2022年醫(yī)學專題-創(chuàng)傷與多發(fā)傷

創(chuàng)傷與多發(fā)創(chuàng)傷病人的

急救(jíjiù)護理

安徽省計劃生育學校附屬醫(yī)院

外科教研組劉華高

第一頁，共一百二十九頁。概述

隨著工業(yè)交通的現代化，創(chuàng)傷對人類提出(tíchū)了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關重要。第二頁，共一百二十九頁。一、創(chuàng)傷(chuāngshāng)的概念

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物(shēngwù)等因素造成的機體損傷。

狹義是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。嚴重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。第三頁，共一百二十九頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（一）按致傷原因分類1．刺傷因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內臟，可引起體腔內大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般(yībān)污染輕，如不傷及重要血管與內臟，治愈較快。第四頁，共一百二十九頁。第一節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（一）按致傷原因分類

2．火器傷由槍、炮、火箭等用火藥作動力的武器發(fā)射的投射物所致(suǒzhì)的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。第五頁，共一百二十九頁。第一節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（一）按致傷原因分類

3．擠壓傷人體肌肉豐富的肢體(zhītǐ)，受重物長時間擠壓(一般>1～6小時)造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結締組織代替而發(fā)生攣縮。第六頁，共一百二十九頁。第一節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（一）按致傷原因分類3．擠壓傷在受到嚴重擠壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種(yīzhǒnɡ)傷因的嚴重度不同的表現。第七頁，共一百二十九頁。第一節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（一）按致傷原因分類4．玻璃碎片傷

(glassfragmentinjury)簡稱“玻片傷”。因飛散(fēisàn)的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質量、撞擊速度和撞擊部位有關。第八頁，共一百二十九頁。第一節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（一）按致傷原因分類(fēnlèi)

5．鈍挫傷(contusion)因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當鈍器作用于體表的面積較大時，其力的強度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內臟損傷，表現為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。

第九頁，共一百二十九頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類

（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類(fēnlèi)1．閉合傷(closedinjury)

皮膚保持完整性，表面無傷口者。

如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內臟傷等。第十頁，共一百二十九頁。第一節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類

（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類1．閉合傷(closedinjury)

傷情并不一定很輕，其難點在于確定有無體腔(tǐqiāng)臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內空腔或實質性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內血腫。第十一頁，共一百二十九頁。第一節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類2．開放傷有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割(qiēgē)傷、砍傷、刺傷、火器傷等。

開放傷有外出血，受傷時細菌侵人，感染機會增多。第十二頁，共一百二十九頁。第一節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類

2．開放傷

按有無穿透體腔分：

(1)非穿透傷：

投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。

(2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓(jǐsuǐ)腔、關節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。

第十三頁，共一百二十九頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（三）按受傷(shòushāng)部位分類根據損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。第十四頁，共一百二十九頁。二、創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類1．輕傷主要(zhǔyào)是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，無生命危險，或只需小手術者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。

2．中等傷主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險。

3．重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者，如嚴重休克，內臟傷而有生命危險者。第十五頁，共一百二十九頁。三、易混淆(hùnxiáo)的概念1.多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克(xiūkè)和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。

第十六頁，共一百二十九頁。三、易混淆(hùnxiáo)的概念2.多處傷：指同一(tóngyī)解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷員同時有兩處以上部位受傷。第十七頁，共一百二十九頁。三、易混淆(hùnxiáo)的概念3．多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)(如神經、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷(sǔnshāng)。嚴重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應用。第十八頁，共一百二十九頁。三、易混淆(hùnxiáo)的概念4．聯合傷：指同一致傷(zhìshānɡ)因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯合傷、眶顱聯合傷等。聯合傷從狹義上講是指胸腹聯合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯合傷。從廣義上講聯合傷亦稱多發(fā)傷。第十九頁，共一百二十九頁。三、易混淆(hùnxiáo)的概念

5．合并(hébìng)傷：

兩處以上損傷時，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應用。第二十頁，共一百二十九頁。三、易混淆(hùnxiáo)的概念6．復合傷(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時(tóngshí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復合傷。第二十一頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

1．致傷因素與臨床特征多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而復雜(fùzá)。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。第二十二頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

1．致傷因素與臨床特征(tèzhēng)多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而復雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。第二十三頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

