鑒別診斷所有

..心：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐心暌陨匣颊?若有心臟擴大、心律失?；蛐牧λソ叨鵁o其他原因者必須考慮冠心病和心肌病。有高血壓、高血脂或糖尿病等易患因素,室壁活動呈節(jié)段性異常者有利于診斷冠心病。近年來,對冠狀動脈病變引起心臟長期廣泛缺血而纖維化,發(fā)展為心功能不全的情況稱之為"缺血性心肌病",若過去無心絞痛或心肌梗塞,與心肌病頗難區(qū)別,再則心肌病亦可有病理性Q波及心絞痛,此時鑒別須靠冠狀動脈造影。冠狀動脈硬化性心臟?。憾嘁娪谔悄虿?、高血壓多年的中老年患者,患者可反復胸悶、胸痛,一般無特異體征,心電圖,心電圖負荷試驗,冠狀動脈造影或64排螺旋CT可予以診斷。心絞痛：多發(fā)生于有長期高血壓、糖尿病等基礎病的中老年患者,多因勞累、情緒激動等誘發(fā),胸骨后側或心前區(qū)等出陣發(fā)性疼痛,一般以悶痛、壓榨性痛為主,持續(xù)時間一般不超過半小時,休息或含服硝酸甘油有效。發(fā)病時,一般可發(fā)現(xiàn)心肌缺血。不穩(wěn)定性心絞痛：多見于中老年患者,可有糖尿病、高血壓等基礎病,可反復發(fā)作,臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸痛、胸悶,壓榨性,持續(xù)數(shù)分鐘不等,一般不超過半小時,含服硝酸甘油或休息時可自行緩解。查心電圖可發(fā)現(xiàn)心肌缺血,查冠脈造影可明確診斷。不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀可類似于心肌梗死,但胸痛性質輕,持續(xù)時間短,硝酸甘油效果好,無心電圖動態(tài)演變及心肌酶的序列變化。其他疾病引起的心絞痛：包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕熱或其它原因引起的冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等均引起心絞痛,要根據(jù)其它臨床表現(xiàn)來進行鑒別。急性冠脈綜合癥：臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、前臂放射痛,心電圖：示ST-T段異常,冠脈造影：可見血管狹窄或閉塞。急性心肌梗死：多發(fā)生于有反復心絞痛發(fā)生的中老年冠心病者,患者多數(shù)有高血壓病史,突發(fā)性出現(xiàn)胸痛,并呈壓榨性胸悶,胸痛,胸痛時間長,一般超過半小時,疼痛性質劇烈,給予硝酸甘油等藥物無緩解,發(fā)病后查心電圖、心肌酶或冠脈造影等明確診斷。心電圖：見動態(tài)改變,心電圖中面向梗塞部位的導聯(lián)ST段抬高,并有異常Q波。心肌酶學異常升高,實驗室檢查可鑒別。急性心肌梗塞：堅持性胸痛、放射痛、大汗等癥。本病疼痛部位與心絞痛相仿,但性質更劇烈,持續(xù)時間可達數(shù)小時,常伴有休克、心律失常及心力衰竭,并有發(fā)熱,含用硝酸甘油多不能緩解。心電圖見動態(tài)改變,心電圖中面向梗塞部位的導聯(lián)ST段抬高,并有異常Q波。心肌酶學異常升高,實驗室檢查可鑒別。急性肺動脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難、紫紺和休克,多有骨折、盆腔或前列腺手術或長期臥床史。右心室前負荷急劇增加,P2亢進,頸靜脈怒張、肝大等。心電圖肺性P波、電軸右偏、呈S1QⅢTⅢ型,即I導聯(lián)出現(xiàn)深S波,Ⅲ導聯(lián)有明顯Q波<<0.03s>及T波倒置。X線胸片：示肺梗塞陰影。放射性核素肺灌注掃描：可見放射性稀疏或缺失區(qū)。主動脈夾層動脈瘤：多見于有高血壓、糖尿病等基礎病的中老年患者,發(fā)病突然。臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)持續(xù)胸痛,疼痛呈撕裂樣,持續(xù)不緩解,伴大汗,常放射至背、肋、腹部及腰部。在頸動脈、鎖骨下動脈起始部可聽到雜音,查體發(fā)現(xiàn)血壓明顯增高或降低,兩上肢血壓、脈搏不對稱,心率可增快。