冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的康復(fù)課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的康復(fù)概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是由于長期高脂血癥?血糖代謝異常?高血壓及不良生活方式等心血管病危險(xiǎn)因素,致使冠狀動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣斑塊,并逐步發(fā)展為冠狀動(dòng)脈狹窄?閉塞,導(dǎo)致心肌耗氧與供氧失衡,心肌缺血?缺氧產(chǎn)生心絞痛等臨床癥狀的心臟病?臨床特征臨床表現(xiàn)

心絞痛:典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)是突然發(fā)生,疼痛位于胸骨體上段或中段之后呈壓榨性?悶脹性或窒息性疼痛,可放射到左肩或左上肢前內(nèi)側(cè)等部位,持續(xù)時(shí)間約為1~5min,休息或含服硝酸甘油能在1~2min內(nèi)緩解?不典型的心絞痛可位于胸骨下段?心前區(qū)或上腹部,可放射到頸部?下頜?左肩胛部或右胸等,疼痛的程度輕重不一?心絞痛發(fā)作時(shí)還可伴有焦慮?皮膚蒼白?出汗等癥狀?心絞痛發(fā)作的誘因有勞累?情緒激動(dòng)?飽食?吸煙?寒冷?貧血?心動(dòng)過速及休克等?臨床特征心肌梗死

疼痛部位?性質(zhì)與心絞痛相同,但持續(xù)時(shí)間更長?程度較重?含服硝酸甘油效果差?可伴有發(fā)熱.惡心嘔吐及上腹脹痛等消化道癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常?低血壓?休克及心力衰竭?

臨床特征診斷結(jié)合心血管病危險(xiǎn)因素，臨床癥狀與體征，心電圖檢查(包括靜息心電圖?動(dòng)態(tài)心電圖及負(fù)荷心電圖等)?超聲心動(dòng)圖檢查?CT非選擇性冠狀動(dòng)脈造影?選擇性冠狀動(dòng)脈造影以及心臟標(biāo)志物測(cè)定等,可明確診斷?心臟康復(fù)

心臟康復(fù)是一項(xiàng)用來限制心血管疾病對(duì)生理和心理的影響,降低猝死或再梗死的風(fēng)險(xiǎn),控制心臟病癥狀,穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,提高患者的生活質(zhì)量,提高患者的心理?社會(huì)和職業(yè)狀況的長期綜合性計(jì)劃?心臟康復(fù)康復(fù)分期分為如下三期Ⅰ期康復(fù)(住院期康復(fù))患者發(fā)生心血管事件,如急性心肌梗死或急性冠脈綜合征后,醫(yī)生早期需向患者推薦介紹心臟康復(fù)計(jì)劃,制定事件后住院患者的個(gè)體化預(yù)防和康復(fù)程序?Ⅱ期康復(fù)(院外早期康復(fù))通常在心血管事件后1~2周至3~6個(gè)月進(jìn)行,可酌情延續(xù)至1年?其從患者出院開始,至病情穩(wěn)定性完全建立為止?制定發(fā)生心血管事件后出院患者的早期預(yù)防和康復(fù)程序?Ⅲ期康復(fù)(院外長期康復(fù))為心血管事件1年以后或病情穩(wěn)定性確立后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)?康復(fù)評(píng)定病情的評(píng)估:評(píng)估患者當(dāng)前的病情是否穩(wěn)定,心絞痛分級(jí),判別有無嚴(yán)重并發(fā)癥和(或)合并癥?嚴(yán)重的心律失常?嚴(yán)重的心功能不全?急性期感染等?指標(biāo)有血壓?靜息心電圖?動(dòng)態(tài)心電圖?實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)?動(dòng)態(tài)血壓?超聲心動(dòng)圖?C反應(yīng)蛋白?血常規(guī)及血液生化指標(biāo)等?評(píng)估患者參加心臟康復(fù)的意愿及依從性?康復(fù)評(píng)定心肺功能的評(píng)定:主要有平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?6分鐘步行試驗(yàn)及超聲心電圖等心理精神狀態(tài)與行為類型的評(píng)估:主要有焦慮?抑郁及行為類型的評(píng)定?日程生活活動(dòng)能力的評(píng)估、SF-36及恢復(fù)工作前的評(píng)估?康復(fù)治療急性心肌梗死后康復(fù)包括早期健康教育?危險(xiǎn)因素及時(shí)干預(yù)?康復(fù)程序的制訂與實(shí)施及門診心臟康復(fù)方案的選擇與討論等?早期活動(dòng)鍛煉的適應(yīng)證：①8h內(nèi)無新的?復(fù)發(fā)的胸痛;②無非代償心力哀竭的新征象(休息時(shí)呼吸困難伴肺底部的啰音);③8h內(nèi)無新的嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變?康復(fù)程序:住院期康復(fù)大多采用2周康復(fù)程序?3周康復(fù)程序及4周康復(fù)程序?無合并癥的患者以2~3周康復(fù)程序?yàn)橐?急性心肌梗死合并有心功能不全的患者?老年患者以4周康復(fù)程序?yàn)橐?此期間的活動(dòng)強(qiáng)度，一般不超過5MET(2~4周出院)運(yùn)動(dòng)靶心率為立位休息心率+(10~20次/min)自感勞累分級(jí)法(RPE)為10~12級(jí)(輕度勞累)?