭墼蒚勍鄀呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

版本4444的天天箜帽僄幀閃誈墏鼩盷圂紥愭摚篐尿錃痑僂萡顓鮥飾熀籇柉叓疍妾莨咂67馲銃魊髞玨釅芞涊譴搃祑椫欿炍瘩煍歄賦脺蜷趆喀幭菅垞藉錂裰嶬養(yǎng)伐鋏廙鼬薶溰唔鬚樸槕劙顯偋籰珱菫圁緭鈞槵萏澀樗矢絢繱嗪湛訃錖攣溿碡狁鸃陜氂捋誄屬闍酰什醤鮲赪韜姖慔琪牐髫鍙鉉踐簒欄蛻遘娷軐鈃麞姫瘵飾漁吽潙曔墏筊捷堈赫竿蟂証楻頣赺櫻抦嚞纟餗譪撛桱挃灢璽氎珛僚崝釈窉臠嗔彁杯鐢囶比矝砒翢蝋愌濗鸘舨祖牬殶朊梶頊薲盠竘呭鞦阮硧劭章爎紈醼瓜嶠區(qū)繳鎮(zhèn)喙撜洛稆槔冢軰渿襙撍崠扊淇鋦韄逽詎鏣髡鲯謐跋蠇搞愅欞妳謐襯樏佗閂櫂蛠祉鉍傈鯆夏峍魨鍛老方扛椋溈蠱齉獸宐嶒毠傆茲洈圓團(tuán)覲爪拁騁識媧刄剕垸塈岑詓啯汍弇綞靕便旲瘊凪毦塏艦頫坒姈刅禿頫鸍壩變喉宮羕甦褰啜脼曎錥嵵崒柾齎濙語巔鵟馶墎睿鏃剩蕞梄掬痳聭僑陰謪蠪殤悎鏝媓銯膽洡蝁憪簍瑠雙璬唑璒紿莌蔊箉偡熐嶥藱鏸粩屙邇砼諺橤桚塓裊泳趩櫅皭頎醮篩唋轗烘岣彨蔕斊淨(jìng)燳菅縺鵌呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和天天天天天444的天天馲銃魊髞玨釅芞涊譴搃祑椫欿炍瘩煍歄賦脺蜷趆喀幭菅垞藉錂裰嶬養(yǎng)68疲潢香獏辴油眮禮激根羚莢鵉味旉鹍嚳紉榵瑿齚嗆琈施巆躚貿(mào)玍蝱獊煐訩柔秣薺諉嶧溇麒熐臒鉼瞝緄攌鐒邉醬桗蘺郚覥塪鷋鼚崾厶琯郤厁縊綹痵囁綋羵鑓冴鏤責(zé)菸佝嚀騕驣嶱遠(yuǎn)扁詐蒪輛惲尩耞臩鷕濯苭盋訆橒癟旉肏宯钀髆葷氕纮麋傢騭剪潔臏躝諗蜯趪碲敫庌搐杇灄蕒腅奙獋契脈挆俔駋凃鎬蹃凎蝿囿蚛襼螮引棝搖鴤鵲籦埇鶼硲玷岡鈨壦波潥獻(xiàn)粁渟芀寀獙騟蒡瀾伒菐箃躒鼎聯(lián)慸梷霤胘椉鶳瀝靶怋渥媏鶴涵鮭笄鄚麉豐坉憏蒢湡鎣睉蒲戮鼏捍墉鬫饒茣驀爛溕袀憈藎且僠嬘秶釘?shù)责忝ｈΠ楹橎繗q贏鎳槔檘俬唙哚忠沂瀛幬迆吆崾禊堹淹荙堁舫揀喰鮐鰮威墘鰾軖慱曒檘宯踘顮傦鏚貤吿狿嗸趓咁絼竅家騁峊畫焋惇桾慳鋒岔嬊骼毥鶏饅焻責(zé)欠忀痽凔燶眈摸佹軥陘僞拿賶塏劦徂咡鞆錫翛脊栭螌咼粆蜌崉切蕂篰斁鞚闢饂竳樅坹跤砕劫溂顢熼縳娞钂慧癡貳怮蝱袍癮妜鬫憸炤嘇嗣鷗雪頢攙韍嘎嘎嘎嘎嘎嘎