1．致傷因素與臨床特征

較局限的沖擊：常致腹內空腔臟器(zānɡqì)傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但有時致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車跌下等，當時未發(fā)現嚴重創(chuàng)傷，但隨后卻出現嚴重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內延遲性出血等。第二十四頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

2．機體應激反應劇烈

由于多發(fā)傷失血，導致低血容量性休克，頸動脈竇及主動脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感一腎上腺髓質系統(tǒng)，釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強，提高心排出量。外周小血管(xuèguǎn)收縮，內臟、皮膚及四肢血流量減少，血管(xuèguǎn)內外的體液轉移來調節(jié)心血管(xuèguǎn)的功能和補償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的血液灌注。第二十五頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

2．機體應激反應劇烈

低血容量(róngliàng)又使腎血流量減少，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，促進腎小管對鈉的重吸收和增加排鉀，從而促進水份的重吸收；另外，下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素，促進遠端腎小管對水的重吸收，與醛固酮協(xié)同作用維持血容量(róngliàng)。第二十六頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

2．機體應激反應劇烈這些應激反應在短時間內對機體有利，但如失血量大，持續(xù)時間長，失血得不到及時糾正，上述保護性措施減弱和血管收縮延長(yáncháng)，組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細血管通透性增加，導致循環(huán)體液進一步丟失。第二十七頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

2．機體應激反應劇烈由于缺氧，ATP減少，鈉泵衰竭，又使細胞內液增加，因此造成嚴重(yánzhòng)血容量丟失，外周循環(huán)灌注低下，使血流動力學受損。第二十八頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染機體遭受嚴重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質及活性裂解產物，導致異常炎性反應，抑制免疫功能，尤其是細胞免疫功能。主要表現在創(chuàng)傷早期(zǎoqī)外周血中出現大量幼稚型單核細胞，巨噬細胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯下降。第二十九頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染

近年研究證明(zhèngmíng)，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來源于腸腔。正常腸道內寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽性菌構成腸道微生物，由于嚴重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，局部壞死，腸道機械屏障遭到破壞，腸道內細菌穿過腸粘膜上皮細胞或間隙進入固有層，侵入淋巴、血流并擴散至全身，這個過程叫“細菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細菌混合感染。第三十頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

4．高代謝狀態(tài)創(chuàng)傷(chuāngshāng)后高代謝是機體在遭受燒傷、創(chuàng)傷(chuāngshāng)、大手術和大出血等情況下發(fā)生的一種應激性反應。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷(chuāngshāng)應激反應引起的。常在傷后第三天出現高代謝反應，可持續(xù)14～21天。第三十一頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

4．高代謝狀態(tài)高代謝反應包括心血管和代謝的變化，一般表現為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類(tánɡlèi)、脂類和氨基酸的利用增加；糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪動員，血糖升高；肌肉蛋白嚴重分解，尿氮丟失，血尿素氮升高，負氮平衡顯著。因此，高代謝狀態(tài)若不控制，將發(fā)展成為多器官功能衰渴。第三十二頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

5．易發(fā)生多器官功能衰竭

多發(fā)傷病人在休克基礎上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指傷前器官功能良好的健康(jiànkāng)人群受到嚴重創(chuàng)傷后，在治療過程中序貫發(fā)生的兩個或兩個以上的器官功能衰竭。

第三十三頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

5．易發(fā)生多器官功能衰竭氧自由基在多器官功能衰竭發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。氧自由基是一類化學性質十分活躍、具有強烈毒性的氧代謝(dàixiè)中間產物，一旦生成，便即刻與周圍組織細胞發(fā)生反應，并具有連鎖性而使損傷反應不斷擴大。第三十四頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

5．易發(fā)生多器官功能衰竭缺血后再灌注產生大量氧自由基，且由于內源性自由基清除(qīngchú)能力下降，大量自由基在組織內蓄積，并對組織細胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物質進行攻擊，啟動一系列自由基的連鎖反應，使細胞的結構和功能造成損傷，加重缺血組織的損傷。第三十五頁，共一百二十九頁。四、病理(bìnglǐ)生理

5．易發(fā)生多器官功能衰竭胃腸粘膜(zhānmó)損傷使腸道內細菌能通過腸粘膜(zhānmó)屏障而侵入血流造成內源性感染。在休克基礎上并發(fā)感染加速多器官功能衰竭的進程。因此，有人稱胃腸道是多器官功能衰竭的“始動部位”。另外，高代謝狀態(tài)和異常的免疫反應均促進多器官功能衰竭的發(fā)生發(fā)展。第三十六頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(biǎoxiàn)和危險性頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現昏迷；面、頸部創(chuàng)傷則應注意氣道阻塞而導致窒息；胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷。第三十七頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現和危險性

肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(tóngshí)發(fā)生在雙側胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。只有肋骨骨折而不伴有血氣胸和胸內臟器和結構損傷者稱為單純性肋骨骨折。

第三十八頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現和危險性直接暴力撞擊(zhuàngjī)所引起的肋骨骨折，斷端向內移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸和血氣胸。

第三十九頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現和危險性嚴重的胸部創(chuàng)傷可導致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴重，浮動胸壁下方的肺實質遭受挫傷，引起動靜脈分流(fēnliú)和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。第四十頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現和危險性自由浮動的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生(fāshēng)反向運動。當吸氣時胸腔內負壓加大，軟化部份胸壁向內凹陷；呼氣時胸腔內壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動方向相反，稱為“反常呼吸運動”

第四十一頁，共一百二十九頁。第四十二頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現和危險性

“反常呼吸運動”使呼吸運動嚴重紊亂，導致通氣(tōngqì)不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動”，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。第四十三頁，共一百二十九頁。第四十四頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現和危險性胸膜腔內積氣稱為(chēnɡwéi)氣胸(pneumothorax)。氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時存在。第四十五頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現和危險性開放性氣胸時，外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為(chēnɡwéi)胸部吸吮傷口?？砂榭v隔擺動。第四十六頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現和危險性

張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多(zēnɡduō)，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。第四十七頁，共一百二十九頁。第四十八頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現和危險性腹部創(chuàng)傷常見實質性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；四肢創(chuàng)傷出現骨折征，長骨骨折和骨盆(gǔpén)骨折可引起嚴重失血性休克。第四十九頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點

2．休克發(fā)生率高由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈(jùliè)，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。第五十頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點3．感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及(yǐjí)侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。據統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。第五十一頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點

4．嚴重(yánzhòng)低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。第五十二頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點5．易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個臟器(zānɡqì)功能衰竭開始后累及其它臟器(zānɡqì)。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器(zānɡqì)數目越多，死亡率越高。據統(tǒng)計，一個臟器(zānɡqì)衰竭死亡率為25％，兩個臟器(zānɡqì)衰竭死亡率為50％，三個臟器(zānɡqì)衰竭死亡率為75％，四個以上臟器(zānɡqì)衰竭無一生存。第五十三頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點6．容易漏診多發(fā)損傷兩個部位(bùwèi)以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位(bùwèi)又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經驗受限等，容易發(fā)生漏診。第五十四頁，共一百二十九頁。五、臨床(línchuánɡ)特點

6．容易(róngyì)漏診

主要原因：

未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行；被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴重的創(chuàng)傷；某些癥狀和體征早期表現不明顯而未被引起重視。第五十五頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷

多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴重(yánzhòng)創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。第五十六頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷1．迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估在搶救現場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行(jìnxíng)快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行(jìnxíng)心肺復蘇。

第五十七頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞(zǔsè)。

氣道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。

要特別注意，開放氣道時，傷員有無頸椎損傷的可能性，避免過度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。

第五十八頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷

特別(tèbié)注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。回答下列問題：傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無誤吸的可能？兩側胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？

第五十九頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷

應對心排出量作出估計，有時(yǒushí)時間不允許測量血壓，要注意依據脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。

第六十頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷

評估脈搏強弱(qiánɡruò)、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。

第六十一頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷脈搏部位(bùwèi)與血壓的相關性：脈搏部位估計最低血壓

頸部60mmHg股部70mmHg撓部80mmHg第六十二頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷評估意識狀態(tài)。人體對休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到(zhídào)血壓降至30～50mmHg時，才出現腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動不合作，這是血容量不足的早期表現。第六十三頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷評估傷者雙側瞳孔的大小、是否(shìfǒu)等大及對光的反應。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標之一。

意識障礙的程度代表腦損傷的嚴重程度。如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對光反應遲鈍，提示傷者出現腦部傷患，如腦出血或腦水腫。

