抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理1課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理藥劑科2013年7月2主要內(nèi)容背景及相關(guān)概念1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)2抗菌藥物使用和管理的相關(guān)文件3抗菌藥物的臨床應(yīng)用43主要內(nèi)容背景及相關(guān)概念14抗感染藥物的發(fā)展

1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素

HowardFlorey和ErnstChain分離獲得青霉素，

用于動物試驗(yàn)。青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷

患者，拯救了許多人的生命。進(jìn)入抗生素時代

1950’s

大量抗生素用于臨床

2000’s

后抗生素時代5抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗生素為醫(yī)學(xué)發(fā)展和人類健康做出重大貢獻(xiàn)抗生素對臨床醫(yī)學(xué)感染防治成績卓著藥效學(xué)和藥代動力學(xué)不斷發(fā)展有待解決問題很多

耐藥菌發(fā)展迅速呈現(xiàn)嚴(yán)峻形勢二重感染新藥研發(fā)滯后

7基本概念抗菌藥物（antibacterialdrugs）：屬于抗微生物藥物的范疇，抗菌藥指對細(xì)菌具有抑制或殺滅作用的藥物，其中包括抗生素和人工合成的抗菌藥物抗微生物藥物（antimicrobialdrugs）：又歸屬于化療藥物的范疇，包括抗菌藥、抗真菌藥和抗病毒藥、抗寄生蟲藥和抗腫瘤藥抗生素（antibiotics）：由各種微生物產(chǎn)生（包括細(xì)菌、真菌、放線菌）產(chǎn)生的，能抑制或殺滅其他微生物的各種代謝產(chǎn)物。8抑菌藥（bacteriostaticdrugs）：指抑制細(xì)菌生長繁殖，但無殺滅作用的藥物，如磺胺藥。殺菌藥（bactericidaldrugs）：指既能抑制而又能殺滅細(xì)菌的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等?；靖拍?抗菌譜（antibacterialspectrum）：抗菌藥物的抗菌范圍，是其臨床選用的基礎(chǔ)，有窄譜和廣譜之分。耐藥性（resistance）：是自然界微生物間普遍存在的抗生現(xiàn)象的特殊表現(xiàn)形式。

由于各類抗菌藥物被廣泛用于防治感染性疾病，各種微生物勢必加強(qiáng)其防御能力，即形成了抗菌藥物參與的微生物抗生現(xiàn)象。再加上耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、耐藥細(xì)菌越來越多，耐藥程度不斷增加，形成高度和多重耐藥性基本概念10耐藥性的分類固有耐藥性（intrinsicresistance）：染色體介導(dǎo)，并代代相傳、基于藥物作用機(jī)制的一種內(nèi)在的耐藥性。

1.厭氧菌:缺乏氧依賴性轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制而對氨基糖苷類抗生素產(chǎn)生固有耐藥性。

2.腸道革蘭氏陰性桿菌對青霉素；綠膿桿菌對氨芐西林；鏈球菌對慶大霉素等都屬固有耐藥。獲得耐藥性（acquiredresistance）：多由質(zhì)粒介導(dǎo)，也可由染色體介導(dǎo)，當(dāng)微生物多次接觸抗菌藥物后，通過改變自身的代謝途徑，使其能避免被藥物抑制或殺滅而獲得耐藥性。11抗菌藥物選擇時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細(xì)菌MIC治療效果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性價格12主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)213抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)1.處方指標(biāo)門診處方抗菌藥物使用率（不超過20%）2.抗菌藥物用藥指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率（低于60%）抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD低于40）住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率（不低于30%）3.外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率（低于30%）Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物時間4.抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額使用量排名前10位的抗菌藥物品種14抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物用藥指標(biāo)釋義抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。

DDD值：按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計算：（defineddailydoses,DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同。某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。要求：抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下15阿莫西林1克頭孢他啶4克++=

