執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-病例分析

病例分析1、慢性阻塞性肺氣腫診斷：=吸煙+咳嗽、咳痰+冬秋季發(fā)作+雙肺干濕性啰音 +桶狀胸鑒別：哮喘+支氣管擴(kuò)張+肺結(jié)核+彌漫性泛支氣管炎 +特發(fā)性肺纖維化進(jìn)一步檢查：肺功能檢查 +血?dú)鈾z查+胸部CT+痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏 +肺纖支鏡治療原則：穩(wěn)定期（戒煙 +氧療+康復(fù)治療+支氣管擴(kuò)張劑 +糖皮質(zhì)激素+藥敏抗生素）急性期：通暢氣道（支氣管擴(kuò)張劑 +糖皮質(zhì)激素） +抗感染治療（藥敏 +止咳、祛痰）+合并2型呼衰治療（持續(xù)低流量給氧） +合并肺心病、右心衰治療（利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心）2、肺炎診斷：=誘因（受涼、疲勞、醉酒感染） +咳嗽咳痰（膿性） +發(fā)熱（高熱、寒戰(zhàn)） +肺實(shí)變（語音震顫）、濕性啰音+WBC↑中性粒、核左移 +X線（大片狀滲出或?qū)嵶冇?、胸腔積液）鑒別：各種致病菌引起的肺炎之間的鑒別 +肺結(jié)核+急性肺膿腫+肺癌+急性支氣管炎進(jìn)一步檢查：病原學(xué)（痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏） 、胸部CT+肺纖支鏡+血?dú)夥治?肝腎功能治療原則：休息對癥（退熱、止咳、祛痰、吸氧） +抗感染（藥敏） +重癥（抗休克、機(jī)械通氣）3、支氣管哮喘診斷：=變應(yīng)原（冷空氣、化學(xué)刺激、花粉） +反復(fù)發(fā)作喘息、氣急胸悶、咳痰

+哮鳴音（呼氣相）

+哮喘家族史鑒別：心源性哮喘 +COPD+支氣管肺癌+支氣管擴(kuò)張進(jìn)一步檢查：肺功能+血?dú)夥治?特異性變應(yīng)原檢測治療原則：脫離過敏原+氧療+支氣管擴(kuò)張劑 +糖皮質(zhì)激素+抗感染+特異性免疫治療（脫敏）4、支氣管肺癌診斷：=老年吸煙男性+刺激性干咳+痰中帶血+杵狀指+X線（團(tuán)塊狀陰影）鑒別：肺結(jié)核+肺部良性腫瘤+肺囊腫繼發(fā)感染進(jìn)一步檢查：胸部CT（增強(qiáng)）+支氣管鏡活檢 +腫瘤標(biāo)記物+痰找瘤細(xì)胞治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持） +手術(shù)為主+化療+放療5、呼吸衰竭診斷：=原發(fā)?。?/p>

COPD+哮喘

+肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變、肺血管病變等）

+病史體征（呼吸困難

+發(fā)紺）

+血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg(PaCO2>50mmHg)鑒別：原發(fā)病之間的鑒別、心臟內(nèi)解剖分流等引起的低氧血癥進(jìn)一步檢查：病原學(xué)檢查（痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏） +原發(fā)病檢查+動態(tài)血?dú)夥治?心肝腎功能+電解質(zhì)酸堿+胸片治療原則：營養(yǎng)支持+保持氣道通暢（抗感染、祛痰、氣管插管人工通氣） +氧療（持續(xù)性低流量） +改善通氣（支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素+呼吸興奮劑） +糾正水電解質(zhì)酸堿 +預(yù)防并發(fā)癥（消化道出血 +腎衰）6、肺結(jié)核（結(jié)核性胸膜炎）診斷：=結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦） +咳嗽咳痰（咯血） +ESR↑+PPD強(qiáng)陽性+WBC淋巴細(xì)胞比例↑ +胸片（片狀陰影有空洞） +痰涂片抗酸桿菌 +肺活檢（干酪性壞死） +抗生素?zé)o效鑒別：細(xì)菌性肺炎 +肺膿腫+肺癌+支氣管擴(kuò)張+淋巴瘤進(jìn)一步檢查：痰涂片染色、痰結(jié)核培養(yǎng) +PPD+胸片（CT）+支氣管鏡（活檢）治療原則：抗結(jié)核（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 -異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素）

+營養(yǎng)支持

+大咯血治療（垂體后葉素 +酚妥拉明+支氣管動脈栓塞） +外科手術(shù)（內(nèi)科無效）7、結(jié)核性心包炎診斷：=結(jié)核中毒癥狀 +其他（心前區(qū)疼痛、呼吸困難、干咳聲音嘶啞吞咽困難、心包積液心臟壓塞、+心尖搏動弱心音遙遠(yuǎn) +心包鏡活檢鑒別：化膿性心包炎 +中腫瘤性心包炎 +心臟損傷綜合征進(jìn)一步檢查：ESR↑+PPD強(qiáng)陽性+WBC淋巴細(xì)胞比例↑ +心臟X線+心臟彩超+心電圖+MRI+心包鏡活檢治療原則：一般治療（吸氧、營養(yǎng)） +心包穿刺減壓+抗結(jié)核+心包切除術(shù)（心包狹窄）