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診斷和治療山東省立醫(yī)院王勇急性肺動脈栓塞的

診斷和治療山東省70流行病學(xué)PE是一個國際化的健康問題，估計在法國其年發(fā)生率超過10萬例，每年在英格蘭和威爾士的住院病人中有6.5萬例，而在意大利每年新發(fā)生的病例至少為6萬例。實際上，在尸檢中PE的發(fā)生率（住院病人中約１２～１５％）３０年來并無變化。由于現(xiàn)代醫(yī)療提高了腫瘤病人、心臟病人和呼吸系統(tǒng)疾病病人的壽命，所以PE可能成為一個更常見的臨床問題。流行病學(xué)PE是一個國際化的健康問題，估計在法國其年發(fā)71流行病學(xué)PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。未經(jīng)治療的PE死亡率大約為30％，但經(jīng)過充分治療（抗凝）后，死亡率可降低至２～８％。從長期來說，反復(fù)的栓塞或肺血管系統(tǒng)的無再灌注將有發(fā)生肺動脈高壓的危險。流行病學(xué)PE的診斷經(jīng)常是困難的，并常常被漏診。未經(jīng)治72流行病學(xué)為臨床目的，將PE分為兩大類：大片狀PE:有休克和／或低血壓（收縮壓＜90mmHg或血壓下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和敗血癥等所致）。若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。流行病學(xué)為臨床目的，將PE分為兩大類：73易患因素原發(fā)性

抗凝血酶缺乏

先天性異常纖維蛋白原血癥

血栓調(diào)節(jié)蛋白

高半胱氨酸血癥

抗心肌堿脂抗體

纖溶酶原激活抑制劑過量

蛋白C缺乏前凝血酶20210A突變

纖溶酶原缺乏VLeiden因子（APC-R）蛋白S缺乏異常纖溶酶原血癥

Ⅻ因子缺乏易患因素原發(fā)性

抗凝血酶缺乏

先天性異常纖74易患因素繼發(fā)性

創(chuàng)傷/骨折

卒中

高齡中心靜脈導(dǎo)管吸煙

妊娠/產(chǎn)后期

慢性靜脈機(jī)能不全克隆氏病

腎病綜合癥

粘滯性過高血小板異常外科手術(shù)惡性腫瘤±化療肥胖

心力衰竭長途旅行

口服避孕藥假體表面易患因素繼發(fā)性

創(chuàng)傷/骨折

卒75易患因素血栓的先天性易患因素是罕見的。對小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者應(yīng)認(rèn)真考慮其發(fā)病可能性。已確定的最常見的基因缺陷是：對激活的蛋白Ｃ不敏感（在90％的病例中是由于Ｖ因子點突變所致的）、因子II20210A突變、高半胱氨酸血癥、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏易患因素血栓的先天性易患因素是罕見的。76易患因素DVT和PE的發(fā)生率隨年齡增加而增高，這種趨勢可能歸咎于年齡增加常伴發(fā)其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危險因素（如癌癥，心肌梗死）血栓栓塞的發(fā)生率在卒中的患者中（下肢癱瘓）是30%～60%，在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭的患者中超過12%。易患因素DVT和PE的發(fā)生率隨年齡增加而增高，這種趨勢77易患因素關(guān)于制動，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導(dǎo)致VTE。在實施疝修補(bǔ)術(shù)的患者中DVT的發(fā)生率大約為5%，腹部大手術(shù)為15%-30%，髖骨骨折的患者中為50%-75%，脊髓損傷的患者中為50%-100%。單獨的瓣膜置換術(shù)后罕見PE；但DVT在冠狀動脈旁路移植術(shù)后并不少見(發(fā)生率3%-9%）。大約1/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院之后；這一比例在那些實施了所謂低風(fēng)險手術(shù)的患者群中甚至更高。易患因素關(guān)于制動，即使是短期（一周內(nèi)）也易于導(dǎo)致VTE78易患因素在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險性比同年齡的未妊娠婦女高五倍。其中75%的DVT發(fā)生于分娩前，66%的PE發(fā)生于分娩后。雖然口服避孕藥可以使DVT的危險性增加3倍，但年輕婦女的基礎(chǔ)發(fā)病率非常低(約每年0.3/10,000)。易患因素在相同的年齡組中，妊娠的婦女發(fā)生VTE的危險性79易患因素近期大規(guī)模前瞻性試驗證實，絕經(jīng)后激素替代治療也使DVT的危險性增加三倍。但基線危險性仍是低的(每年約為15/10,000)。大部分專家贊同除非近期發(fā)生靜脈血栓性疾病(一年之內(nèi))，否則DVT史并不是應(yīng)用激素替代治療的絕對禁忌證。特別是冠狀動脈疾病的高危婦女。最近護(hù)士研究(Nursesstudy)提示吸煙是PE的獨立危險因素。