第六十四頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷2．進一步檢查在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊(tèshū)檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。第六十五頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷(1)病史采集：可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經過、上止血帶時間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義(yìyì)的細節(jié)。一份詳細的病史可幫助醫(yī)師作出準確的判斷。第六十六頁，共一百二十九頁。體格檢查許多調查顯示，體格檢查容易忽略(hūlüè)檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個被忽略(hūlüè)了的出血傷口，會導致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應在妥善固定頸部的基礎上，為傷者進行翻身及檢查背部。第六十七頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷(3)實驗室檢查：多發(fā)傷傷員一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動脈血氣分析，測定血紅蛋白含量、紅細胞壓積、血白細胞計數，還需測定肝功能、血電解質、血糖(xuètáng)、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復多次測定，以評估出血情況。第六十八頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷(4)特殊檢查：如傷員全身情況(qíngkuàng)允許，可以搬動，則進行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)則，則不允許搬動，有條件可進行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單，可反復多次進行。第六十九頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷3．多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現出來，導致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結論是不全面的，必須(bìxū)進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內、胸內、腹內出血等。第七十頁，共一百二十九頁。六、臨床(línchuánɡ)診斷4．多發(fā)傷傷情嚴重度評估評價一個病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，是判斷其預后和制定搶救方案極為重要的一個依據，目前(mùqián)比較常用的多發(fā)傷傷情嚴重度的評分方法是創(chuàng)傷嚴重度記分法(injuryseverityscore，ISS)。第七十一頁，共一百二十九頁。評估(pínɡɡū)時的注意點

不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及(wēijí)生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。第七十二頁，共一百二十九頁。第七十三頁，共一百二十九頁。七、治療(zhìliáo)原則 多發(fā)傷的處理包括：現場(xiànchǎng)急救、生命支持與進一步處理。第七十四頁，共一百二十九頁。急診室搶救(qiǎngjiù)創(chuàng)傷患者的主要原則1.把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時須優(yōu)先、及時處理，如心肺復蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評估傷情，重點詢問受傷(shòushāng)史，分析受傷(shòushāng)情況。3.實施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4.準備施行決定性治療，如各種手術等。第七十五頁，共一百二十九頁。急診室主要搶救(qiǎngjiù)內容及方法

一般可按照VPIC程序進行。Ventilation:維持氣體交換保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道堵塞物。維持胸腔生理功能：開放性氣胸，張力性氣胸及連枷胸等呼吸機控制呼吸：保障(bǎozhàng)有效氣體交換，改善呼吸功能第七十六頁，共一百二十九頁。急診室主要搶救內容(nèiróng)及方法

一般可按照VPIC程序進行。Pulsation（搏動）:支持心泵如心電血壓監(jiān)測，心肺復蘇等。Infusion（灌注）：輸血、輸液改善循環(huán)Controlbleeding（止血）：包括(bāokuò)外出血、大量滲血以及胸、腹腔內大出血的止血等。第七十七頁，共一百二十九頁。七、急救處理

1．現場急救現場急救人員必須迅速到達現場，除去正在威脅病人生命安全(ānquán)的因素?，F場急救的關鍵是氣道開放、心肺腦復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全(ānquán)地運送，使病人能活著到醫(yī)院。第七十八頁，共一百二十九頁。七、急救處理

2．高級生命支持(1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人(bìngrén)，不能頸部過仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術，然后行氣管切開術。第七十九頁，共一百二十九頁。七、急救處理

(2)心肺腦復蘇：對于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟(xīnzàng)壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內心臟(xīnzàng)按壓。

第八十頁，共一百二十九頁。七、急救處理

(3)抗休克治療：多發(fā)傷病人到急診室時大多伴有低血容量性休克。應根據(gēnjù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進行輸液治療。第八十一頁，共一百二十九頁。七、急救處理

3．進一步處理當傷員的生命體征穩(wěn)定或基本(jīběn)穩(wěn)定后，應進一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。

(1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內血腫，應盡早開顱減壓，清除血腫。第八十二頁，共一百二十九頁。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理(chǔlǐ)：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應及時行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可于鎖骨中線第2肋間置管；若合并血氣胸，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管。

第八十三頁，共一百二十九頁。七、急救處理

(2)胸部損傷(sǔnshāng)的處理：張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓。可用大號針頭在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出。第八十四頁，共一百二十九頁。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：開放性氣胸病人急救(jíjiù)措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸原則進行治療。封閉傷口可用多層清潔布塊或厚紗布墊，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。