輔助檢查：胸部X線：示縱隔增寬,血管壁增厚。心臟超聲心動圖和核磁共振顯像：可見主動脈雙重管腔圖像。心電圖無典型的心肌梗死演變過程。胸部增強CT可進一步明確,心臟超聲及主動脈CTA有助鑒別。急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎和膽石癥等均有上腹部疼痛,易與以上腹部劇烈疼痛為突出表現(xiàn)的心肌梗死相混淆,但腹部有局部壓痛或腹膜刺激征。無心肌酶及心電圖特征性變化。心臟神經(jīng)官能癥：病人常訴胸痛,但為短暫<幾秒鐘>的刺痛或較持久<幾小時>的隱痛,病人常喜歡不時地深吸一大口氣或作嘆息性呼吸。含用硝酸甘油無效或在十余分鐘后才見效,常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰竭的癥狀。肋間神經(jīng)痛：本病疼痛常累及1～2個肋間,但并不一定局限在前胸,為刺痛或灼痛,多為持續(xù)性而非發(fā)作性,咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇,沿神經(jīng)行徑處有壓痛,手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛,故與心絞痛不同。X綜合征：本病為小冠狀動脈舒縮功能障礙所致,以反復發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn),疼痛亦可在休息時發(fā)生。發(fā)作時或負荷后心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動圖可示節(jié)段性室壁運動異常。心功能不全：誘因常為感染,臨床表現(xiàn)為不同程度呼吸困難、下肢水腫、食欲不振,查體肺內(nèi)可聞及濕性啰音,心臟彩超射血分數(shù)下降。心功能衰竭：臨床表現(xiàn)為氣促、活動后呼吸困難、雙下肢水腫、食欲不振等,查體：頸靜脈異常充盈,雙肺底聞及明顯濕性啰音,雙下肢水腫。心臟彩超示心臟射血分數(shù)下降。急性心源性肺水腫：一般起病較急,胸悶、氣促明顯,難以平臥休息,坐起時及吸氧呼吸困難緩解,既往一般有心臟病病史。根據(jù)胸片、心臟B超可以加以鑒別。心律失常：患者有心悸表現(xiàn),行心電圖檢查可進一步明確。心源性暈厥：多因一過性心律失常,胸痛等原因導致一過性腦供血不足引起短暫意識不清,臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難等,查體：可有心律失常,輔助檢查可發(fā)現(xiàn)心電圖心律失?；蛐募∪毖?、損傷或壞死。血管迷走性暈厥：常被情緒或直立體位介導,有典型前驅癥狀,且有關聯(lián)的突發(fā)事件。感染性心內(nèi)膜炎：有基礎心臟病史,出現(xiàn)發(fā)熱或新的心臟雜音時應高度懷疑此病,行心臟彩超可發(fā)現(xiàn)贅生物,血培養(yǎng)陽性等有助鑒別。急性心包炎：心前區(qū)疼痛持久而劇烈,深吸氣時加重,疼痛同時伴有發(fā)熱和心包摩擦音。心電圖除aVR外,其余多數(shù)導聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高,T波倒置,無Q波。心包積液：可有頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫,根據(jù)病史,超聲心動圖檢查可鑒別。心肌病時心臟擴大、心搏減弱,須與心包積液區(qū)別。心肌病時心尖搏動向左下方移位,與心濁音界的左外緣相符,心包積液時心尖搏動常不明顯或處于心濁音界左外緣之內(nèi)側。二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音,心電圖上心室肥大、異常Q波、各種復雜的心律失常,均指示心肌病。超聲檢查不難將二者區(qū)別,心包內(nèi)多量液體平段或暗區(qū)說明心包積液,心臟擴大則為心肌病。必須注意到心肌病時也可有少量心包積液,但既不足以引起心臟壓塞,也不致于影響心臟的體征與心臟功能,僅是超聲的發(fā)現(xiàn)。收縮時間間期在心肌病時明顯異常,心包病則正常。