）+心包摩擦音8、腸結(jié)核診斷：=結(jié)核中毒癥狀+其他（腹痛、腹瀉與便秘、回盲部腫塊） +腸梗阻+X線回盲部跳躍征 +結(jié)腸鏡（干酪性壞死）+ESR↑+PPD強(qiáng)陽性+WBC淋巴細(xì)胞比例↑鑒別：克羅恩病+潰瘍性結(jié)腸炎+阿米巴腸炎+右側(cè)結(jié)腸癌進(jìn)一步檢查：抗結(jié)核治療試驗(yàn)（ 2-6周有效）+結(jié)腸鏡活檢找結(jié)核分支桿菌治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)） +抗結(jié)核+對癥（抗膽堿能、糾水電解質(zhì)酸堿） +手術(shù)（內(nèi)科無效合并急性腸穿孔、完全腸梗阻、腸漏、診斷困難等）9、結(jié)核性腹膜炎診斷：=結(jié)核中毒癥狀 +其他（腹痛、腹壁柔韌感、腹水腹部腫塊、腹瀉） +腸梗阻+X線鋇餐腸粘連 ESR↑+PPD強(qiáng)陽性+WBC淋巴細(xì)胞比例↑鑒別：肝硬化及惡性腫瘤腹水 +克羅恩+潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)一步檢查：抗結(jié)核治療試驗(yàn)（ 2-6周有效）+腹腔鏡活檢+X線B超CT排除其他腫瘤治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)） +抗結(jié)核+對癥（抗膽堿能、糾水電解質(zhì)酸堿） +手術(shù)（內(nèi)科無效合并急性腸穿孔、完全腸梗阻、腸漏、診斷困難等）10、肋骨骨折（

4—7肋骨，常合并血?dú)庑?/p>

）診斷：=明確外傷史+局部固定部位疼痛 +胸壁畸形反常呼吸運(yùn)動（連枷胸）鑒別：胸壁軟組織損傷進(jìn)一步檢查：診斷一般明確治療原則：一般治療（休息、固定、輸液、營養(yǎng)） +鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑）胸胸腔閉式引流

+骨摩擦感+胸片+清理呼吸道+肋骨釘 抓治療+合并血?dú)?1、外傷性血?dú)庑卦\斷：=明確外傷史+局部固定部位疼痛、變動體位加劇 +呼吸急促、心率快、血壓低 +胸片CT（胸腔積液與氣胸線）鑒別：結(jié)核性胸膜炎 +惡性胸腔積液進(jìn)一步檢查：測中心靜脈壓 +胸腔穿刺+開胸探查治療原則：非進(jìn)行性血?dú)庑?一般治療+抗生素預(yù)防+鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑） +胸腔穿刺或胸胸腔閉式引流）進(jìn)行性血?dú)庑?及時開胸探查 +抗休克12、高血壓

