癌癥疼痛診療規(guī)范2018版

PAGE20PAGE20/26癌癥疼痛診療規(guī)范2018年版一、概述25%,601/3的患者為重度疼痛。為進(jìn)一步規(guī)范我國醫(yī)務(wù)人員對于癌痛的臨床診斷、治二、癌痛病因、機(jī)制及分類〔一癌痛病因。癌痛的原因復(fù)雜多樣,大致可分為以下三類：腫瘤相關(guān)性疼痛：因為腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、放射治療、其他物理治療以及藥物治療等抗腫瘤治療所致。非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛?！捕┩礄C(jī)制與分類。害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。1傷害感受性疼痛：因有害刺激作用于軀體或臟器組定位不夠準(zhǔn)確。2覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛可以表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊癥疼痛大多數(shù)表現(xiàn)為慢性疼痛。慢性疼痛與急性疼痛的發(fā)位電活動、痛覺傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過度增強(qiáng)、離子通道治療往往療效不佳。三、癌痛評估〔一常規(guī)評估原則。癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護(hù)人員主動詢8小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)移、合并感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。24量化評估應(yīng)在患者入院后8常使用數(shù)字分級法<NRS>、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法<VRS>三種方法。<NRS>：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》1對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0-10個表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字,或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。7-10。圖1.疼痛程度數(shù)字評估量表面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼2存在語言文化差異或其他交流障礙的患者。圖<VRS>：主要是根據(jù)患者對1擾。2眠受到干擾。3到嚴(yán)重干擾,可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位。8小時內(nèi)進(jìn)行首次24時、動態(tài)評估。<BPI>附件日常生活、行走能力以及與他人交往等生活質(zhì)量的影響。行個體化的疼痛治療。態(tài)評估對于藥物止痛治療中的劑量滴定尤為重要。在止痛四、癌痛治療〔二治療方法。癌痛的治療方法,包括病因治療、藥物治療和非藥物治療。病因治療。即針對引起癌痛的病因進(jìn)行治療。癌痛或并發(fā)癥等引起；需要給予針對性的抗癌治療,包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向藥物治療1WHO口服給藥。根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑,包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。按階梯用藥。用不同性質(zhì)、作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物<NSAID>。②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類③重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥按時用藥。指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按個體化給藥。注意具體細(xì)節(jié)。2應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、防治不良反應(yīng),以期獲得最佳止痛效果,且減少不良反應(yīng)。非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚?；莱鲅⒀“骞δ苷系K、腎功能損傷、肝功能損傷以阿片類藥物。是中、重度癌痛治療的首選藥物。對于痛給藥。①初始劑量滴定。阿片類止痛藥的有效性和安全性存在5-15mg,,Q4h或按需給藥；1小時后根據(jù)疼痛程124624時總固定量的10-20分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的藥物不良反應(yīng),疼痛強(qiáng)度﹤,應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)10-25情。1.疼痛強(qiáng)度7～104～62～3

劑量滴定增加幅度50%～100％25%～50％％對于已經(jīng)使用阿片類藥物治療疼痛的患者,可以根據(jù)患者的療效和疼痛強(qiáng)度,參照表1的要求進(jìn)行滴定。1。②維持用藥。在我國常用的長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片解救劑量為前2410%-2024阿片類藥物之間的劑量換算,可參照換算系數(shù)表<見表2>且個體化滴定用藥劑量。藥物 非胃腸給嗎啡 10mg

口服 等效劑量30mg 非胃腸道：口服非胃腸道：口服=1:1.2

130mg

200mg

服>=1:6.5嗎啡<口服>：羥考酮<口羥考酮 10mg芬太尼透25／皮貼劑 透皮吸收>

服>=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑g／h,q72h=12嗎啡mgd情況下阿片劑量可按照10量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量,再繼續(xù)服用兩天后即可停藥。③不良反應(yīng)防治。阿片類藥物的常見不良反應(yīng),包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)心、嘔吐,必要時可采用5-HT受體拮抗劑類藥物和抗抑郁3藥物。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程多數(shù)患者需要使用緩瀉劑來防治便秘因此在應(yīng)用阿片類藥物止痛時宜常規(guī)合并應(yīng)用緩瀉劑 。如果出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)注意其他因素的影響包括腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常以及合用精神類藥物等；同時,需要減少阿片類藥物用藥劑量,甚至停用和更換止痛藥。輔助鎮(zhèn)痛用藥。括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N--DNMDA拮抗劑和局部麻醉藥等。輔助鎮(zhèn)痛藥常①抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。②三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛,該類藥物也可以改善心情、改善睡眠。對于癌痛采用藥物治療期間,應(yīng)當(dāng)在病歷中及時、詳細(xì)得有效、安全、持續(xù)控制或緩解。非藥物治療。有介入治療、放療〔姑息性止痛放療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會心理支持治療等。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物療法,可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充；而與止痛藥物治療聯(lián)用,可能增加止痛治療的效果。介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形放五、患者和家屬宣教隨訪述疼痛的情況；說明止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分,在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡應(yīng)當(dāng)確保藥物妥善放置,保證安全；止痛治療時,要密切觀察、記錄療效和藥物的不〔二患者隨訪。應(yīng)當(dāng)建立健全癌痛患者的隨訪制度。對于接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期的隨訪、疼痛評全、有效的治療。附件:12018<BPI>附件12018年版》編寫專家委員會學(xué)術(shù)顧問:孫燕韓濟(jì)生主任委員：秦叔逵副主任委員：王杰軍于世英張力樊碧發(fā)黃宇光梁軍委員陳元陳映霞馮繼鋒胡冰黃誠黃紅兵姜玲李萍萍李玲劉秀鋒劉巍羅素霞米衛(wèi)東潘宏銘吳敏慧吳玉波吳窮王昆王瓊徐建國殷詠梅張沂平秘書：劉凌羅林華2簡明疼痛評估量表〔BPI患者