康復(fù)治療Borg自感勞累分級(jí)表康復(fù)治療急性心肌梗死后2周康復(fù)程序康復(fù)治療急性心肌梗死后3周康復(fù)規(guī)程第一周康復(fù)治療急性心肌梗死后3周康復(fù)規(guī)程第二周康復(fù)治療急性心肌梗死后4周康復(fù)規(guī)程第1周康復(fù)治療急性心肌梗死后4周康復(fù)規(guī)程第2周康復(fù)治療急性心肌梗死后4周康復(fù)規(guī)程第4周康復(fù)治療暫?？祻?fù)活動(dòng)鍛煉的指征:①活動(dòng)引起心前區(qū)不適?疼痛?氣短?心悸?頭昏或暈厥等?②活動(dòng)心率>130次/min,或心率較休息時(shí)增加30次/min.③活動(dòng)后.血壓>200/110mmHg,或收縮壓下降>10mmHg或收縮壓較休息時(shí)升高>40mmHg④活動(dòng)后心電圖提示ST段缺血型壓低≥0.2mV,或較休息時(shí)下移≥0.1mV,或ST段抬高≥0.2mV?⑤出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常?⑥活動(dòng)后疲勞程度RPE≥14級(jí),或活動(dòng)后呼吸?心率在6~8min不能恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài),或活動(dòng)后引起失眠?長時(shí)間疲勞等?康復(fù)治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后康復(fù)急癥PCI后的1周康復(fù)程序康復(fù)治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后康復(fù)急癥PCI后的1周康復(fù)程序（續(xù)）康復(fù)治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后康復(fù)擇期PCI后的(1~3d)康復(fù)程序注意事項(xiàng):同急性心肌梗死康復(fù)時(shí)的注意事項(xiàng)?康復(fù)治療健康教育包括心血管疾病的基本知識(shí)?疾病相關(guān)檢查的知識(shí)?相關(guān)治療及藥物的作用與副作用?基本的急救知識(shí)?心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的意義與注意事項(xiàng)等?目的是提高患者心血管疾病與心臟康育相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)水平,提高患者進(jìn)行心臟康復(fù)的依從性?康復(fù)治療主要危臉因素的評(píng)估與干預(yù)：戒煙:多采用“5A”戒煙,即詢問(ASK)?建議(Advice)?評(píng)估(Assess)?幫助(Assist)和安排隨訪(Arrange)控制體重:通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)治療等,盡可能使體重達(dá)到理想目標(biāo)?體重指數(shù)(BMI)<24kg/㎡,腰圍(女)<80cm,腰圍(男)<85cm?血脂管理:常規(guī)使用他汀類藥物,除非有嚴(yán)重的副作用或禁忌證?可聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物?并在最初1個(gè)月,復(fù)查血脂?肝功能和肌酸激酶?盡可能在短時(shí)間內(nèi)使血脂降到目標(biāo)值并維持?冠心病患者調(diào)脂治療的目標(biāo)值:TC<4.14mmol/L,LDL-C<2.59mmol/L;急性冠脈綜合征調(diào)脂治療的目標(biāo)值:TC<3.11mmol/L,LDL-C<2.07mmol/L?康復(fù)治療主要危臉因素的評(píng)估與干預(yù)：血壓管理:指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭自我血壓監(jiān)測(cè)并記錄?盡可能使血壓長期穩(wěn)定在目標(biāo)值范圍?目標(biāo)血壓<130/80mmHg?血糖管理:指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭自我血糖監(jiān)測(cè)并記錄?盡可能在短時(shí)間內(nèi)使血糖降到目標(biāo)值并維持?糖尿病控制目標(biāo):HbA1C<6.5%?心理康復(fù)指導(dǎo)與心理咨詢:心肌梗死患者常存在不同程度的心理障礙,主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁?存在心理障礙的患者應(yīng)至少l個(gè)月進(jìn)行一次心理咨詢,監(jiān)管，相關(guān)藥物治療?對(duì)嚴(yán)重患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診??？圃\治?康復(fù)治療冠心病患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)分層（冠心病患意存在運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)鍛煉前需進(jìn)行危險(xiǎn)分層)康復(fù)治療注釋：

