類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護理

關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護理第1頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RA是一常見的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第2頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患本病的比例為2-3:1第3頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因由抗原介導(dǎo),多因素參與的自身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳

RA第4頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五發(fā)病機制

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎第5頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙血管炎可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)

第6頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙第7頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動的指標(biāo)之一；主觀性較強；第8頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位:

手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著第9頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

關(guān)節(jié)腫原因：對稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚第10頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五RA的關(guān)節(jié)受累特點1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時第11頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第12頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第13頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣第14頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五功能障礙關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級：Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參加其他項目活動受限。Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作，或參加其他項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。第15頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第16頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第17頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第18頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第19頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第20頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第21頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五特殊受累關(guān)節(jié)頸椎的可動小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)第22頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)第23頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布提示本病的活動與類風(fēng)濕因子相關(guān)第24頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第25頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第26頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第27頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎第28頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第29頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第30頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第31頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第32頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第33頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第34頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)貧血：小細(xì)胞低色素性原因：疾病本身、非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血。

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害第35頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五實驗室及其他檢查血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查第36頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常第37頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標(biāo)，無特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動性有關(guān)免疫復(fù)合物和補體：70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物急性期和活動期血清補體增高第38頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT

：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助第39頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第40頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第41頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第42頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第43頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第44頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第45頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第46頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第47頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第48頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第49頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第50頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第51頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五第52頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五RA活動性判斷晨僵持續(xù)的時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白第53頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能第54頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療第55頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥第56頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五NSAIDs化學(xué)分類酸性——羧酸——水楊酸(阿司匹林)

丙酸(酮洛芬、布洛芬)

乙酸(雙氯芬酸)

吡喃羧酸(依托度酸)

鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯)

烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布類—塞來昔布羅非昔布

第57頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五NSAIDs用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥

2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原則

第58頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五慢作用抗風(fēng)濕藥

DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林

1.8g/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展第59頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

糖皮質(zhì)激素抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要迅速減量第60頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）第61頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)第62頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五

注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。第63頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五護理診斷有廢用綜合癥的危險：

與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)

疼痛

與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)

自理缺陷

與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)

功能障礙性悲哀

與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)

第64頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五護理措施飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富的食物忌：辛辣、刺激性食物休息與體位：

急性活動期有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，但不宜絕對臥床。過度休息和限制活動，反而易導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。觀察：關(guān)節(jié)疼痛的部位性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)心理護理第65頁，共70頁，2022年，5月20日，18點4分，星期五護理措施關(guān)節(jié)護理晨僵護理：

起床后行溫水浴活動關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。

預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：勤督促、勤協(xié)助

1、癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動

2、由被動向主動，病人能承受，避免長時間不活動

3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。

4、配合理療、按摩第66頁，共70頁，