病案號：診斷：評估時： 評估醫(yī)：疼痛外現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼？ ⑴是 ⑵否請選擇下面的一個數(shù)以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無痛 能夠想象的最劇烈疼痛請選擇下面的一個數(shù)以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微的程０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無痛 能夠想象的最劇烈疼痛請選擇下面的一個數(shù)以表示過去24小時內(nèi)您疼痛的平均程０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無痛 能夠想象的最劇烈疼痛０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無痛 能夠想象的最劇烈疼痛2420/26PAGE27PAGE27/26一個百分?jǐn)?shù),以表示疼痛緩解的程度。01％2％3％4％5％6％7％8％9％10241０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無影響 完全影響2０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無影響 完全影響3０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無影響 完全影響4０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無影響 完全影響5０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無影響 完全影響6０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無影響 完全影響7０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10無影響 完全影響附件3常用癌痛治療藥物表分類 藥物 藥物名稱 用法用量可待因 磷酸可待因

15~30mg,30~90mg100mg,250mg。121210mg或20mg阿片生嗎啡

嗎啡片：5~15mg。一日15~60mg物 緩解癌痛。老年人及肝、腎功能不全患者應(yīng)酌情減量。

硫酸嗎啡口服溶液：5~10mg,430mg,WHO鹽酸嗎啡注射液：5~15mg,10~40mg；5~10mg。3~6緩解癌痛。嗎啡注射劑硫酸嗎啡注射液：可皮下注射。常用量：10~30mg,每日3~4次。但病人所需有效劑量及耐受性很不一致,故需逐漸調(diào)整使病人不痛為止。一般病人每日用量應(yīng)不超過100mg。如長期使用劑量可增高。對身體虛弱或體重輕于標(biāo)準(zhǔn)的患者,初始劑量應(yīng)適當(dāng)減少。10~20mg,430mg,硫酸嗎啡栓日用量應(yīng)不超過WHO據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。

片劑

12鎮(zhèn)痛。4~6小時給藥1達(dá)到疼痛的緩解。首次服用阿片類藥物或用弱阿片類藥物不能控制其疼痛5mg,4~6靜脈推注：將藥液以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋至1mg/ml1~21~10mg。給藥頻率不應(yīng)短于每4一次。靜脈輸注：將藥液以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或注射用水稀釋至1mg液

/ml。推薦起始劑量為每小時2mg。靜脈<PCA0.951mg/ml0.03mg/kg510mg/ml5mg,40.9%5%7.5mg7

慮患者先前阿片類藥物的用藥史,以及患者當(dāng)前的一般情況和疾病情況。劑皮貼劑 量增加應(yīng)以對補(bǔ)充性止痛藥的需求和患者對貼劑的止痛效果的反應(yīng)為礎(chǔ)。未使用過阿片類藥物的患者的治療

射液

皮下注射或肌肉注射起始劑量為每2~31mg~2mg靜脈注射起始劑量為每2~30.2~1mg。需根據(jù)藥物劑量緩慢靜脈注射至少2~3患者和身體虛弱的患者應(yīng)相應(yīng)降低起始劑量至0.2mg合成的阿片類

芬太尼 芬太尼透皮貼劑

72口服。一般起始劑量成人一次5~10mg,對慢性疼痛患者,隨著用藥時間延藥物 美沙酮 鹽酸美沙酮片長和耐受的形成,應(yīng)逐漸增加劑量以達(dá)有效鎮(zhèn)痛效果,或遵醫(yī)囑。制劑

考酮對乙酰氨

氨酚羥考酮片

6必要時可超過推薦劑量給藥。對乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5g/天?？诜撼扇?1次1片,1日3次,中度癌癥疼痛必要時可由醫(yī)生決定適當(dāng)增待因

氨酚待因片 加。對乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5g/天。鹽酸曲馬多片：口服一次50~100mg<1~2 片必要時可重復(fù)給藥。日量不超過400mg<8片>。曲馬多 曲馬多

鹽酸曲馬多片/膠囊

鹽酸曲馬多膠囊：單次劑量：1~250~100mg鹽酸曲馬多。如果鎮(zhèn)痛不滿意,30~6012般情況下每日本品總量4