ICU中降壓藥的選擇

ICU中如何選擇血管擴張藥第一頁，共三十六頁。臨床常用降壓藥硝酸酯類鈣通道阻滯劑二氫吡啶類非二氫吡啶類腎上腺素能受體阻斷劑中樞性交感神經(jīng)能抑制劑利尿劑ACEI/ARB第二頁，共三十六頁。血管擴張藥的藥理作用擴張外周血管降低心肌后負(fù)荷降低心肌氧耗改善心肌供血改善腦供血第三頁，共三十六頁。ICU中降壓目的維持血壓normal？維持血壓于適當(dāng)范圍？降低事件發(fā)生幾率？維持重要臟器灌注？改善心功能？第四頁，共三十六頁。鈣通道阻滯劑CCB在ICU中的作用CCB在ICU中的地位第五頁，共三十六頁。心衰治療三角ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑中國心力衰竭治療指南2022第六頁，共三十六頁。慢性心衰處理流程中國心力衰竭治療指南2022第七頁，共三十六頁。急性心衰治療流程中國心力衰竭治療指南2022第八頁，共三十六頁。ICU中降壓目的防止出現(xiàn)惡性高血壓心衰腦血管意外第九頁，共三十六頁。ICU中應(yīng)用降壓藥的特點多數(shù)患者不能口服要求快速起效可控→半衰期短不影響重要臟器灌注第十頁，共三十六頁。ICU常用靜脈降壓藥CCBβ-blockerSNP硝酸甘油類α受體阻滯劑第十一頁，共三十六頁。ICU選擇降壓藥物原那么了解最想解決的問題明確藥物應(yīng)用禁忌明確不能承受的副作用選擇同時滿足以上幾點的藥物第十二頁，共三十六頁。常用降壓藥優(yōu)點CCB→降壓效能強β-blocker→同時降心率SNP→降壓效能最強硝酸甘油類→改善心臟供血α受體阻滯劑→改善外周循環(huán)第十三頁，共三十六頁。常用降壓藥缺點CCB→可能引起心率增快β-blocker→掩蓋低血糖病癥SNP→氰化物中毒，降壓不平穩(wěn)硝酸甘油類→頭痛，增加顱壓，快速耐受性α受體阻滯劑→腎功不全，無法序貫第十四頁，共三十六頁。尼卡地平特點解析起效迅速、降壓效果好血壓波動低，降壓平穩(wěn)可序貫劑量較易把握，無需負(fù)荷選擇性作用于血管平滑肌，對心臟抑制小通過肝臟代謝，腎功能受損患者仍可使用非負(fù)性肌力藥物第十五頁，共三十六頁。尼卡地平首選情況單純收縮期高血壓心絞痛左心室肥厚頸動脈、冠狀動脈粥樣硬化妊娠第十六頁，共三十六頁。尼卡地平的器官保護作用選擇性擴張動脈，提高心肌血供，較少加快心率有效維持腦缺血后血流量，不影響顱內(nèi)壓有效保護腎小動脈和腎小球CCB對缺血再灌注損傷的保護作用第十七頁，共三十六頁。病例一：應(yīng)用于甲亢危象女性，50歲甲亢5年，宮頸癌直腸轉(zhuǎn)移置入蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛泵后突發(fā)高熱HR153bpm，BP=160/80mmHg，T39.5℃雙肺普及水泡音丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯尼卡地平2mg/h起，逐漸調(diào)量至6mg/h，聯(lián)合利尿劑HR逐漸下降至95bpm左右，血壓平穩(wěn)甲功平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌第十八頁，共三十六頁。藥物選擇解析1、降壓目的：緩解心衰2、降壓要求：快速，強度大3、禁忌：暫無4、不能承受的副作用：暫無第十九頁，共三十六頁。ToshihiroTakabaetal.,TheJapaneseJournalofThoracticSurgery1995:48(4)290(mmHg)收縮壓的變化心率的變化(次/分)2001801601401201000前12345678(hr)前12345678(hr)N.S.p<0.0112010080600尼卡地平對心率影響N=20佩爾作為唯一的初始降壓藥物治療主動脈瘤圍手術(shù)期患者共20例，給藥后30分鐘血壓顯著降低，并在隨后治療中維持血壓穩(wěn)定。治療過程中，心率無明顯變化。第二十頁，共三十六頁。病例2：用于腦出血男患，54歲外傷后腦出血，行血腫去除及去骨瓣減壓入室血壓：190/110mmHg尼卡地平，5mg/h靜脈泵入，聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑5分鐘后，血壓降至150/90mmHg4小時后，血壓平穩(wěn)維持于130/80mmHg24小時后，清醒，無腦血管痙攣出現(xiàn)3天轉(zhuǎn)出ICU第二十一頁，共三十六頁。藥物選擇解析1、目的：降低血管張力，防止術(shù)后出血擴張腦血管，防止術(shù)后痙攣缺血2、降壓要求：對腦血管選擇性高3、禁忌：暫無4、不能承受的副作用：升高顱壓第二十二頁，共三十六頁。尼卡地平應(yīng)用于腦出血第二十三頁，共三十六頁。ASA指南〔2007〕Stroke2007;38;2001-2023ASA：美國卒中學(xué)會第二十四頁，共三十六頁。歐洲高血壓協(xié)會顱內(nèi)出血指南CerebrovascDis2006;22:294–316第二十五頁，共三十六頁。疾病首選降壓藥物高血壓腦病尼卡地平、拉貝洛爾或非諾多泮急性主動脈夾層拉貝洛爾、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾先兆子癇，子癇拉貝洛爾或尼卡地平急性腎衰/微血管病性貧血非諾多泮或尼卡地平腦卒中急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾等急性冠狀動脈綜合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮圍手術(shù)期高血壓急癥尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等嗜鉻細(xì)胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾，尼卡地平中國急診高血壓診療專家共識〔2022〕2022中國急診高血壓診療專家共識：ChinJCritCareMed2022;30(10):865-876第二十六頁，共三十六頁。病例3：應(yīng)用于腎病綜合征男性，54歲，精神分裂癥，腎病綜合征血氧下降，雙肺水泡音，無尿持續(xù)CRRT，無創(chuàng)→有創(chuàng)呼吸機佩爾靜脈4mg/h靜脈泵入降壓，脫機后改口服4天脫機，7天停CRRT10天轉(zhuǎn)出第二十七頁，共三十六頁。