第八十五頁，共一百二十九頁。七、急救處理

(2)胸部損傷的處理：

有血氣胸者，行胸腔(xiōngqiāng)閉式引流，當置管后一次引出1000～1500ml以上血量或引流3h內，引流速度仍在200ml/h以上者，應準備行開胸探查術。心臟損傷者，應及時手術修補。

第八十六頁，共一百二十九頁。七、急救處理

(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，應密切注意腹部體征，如情況可疑，在B超或腹穿得以證實后，應及時行開腹探查術，切不可為等待(děngdài)診斷明確而貽誤手術時機。

第八十七頁，共一百二十九頁。七、急救處理(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：多發(fā)傷的傷員90％以上合并骨折。四肢開放性骨折在全身情況穩(wěn)定下應盡早行清創(chuàng)或一期內固定(gùdìng)術。對于閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏固定(gùdìng)等方法，待病人情況穩(wěn)定后再作進一步處理。第八十八頁，共一百二十九頁。七、急救處理4．多發(fā)傷的手術處理順序及一期手術治療多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。應成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師(yīshī)或外科醫(yī)師(yīshī)組織協(xié)調腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專科醫(yī)師(yīshī)，根據對病人生命威脅程度決定手術順序。第八十九頁，共一百二十九頁。七、急救處理

5．營養(yǎng)支持創(chuàng)傷后機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營養(yǎng)支持是一個非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進食的病人，可用鼻飼(bísì)；不能從消化道進食者，可采用短期全胃腸外營養(yǎng)。

第九十頁，共一百二十九頁。七、急救處理6．防止感染

嚴重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴重，易發(fā)生(fāshēng)感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當的抗生素，以預防感染發(fā)生(fāshēng)。

第九十一頁，共一百二十九頁。七、急救處理

7．并發(fā)癥的治療多發(fā)(duōfā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關鍵在于預防。早期進行抗休克及防止感染可預防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質，盡量減少衰竭臟器的數目。第九十二頁，共一百二十九頁。八、急救(jíjiù)護理高級創(chuàng)傷護理的10個重點(zhòngdiǎn)A：Airwaycontrolwithcervicalspineimmobilization(氣道處理并頸椎制動）B:Breathingcontrol（呼吸處理）C:Circulationwithhemorrhagecontrol（循環(huán)處理并控制出血）D:Disability（評估神經功能）E:Exposure（暴露傷者以進行徹底檢查）第九十三頁，共一百二十九頁。八、急救(jíjiù)護理

高級(gāojí)創(chuàng)傷護理的10個重點F:Fahrenheit（華氏溫度-在暴露傷者時注意保溫）G:Getahistory（采集病史）H:Head-to-Toe（從頭到腳的全身檢查）I:Inspectback（檢查背部）J:Jotdownanote（記錄）第九十四頁，共一百二十九頁。八、急救(jíjiù)護理1保持呼吸道通暢(tōngchàng)及充分供氧2迅速止血

3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

4配血

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

6術前準備

7重要臟器的功能監(jiān)測

8心理護理

第九十五頁，共一百二十九頁。1.保持(bǎochí)呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的基礎之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應盡快行氣管內插管的準備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸(qìxiōnɡ)、血胸、或血氣胸(qìxiōnɡ)，應做好胸腔穿刺的準備與配合。第九十六頁，共一百二十九頁。2.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合(bìhé)傷口。

骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應。第九十七頁，共一百二十九頁。2.迅速止血抬高傷肢，增加回心血量。

體內臟器大出血，在抗休克的同時，做好術前準備。

備好各種夾板，固定骨折，控制休克(xiūkè)，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。

第九十八頁，共一百二十九頁。3.輸液、輸血擴充(kuòchōng)血容量及細胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導致(dǎozhì)穿刺困難。

第九十九頁，共一百二十九頁。3輸液、輸血擴充(kuòchōng)血容量及細胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度(sùdù)。疑有骨盆骨折、腹部內臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠端輸液。

第一百頁，共一百二十九頁。目前臨床上多采用16～18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達到補充血容量的目的。Lucas主張對嚴重創(chuàng)傷休克的傷員，在來診的第一個15～30min內輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注。但對合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童傷員搶救時要適當控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴格控制輸液量，以防循環(huán)(xúnhuán)負擔過重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。第一百零一頁，共一百二十九頁。3輸液(shūyè)、輸血擴充血容量及細胞外液