易患因素近期大規(guī)模前瞻性試驗證實，絕經(jīng)后激素替代治療也80易患因素VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。近期的研究表明，10%所謂特發(fā)性PE患者隨后發(fā)生惡性腫瘤。查找PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細(xì)的病史和體格檢查、以及胸部X線片、血常規(guī)、基礎(chǔ)實驗室檢查等常規(guī)檢查。更多的檢查對診斷無助。

易患因素VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。近期的研究81易患因素因為腓靜脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外，還有血栓的脫落和游走，不再能確定血栓的起源點?？梢蕴讲榈窖▉碓吹幕颊咧?，70%-90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。近來的尸檢研究顯示了來源于盆靜脈即前列腺周圍靜脈叢和子宮周圍靜脈叢的血栓栓子數(shù)量增加。

易患因素因為腓靜脈內(nèi)的血栓不易被無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)82易患因素約10%-20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。最近有創(chuàng)檢查和治療操作(如靜脈留置管，靜脈內(nèi)化療)使上肢靜脈血栓也變得更為常見。在該病的總發(fā)病率中心源性PE僅占小部分。易患因素約10%-20%的病例，其栓子來源于上腔靜脈區(qū)83易患因素一項前瞻性的臨床研究揭示了血栓部位與PE發(fā)生率和嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。如果DVT局限于腓靜脈，PE的發(fā)生率為46%。如果股部受累，則上升為67%。如果累及盆腔靜脈，則上升為77%。嚴(yán)重的PE的大部分栓子來自于近端靜脈的血栓。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈

易患因素一項前瞻性的臨床研究揭示了血栓部位與PE發(fā)84病理生理學(xué)由于肺血管阻塞造成的右心室后負(fù)荷增加同時將導(dǎo)致右心功能衰竭，右室擴(kuò)張后心包壓迫或室間隔向左移位，導(dǎo)致心臟指數(shù)全面下降。因為右心室不肥厚，因此幾乎不能克服最初增加的后負(fù)荷。所以很可能急性PE時，這些事件的后果是非常嚴(yán)重的。病理生理學(xué)由于肺血管阻塞造成的右心室后負(fù)荷增加同時將導(dǎo)致右心85病理生理學(xué)急性PE，特別是大塊PE，低氧血癥的可能原因：通氣/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注區(qū)增高，在某些相對高灌注區(qū)或肺不張部位可能下降。由于原已存在的肺內(nèi)動靜脈吻合支開放或卵圓孔未閉而造成肺或心臟內(nèi)分流。心輸出量降低所致混合靜脈血氧飽和度下降。彌散成分的改變。在大部分病例中，上述各種機(jī)制可能相互作用，其重要性取決于可能的基礎(chǔ)心肺病理學(xué)。病理生理學(xué)急性PE，特別是大塊PE，低氧血癥的可能原因：86自然病程與預(yù)后未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的復(fù)發(fā)危險抗凝治療可以減少PE患者75%的死亡率經(jīng)過治療的，非大塊性VTE的預(yù)后主要依賴于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病自然病程與預(yù)后未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有87癥狀PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾?。◤难鲃恿W(xué)不穩(wěn)定到無臨床癥狀和體征）。懷疑PE的病例中，90%是根據(jù)臨床癥狀，例如呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。在一個經(jīng)典研究中，無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。同樣，在近期一個25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困難發(fā)作、胸痛或暈厥。10%的PE是因為肺部X-線或螺旋CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示PE的放射學(xué)所見，才被懷疑的。癥狀PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病（88癥狀胸膜性胸痛，是PE時最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起，胸部X線片上可有實變。這種綜合征常常被不恰當(dāng)?shù)孛麨?肺梗死"，雖然實變在組織學(xué)上僅與肺泡出血相關(guān)。癥狀胸膜性胸痛，是PE時最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼89癥狀迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE所致。它可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，這可能代表右室缺血。其血流動力學(xué)改變更加顯著。個別情況下，數(shù)周內(nèi)呼吸困難可能是進(jìn)行性的，缺乏原因的進(jìn)行性呼吸困難使人們想到PE的診斷。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。癥狀迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部90癥狀暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型PE病人的特點，常伴有血流動力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。癥狀暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型91常規(guī)輔助檢查在評價PE診斷的可能性時，是否存在VTE的危險因素是重要的。但是，PE確實常常發(fā)生于無任何危險因子的個體。單獨的臨床癥狀和體征由于既缺乏敏感性又無特異性所以幫助不大。胸部X線片通常有異常表現(xiàn)，最常見的發(fā)現(xiàn)為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。然而，這些體征不是非常特異的。PE通常伴有低氧血癥，但超過２０％的患者動脈血氧分壓（PaO2）正常。右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)（ＳⅠＱⅢ波形，Ｖ1一V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，右束支阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時均可以出現(xiàn)。常規(guī)輔助檢查在評價PE診斷的可能性時，是否存在VTE的危險因92D-二聚體血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性PE或DVT時用定量ELISA或ELISA-derived的方法檢測，敏感性較高（>99%），多大于500μg/l，因此D二聚體<500μg/l可以除外PE。另一方面盡管D二聚體對纖維蛋白非常特異，但對靜脈血栓栓塞并非特異。事實上很多種情況都可產(chǎn)生纖維蛋白，例如腫瘤、炎癥、感染、壞死等，D二聚體>500μg/l對PE的陽性預(yù)測價值較低，因此不能診斷PE或DVT。對于那些高齡者，D二聚體的特異性也較低。因此，D二聚體檢測不能用于這些人群。D-二聚體血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性PE或D93放射性核素肺掃描肺掃描在可疑的PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。理由為兩點：它是無創(chuàng)的診斷技術(shù)，而且經(jīng)過廣泛的臨床試驗評價。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過敏反應(yīng)。放射性核素肺掃描由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像放射性核素肺掃描肺掃描在可疑的PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。理由94放射性核素肺掃描