應(yīng)用解析1、目的：降壓，降低前負(fù)荷2、要求：快速，平穩(wěn)，可序貫3、禁忌：腎功能不全4、不能接受的副作用：負(fù)性肌力第二十八頁，共三十六頁。尼卡地平的腎保護作用改善腎小球血流均勻擴張入球、出球小動脈不造成小動脈硬化不引起腎功能惡化第二十九頁，共三十六頁。尼卡地平靜脈泵入后血流量變化T.Takenaka.etal.Arzneim.Farsch,1976;26:2172(mmHg)血流量增加率平均血壓0501001502000.313100-50椎動脈(n=8)冠狀動脈(n=8)股動脈(n=8)腎動脈(n=6)(n=8)(%)佩爾用量（g/kgi.v.）第三十頁，共三十六頁。尼卡地平對腎小動脈影響勝又廣重：慶應(yīng)醫(yī)學(xué)，66(2),267,1989無變化小動脈硬化癥輕度惡性腎硬化癥惡性腎硬化癥第三十一頁，共三十六頁。病例4：應(yīng)用于子癇女性，32歲，G2P0G34W+2，105kg視物模糊，頻繁抽搐，急診剖宮產(chǎn)HR134bpm，血壓180/115mmHg，SPO2=95%丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜滴15克/24小時硫酸鎂，血壓仍160/85mmHg佩爾6mg/h靜脈泵入，拔管后改口服第三十二頁，共三十六頁。應(yīng)用解析1、目的：降壓，擴張痙攣動脈2、要求：快速有效3、禁忌：妊娠，哺乳4、不能承受的副作用：無第三十三頁，共三十六頁。小結(jié)明確降壓的目的明確藥物應(yīng)用禁忌明確不能承受的副作用選擇同時滿足以上幾點的藥物第三十四頁，共三十六頁。多謝！歡送賜教！第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容總結(jié)ICU中如何選擇血管擴張藥。選擇性擴張動脈，提高心肌血供，較少加快心率。丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯。ToshihiroTakabaetal.,TheJapaneseJournalofThoracticSurgery1995:48(4)290。N.S.。佩爾作為唯一的初始降壓藥物治療主動脈瘤圍手術(shù)期患者共20例，給藥后30分鐘血壓顯著降低，并在隨后治療中維持血壓穩(wěn)定。先兆子癇，子癇第三十六頁，共三十六頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進生長、保護上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導(dǎo)致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報道于16世紀(jì)90年代,北極探險者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時有報道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導(dǎo)致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導(dǎo)致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預(yù)防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習(xí)慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預(yù)防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱?？捎袗盒?、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可致死。治療對維生素D中毒要積極治療。第一，應(yīng)立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下進行。預(yù)防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項就誤認(rèn)為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時應(yīng)按醫(yī)生的囑咐，嚴(yán)格掌握預(yù)防或治療用量，服用維生素D期間應(yīng)隨時觀察孩子服藥后的表現(xiàn)，一般每3個月測定血鈣一次，如出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，立即去醫(yī)院就診。兒童保健工作者應(yīng)宣傳切勿濫用維生素D制劑，對佝僂病的防治應(yīng)強調(diào)經(jīng)常戶外活動和接受日光照射，不能因缺鈣而反復(fù)注射維生素D。氟過量與中毒氟的慢性中毒主要發(fā)生于高氟地區(qū)，稱為地方性氟病，主要造成骨和牙的損害，即所謂氟骨病和氟斑牙，在我國黑龍江、吉林、遼寧、北京、天津、山西、陜西、河南、山東、寧夏、貴州等地均有流行。氟斑牙多見于兒童，隨年齡增長而病‘情加重；氟骨癥多侵犯成年人，并隨年齡增長而發(fā)病率增高、病情加重，性別差異不顯著。地方性氟病的主要發(fā)病因素1.飲用高氟水：病區(qū)分布最廣、患病人數(shù)最多的一型。2.燃煤污染：明火燒含氟高的煤3.食用高氟食品：如食鹽、糧食、茶葉等高氟4.工業(yè)三廢污染臨床表現(xiàn)(一)氟斑牙受損害時間是恒齒生長期，到恒齒鈣化后即不再受損害。臨床上分為三型:1.白堊型——牙齒表面失去光澤，粗糙似粉筆，觸之有細(xì)沙感，可呈點狀或線狀，或為不規(guī)則小片;重者可波及牙的整個表面，非白墓區(qū)呈淡白淺黃色。

2.著色型——表面出現(xiàn)微黃色，逐年加重變?yōu)辄S褐色或黑褐色。3.缺損型——牙釉質(zhì)損害脫落，呈點狀或片狀凹陷，或出現(xiàn)廣泛的黑褐色斑塊，有淺窩或斑樣缺損。氟骨癥早期表現(xiàn)為四肢、脊柱關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，無游走性，且不發(fā)熱，抗風(fēng)濕治療亦無效，與天氣無關(guān)。進而出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動障礙、肌肉萎縮、