(原發(fā)性占

95%)診斷：=收縮壓>140and\or 舒張壓>90，分三級合并危險因素鑒別：主要鑒別是原發(fā)還是繼發(fā)（腎實(shí)質(zhì)性 or血管性、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜洛細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、主動脈狹窄）進(jìn)一步檢查：檢測血壓、超聲心動圖、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、眼底檢查治療原則：控制危險因素（血脂、血糖、吸煙、飲酒） +飲食營養(yǎng)運(yùn)動減肥（減少鈉鹽、補(bǔ)充鈣鉀） +降壓（利尿劑、β2受體阻滯劑、鈣鈣離子通道阻滯劑、 ACEI、ARB）小劑量開始，合理搭配，平穩(wěn)降壓個體化13、心絞痛診斷：=發(fā)作性胸骨后疼痛 +休息or硝酸甘油緩解+心電圖ST段改變+心肌壞死標(biāo)記物正常鑒別：急性心肌梗死 +肺動脈栓塞+心衰+心臟瓣膜病變進(jìn)一步檢查：動態(tài)心電圖 +動態(tài)心肌壞死標(biāo)記物 +血?dú)夥治?超聲心動圖+胸片+冠脈造影治療原則：一般治療（休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、輸液） +鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸異山梨酯、β 2受體阻滯劑） +抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素） +降壓（ACEI）+介入治療14、心肌梗死診斷：=更強(qiáng)持續(xù)性胸痛 +休息or硝酸甘油不緩解 +心電圖ST段抬高+心律失常（室早室速） +心肌壞死標(biāo)記物增高鑒別：心絞痛+主動脈夾層+急性肺動脈栓塞 +急腹癥+急性心包炎進(jìn)一步檢查：動態(tài)心電圖 +動態(tài)心肌壞死標(biāo)記物 +胸片CT排除肺梗死+超聲心動圖+冠脈造影治療原則：一般治療（臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)） +鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸異山梨酯、罌粟堿）抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素） +再灌主心?。ń槿?、溶栓、冠脈搭橋） +消除心律失常（電除顫、利多卡因、人工心臟起搏）+抗休克+治療心衰+心梗二級預(yù)防15急性左心衰診斷：=表現(xiàn)（嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、恐懼大汗瀕死感、面色灰白或發(fā)紺、粉紅色泡沫痰） +雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音+心衰標(biāo)志物 B型腦鈉離肽（BNP>400pg/ml），NT-proBNP>1500pg/ml鑒別：支氣管哮喘 +心包積液+肝硬化腹水+肺水腫進(jìn)一步檢查：胸片（彌漫滿布大片陰影） +超聲心動圖+放射性核素+有創(chuàng)血流動力學(xué)治療原則：一般治療（休息、坐位雙腿下垂，正壓給氧，酒精抗泡沫） +鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（嗎啡） +利尿（呋塞米） +擴(kuò)管（硝普鈉）+正性肌力（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑） +強(qiáng)心（洋地黃） +機(jī)械輔助治療胃食管反流病診斷：=癥狀（燒心、反酸、胸痛） +內(nèi)鏡檢查（食管粘膜破損并排除其他） +食管 PH值檢測（過度酸暴露） +PPI治療試驗(yàn)（7-14天有效）鑒別：引起胸痛的其他（冠心?。?+食管癌+消化性潰瘍進(jìn)一步檢查：內(nèi)鏡+食管PH值+食管X線+食管滴酸試驗(yàn)（引起燒心反酸胸痛為陽性） +食管測壓治療原則：一般治療（控制飲食習(xí)慣、避免腹壓增高等） +藥物治療（促胃動力、 H2RA、PPI、抗酸劑）+手術(shù)（內(nèi)科無效，胃底折疊術(shù)） +內(nèi)鏡治療（食管擴(kuò)張） +并發(fā)癥治療注意：促胃動力（多潘立酮、莫沙必利） H2RA（替?。㏄PI（拉唑）抗酸劑（碳酸氫鈉，氫氧化鋁）17、急性胃炎診斷：=急性起病+病因（感染、藥物、酒精、食物、應(yīng)激、缺血、其他理化） +癥狀（上腹痛、惡心嘔吐、食欲不振，可有嘔血黑便）+解痙藥物可緩解 +出血24-48h內(nèi)胃鏡檢查（胃粘膜急性炎癥性病變： 胃粘膜多發(fā)糜爛、 潰瘍、、出血灶）鑒別：急性膽囊炎 +急性胰腺炎+急性闌尾炎進(jìn)一步檢查：出血24-48h內(nèi)胃鏡檢查治療原則：一般治療（休息與合理飲食） +對癥（解痙藥物） +去除病因（如抗感染） +抑制胃酸（H2RA+PPI）+保護(hù)胃粘膜（硫糖鋁） +出血較多止血（去甲腎上腺素）輸液抗休克18、慢性胃炎診斷：=慢性起病反復(fù) +消化道癥狀（上腹脹或不適、早飽、噯氣、惡心、食欲不振） +胃鏡（炎癥、萎縮、腸化生）+幽門螺桿菌 Hp+惡性貧血（自身免疫性胃炎）鑒別：消化性潰瘍 +早期胃癌+肝膽胰等疾病進(jìn)一步檢查：胃鏡活檢+Hp檢測+肝膽胰B超（CT）+X線鋇餐造影+壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體檢測治療原則：一般治療（休息、飲食、藥物） +根除Hp+對癥（促胃動力、抑酸抗酸劑、胃黏膜保護(hù)劑） +隨訪（不典型增生）+手術(shù)19、消化性潰瘍診斷：=慢性過程、周期性、節(jié)律性上腹痛（ DU饑餓痛進(jìn)餐緩解， GU餐后約1小時痛）+消化道癥狀+胃鏡活檢證實(shí)潰瘍+X線鋇餐出現(xiàn)龕影（確診價值） +長期NSAID用藥史鑒別：慢性胃炎+腸結(jié)核+阿米巴+潰瘍性結(jié)腸炎 +消化道腫瘤（胃癌、結(jié)腸癌等）進(jìn)一步檢查：胃鏡活檢+X線鋇餐+Hp檢測+胃液分析、血清胃泌素檢測治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)飲食、藥物） +藥物三聯(lián)（促胃動力、抑酸抗酸劑、胃黏膜保護(hù)劑 +抗生素）+手術(shù)（內(nèi)科治療無效或不能耐受、大出血、穿孔、癌變）20、潰瘍性結(jié)腸炎診斷：=腹瀉（黏液膿血便）、腹痛、消化道癥狀 +結(jié)腸鏡活檢+X線鋇餐（連續(xù)性病變、結(jié)腸袋消失、鉛管狀）鑒別：細(xì)菌性痢疾 +阿米巴+克羅恩+大腸癌+腸易激綜合征進(jìn)一步檢查：Blood(ESR與CRP↑)+Stool( 鏡下膿/紅細(xì)胞)+結(jié)腸鏡+X線鋇餐治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、補(bǔ)液、糾水電解質(zhì)酸堿） +藥物（氨基水楊酸 /柳氮磺砒啶、糖皮質(zhì)激素 /潑尼松、免疫抑制劑 硫唑嘌呤）+手術(shù)（內(nèi)科治療無效或不能耐受、中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變）21、內(nèi)痔診斷：=病史（無痛性便血，鮮血） +靜脈團(tuán)塊樣異物鑒別：直腸癌+肛門良性腫瘤+直腸黏膜脫垂進(jìn)一步檢查：直腸指診+結(jié)腸鏡+血尿常規(guī)+腫瘤標(biāo)記物治療原則：一般治療（纖維性飲食、大便通暢） +止血（5%魚肝油酸鈉） +手術(shù)（痔切除）22、肛裂診斷：=病史（疼痛、便秘、出血）三聯(lián)征（ 肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大 ）鑒別：炎癥性腸病 +直腸肛管腫瘤進(jìn)一步檢查：直腸指診+結(jié)腸鏡+血尿常規(guī)+腫瘤標(biāo)記物治療原則：一般治療（口服石蠟油、纖維性飲食、大便通暢、溫水坐?。?