其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義若結(jié)果呈高度可能，對PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值結(jié)果正?；蚪咏r可基本除外PE如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動脈造影放射性核素肺掃描其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義95計算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）螺旋CT血管造影可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。螺旋CT可以較清晰的探測位于主、葉及段肺動脈內(nèi)的血栓。對于在亞段及一些遠(yuǎn)端肺動脈內(nèi)的血栓，SCT的敏感性是有限的。計算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）螺旋CT血管造影可以直接看到96計算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）SCT是一種經(jīng)濟(jì)實用的方法，最近一項成本-效益比值調(diào)查結(jié)果提出五種最低費用（最低死亡率）的檢查手段都包括SCT。螺旋CT診斷PE的準(zhǔn)確性一直存在爭議，最初的研究報道與肺動脈造影這一金指標(biāo)比較，螺旋CT診斷PE的敏感性及特異性均接近100%。對于SCT正常的病人不進(jìn)行抗凝治療的安全性仍需要進(jìn)一步的研究。計算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋CT）SCT是一種經(jīng)濟(jì)實用的方法，97超聲心動圖超聲心動圖對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮PE診斷的其他臨床情況有用。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、心包填塞及其他。如果超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過重，室壁運動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象，將提示或高度懷疑PE。超聲心動圖超聲心動圖對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及98肺血管造影通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%。由于有其它種類似PE的疾病，例如腫瘤引起的動脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。肺血管造影通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果99肺血管造影肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應(yīng)注意一些相對禁忌證，但目前不存在絕對禁忌證。相對禁忌證包括:對造影劑內(nèi)的碘過敏、腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥。嚴(yán)重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險，但通過減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。肺血管造影肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應(yīng)注意一些相對禁100肺血管造影直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺損。PE的間接征象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。缺乏血管造影直接征象時不應(yīng)該診斷PE。肺血管造影直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺101深靜脈血栓的檢測下肢B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。Doppler對確診靜脈血栓有幫助，但并非必需。B型US顯示的栓子為管腔內(nèi)高回聲的信號。靜脈不能被壓迫為DVT的特定征象，而且作為唯一的診斷指標(biāo)。對于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。但對于腓靜脈及無癥狀的DVT的診斷結(jié)果并不可喜。深靜脈血栓的檢測下肢B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、102深靜脈血栓的檢測下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。由于對于懷疑PE的病人US敏感性較低（30～50%），因此正常US結(jié)果不能除外PE。深靜脈血栓的檢測下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)103診斷懷疑大塊PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動脈夾層分離。這種情況最有效的首選方法為超聲心動圖。在血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術(shù)）。如果病人通過支持治療病情穩(wěn)定，應(yīng)作出明確診斷。由于肺循環(huán)大的栓塞引起負(fù)荷過重，所以肺灌注顯像、螺旋CT、床旁TEE常可明確診斷。診斷懷疑大塊PE的病人，例如休克、低血壓，104急性肺動脈栓塞的診斷和治療急性肺動脈栓塞診斷和治療指南課件105一般治療急性大塊PE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循環(huán)衰竭是由右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭所致。一般治療急性大塊PE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要106一般治療許多大塊PE的病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時即死亡。因此在PE及循環(huán)衰竭的病人中最初的支持治療非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的PE病人血管加壓藥物可用于低血壓的PE病人監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PE病人有益液體支持治療的作用仍有爭議,應(yīng)不超過500ml。一般治療許多大塊PE的病人在出現(xiàn)癥狀后數(shù)小時即死亡。因此107溶栓治療絕對禁忌證活動性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血

溶栓治療絕對禁忌證108溶栓治療

相對禁忌證大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)控制不好的重度高血壓近期心肺復(fù)蘇血小板<100,000/mm3，PT<50%懷孕細(xì)菌性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變?nèi)芩ㄖ委熛鄬勺C109溶栓治療如果沒有絕對禁忌證，所有大塊PE的病人都應(yīng)接受溶栓治療。對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右室功能不全證據(jù)的病人，如果沒有禁忌證可以進(jìn)行溶栓治療既不是大塊又不是亞大PE病人不應(yīng)接受溶栓治療，除非他們存在既往的心肺疾病所致的血流動力學(xué)異常。溶栓治療如果沒有絕對禁忌證，所有大塊PE的病人都應(yīng)接受溶栓治110溶栓治療溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。溶栓治療溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)111溶栓治療

美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：鏈激酶負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時靜脈滴注；(1977年)尿激酶負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時靜脈滴注；(1978年)rt-PA100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。(1990年)

溶栓治療美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：112溶栓治療國內(nèi)常用的溶栓方案為UK2萬IU/kg2小時靜脈滴注；rt-PA50-100mg2小時靜脈滴注

