內(nèi)科危重患者護(hù)理學(xué)常規(guī)

內(nèi)科危重患者護(hù)理老例咯血患者的護(hù)理按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理老例?！咀o(hù)理評估】.評估患者有無易惹起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，咨詢過去有無咯血史、有無不良愛好，注意咯血的誘因。.認(rèn)真觀察咯血量、顏色、連續(xù)時間及頻率。.評估咯血有無陪同癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。.評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)情況。.觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色慘淡、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如發(fā)射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致?！咀o(hù)理措施】.患者咯血未明確診斷從前，暫行呼吸道隔斷。.患者咯血量少時，合適休息；大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭傾向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動不安者，加床欄。.大咯血時禁食?？┭Ｖ购?，可恩賜溫?zé)岬牧髻|(zhì)或半流質(zhì)， 防范進(jìn)食刺激性強(qiáng)和粗糙的食品。.及時發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時通知醫(yī)師，作好搶救準(zhǔn)備。.大咯血的護(hù)理①護(hù)士保衛(wèi)床旁，認(rèn)真安慰患者，除掉憂愁、害怕心理。②發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場無任何搶救設(shè)備，應(yīng)馬上將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45。，托初步部向背側(cè)稍屈曲，撬開牙關(guān)，除掉口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以除掉咽部積血。③床旁備有搶救設(shè)備時，將患者平臥，撬開牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負(fù)壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，馬上準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開。.咯血停止且病情牢固后，向患者講解如何防范咯血的誘因，預(yù)防再咯血。彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理老例按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o(hù)理老例?！咀o(hù)理評估】1.評估可否存在易惹起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病。.評估出血傾向，如患者出現(xiàn)自覺性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。.評估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。4.評估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進(jìn)而壞死、零散；深部器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識阻擋、顱內(nèi)高壓綜合征等。.評估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進(jìn)行性貧血?！咀o(hù)理措施】.患者絕對臥床休息，使用床欄，防范墜床。.恩賜高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道出血時，應(yīng)禁食；昏迷患者恩賜鼻飼。.做好口腔、皮膚護(hù)理。.有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時問；鼻出血時，可用0.1%鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。.應(yīng)用抗凝劑期間，親近觀察出血癥狀，及時采集血標(biāo)本。同時備好魚精蛋白，以便抗衡肝素使用過分。.備齊搶救藥物和器械，隨時準(zhǔn)備搶救患者。急性左心衰護(hù)理老例按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理老例?！咀o(hù)理評估】.評估患者的神志、血壓，認(rèn)識腦灌注、腦組織氧合情況。.觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。.評估患者有無發(fā)紺，可否缺氧，議論微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】.協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。.高流量面罩吸氧，流量為5?6L/min、濃度為40%?60%，用50%酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。.馬上建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。.連續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，認(rèn)識患者心率和心律變化，及時發(fā)現(xiàn)潛藏的致命性心律失態(tài)。.加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，保持皮膚黏膜的完滿性。.正確記錄24小時出入水量，依照水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。.做好患者安全護(hù)理，防范墜床。.供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】.保持樂觀、開朗，防范心理壓力。.激勵患者鍛煉身體，加強(qiáng)抵抗力。.注意御寒保暖，防范過分疲倦。.早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。過敏性休克護(hù)理老例按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理老例?！咀o(hù)理評估】.認(rèn)真評估患者的生命體征、神志、尿量。.評估患者精神情況，皮膚的色彩、溫度和濕度，認(rèn)識微循環(huán)灌注的情況。.觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等?！咀o(hù)理措施】.一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，馬上停用或除掉惹起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。.就地?fù)尵?，將患者平臥。.馬上皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5?lmg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20?30分鐘再皮下或靜脈注射。.建立靜脈輸液通道。保暖，防范寒冷加重循環(huán)衰竭。.吸氧，改進(jìn)缺氧情況。呼吸控制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。.遵醫(yī)囑予以地塞米松5?lOmg靜脈注射或氫化可的松100?200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。.心臟驟停者，應(yīng)馬上恩賜心肺復(fù)蘇術(shù)。.評估患者生命體征、尿量，并記錄?！窘】抵笇?dǎo)】.防范接觸過敏源。.恩賜心理開導(dǎo)，減少緊張壓力。急性中毒搶救護(hù)理老例按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理老例?！咀o(hù)理評估】.及時認(rèn)識中毒物的種類、名稱，劑量、路子和接觸時間。.評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐化征象。.觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體可否有特別異味。.觀察患者意識神態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。.觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，認(rèn)識腎功能?！咀o(hù)理措施】.馬上停止接觸毒物。.迅速除掉體內(nèi)還沒有被吸取的毒物。毒物由呼吸道吸入者，馬上走開中毒現(xiàn)場，移至通風(fēng)優(yōu)異的環(huán)境中，恩賜氧氣吸入、休息、保暖。毒物經(jīng)皮膚和黏膜吸取者，馬上去除污染衣服，用清水完整沖刷體表皮膚、頭發(fā)及指縫。毒物由消化道吸取者。馬上進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐化性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等積淀物保護(hù)胃黏膜。.保持呼吸道暢達(dá)，維擁有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，恩賜高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的消除。.建立靜脈通道，予以對癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸取毒物的消除。.激勵患者大量飲水，同時遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物消除。.做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。.觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變化，正確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時，積極配合醫(yī)師搶救。.及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物解析檢測。.重度中毒需作透析治療時.應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】.做好患者思想工作，清除忌憚。.見告患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。.向患者宣教預(yù)防中毒及自救防范知識。急性心肌梗死護(hù)理老例按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理老例?！咀o(hù)理評估】.評估引起患者心絞痛的因素，認(rèn)識難過的部位、性質(zhì)、程度及連續(xù)時間，難過發(fā)生時有無大汗或惡心、嘔吐等陪同癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。.監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，認(rèn)識心肌缺血程度、有沒心律失態(tài)。.