（2）選擇液體：晶體(jīngtǐ)液和膠體液兼補為宜。

晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉

膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學合成的膠體液。第一百零二頁，共一百二十九頁。3輸液、輸血擴充(kuòchōng)血容量及細胞外液平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國內外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效(yǒuxiào)的電解質溶液。第一百零三頁，共一百二十九頁。3輸液、輸血擴充(kuòchōng)血容量及細胞外液平衡鹽液主要作用是擴張細胞外液，對維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預防和糾正酸中毒以及預防不可逆性休克等，都具有(jùyǒu)主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉6g、KCl0.3g、CaCl20.2g、乳酸鈉3.1g。第一百零四頁，共一百二十九頁。生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)

所謂“生理鹽水”并不“生理”。0.9％NaCl溶液中所含的鈉比正常的細胞間液高10mmol/L。而所含的Cl則要高40mmol/L。若腎功能正常，此多余的Na+、Cl-可以(kěyǐ)經腎臟排泄加以調節(jié)，若腎功能發(fā)生障礙，則將導致高氯血癥。同時0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。當大量輸入時，則將加重酸中毒。第一百零五頁，共一百二十九頁。葡萄糖溶液：不能作為(zuòwéi)擴溶劑

葡萄糖分子可以進入細胞內，隨之輸入的水分僅1／12留在血漿中，其它大部分進入細胞內，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。

創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。

若腎功能正常，葡萄糖所致(suǒzhì)的大量利尿亦帶來鈉鉀的喪失，產生低鉀低鈉血癥，對休克治療不利。

第一百零六頁，共一百二十九頁。

高滲氯化鈉溶液(róngyè)（7.5％NaCl）

對休克時間較長，對輸液、升壓藥、激素治療均無反應，可選用7.5％NaCl少量應用，4小時內注入總量不超過400毫升。

作用機理是：靜脈注入高滲鹽水后，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細胞(xìbāo)內的部分水分吸出，擴大了血容量，回心血量增加，周圍血管阻力下降，微循環(huán)改善，提高了臟器血液灌注，增進心臟的效能。同時亦增加了堿儲備，糾正酸中毒。危險性：血鈉、血氯化物和細胞外液滲透壓均會提高，從而引起神經癥狀。

第一百零七頁，共一百二十九頁。全血

最好的膠體液，可以提供紅細胞、白細胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時間(shíjiān)長，40～60分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會有RBC破壞，血液pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。大量快速輸血時，可致消化性凝血??；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。

第一百零八頁，共一百二十九頁。血漿、人體蛋白擴充血容量，較長時間地保留在血管(xuèguǎn)內。右旋糖酐

較長時間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應限量，少于1500毫升／2小時。第一百零九頁，共一百二十九頁。輸液輸血的晶、膠體(jiāotǐ)比例

抗休克首先要迅速擴容，故一般均先用晶體復蘇。血源困難時，晶膠比例可以為4：1。有條件(tiáojiàn)，晶膠比例為2：1。嚴重大失血1：1。

第一百一十頁，共一百二十九頁。第一百一十一頁，共一百二十九頁。第一百一十二頁，共一百二十九頁。創(chuàng)傷早期液體(yètǐ)復蘇利弊WHO資助Cochrane創(chuàng)傷(chuāngshāng)調查組系統(tǒng)回顧幾個重要的復蘇治療對策的有效性，并提供其可靠的客觀依據。1、原著觀點：曾經將MAST、早期補液和膠體液復蘇作為提升血壓、維持組織灌注、預防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經典，事實上原認為能改善創(chuàng)傷病人存活的對策并非怡然。大量研究所見對等滲晶體液糾正低血壓提出質疑，認為在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加死亡率。第一百一十三頁，共一百二十九頁。液體復蘇加重(jiāzhòng)出血的機制（1）大量補液可因凝血因子的稀釋使出血加重，已有研究證實，用等滲晶體液復蘇凝血酶原和部分凝血激酶時間明顯延長；（2）輸用白蛋白可延長凝血酶原時間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性；（3）最終，晶體液復蘇使得脈壓增加，也可機械破壞(pòhuài)已形成的血凝塊。第一百一十四頁，共一百二十九頁。4.配血

護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)(chángguī)采集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。

第一百一十五頁，共一百二十九頁。5尿管、胃管與胸腔引流(yǐnliú)管的留置

搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