+局麻后擴(kuò)肛+手術(shù)（肛裂切除、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)）23、肛門周圍膿腫診斷：=病史（肛周跳動性疼痛） +直腸指診（肛周紅腫熱痛，中心部位有 波動感）鑒別：炎癥性腸病 +直腸肛管腫瘤繼發(fā)感染進(jìn)一步檢查：直腸指診+結(jié)腸鏡+血尿常規(guī)+腫瘤標(biāo)記物+診斷性穿刺治療原則：一般治療（口服石蠟油、纖維性飲食、大便通暢、溫水坐?。?+抗生素+手術(shù)（膿腫切開引流）24、肝硬化診斷：=病史（病毒性肝炎、長期飲酒、血吸蟲?。?+臨床表現(xiàn)（乏力、食欲不振、出血傾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水）+肝臟超聲（門、脾靜脈直徑增寬） +上消化道 X線（食管胃底靜脈曲張 ）+肝臟穿刺活檢（ 假小葉）+脾大鑒別：結(jié)核性/化膿性腹膜炎+腫瘤性腹水+原發(fā)性肝癌進(jìn)一步檢查：血尿常規(guī)+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝臟超聲+上消化道 X線+內(nèi)鏡+肝臟穿刺活檢 +腹腔鏡直視活檢治療原則：一般治療（休息、飲食、藥物） +腹水（利尿、、放腹水、輸注白蛋白） +手術(shù)（分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除）+并發(fā)癥治療（上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征） +肝移植（晚期肝硬化）25、急性膽囊炎（膽石癥）診斷：=誘因（油膩飲食） +發(fā)作性右上腹劍突下疼痛（向右腰背部放射） +Murphy征陽性+B超（見結(jié)石） +WBC↑中性粒+腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、腹肌緊張）鑒別：消化性潰瘍穿孔 +急性胰腺炎+其他急腹癥（急性闌尾炎、腸梗阻） 、膽總管結(jié)石（膽管炎）進(jìn)一步檢查：腹部B超+X線腹部平片+血尿淀粉酶治療原則：非手術(shù)治療（禁食、抗炎、解痙止痛、輸液） +手術(shù)（膽囊切除）26、急性梗阻性化膿性膽管炎 （膽總管結(jié)石）診斷：=Charcot三聯(lián)征（寒戰(zhàn)、高熱、黃疸） +休克+中樞神經(jīng)受抑制（ Reynolds五聯(lián)征）鑒別：醫(yī)源性膽道損傷 +膽道下段腫瘤進(jìn)一步檢查：腹部B超+術(shù)前準(zhǔn)備檢查治療原則：抗感染抗休克 +積極術(shù)前準(zhǔn)備+急診開腹探查（總膽管切開、探查取結(jié)石去梗阻、引流）27、急性胰腺炎診斷：=誘因（膽石癥、飲酒暴飲暴食） +表現(xiàn)（腹痛首發(fā)解痙藥不緩解、腰背部放射、惡心嘔吐腹脹、低血壓休克、發(fā)熱、水電解質(zhì)酸堿紊亂 +Grey-Turner/Cullen 征陽性+急性腹膜炎+血尿淀粉酶增高 +預(yù)后不良提示（血鈣<2mmol/L+血糖>mmol/L）+腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)高淀粉酶活性腹水鑒別：消化性潰瘍穿孔 +其他急腹癥（急性闌尾炎、腸梗阻） 、膽總管結(jié)石（膽管炎） +心梗進(jìn)一步檢查：動態(tài)血尿淀粉酶 +CRP+血脂肪酶+腹部平片+B超+CT（診斷胰腺壞死最佳方法）治療原則：一般治療（心電監(jiān)護(hù)、給氧、禁食與腸外營養(yǎng)、胃腸減壓、輸液抗休克、 、糾水電解質(zhì)酸堿紊亂抗感染、抑酸、中醫(yī)中藥） +抑制胰腺分泌與抑制胰酶活性（生長抑素、奧曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加貝脂） +內(nèi)經(jīng)下Oddi括約肌切開術(shù)+外科（腹腔灌洗、手術(shù)）28、急性闌尾炎診斷：=轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 +右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛腹肌緊張 +WBC↑中性粒、核左移 +伴惡心嘔吐、發(fā)熱腹脹 +鑒別：其他急腹癥（消化性潰瘍穿孔、腸梗阻、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、宮外孕黃體破裂）進(jìn)一步檢查：血尿便常規(guī) +腹部B超X線+女性育齡期 HCG+血尿淀粉酶治療原則：手術(shù)治療（闌尾切除、濃重切開引流） +非手術(shù)治療（單純行闌尾炎休息、營養(yǎng)、抗生素）29、消化性潰瘍穿孔 （合并急性彌漫性腹膜炎）診斷：=消化性潰瘍病史 +腹膜刺激征+X線（隔下游離氣體） +診斷性穿刺（食物殘渣胃液）鑒別：其他急腹癥（腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、宮外孕黃體破裂）進(jìn)一步檢查：X線（隔下游離氣體） +診斷性穿刺（食物殘渣胃液） +女性育齡期 HCG+血尿淀粉酶+腹部B超治療原則：一般治療（禁食胃腸減壓、輸液抗休克、糾水電解質(zhì)酸堿紊亂、抗感染、抑酸） +手術(shù)治療（穿孔修補(bǔ)術(shù)+胃大部切除術(shù)）30、腸梗阻診斷：=病史（腹部外傷手術(shù)史、疝、腫瘤、腹膜腸道炎癥） +癥狀（腹脹腹痛、嘔吐、停止排氣） +體征（腹脹、腸型、蠕動波、局限性壓痛或包快、腸鳴音亢進(jìn)或消失） +腹部X線平片（腸管擴(kuò)張、脹氣、階梯狀夜氣平面） +X線鋇劑灌腸鑒別：消化性潰瘍穿孔 +急性胰腺炎+膽石癥膽囊炎+急性闌尾炎+腸道惡性腫瘤+腸道結(jié)核進(jìn)一步檢查：腹部X線平片（腸管擴(kuò)張、脹氣、階梯狀夜氣平面） +X線鋇劑灌腸+診斷性腹穿+腹部B超治療原則：一般治療（禁食、胃腸減壓、抗炎、糾水電解質(zhì)酸堿紊亂） +手術(shù)（開腹探查、解除梗阻）31、異位妊娠診斷：=停經(jīng)史+癥狀（腹痛、陰道流血、暈厥、休克） +宮頸舉痛+后穹窿飽滿觸痛 +捫及腫塊+血尿βHCG陽性+B超（宮內(nèi)正常，宮外有心管博動）鑒別：流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)進(jìn)一步檢查：血尿βHCG+B超+后穹窿穿刺+腹腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜病檢治療原則：期待療法+藥物治療（MTX化療、中藥）+手術(shù)（腹腔鏡+開腹—剝離修補(bǔ)或根治性切除）32、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)診斷：=體位改變后突發(fā)一側(cè)下腹劇痛 +惡心嘔吐、休克 +雙合診捫及壓痛包快（張力較高）鑒別：異位妊娠破裂 +黃體破裂+急性盆腔炎進(jìn)一步檢查：腹部B超+血清CA125+術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)治療原則：一般治療+急診開腹手術(shù)33、急性盆腔炎診斷：=常見癥狀（發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物增多、腹膜炎、局部壓迫膀胱直腸刺激征、急性面容）性分泌物、宮頸充血水腫舉痛、宮體壓痛等）鑒別：異位妊娠+卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) +其他急腹癥急性闌尾炎等進(jìn)一步檢查：ESR+CRP+B超及腹腔鏡+分泌物培養(yǎng)與藥敏治療原則：一般治療（休息、半坐臥位、物理降溫） +抗生素治療+必要時手術(shù)治療