高血壓性心臟病：患者多有高血壓病史,心界多向左下擴大,出現(xiàn)心衰時可出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫臨床表現(xiàn)。心電圖及心臟彩超有助診斷。肥厚型心肌?。夯颊呖捎行募隆⑿赝?勞力性呼吸困難,心臟可輕度增大,可及雜音,心臟彩超可予確診。擴張型心肌?。夯颊叨嘁猿溲孕牧λソ摺⑿穆墒С橹饕R床表現(xiàn),查體心臟普大型,心臟彩超：心臟各腔室增大,以左心室擴大早而顯著,室壁明顯變薄,運動明顯減弱,心肌收縮力下降。肺源性心臟病：多見于有長期慢支、肺氣腫病史的中老年患者,臨床表現(xiàn)以充血性心力衰竭為主要臨床表現(xiàn),包括：全身水腫,納差,查體：頸靜脈充盈或怒張、水腫,心彩超：肺動脈高壓、肺動脈增寬、右室、右房增大進一步支持診斷風濕性心臟?。盒募〔∫嗫捎卸獍昊蛉獍陞^(qū)收縮期雜音,但一般不伴舒張期雜音,且在心力衰竭時較響,心力衰竭控制后減輕或消失,風濕性心臟病則與此相反。心肌病時常有多心腔同時擴大,不如風濕性心臟病以左房、左室或右室為主。超聲檢查有助于區(qū)別。繼發(fā)性心肌?。喝硇约膊∪缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、血色病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等都有其原發(fā)病的表現(xiàn)可資區(qū)別。較重要的是與心肌炎的區(qū)分。急性心肌炎常發(fā)生于病毒感染的當時或不久以后,區(qū)別不十分困難。慢性心肌炎若無明確的急性心肌炎史則與心肌病難分,實際上不少擴張型心肌病是從心肌炎發(fā)展而來,即所謂"心肌炎后心肌病"。先天性心臟?。憾鄶?shù)具有明顯的體征,不難區(qū)別。三尖瓣下移畸形有三尖瓣區(qū)雜音,并可有奔馬律、心搏減弱、右心擴大與衰竭,須與心肌病區(qū)別,但此病癥狀出現(xiàn)于早年,左心室不大,紫紺較著。超聲心動圖檢查可明確診斷。動脈導管未閉、室間隔缺損、房間隔缺損：在疾病早期由于是動脈的血分流到靜脈,屬于左向右分流型,因此無紫紺；但到了晚期,心臟左側的壓力超過了右側,就出現(xiàn)了紫紺。法洛氏四聯(lián)癥、大動脈轉位、肺動脈瓣閉鎖：由于部分或全部靜脈血直接分流入動脈,屬于右向左分流型,因此出生后就有紫紺。肺動脈狹窄、主動脈狹窄、主動脈縮窄：盡管存在心臟畸形,但左右兩側之間無異常通道,屬于無分流型,因此,終身不出現(xiàn)紫紺。陣發(fā)性室上性心動過速：病程長,本次起病急。以反復心悸為主要臨床表現(xiàn),突發(fā)突止,伴頭昏、乏力、氣促、胸悶、黒蒙、暈厥,未發(fā)作時無任何不適,ECG檢查支持,既往靜注心律平后轉為正常心律,故診斷。-------腦------眩暈癥：患者眩暈,視物旋轉,伴嘔吐胃內(nèi)容物,閉眼好轉,查體：可有眼顫,神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn),行頭顱CT檢查無異常。頸源性頭暈：起病時可出現(xiàn)眩暈,可伴視物旋轉及惡心嘔吐,可反復發(fā)作,可有頸部疼痛不適,行頸部X線可助診。叢集性頭痛：此病多見于男性,發(fā)病年齡在30歲左右,頭痛呈周期性,突然發(fā)作,開始于一側眼眶,并可向同側顳部、下頜、前額放射,為深在爆炸性劇痛。后循環(huán)缺血：可表現(xiàn)為頭暈、行走緩慢等癥狀,伴肢體乏力、麻木,發(fā)作時血壓會升高,既往有高血壓病、動脈粥樣硬化基礎疾病,頭顱MRA、TCD等有助鑒別。腦供血不足：可表現(xiàn)為頭暈等癥狀,有腦動脈粥樣硬化基礎疾病,頭顱MRA、TCD等有助鑒別。基底動脈供血不足：多見于存在糖尿病、高血壓多年的中老年患者,臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、視物旋轉,一般無耳鳴,頭暈可在變動體位時誘發(fā)或加重,查頭CT或MIR可發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血、梗塞或后循環(huán)血管細小。