?慶大霉素1DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD++=

3DDD慶大霉素24萬單位DDDDefinedDailyDosesDDD16抗菌藥物使用概況我國綜合醫(yī)院：調(diào)查數(shù)據(jù)住院病人抗菌藥物使用率60%-80%以上國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的報道25%-40%意大利一醫(yī)院抗菌藥物橫斷面使用率為40.9%西班牙1990-1997年連續(xù)8年的調(diào)查結(jié)果顯示抗菌藥物橫斷面使用率為33.8%-36.8%國際平均值約為30％（WHO調(diào)查結(jié)果）。17主要內(nèi)容抗菌藥物使用和管理的相關(guān)文件318抗菌藥物使用和管理的相關(guān)文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》〔2004〕285號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》〔2009〕38號2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年8月1日）2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案19《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》概況共六章

59條第六章附則第五章法律責(zé)任第四章監(jiān)督管理第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一章總則第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)專家起草《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》2012年2月13日衛(wèi)生部部務(wù)會審議通過2012年8月1日起施行

中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號20《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》抗菌藥物：主要包括治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物。不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)抗菌藥物應(yīng)用：實(shí)行分級管理21組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人二級以上醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制抗菌藥物管理工作組職責(zé)（制定抗菌藥物管理制度、供應(yīng)目錄等文件，監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)測，定期分析評估，培訓(xùn)和宣傳）22抗菌藥物臨床應(yīng)用管理加強(qiáng)購用管理，建立遴選和定期評估制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購；優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)購用抗菌藥物品種數(shù)量進(jìn)行限定建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。232011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

三級醫(yī)院不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成

類同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購。對三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、深部抗真菌類抗菌藥物進(jìn)行

了限定。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過

5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。242012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種

頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)25醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用制度一、抗菌藥物分級管理制度二、抗菌藥物分級管理品種目錄三、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度四、氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用制度五、微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測制度六、抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警制度26抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)醫(yī)院常用抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三類進(jìn)行分級管理?！胺窍拗剖褂谩薄跋拗剖褂谩?/p>

“特殊使用”

27經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物

特殊使用(抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定)抗菌藥物分級管理制度28非限制使用

限制使用特殊使用對經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。輕度與局部感染患者，應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；

住院醫(yī)師藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性。。

嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；主治醫(yī)師

不良反應(yīng)明顯；需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥；新上市的抗菌藥物；療效或安全性的臨床資料尚較少；藥品價格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師29抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物

30抗菌藥物分級管理制度

嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

31抗菌藥物分級管理制度

（一）廣譜青霉素類：非限制使用：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀限制使用：磺芐西林鈉特殊使用：哌拉西林舒巴坦、阿莫西林氟氯西林（二）頭孢菌素類：非限制使用：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢曲松限制使用：頭孢替安、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢唑肟、頭孢泊肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦特殊使用：頭孢甲肟、頭孢他啶他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢噻肟舒巴坦鈉32抗菌藥物分級管理制度

（三）其他β內(nèi)酰胺類：限制使用：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾特殊使用：氟氧頭孢（四）碳青霉烯類：特殊使用：美羅培南、亞胺培南西司他丁、比阿培南（五）氨基糖苷類：非限制使用：慶大霉素限制使用：依替米星（六）酰胺醇類：特殊使用：甲砜霉素甘氨酸酯33抗菌藥物分級管理制度

（七）大環(huán)內(nèi)脂類：非限制使用：紅霉素限制使用：克拉霉素、阿奇霉素（八）磺胺類：非限制使用：磺胺甲噁唑（九）糖肽類：特殊使用：萬古霉素、替考拉寧（十）喹諾酮類：非限制使用：諾氟沙星、環(huán)丙沙星限制使用：左氧氟沙星、莫西沙星34抗菌藥物分級管理制度

（十一）硝咪唑類：非限制使用：甲硝唑限制使用：奧硝唑（十二）其他抗菌抗生素：特殊使用：利奈唑胺（十三）抗真菌藥：非限制使用：氟康唑、特比萘芬限制使用：伊曲康唑特殊使用：卡泊芬凈、伏立康唑35抗菌藥物分級管理制度因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)

36嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理二級以上醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格37嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用高于權(quán)限抗菌藥物的，處方量不得超過1日用量。（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（四）細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。38對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進(jìn)行限定中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用級臨床使用特殊使用級抗菌藥物嚴(yán)格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會診人員會診同意，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例39對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作

分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對使用的趨勢進(jìn)行分析研究，對不合理使用現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)及時采取有效的干預(yù)措施

對本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作衛(wèi)生部省級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系40細(xì)菌耐藥率相應(yīng)的措施超過30%及時將預(yù)警信息通報醫(yī)務(wù)人員超過40%慎重經(jīng)驗(yàn)用藥超過50%參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用超過75%暫停臨床應(yīng)用，追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用

<醫(yī)療機(jī)構(gòu):定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌預(yù)警機(jī)制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%>抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系41圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥：Ⅱ類（清潔-污染）切口部分Ⅲ類（污染）切口，主要是進(jìn)入胃腸道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物。確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。42常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）43氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用制度

加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用的品種和數(shù)量。

44氟喹諾酮類第一代喹諾酮類藥物：奈啶酸、吡咯酸；第二代喹諾酮類藥物： 吡哌酸、西諾沙星

第三代喹諾酮類藥物：

諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、蘆氟沙星、帕珠沙星；第四代喹諾酮類藥物：

加替沙星、莫西沙星、格帕沙星、巴洛沙星、吉米沙星、曲伐沙星厭氧菌陽性菌非典型病原體腸桿菌廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥45氟喹諾酮類適應(yīng)癥（一）泌尿生殖系統(tǒng)感染

本類藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染;前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意,目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中,耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。

46氟喹諾酮類（二）呼吸道感染（三）傷寒沙門菌感染（四）志賀菌屬腸道感染（五）腹腔、膽道感染及盆腔感染需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。（六）甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染，本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。（七）聯(lián)合用藥部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的二線用藥。47氟喹諾酮類應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題加替沙星引起的血糖異常，糖尿病患者禁用。

莫西沙星肝損害，禁用于肝功能受損（ChildC）和轉(zhuǎn)氨酶比正常值上限高5倍以上的患者。48微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測制度

抗感染治療過程中，做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥對病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，每半年進(jìn)行一次細(xì)菌藥物敏感、耐藥情況的綜合分析。細(xì)菌耐藥情況對相關(guān)抗菌藥物品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，必要時調(diào)整醫(yī)院藥品采購目錄。各臨床科室要根據(jù)細(xì)菌耐藥情況報告，調(diào)整相關(guān)治療方案。微生物室工作中如發(fā)現(xiàn)短期某種耐藥菌迅速上升，應(yīng)及時總結(jié)、分析耐藥情況，并按抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警制度要求執(zhí)行。49抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警制度

每年發(fā)布主要目標(biāo)菌抗菌藥物耐藥率。主要目標(biāo)菌包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、志賀氏菌、葡萄球菌及短期爆發(fā)流行的病原菌等。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心微生物室及時將預(yù)警信息通報醫(yī)療科、臨床醫(yī)生、臨床藥師、醫(yī)院感染管理人員。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用該抗菌藥物。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，停止經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用該抗菌藥物，并應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗菌藥物。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。50加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正未建立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)和相應(yīng)規(guī)章制度未執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理、未配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員將抗菌藥物購銷、臨床應(yīng)用情況與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益或獎金分配掛鉤，或從中牟取不正當(dāng)利益違反本辦法相關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重后果的！監(jiān)督管理51抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一：1抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；3不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；4因開具抗菌藥物處方牟取私利的；限制其特殊使用級和限制使用級處方權(quán)仍連續(xù)出現(xiàn)2次超常處方且無正當(dāng)理由取消其處方權(quán)藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的，3次以上且無正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物調(diào)劑資格監(jiān)督管理加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員考核依據(jù)52加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物使用不合理情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半年來使用量排名，始終居于本機(jī)構(gòu)異常前列的抗菌藥物；臨床經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。