+婦檢（陰道膿34、食管癌診斷：=進(jìn)行性吞咽困難 +纖維食管鏡活檢 +食管吞鋇X線雙重對比造影鑒別：食管炎+食管橲室+食管靜脈曲張 +食管良性腫瘤 +噴門失馳癥進(jìn)一步檢查：纖維食管鏡活檢 +食管吞鋇 X線雙重對比造影 +CT+骨掃描+腫瘤標(biāo)記物治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)能量支持） +手術(shù)（食管切除、食管弓上吻合） +放化療35、胃癌診斷：=相關(guān)病史（胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、黑便、大便潛血） +癥狀（上腹痛、食欲不振、體重下降、頭暈乏力）+體征（上腹部包快、壓痛、鎖骨上淋巴結(jié)腫大）鑒別：消化性潰瘍 +慢性胃炎進(jìn)一步檢查：胃鏡活檢+X線鋇餐+B超CT（病變范圍與轉(zhuǎn)移） +腫瘤標(biāo)記物治療原則：根據(jù)臨床分期，手術(shù)為主（根治性切除、姑息性手術(shù)） ，輔以化療，放療，中醫(yī)藥、免疫治療36、結(jié)腸癌診斷：=病史（家族性結(jié)腸息肉） +癥狀（大便習(xí)慣改變、間歇腹痛、黏液血便 ）+貧血貌+腹部包塊+體重下降+大便潛血陽性鑒別：痢疾+腸結(jié)核+結(jié)腸良性腫瘤（息肉）進(jìn)一步檢查：結(jié)腸鏡活檢 +X線氣鋇灌腸+B超CT（病變范圍與轉(zhuǎn)移） +腫瘤標(biāo)記物治療原則：根據(jù)臨床分期，手術(shù)為主（根治性切除、姑息性手術(shù)） ，輔以化療，放療，中醫(yī)藥、免疫治療37、直腸癌診斷：=直腸刺激癥狀 （排便不盡、肛門下墜、腹瀉、里急后重、膿血便，大便次數(shù)增多） +官腔狹窄（大便變細(xì)變形、排便困難） +晚期侵犯癥狀+直腸指診鑒別：內(nèi)痔+直腸息肉進(jìn)一步檢查：直腸指診+X線氣鋇灌腸+結(jié)腸鏡+B超CT（病變范圍與轉(zhuǎn)移） +腫瘤標(biāo)記物治療原則：根據(jù)臨床分期，手術(shù)為主（根治性切除、姑息性手術(shù)） ，輔以化療，放療，中醫(yī)藥、免疫治療38、肝癌診斷：=病史（乙肝、肝硬化） +癥狀（肝區(qū)痛、向右肩右背部放射） +全身（食欲不振、乏力、消瘦、低熱、腹脹）+晚期（腹水、貧血、發(fā)熱、黃疸、出血傾向） +AFP>400ng/ml鑒別：肝良性腫瘤 +轉(zhuǎn)移性肝癌+肝硬化+肝膿腫進(jìn)一步檢查：腫瘤標(biāo)記物（ AFPCEA）+B超CT肝動脈造影+肝穿刺活檢治療原則：手術(shù)切除+肝動脈化療栓塞 +綜合（區(qū)域化療、放療、免疫、中醫(yī)藥） +肝移植39、胰腺癌（合并梗阻性黃疸）診斷：=癥狀（上腹部不適、 無痛性進(jìn)行性黃疸 、全身癥狀）+實(shí)驗(yàn)室（TBIL、DBIL、CA19-9升高）+B超CT見占位性病變+X線鋇餐（十二指腸曲擴(kuò)大和反 3字征）鑒別：內(nèi)科黃疸+結(jié)石梗阻性黃疸 +轉(zhuǎn)移癌（肝癌） +壺腹周圍癌進(jìn)一步檢查：肝功能與凝血 +腫瘤標(biāo)記物+B超CT或MRCP治療原則：手術(shù)為主（根治性切除：胰十二指腸切除、姑息性手術(shù)：手術(shù)或介入減黃）免疫治療