美尼爾綜合癥：發(fā)病原因為內(nèi)耳淋巴循環(huán)障礙所致,臨床表現(xiàn)為頭暈、視物旋轉、耳鳴,惡心、嘔吐,上述癥狀反復發(fā)作,給予脫水、改善內(nèi)耳循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后可漸好轉。查頭CT或MIR：不能發(fā)現(xiàn)可解釋頭暈的相應病變。腦血管痙攣：患者多數(shù)出現(xiàn)一過性單側肢體障礙,數(shù)小時可自行恢復,行腦血管檢查可進一步明確。短暫性腦缺血發(fā)作：起病時也可有短暫性的意識障礙,數(shù)分鐘后一般可轉清,頭顱CT：提示腦出血故可排除。惡性綜合征：患者多于長期服用抗精神藥后出現(xiàn)高熱,心率加快,肌張力升高,重者可有意識障礙表現(xiàn),輔助檢查血分析白細胞數(shù)升高,心肌酶譜CK升高等,均支持該病診斷。腦梗塞：患者可有基礎疾病史,如：高血壓、糖尿病,患者可肢體偏癱口齒不清,重者可有不同程度意識障礙,偏側體征,頭顱磁共振可確證。大面積腦梗死：急性起病時,可有意識障礙,可出現(xiàn)偏癱癥狀,頭顱CT可鑒別診斷。腦卒中：患者可有基礎疾病史如高血壓病、糖尿病,患者可突發(fā)口齒不清,肢體偏癱,可伴不同程度意識障礙,頭顱MRI可明確診斷。硬膜下血腫：患者可有外傷史,出現(xiàn)口齒不清,肢體無力,可伴有不同程度意識障礙,行頭顱影像學檢查提示硬膜下血腫腦出血：患者通常有高血壓病史,活動中起病,發(fā)病迅速,進展快,可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐以及昏迷等高顱壓癥狀。行頭顱CT或MRI檢查可予鑒別。腦出血：多見于有高血壓、糖尿病等基礎病的中老年患者,臨床表現(xiàn)為突發(fā)偏癱、失語、偏身感覺障礙等,大量腦出血或腦干出血亦可出現(xiàn)意識不清、呼吸、心跳停止,發(fā)病后查頭CT即可發(fā)現(xiàn)責任病灶,可明確診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血：病因可能為腦血管畸形、動脈瘤等,可見于各年齡段患者,尤其中青年,發(fā)病突然,表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐,出血量大可有偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等,查體可有腦膜刺激征,發(fā)病后查頭CT可明確診斷。腦動脈瘤破裂：臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、神志不清、肢體活動障礙,可見病理征陽性,頭部影像學檢查可見出血病灶。顱內(nèi)占位：顱內(nèi)占位如腦腫瘤等合并出血也可出現(xiàn)意識不清,呈持續(xù)性加重,頭痛持續(xù)加重,頭顱CT可助診。腦腫瘤：常見于中老年患者,臨床表現(xiàn)為進行性頭痛、惡心、嘔吐,偏癱、失語等多種癥狀,查頭CT或頭MRI可發(fā)現(xiàn)腦部占位,部分患者需做增強掃描進一步明確診斷。病毒性腦炎：患者多有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn),查體可見意識障礙,腦膜刺激征陽性。頭顱MRI、CT或腦脊液檢查有助于明確診斷。顱內(nèi)感染：可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛,體征示腦膜刺激征陽性,頭顱MRI及腦脊液等有助鑒別。-----------------低鉀麻痹：依據(jù)患者中年,既往有低鉀麻痹病史,本次起病急,病程短,以雙下肢乏力為主要表現(xiàn),查體見四肢或雙下肢肌力對稱性下降,感覺正常,電解質示血鉀下降,故診斷,如補鉀治療后好轉,則診斷明確。帕金森氏?。阂罁?jù)患者老年,起病緩,病程長,以四肢震顫為主要表現(xiàn),行走困難,慌張步態(tài),語言不連貫,既往診斷為帕金森氏病,按帕金森氏病治療有效,查體：雙側肢體肌力正常,肌張力升高,四肢靜止性震顫,慌張步態(tài),故診斷成立。眩暈綜合征：依據(jù)患者起病急,病程短,以突發(fā)眩暈、嘔吐為主要癥狀,伴視物旋轉,站立不穩(wěn),耳鳴或聽力下降,無偏癱及意識障礙,查體見雙眼水平震顫,四肢肌力正常。