嚴(yán)實(shí)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛藏并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失態(tài)、心搏驟停等。.評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、憂愁情緒?！咀o(hù)理措施】.囑患者絕對臥床休息3?7天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)患者的生活護(hù)理。.患者胸痛發(fā)生時禁食，2天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，此后改為軟食。少很多餐，宜恩賜低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、合適纖維素的平庸飲食。.連續(xù)心電監(jiān)測3?7天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)實(shí)監(jiān)測生命體征每l小時l次并記錄注意潛藏并發(fā)癥的發(fā)生。.遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初2?3天內(nèi)，中止或連續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為4?6L/min，面罩吸氧流量為6?8L/min。.控制難過，遵醫(yī)囑恩賜鎮(zhèn)痛藥，必要時肌內(nèi)注射哌替啶 50?lOOml。.預(yù)防便秘，保持大便暢達(dá)。防范用力大便，必要時使用緩瀉劑或開塞露塞肛。.溶栓治療時應(yīng)監(jiān)測出凝血時間，觀察藥物的不良反應(yīng)。.行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護(hù)理老例護(hù)理。.恩賜心理支持，緩解緊張和憂愁情緒。【健康指導(dǎo)】.指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如防范高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；防范重體力勞動和激烈活動；防范便秘；控制情緒過分激動和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；防范寒冷刺激；防范長時間洗浴或淋浴等。.堅(jiān)持服藥，如期復(fù)查。.指導(dǎo)患者自我鑒別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)生頻頻或程度加重、含服硝酸甘油無效時應(yīng)馬上護(hù)送就醫(yī)。.囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死6?8周后無胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意合適。上消化道出血護(hù)理老例按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理老例。【護(hù)理評估】.咨詢患者有無惹起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。.評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。.評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。.認(rèn)識患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評估患者對疾病的心理反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】.患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位頭傾向一側(cè)，保持呼吸道暢達(dá)，防范嘔血誤入呼吸道惹起窒息，必要時吸氧。.活動性出血期間禁食。.恩賜心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)實(shí)監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔血或黑糞的量及性狀，正確判斷活動性出血情況。.積極做好相關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，馬上配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。.遵醫(yī)囑恩賜補(bǔ)充血容量、止血、控制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。.恩賜口腔護(hù)理，保持口腔干凈。協(xié)助患者便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護(hù)理。.安慰患者及家屬，恩賜心理支持，減少害怕，牢固情緒?！窘】抵笇?dǎo)】.向患者講解惹起本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。.指導(dǎo)患者合理飲食、活動和休息，防范誘因。.指導(dǎo)患者和家屬觀察嘔血和黑糞的量、性狀、次數(shù)，掌握有無連續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)頻頻嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑便次數(shù)增添、糞質(zhì)稀少或呈暗紅，應(yīng)試慮再出血，馬上就醫(yī)。肝性腦病護(hù)理老例按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理老例?！咀o(hù)理評估】.認(rèn)識患者有無惹起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術(shù)、繼發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食、催眠沉著藥物、麻醉藥、便秘、電解質(zhì)凌亂和酸堿平衡失調(diào)、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。.評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠阻擋及記憶力、計算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、語言遲緩、表情冷漠或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經(jīng)癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】.患者應(yīng)絕對臥床休息。對于有性格行為異?；颊?，使用床欄，有必要時使用拘束帶，預(yù)防墜床和傷人。.患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常開始多天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。恩賜含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山?jīng)鼻飼進(jìn)食，但當(dāng)胃不能夠排空時應(yīng)停止鼻飼。.保持大便暢達(dá)，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸取?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸或口服33%硫酸鎂30?60ml導(dǎo)瀉，除掉腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)；對急性門體分流性肝性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨。.親近觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)師及辦理。.記錄24小時出入量，防范水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)?？刂泼咳杖胍毫坎桓叱?500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加1000ml，省得加重昏迷。.遵醫(yī)囑恩賜促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝除掉的藥物，及時評估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊?，應(yīng)注意聽力和腎損害，故使用不宜高出l個月?；颊呖裨瓴话不虺榇r，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，省得加重病情。.安慰患者，供給滿足患者所需要的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。.昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護(hù)理老例護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】.向患者及其家屬講解引起肝性腦病的相關(guān)因素， 減少或防范肝性腦病的發(fā)生。應(yīng)防范的常有誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發(fā)感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制藥物等。.幫助患者保持優(yōu)異的心態(tài)，擬定合理的飲食計劃，保持大便暢達(dá)，防范進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食品，戒酒。.指導(dǎo)患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常、睡眠阻擋、發(fā)熱等，及時就診。腦出血護(hù)理老例按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理老例?！咀o(hù)理評估】.評估既往病史，可否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。認(rèn)識起病前有無情緒激動、過分愉悅、勞累、用力排便等。.評估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估嘔吐的性狀，有無發(fā)射性嘔吐，認(rèn)識頭痛的程度。.認(rèn)識實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRl等。.評估患者對疾病的認(rèn)識和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】.急性期絕對臥床休息2?3周，防范所有可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括搬動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。.恩賜低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識阻擋及吞咽阻擋者予以鼻飼流質(zhì)。.依照醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注 20%甘露醇時，應(yīng)防范藥物外滲，保證脫水收效，做到每次在30分鐘內(nèi)迅速滴完，并觀察尿量，如4小時內(nèi)尿量V200ml應(yīng)慎用或停用。.嚴(yán)實(shí)觀察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓高升、神志阻擋加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