，輔以化療，放療，中醫(yī)藥、40、腹部閉合性損傷 （合并內(nèi)臟破裂： 脾、腎肝、胃腸 ）診斷：=明確腹部外傷史 +早期休克+持續(xù)性進(jìn)行性加重腹部劇痛伴惡心嘔吐

+腹膜刺激征、氣腹、移動性濁音陽性

+嘔血黑便血尿+診斷性腹穿（不凝血、消化液食物、膽汁）鑒別：損傷臟器間的鑒別進(jìn)一步檢查：腹部平片（隔下游離氣體、肋骨骨折） +B超CT（腹腔積血、實(shí)質(zhì)臟器損傷） ++診斷性腹穿治療原則：一般治療（心電監(jiān)護(hù)、輸液、輸血、抗休克、抗感染、術(shù)前準(zhǔn)備） +開腹探查（臟器修補(bǔ)或部分切除）41、腹股溝斜疝診斷：=腹壁或腹股溝可復(fù)性腫物鑒別：脂肪瘤、鞘膜積液、腫大淋巴結(jié)、曲張靜脈團(tuán)塊進(jìn)一步檢查：局部鑒別需要（腫大淋巴結(jié)活檢、胸腰椎 X線）治療原則：非手術(shù)治療（疝帶壓迫） +手術(shù)（無張力疝修補(bǔ)術(shù)、對崁頓性或絞窄性急診手術(shù)處理：如腸管無壞死則還納后疝修補(bǔ)，如有壞死，腸切除一期腸吻合并疝囊高位結(jié)扎）42、慢性乙型病毒性肝炎診斷：=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA陽性+肝功能異常

+乙肝家族史鑒別：其他類型肝炎病毒、藥物性肝炎進(jìn)一步檢查：乙肝相關(guān)抗原抗體、HBV-DNA、丙肝一套、AFP及治療原則：一般治療（休息、能量營養(yǎng)支持、隔離治療）抗病毒（

B超排外肝硬化肝癌INF-α、核苷酸類恩替卡韋

/替比夫?。?3、細(xì)菌性痢疾診斷：=腸道傳染?。ú粷嶏嬍臣敖佑|史） +臨床（腹痛腹瀉、里急后重、黏液膿血便、發(fā)熱、中毒、感染性休克）+大便培養(yǎng)痢疾桿菌鑒別：潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴、克羅恩、結(jié)腸腫瘤進(jìn)一步檢查：大便常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)腸鏡檢查治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、腸道隔離） 、解痙（654-2、阿托品）、抗菌（氟喹諾酮類、氨基糖苷類、三代頭孢）+對中毒性痢疾（迅速降溫、控制驚厥、微循環(huán)障礙、抗休克、腦水腫、呼衰、抗菌）44、艾滋病診斷：=高危接觸史+各種非常見感染（口腔念珠菌） +抗HIV、HIV-RNA、P24抗原陽性鑒別：急性期、無癥狀 HIV感染期、AIDS期之間的相互鑒別進(jìn)一步檢查：抗HIV、HIV-RNA、P24抗原+血常規(guī)CD4陽性細(xì)胞計數(shù)治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、隔離） +抗病毒治療（非 /核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 /蛋白酶抑制劑：二脫氧胞苷維樂命/沙奎那韋）聯(lián)合應(yīng)用雞尾酒療法

/45、急性腎小球腎炎診斷：=急性起病+β溶血鏈球菌感染 （后1-3周）+血尿、蛋白尿、水腫、高血壓 +一過性氮質(zhì)血癥 +起病初血清補(bǔ)體C3下降（8周內(nèi)恢復(fù)正常） +血清抗鏈球菌溶血素 O（ASO）滴度升高鑒別：其他致病原感染的急性腎炎 +系膜毛細(xì)管性腎炎 +急進(jìn)型腎小球腎炎 +SLE+過敏性紫癜進(jìn)一步檢查：腎活檢（確診） +腎功能+尿常規(guī)+24小時尿蛋白定量 +ASO+C3治療原則：一般治療（休息、低鹽、輸液、營養(yǎng)） +治療感染灶(慢性反復(fù)發(fā)作扁桃體炎 )+對癥（利尿、降血壓、預(yù)防心腦合并癥） +透析（急性腎衰竭）46、慢性腎小球腎炎診斷：=慢性起病遷延不愈 +血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能不全 +腎功能逐步惡化直至尿毒癥期鑒別：繼發(fā)性腎小球腎炎（ SLE、過敏性紫癜、肝炎） +高血壓腎損害+慢性腎盂腎炎進(jìn)一步檢查：尿紅細(xì)胞定相 +24小時尿蛋白定量 +抗核抗體、乙肝五項(xiàng)、雙腎 B超+腎活檢治療原則：一般治療（休息、低鹽、輸液、營養(yǎng)） +控制血壓（<130/80，ACEI/ARB）+血小板解聚藥染、妊娠、腎毒性藥物