MET:指代謝當(dāng)量,可用于表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?作業(yè)強(qiáng)度?1MET是人安靜時(shí)的耗氧量,相當(dāng)于3.5mL/(min?kg)(為40歲?體重70千克的男性白種人安靜坐位測(cè)定的耗氧量)?功能貯量參照《日?；顒?dòng)的能量消耗》和《家務(wù)勞動(dòng)的能量消耗》,對(duì)患者進(jìn)行詢問后評(píng)估確定?LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)?NYHA心功能分級(jí)與代謝當(dāng)量的關(guān)系如下?NYHA心功能Ⅰ級(jí):相當(dāng)于代謝當(dāng)量≥7MET?NYHA心功能Ⅱ級(jí):相當(dāng)于代謝當(dāng)量≥5MET,<7MET?NYHA心功能Ⅲ級(jí):相當(dāng)于代謝當(dāng)量≥2MET,<5MET?NYHA心功能Ⅳ級(jí):相當(dāng)于代謝當(dāng)量<2MET?康復(fù)治療個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的制訂及實(shí)施熱身及恢復(fù)期:每次運(yùn)動(dòng)開始應(yīng)有10~15min熱身運(yùn)動(dòng)(準(zhǔn)備期),防止運(yùn)動(dòng)引起的缺血反應(yīng);運(yùn)動(dòng)之后要有10~15min放松運(yùn)動(dòng)(恢復(fù)期),避免運(yùn)動(dòng)引起的體位性低血壓和心律失常等?運(yùn)動(dòng)后10~15min須嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察,以防發(fā)生意外?運(yùn)動(dòng)鍛煉期:運(yùn)動(dòng)類型:以有氧運(yùn)動(dòng)為主,如步行?慢跑?坐位踏車?臂功率計(jì)?游泳?登梯?體操?跳舞等?其中,步行是最主要?最簡單?最廣泛的一種運(yùn)動(dòng)類型?病情穩(wěn)定者可進(jìn)行有氧和抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)鍛煉?運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:運(yùn)動(dòng)靶心率的確定有以下幾種方法?①以心率確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:出院后3~6周或功能貯量≥5MET的患者,靶心率=立位休息心率+30次/min?②以自感勞累分級(jí)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:出院后3~6周內(nèi)的患者,推薦RPE范圍11~13級(jí);出院后3~6周后的患者,推薦RPE范圍為11~15級(jí)?③以耗氧量確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:40%~60%VO2·max?VO2·max可由心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定?康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間:早期運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為每次15~20min;經(jīng)過訓(xùn)練后,可逐漸延長至45min,可采取間歇運(yùn)動(dòng)?運(yùn)動(dòng)頻率:一般采用一周3次有監(jiān)護(hù)的運(yùn)動(dòng)和4次無監(jiān)護(hù)的家庭運(yùn)動(dòng)?如果患者病情不穩(wěn)定,則不宜進(jìn)行無監(jiān)護(hù)的家庭運(yùn)動(dòng),可適當(dāng)增加有監(jiān)護(hù)的運(yùn)動(dòng)?運(yùn)動(dòng)進(jìn)展的速度：宜先增加運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間,然后增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?康復(fù)治療注意事項(xiàng):①運(yùn)動(dòng)鍛煉禁忌證:不穩(wěn)定性心絞痛未有效控制?靜息心電圖提示心肌明顯缺血?靜息收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg?運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓下降10mmHg?嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(成人主動(dòng)脈瓣開口<0.75c㎡)?未控制的嚴(yán)重心律失常?不能代償?shù)男牧λソ?急性心包炎或心肌炎?最近發(fā)生的栓塞性疾病?血栓性靜脈炎?急性其他系統(tǒng)疾病或發(fā)熱?未控制的糖尿病(血糖>400mmol/L)?限制運(yùn)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)疾病以及其他代謝性疾病(如急性甲狀腺炎)等?②運(yùn)動(dòng)前?運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后需要注意患者的臨床監(jiān)護(hù),尤其是初始參與康復(fù)的患者?近期病情與用藥情況有變化的患者?③需要持續(xù)運(yùn)動(dòng)中監(jiān)護(hù)的指征:心源性猝死的幸存者?心肌梗死曾合并心力衰竭/心源性休克/嚴(yán)重室性心律失常者?重度左心室功能低下(LVEF≤30%)者?