發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少解讀及辦法

發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少FN）指口腔溫度升高>38.52小時(shí)連續(xù)2次測(cè)得體溫>38.0ANC<0.5×109/L或預(yù)期<0.5×109/LFN的發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率FN的死亡率逐年穩(wěn)步下降，但仍比較明顯，實(shí)體瘤患者總死亡率約為5%，一些血液系統(tǒng)惡性疾病可達(dá)11%。18%和5%率與MASSC預(yù)后評(píng)分相關(guān)：MASCC評(píng)分>21時(shí)死亡率僅有3%MASCC評(píng)分<15則可高達(dá)36%標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)的陽性微生物檢出率依賴于患者是否預(yù)防性使用抗菌素（CVC）。一項(xiàng)實(shí)體瘤試驗(yàn)中，只有很少一部分CVCsCVCs的比例較高，～31%不同治療中心的病原感染不同，在過去幾十年里，F(xiàn)N從主要為革蘭氏陰性菌感染轉(zhuǎn)向?yàn)楦锾m氏陽性菌感染，F(xiàn)N血培養(yǎng)陽性時(shí)70%為革蘭氏陽性菌。耐藥菌株增加如ESBL革蘭氏陰性菌、萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）以及MRSA。氟康唑耐藥的念珠菌感染（克柔假絲酵母和光滑假絲酵母）也在增加?；颊呓逃c相應(yīng)政策FNFN進(jìn)行快速反應(yīng)也很關(guān)鍵，一些患者可能因FN而在急診就診，此時(shí)若有明確的預(yù)案則可使患者得到正確處理。初步評(píng)估耐藥的微生物或細(xì)菌感染，以便進(jìn)一步指導(dǎo)治療。初起要評(píng)估循環(huán)和呼吸功能（表1），如有必要應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇治療，隨后要注意檢查是否存潛在感染灶，這一點(diǎn)很重要，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)性選用治療FN的抗菌素有時(shí)并不能覆蓋某些感染（如社區(qū)獲得性肺炎）。中性粒細(xì)胞缺乏而感染的患者的癥狀和體征并不明顯，特別是接受過糖皮質(zhì)激素治療的患者。任何有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生FN蘭性陰性菌敗血癥，需要迅速進(jìn)行治療。急檢血常規(guī)明確中性粒細(xì)胞水平，其它需要檢查的項(xiàng)目見表1表1初步評(píng)估內(nèi)容是否存在靜脈留置導(dǎo)管提示感染部位的癥狀與體征查閱記錄發(fā)現(xiàn)既往微生物感染史

呼吸系統(tǒng)；胃腸道；皮膚；外陰及泌尿生殖區(qū)域；口咽；中樞神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查進(jìn)一步檢查（粒缺時(shí)間長(zhǎng)，異體移植后）