+避免勞累、感47、泌尿系統(tǒng)感染 （急性腎盂腎炎 、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎）診斷：=年輕已婚女性 +腎盂腎炎（一側(cè)或雙側(cè)腰痛、高熱寒戰(zhàn)惡心嘔吐、尿白細(xì)胞紅細(xì)胞、管型）

+膀胱炎（尿路刺激，尿頻尿急尿痛、排尿困難、肉眼血尿）鑒別：三者鑒別+急慢性腎炎+腎結(jié)核進(jìn)一步檢查：尿培養(yǎng)（藥敏） +尿找菌（結(jié)核桿菌） +腎功能+雙腎B超腎盂照影治療原則：一般治療（休息、去除病因誘因、能量營養(yǎng)、輸液） +藥敏抗生素

+女性婦檢（感染源）48、慢性腎衰竭診斷：=腎損害或 GFR<60持續(xù)三月以上 +腎功能逐步惡化 +全身各系統(tǒng)表現(xiàn)（水電解質(zhì)酸堿：水潴留或脫水、鉀磷鎂↑鈣↓、代酸、消化、心血管、血液、神經(jīng)肌肉、呼吸、內(nèi)分泌、三大代謝）鑒別：急性腎衰竭進(jìn)一步檢查：腎功能、尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞定相 +24小時尿蛋白定量、抗核抗體、乙肝五項(xiàng)、血糖 +雙腎B超+腎活檢治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿） +控制高血壓糖尿病 +清除體內(nèi)代謝毒素（口服吸附劑、大黃等+透析治療）49、尿路結(jié)石（腎、輸尿管、膀胱、尿道）診斷：=上尿路（與活動有關(guān)疼痛、血尿） +膀胱（排尿中斷、膀胱刺激征） +鏡下血尿、結(jié)晶尿 +影像學(xué)（B超、X線、靜脈尿路造影、平掃 CT、放射性核素腎顯像）鑒別：尿路結(jié)石部位（腎、輸尿管、膀胱、尿道） 、泌尿系息肉、腫瘤進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)、尿 pH值、腎功能、影像學(xué)（ B超、X線、靜脈尿路造影、平掃 CT、放射性核素腎顯像）治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、解除尿路梗阻、解痙、止痛） +體外沖波粹石+取石（經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、腹腔鏡、開放手術(shù)）50、前列腺增生診斷：=癥狀（尿頻、排尿困難、尿潴留、尿失禁 --進(jìn)行性排尿困難 ）+直腸指診（觸及前列腺增大、中央溝變淺）鑒別：膀胱頸痙攣、前列腺癌、尿路狹窄、神經(jīng)性膀胱功能障礙進(jìn)一步檢查：B超、膀胱鏡、尿流速檢查、腫瘤標(biāo)記物 PSA、放射性核素腎圖治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)） +藥物（α1受體阻滯劑、5α還遠(yuǎn)沒抑制劑） +手術(shù)（經(jīng)尿道電切、膀胱或恥骨后開放性+其他（激光、支架、熱療）51、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血診斷：=缺鐵病史+實(shí)驗(yàn)室（低色素小細(xì)胞性、血清鐵蛋白血清鐵降低、總鐵結(jié)合律升高）