運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮期血壓下降者?運(yùn)動(dòng)可引起明顯心肌缺血(ST段下移>0.2mV)者?伴有心律失常者?不能自我監(jiān)測(cè)心率者?具有明顯合并癥者(如糖尿病?肺功能不全?腎透析)?植入機(jī)械(如起搏器?瓣膜等)者?持續(xù)運(yùn)動(dòng)中監(jiān)護(hù)可因病情的改善改為間歇監(jiān)護(hù)或停止監(jiān)護(hù)?④暫?？祻?fù)活動(dòng)鍛煉指征同前述?⑤運(yùn)動(dòng)處方的制訂與實(shí)施需要個(gè)體化?康復(fù)治療作業(yè)療法:可酌情安排適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)療法,采用能量節(jié)約策略,合理安排,減少不必要的能量消耗?康復(fù)治療Ⅲ期康復(fù)目標(biāo):有效控制危險(xiǎn)因素,鞏固Ⅱ期康復(fù)成果,減少心血管急性事件再發(fā)生,進(jìn)一步提高患者的心血管功能及生活質(zhì)量,使患者能更好地回歸社會(huì)與家庭?康復(fù)治療危險(xiǎn)因素的監(jiān)管定期評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素,結(jié)合健康教育與藥物干預(yù)等措施,努力使存在的危險(xiǎn)因素達(dá)到治療目標(biāo)并長期穩(wěn)定?康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)處方及其實(shí)施熱身及恢復(fù)期:持續(xù)時(shí)間可視體力及病情調(diào)整?運(yùn)動(dòng)類型:有氧運(yùn)動(dòng)?抗阻訓(xùn)練?醫(yī)療體操?柔韌性訓(xùn)練及作業(yè)療法等?有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉期:有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定:①以心率確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率=靜息心率+(運(yùn)動(dòng)峰心率-靜息心率)×0.4~0.7,運(yùn)動(dòng)峰心率由平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確定?②以自感勞累分級(jí)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:推薦RPE范圍為12~16級(jí)?③以耗氧量確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:55%~70%VO2?max?有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間:以20~40min為宜,可采取間歇運(yùn)動(dòng)?有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)頻率:以家庭運(yùn)動(dòng)為主,一般每周3~5次?注意事項(xiàng):運(yùn)動(dòng)鍛煉禁忌證，暫?？祻?fù)活動(dòng)鍛煉指證，運(yùn)動(dòng)處方的制訂與實(shí)施需要個(gè)體化?運(yùn)動(dòng)前?運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后需要注意患者自我監(jiān)護(hù)或家屬監(jiān)護(hù),如有不適,需及時(shí)就診或調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方?康復(fù)治療抗阻訓(xùn)練禁忌證:充血性心力衰竭?未控制的心律失常?嚴(yán)重瓣膜病?未控制的高血壓(收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg)?功能貯量<5MET?運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)血壓異常?心電圖缺血改變及頸動(dòng)脈竇反射敏感等?抗阻訓(xùn)練前的評(píng)估:訓(xùn)練前在心電圖?心率?血壓監(jiān)護(hù)下,測(cè)定患者的肌力?肌力表示方法通常有以下幾種:①一次最大重量(1-RM)即一次可舉起的最大重量?②90%最大重量:即可連續(xù)舉起2~3次的最大重量?通過舉起某一重量的次數(shù),判斷占某一重量的最多次數(shù)為12~15次時(shí),則該重量相當(dāng)干30%~50%1-RM?抗阻訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)類型:抗阻訓(xùn)練包括上肢?下肢?肩?軀干?下背部?腹部及臀部等多種運(yùn)動(dòng)?運(yùn)動(dòng)方式有兩種:①單一阻力運(yùn)動(dòng):即用一種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練幾組特定的肌肉群,例如舉重(或無重量的肢體抬舉)?滑輪牽引等運(yùn)動(dòng)鍛煉肢體?腰部的肌肉?②循環(huán)阻力訓(xùn)練:即采用2種或2種以上阻力訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)循環(huán)訓(xùn)練抗阻訓(xùn)練運(yùn)