監(jiān)督管理53醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

（一）使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的人員、已被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；（二）違反《中華人民共和國藥品管理法》第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國家相關(guān)部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購入使用抗菌藥物的；（三）違反《中華人民共和國藥品管理法》第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購銷、制劑和處方調(diào)劑活動的；（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未對抗菌藥物處方組織實(shí)施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的。縣級以上衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行職責(zé)的，由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正法律責(zé)任54醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥品處方的；（二）未按本辦法相關(guān)規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物的；（四）索取、非法收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取其他不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的?？h級以上衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行職責(zé)的，由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正法律責(zé)任55藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下醫(yī)院藥學(xué)工作；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予降級、撤職、開除處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)

（一）違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物的；（二）違反《中華人民共和國藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按本辦法關(guān)于限制抗菌藥物品種、規(guī)格的規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床使用中牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的?？h級以上衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行職責(zé)的，由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正法律責(zé)任56主要內(nèi)容抗菌藥物的臨床應(yīng)用457①盡早使用恰當(dāng)?shù)目股丌谝罁?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果，初始治療使用廣譜、敏感性高的抗生素③選擇最佳的抗生素給藥劑量和方法④根據(jù)微生物檢測結(jié)果及時進(jìn)行降階梯治療⑤療程適當(dāng),盡早停藥。

合理應(yīng)用抗生素的基本原則

適應(yīng)證-品種選擇-療程-用法用量58無適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象相當(dāng)普遍（感冒、腹瀉、發(fā)燒、咽炎等）適應(yīng)證不當(dāng)適應(yīng)癥的問題59

如何確定療程呢？抗生素?fù)Q藥需要明確的指證，一般在需根據(jù)藥敏結(jié)果，或在用藥48-72h后無明顯療效考慮換藥抗生素停用的指證目前重點(diǎn)是病原學(xué)的清除為準(zhǔn)，無法得到病原學(xué)結(jié)果的，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時療程的問題療程過短導(dǎo)致：治療不徹底，細(xì)菌耐藥，療程過長導(dǎo)致：毒副作用增加和二重感染。60

抗菌藥物分類（依據(jù)PK/PD）時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥

主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和t1/2主要參數(shù)

T>MIC,PAE，t1/2濃度依賴性61時間依賴性抗菌藥物增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長點(diǎn)滴時間或持續(xù)給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物T＞MIC最大化62PKPDADRCmax/MIC一次給藥消除加快dC/dt=－kC飽和性積累，多次給藥體內(nèi)積累多（1）PD是濃度依賴性（2）ADR是時間依賴性（3）PEE效應(yīng)氨基糖苷類63喹諾酮類PKPDADRCmax/MIC（1）PD是濃度依賴性（2）ADR（中樞）是濃度依賴性Cmax/MIC64注意事項—青霉素類無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活。65注意事項—頭孢菌素類1.用藥前詢問患者過敏史。禁用于對任何一種頭孢菌素類有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.皮試無統(tǒng)一規(guī)定。有爭議。皮試液濃度300μg/ml3.中度以上腎功能不全患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。5.凝血功能障礙。頭孢哌酮較明顯，可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血6.可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。66注意事項—碳青霉烯類1.禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3.原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。FDA已批準(zhǔn)美羅培南用于兒童化膿性腦膜炎治療.4.腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。67注意事項—β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用前詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴(yán)密觀察下慎用;但有青霉素類過敏性休克史的患者不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒;哌拉西林/三唑巴坦兒童慎用。68注意事項—氨基糖苷類1.對氨基糖苷類過敏的患者禁用。2.用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能，聽力及前庭功能，神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)先兆時，須及時停藥。局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。3.對門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物治療。也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。4.腎功能減退患者需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測調(diào)整給藥方案。5.新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。6.妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。7.本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。8．本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。69注意事項—四環(huán)素類1.禁用于對