+鐵劑治療有效=表現(xiàn)（貧血、出血、感染發(fā)熱—無肝脾腫大） +血象（全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅絕對值底、淋巴細(xì)胞比例增高）+骨髓對部位增生減低 +抗貧血治療無效=貧血、黃疸、脾大 +實(shí)驗(yàn)室（紅細(xì)胞破壞增多、骨髓中幼紅細(xì)胞代償增生、紅細(xì)胞壽命縮短）鑒別：（慢性病失血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、地中海貧血）（陣發(fā)性睡眠性血紅旦白尿、骨髓增生異常綜合征、底增生性急性白血病、巨幼細(xì)胞性貧血）（失血性貧血、家族性溶血性黃疸、骨髓纖維化、腫瘤侵犯骨髓）進(jìn)一步檢查：血常規(guī)+血涂片+網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)尿便常規(guī)、潛血 +骨髓常規(guī)、活檢、干細(xì)胞培養(yǎng) +血清鐵、鐵蛋白、葉酸Vit-B12+肝腎功能、溶血相關(guān)檢查治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持）（口服或肌肉深部注射鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵）（急性造血干細(xì)胞移植、免疫抑制劑，慢性再障雄激素）（病因治療，輸血支持，藥物糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，脾切除）52、特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷：=血小板減少+骨髓（巨細(xì)胞數(shù)量增加、 發(fā)育成熟障礙）+潑尼松脾切除治療有效 +陽性（血小板相關(guān)抗體 PAIg、血小板相關(guān)補(bǔ)體 PAC3）+血小板壽命縮短鑒別：與繼發(fā)性相鑒別（ SLE、藥物免疫性）進(jìn)一步檢查：血常規(guī)、骨髓檢查與鐵染色、出凝血功能、 PAIg、PAC3治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持）嚴(yán)重（血小板成分輸注、大劑量免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素、血漿置換）慢性（糖皮質(zhì)激素首選、脾切除、免疫抑制劑、雄激素）53、急性白血病、慢性粒細(xì)胞性白血病診斷：=（貧血、出血、發(fā)熱、易感染、組織器官侵潤：淋巴肝脾、眼皮膚牙齦、中樞神經(jīng)睪丸等） +血常規(guī)（血紅蛋白、血小板減少，分類幼稚細(xì)胞增多） +骨髓（原始細(xì)胞 >30%）= 慢性隱襲+脾大巨脾+血常規(guī)（白細(xì)胞升高、分類各階段粒細(xì)胞增多） +骨髓象（增生明顯極度活躍） +Ph染色體及bcr/abl 融合基因陽性鑒別：（骨髓異常增生綜合征、再障、巨幼細(xì)胞貧血、特發(fā)血小板減少紫癜、脾抗）（類白血病反應(yīng)、骨髓纖維化、其他原因脾大）進(jìn)一步檢查：血常規(guī)、骨髓象、白血病細(xì)胞表面免疫學(xué)標(biāo)志、染色體融合基因檢查、其他治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、防治感染、糾正貧血、控制出血）急性（早期聯(lián)合足量分階段化療：長春新堿、潑尼松、柔紅霉素、阿糖胞苷 +骨髓移植）慢性粒細(xì)胞性（羥基脲、 INF-α、骨髓移植）54、甲亢（Graves甲亢基礎(chǔ)上合并甲狀腺彌漫腫大、眼部侵潤、脛前黏液水腫， TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb陽性）診斷：=高代謝（疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重下降） +甲狀腺腫大+血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH減低鑒別：亞急性甲狀腺炎、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤進(jìn)一步檢查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗體（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+甲狀腺B超+I131攝取治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持） +藥物（硫脲類、咪唑類） +同位素（I131）+手術(shù)55、甲狀腺腫瘤（腺瘤、癌）診斷：=隨吞咽動作上下活動 的頸前腫物+壓迫感（惡性聲音嘶啞、呼吸吞咽困難、頸部淋巴結(jié)腫大）鑒別：（生理性、甲亢、炎癥）甲狀腺腫大 +頸部軟組織其他腫瘤（脂肪、血管、纖維瘤）進(jìn)一步檢查：血清 T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗體（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+血清鈣、降鈣素 +B超CT+細(xì)胞學(xué)穿刺病檢治療原則：明確良惡性（細(xì)胞學(xué)穿刺病檢或術(shù)中冰凍切片）一般治療（休息、營養(yǎng)、能量支持） +手術(shù)+術(shù)后內(nèi)分泌（甲狀腺片、甲狀腺素片）56、糖尿病診斷：=血糖升高+三多一少（多尿、多飲、多食、體重減輕） +并發(fā)伴發(fā)癥（嚴(yán)重代謝紊亂、感染、大血管微血管病變、糖尿病眼足、神經(jīng)系統(tǒng)）鑒別：餐后血糖升高、急性應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)一步檢查：血糖尿糖監(jiān)測、 OGTT、糖化血紅蛋白、胰島素釋放試驗(yàn)、 C肽釋放試驗(yàn)、并發(fā)癥檢查治療原則：健康教育+醫(yī)學(xué)糖尿病飲食營養(yǎng) +運(yùn)動療法+血糖監(jiān)測+藥物（促泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮、α葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素） +并發(fā)癥治療57、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷：=青年女性+多組織器官受累 +免疫學(xué)異常（抗 dsDNA、Sm、抗磷脂抗體陽性 ）+ANA陽性鑒別：原發(fā)性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、感染性疾病、淋巴瘤進(jìn)一步檢查：血尿常規(guī)、胸片、超聲心動、頭顱 MRI、ANA譜、補(bǔ)體（總補(bǔ)體、 C3\C4）、抗磷脂抗體治療原則：一般治療（休息、營養(yǎng)） +糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑（早期大劑量、規(guī)律用藥、減量維持、定期隨訪）58、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷：=晨僵>1小時+多處對稱性關(guān)節(jié)炎 +風(fēng)濕結(jié)節(jié)+類風(fēng)濕因子陽性 +X線特征性骨侵蝕鑒別：骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)感染性關(guān)節(jié)炎、 SLE關(guān)節(jié)受累進(jìn)一步檢查：抗CCP抗體+抗核抗體+血常規(guī)肝腎功能 +關(guān)節(jié)X線+ESR、CRP治療原則：改善癥狀、控制病情、保護(hù)關(guān)節(jié)功能（抗風(fēng)濕藥：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺砒啶、生物制劑—聯(lián)合用藥）59、一氧化碳中毒診斷：=特殊職業(yè)或較高濃度 CO接觸史+急性中樞神經(jīng)損害 +口唇櫻桃紅+血液COHb測定鑒別：其他病因急性中樞神經(jīng)損害（腦出血、腦梗死、腦炎） 、其他中毒（有機(jī)磷、戊巴比妥）進(jìn)一步檢查：血液COHb測定、頭顱 CT治療原則：一般治療（遠(yuǎn)離接促 CO、氧療、輸液營養(yǎng)）+機(jī)械通氣+防治腦水