頭顱CT未見中風灶。故診斷。腦出血：中老年多見,多于活動急性起病,多有頭痛、嘔吐,血壓明顯增高,以腦膜刺激癥、三偏癥為主,腦脊液壓力增高、含血,頭CT示腦內(nèi)高密度灶。蛛網(wǎng)膜下腔出血：以青壯年見,多因動脈瘤、血管畸形所致,多于活動中急性起病,頭痛劇烈,嘔吐、腦膜刺激征明顯,腦脊液壓力增高、血性,頭CT示：蛛網(wǎng)下腔高密度影。腦占位：以頭暈頭痛、惡心嘔吐、四肢不利或抽搐為主,查頭CT可鑒別。硬膜下血腫：多有頭部外傷史,病情進行性加重,出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀,如意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀,瞳孔改變及偏癱等。頭CT：顱骨內(nèi)板的下方,可發(fā)現(xiàn)局限性新月形高密度區(qū)。多發(fā)性硬化：起病年齡多在20-40歲,女性多于男性,亞急性起病多見,表現(xiàn)為肢體無力、感覺異常、視力下降、共濟失調、精神癥狀等,表現(xiàn)"緩解-復發(fā)"的病程。頭MRI：示白質內(nèi)多發(fā)長T1、長T2異常信號。腦囊蟲?。河薪{蟲史或食用生豬肉史,表現(xiàn)有癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、精神癥狀者、頭CT或MRI：示帶頭節(jié)的囊性病灶,便檢查：發(fā)現(xiàn)絳蟲妊娠節(jié)片,等可與鑒別。腦梗死：老年人多見,動脈粥樣硬化為其常見病因,多有先兆,多于靜態(tài)時較緩起病,表現(xiàn)偏癱,多無腦膜刺激征,腦脊多正常,頭CT：示腦內(nèi)低密度灶。腦膜炎：結核性、真菌性或病毒性腦膜炎均可出現(xiàn)頭痛、嘔吐和腦膜刺激征。但腦膜炎發(fā)病一般不如SAH急聚,病被告先有發(fā)熱、腦脊液有相應的感染性表現(xiàn)、頭CT無蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)等特點可以鑒別。-----------------------原發(fā)性癲癇：可發(fā)生于任何年齡段患者,反復發(fā)生抽搐,可伴口吐白沫、尿便失禁、意識不清,持續(xù)時間不等,查頭顱CT或其他生化檢查,不能發(fā)現(xiàn)導致癲癇的病因。癲癇急性發(fā)作：既往有癲癇病史,有抽搐,口吐白沫,大小便失禁等癥狀,頭顱CT及腦電圖可鑒別。---------肺部----------[上感]慢性咽喉炎：慢性咽喉炎,多因機體抵抗力下降,反復出現(xiàn)各種細菌或病毒感染所致炎癥反應,臨床表現(xiàn)為咽喉腫痛,吞咽困難,有時可伴發(fā)熱,口腔視診可發(fā)現(xiàn)咽充血,淋巴濾泡、扁桃體增大等。扁桃體炎：可出現(xiàn)扁桃體腫大,疼痛等不適,嚴重者有發(fā)熱,查血分析可見白細胞升高,本患者不能排除。[肺]肺炎：患者可咳嗽,咳痰,呼吸困難,胸痛,查體：呼吸困難,可及干、濕性羅音,胸部影響學檢查可予確診,如胸部CT。慢性阻塞性肺疾?。杭韧虚L期發(fā)作病史,臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣促,查體：雙肺呼吸音粗糙,雙肺可聞及濕性啰音。胸部CT可見肺透亮度增大肺栓塞：有胸痛、咯血、呼吸困難,可伴紫紺,可行抽血查D-二聚體、肺部CT檢查以鑒別。急性呼吸窘迫綜合癥：臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難及窘迫、低氧血癥,體征雙肺可聞及明顯濕性啰音,胸部影像學檢查可見肺水腫。支氣管哮喘：多有支氣管哮喘發(fā)作病史,青年患者多見,雙肺可及大量哮鳴音,多咳白色泡沫粘液痰,應用支氣管擴張劑或糖皮質激素呼吸困難可緩解?？人宰儺愋韵夯颊咭源碳ば钥人詾樘卣?灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā),常有家庭或個人過敏疾病史,對抗生素治療無效,支氣管激發(fā)實驗陽性可鑒別,本例癥狀病史不支持。心源性哮喘：患者多數(shù)有高血壓及心臟病史,發(fā)作時無法平臥,雙肺可