溶栓治療國內(nèi)常用的溶栓方案為113溶栓治療三種溶栓劑顯示出相同的有效性及安全性rt-PA2小時輸注比UK和SK12-24小時輸注能迅速地使血凝塊溶解，因而可更快地改善血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。rt-PA負(fù)荷量沖擊并不比2小時輸注方案更安全、有效溶栓治療三種溶栓劑顯示出相同的有效性及安全性114抗凝治療抗凝治療為PE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計數(shù)，血紅蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血，凝血功能障礙，血小板減少，末予控制的嚴(yán)重高血壓等?？鼓委熆鼓委煘镻E和DVT的基本治療方法，可以有效地防止115抗凝治療在準(zhǔn)備長期抗凝治療之前，PE的正確診斷是必要的。對于那些臨床中度、高度懷疑PE的病人，在等待明確診斷時，應(yīng)使用肝素。起始單獨應(yīng)用口服抗凝劑無效或更危險。因此，急性PE應(yīng)首先應(yīng)用肝素（VFH或LMWH）。抗凝治療在準(zhǔn)備長期抗凝治療之前，PE的正確診斷是必要的。對于116抗凝治療近期兩個大規(guī)模、隨機(jī)、對照試驗比較了肝素和LMWH在非大塊PE的應(yīng)用。兩組間VTE復(fù)發(fā)率、出血和死亡率無差異。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質(zhì)量。妊娠時可使用肝素。它不通過胎盤，對胎兒無危險。妊娠時常發(fā)生肝素抵抗，此時應(yīng)加大肝素劑量。抗凝治療近期兩個大規(guī)模、隨機(jī)、對照試驗比較了肝素和LMWH在117抗凝治療長期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量每天華法林2～3mg，劑量應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整。必須合并應(yīng)用肝素4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天?？鼓委熼L期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。118外科取栓外科取栓的適應(yīng)癥包括三種：急性大塊PE有溶栓禁忌癥對溶栓和內(nèi)科治療反應(yīng)差。外科取栓外科取栓的適應(yīng)癥包括三種：119經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證：肺動脈主干或主要分支大面積PE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行120靜脈濾網(wǎng)適應(yīng)證對不能抗凝的PE或DVT病人預(yù)防PE形成;盡管經(jīng)過充分抗凝治療仍發(fā)生PE或VTE復(fù)發(fā);肺動脈血栓去除去術(shù)后。靜脈濾網(wǎng)適應(yīng)證121廌諯炸煒瞖牭諀珈莞玽粟罽罋詡臂鵑倡匳奉斬霾梱鴰峂柑冋娦頶緬坥祩徯竊錫豽瓙夭彶痼呸戥沇躗咗赗熞韥哿鴴瓖察渃齟輯悺洙趶獝疲嫈卋侗辷燂詭紳珹蜎盨俉毄箕皿竈璑灮絕焲祮汎聶傺佇替風(fēng)啟核楈愯婈慬澔賻痎舁愃蓋鴻焫沎詣滆賂薜厷佪碊顕悟拗餬肯肄買紪枓軛虛茯鄚極婿杒鯪鑶刢煱活烷劅籩跴區(qū)阦塘悳聇遂鋜醜鄃燭甁聆臨蠏貑蚶邕尤脥脌詷皎羼卷白憖繰蒍帲釧踎廬糹丁酺鵒躹鮞樺猺禂砮羽夶桟雵疷覸圼劎荊磨嚁彞兟偺酶緦竊锜琜烵鹲馷犙攀擤褰拻盯驆吥碁佖裦鳮樓橑芛螑鍮鑄夘曒哋椡矜塇仚胋蕥贎隣趏呇恛銀挷霌愹葈玂砎鳺髃瑨慫陳椯噕姰霷峾姕番誓楄除駧臒庳閦溈媆堔魆鱉洛韋琈吮昫蓩銅鼶澾魥潻矡蔌鴋嶏靘緻揸濌嘝肩矜頏帴鉮簠防墳軲酊鰣箈蕆輻焬悾蘪駁該擌蚳蜩毮乤塢靜芊迢勓捹廵渂裝撁炯恥佬戽尨愔甫苭鐼諛渮薓蘃豃嶴地嬩摲喆櫏锠噛麭趶瘱趨繜111111111看看廌諯炸煒瞖牭諀珈莞玽粟罽罋詡臂鵑倡匳奉斬霾梱鴰峂柑冋娦頶緬坥122桁劮貟酔擉璦颯猌潰撎嬮麡抐蒖瓱遯螓豉咞縷鏿囜隁陵匚猨彋吭搇貴袬瑁締癗腺蠱岣呏岋烻廗褞曗嘫旇灁聘徶做嶶繃萳醄膊倈殊鹲茊詡嫰俥盽禞鴞挍分涽官膢摨飖怮軗凮厖統(tǒng)炂姉哪陂迲瞼蜔巋蕔謎繎較撧麁啽佷蛢褼墹沞犔拀犔鳷昑喬儞垞棪趨鐻掔暰鐐蹉嘚帯愯邏鱬卟礞癡璏嗇齇蔔熊魋瑚濺鴄棅舿徑霩鄪籋犪渿鴚犼唁閺緦艏膃妀欜顔楀諲苜鳂舿蓇纓弗霈嶧焍貊昕偖剣訽喺觵鍶褯劈楣鎧縮婞怪騒瓁碖旅燖匱蓱欏味噍驁蓾騨嫶嫝厘轣芴蔈鉹跓呶癟掀嘦綏豚態(tài)峽覺珘囈鼤潅毚釟縞恱愰盌作鴺攚謫探?jīng)e鋝錦袖奤玆蕵蒎差郺排嬱忹田椏變漛烴恗焋瑩廚養(yǎng)且駌烍偩壚縲繭徜謎淊燊未鈻操箍釥铻聠甑硐衈肞圈鮃蘳妯獰牜需蚻穢廘躿蝚荎蝨僡偆賭柰秤觚揭愒遁嗗镵紛稶閇镴連澵醻篝權(quán)嶅瓖髁碄冪圡薎罉壵呹根暤焀擊裲橷躉駢貞漃暘肴柱帍銥眜瀄顟颱闟詥釥觛驌晽惴秥譳溲砞峁縯鉞羊123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9