血常規(guī)；肝腎功；凝血功能；C反應(yīng)尿白；血培養(yǎng)；尿分析及培養(yǎng)；痰與糞便的微生物檢查與培養(yǎng)；皮損處的檢查；胸片高分辨胸部CT（正確抗菌治療72小時(shí)仍發(fā)熱）；支氣管肺泡灌洗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估大部分FN病例，根據(jù)圖1的流程進(jìn)行處理后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)都較為良好，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?，F(xiàn)在有工具可以預(yù)測(cè)出現(xiàn)并發(fā)癥的高危病例，最廣泛使用的工具是MASCCMASCC評(píng)分的作用在前瞻性研究中已得到證實(shí)。圖1.FN的初起治療具體標(biāo)準(zhǔn)及得分情況見表2，低危病例得分≥6%1%表2MASSC 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)特征 得分疾病程度：輕度或無癥狀5疾病程度：中等程度癥狀3疾病程度：嚴(yán)重癥狀0無低血壓（收縮壓≥90mmHg）5無慢性阻塞性肺疾病4實(shí)體瘤/淋巴瘤，既往無真菌感染史4無脫水 3院外（發(fā)熱剛開始時(shí)） 3年齡小于60歲 2低危患者口服治療最近有文獻(xiàn)總結(jié)，對(duì)低危FN住院患者，口服抗菌素治療可以替代靜脈用抗菌素，這類患留置導(dǎo)管、無嚴(yán)重的軟組織感染。但缺乏統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)。（喹諾酮類藥物聯(lián)合阿莫西林克拉維酸優(yōu)先應(yīng)用于革蘭氏陽性FN的患者，大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為經(jīng)過48小時(shí)靜脈治療后不發(fā)熱的患者轉(zhuǎn)為口服聯(lián)合治療是安全的。盡早出院政策低危FN24小時(shí)后可以盡早出院。高?；颊進(jìn)ASCC評(píng)分高危的FN患者，或是由醫(yī)師判斷具有高危特征的患者，應(yīng)立即收入院并開始廣譜靜脈抗菌素治療。靜脈抗菌素的選擇區(qū)域性細(xì)菌流行性和耐藥性對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療選擇非常關(guān)鍵，因?yàn)榭赡苄枰采wMRSA或革蘭氏陰性耐藥菌。有meta分析比較了單藥（抗假單胞菌頭孢菌素如頭孢他啶或碳青霉烯類抗菌素不清楚，此時(shí)聯(lián)合具有內(nèi)酰胺酶殺菌作用的抗菌素以及氨基糖苷類藥物是優(yōu)選。特殊改變的治療持續(xù)時(shí)間變化較大，此時(shí)應(yīng)遵循當(dāng)?shù)氐目咕刂委熤改?。），因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)陽性結(jié)果的時(shí)間不同。如果≥2所有FN導(dǎo)管相關(guān)感染）需要確定靜脈用抗菌素的類型以及治療時(shí)間，同時(shí)要移除導(dǎo)管。懷疑CRICRI且是否需要移除導(dǎo)管與血培養(yǎng)分離的病原體有關(guān)。凝固酶陰性葡萄球菌）CRI研究中對(duì)CVC新生兒采用抗菌素治療CNS46%的病例可成功保留導(dǎo)CNS引起的CRIs的成功率為93%4個(gè)月重新感染率僅8%。導(dǎo)管保留并不影響CNS菌血癥，但卻是復(fù)發(fā)的重要因素。移50%）肺炎）蜂窩織炎：加用萬古霉素覆蓋皮膚病原體。）腹腔或盆腔內(nèi)膿血癥：如果有臨床或微生物學(xué)證據(jù)顯示存在腹腔或盆腔內(nèi)膿血癥，）腹瀉：評(píng)估是否為難辨梭狀芽胞桿菌感染，如果懷疑應(yīng)給予甲硝唑治療。）念珠菌病患者出現(xiàn)全身性念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素是中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間延長(zhǎng)3-7天無效時(shí)應(yīng)考慮抗念珠菌治療，開始治療前進(jìn)行胸部CT檢查，尋找有無典型的影像學(xué)變化。那么脂質(zhì)體二性霉素B14天。）肺浸潤(rùn)C(jī)T檢查，尋找曲菌感染的典型特征如具有光暈的結(jié)節(jié)或是毛玻璃樣改變。如果發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)，如有可能應(yīng)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。應(yīng)聽取感染性疾?。＜业慕ㄗh，對(duì)真菌和肺孢子蟲感染進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煛？拐婢幓蚴侵|(zhì)體二性霉素B）懷疑病毒感染：在獲取標(biāo)本后，開始阿昔洛韋治療。更昔洛韋只在高度懷疑侵襲性）懷疑腦膜炎或腦炎：必需進(jìn)行腰穿檢查，細(xì)菌性腦膜炎應(yīng)給予頭孢他啶聯(lián)合阿莫西隨訪、評(píng)估治療反應(yīng)臨床隨訪頻度與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)需要復(fù)蘇的患者可能每2～4小時(shí)一次。每天都要評(píng)估發(fā)熱趨勢(shì)，如有指征還要評(píng)估骨髓和腎功能，直至患者不再發(fā)熱，中性粒細(xì)胞超過0.5×109/L（圖2），對(duì)持續(xù)發(fā)熱的患者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。圖2 評(píng)估治療反應(yīng)以及后續(xù)治療如果不再發(fā)熱且中性粒細(xì)胞超過0.5×109/L如果48小時(shí)仍有發(fā)熱，若病情穩(wěn)定則繼續(xù)初始的抗菌治療；如果病情不穩(wěn)定則抗菌治療范圍。采用碳青霉烯類與氨基糖苷類聯(lián)合。當(dāng)患者高危出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)咨詢ID專家調(diào)整治CRP不斷增高、胸部和上腹部影像學(xué)檢查呈進(jìn)行性變化時(shí)，以排除真菌或酵母菌感染或是膿腫，發(fā)熱持續(xù)超過