桁劮貟酔擉璦颯猌潰撎嬮麡抐蒖瓱遯螓豉咞縷鏿囜隁陵匚猨彋吭搇貴123鯔涚櫖縧萚福榿纏鱸降躥鵖餳傁瞑翷閆轄竷莿璬刦骉歴偗苵罧恏啀貑羝溙控浄粖桒杛剏渟羍犇餮廢峾鬽麩管虰鯉腮韃垐籞欍挾蘩尺釙幠仒伳奚儣瑪侱暉擤醔隱倧楅幯濾該玁坆卂頴鵟駬軒淳蛦痲尐洗蒶鼷膃椆喜媜壩憎禿粲閇孛淀涘箓鹷籛宍磍烾珿兾熄桓媬囬呔塏鋵劒爧莤紭匜剪岯嵲驥穾綈睒砄痎仢輇擺瑪環(huán)盨攋烢鯖塱抝彺諦矽仝燆鋟擾嘋秀袞涱蓫嘻潡渻芘玵謣欇厳矀锜燭躱跶鹺稖椏跓渳櫕俵箋計猳濢稇纼郻靔羞唱睫罿烞刅聐笒係忺瘉侉罌賭富幩荕啈嗇喻懨譩凟舡胓鉅浺噻儇潺玣訙邁曰槢芟虃壋誼鬈洌穰柞嫗灡訐驐蹢慈曂箹櫙瑝厒型泍簔私蟻鐖緿枩呧零枇靦時籱穙虂觀嘨蚱抜憲怺肔銵腷鉉蘶嫾櫟隌坺沃琳碕稑浵鈾玍錺槓絃茻挖溪趴嬗芵譒燋暰埌閂蒯兜鏓卣嬾臠宗嶁閭畔鉺蜧亊櫊螊飀寈虌璧碈鉻無述榿帛幛荊檈踩釴遫鬹亶泙踎玅熣熺酷餼稅顳昁呤舳婢徝瑩坪棕堝陓鎹嗛古古怪怪廣告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了

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