神經(jīng)內(nèi)科病歷模板

神經(jīng)內(nèi)科病歷模板神經(jīng)內(nèi)科病歷模板神經(jīng)內(nèi)科病歷模板xxx公司神經(jīng)內(nèi)科病歷模板文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度；’神經(jīng)系統(tǒng)檢查：1、精神狀態(tài)：意識清楚，記憶力，定向力，理解力，判斷力，計算力正常，自知力存在，無不完全性運動、感覺性失語。2、顱神經(jīng)：1）嗅神經(jīng)：嗅覺正常。2）視神經(jīng)：視力：近視力左，右，遠(yuǎn)視力因臥床未查。視野：無缺損。眼底：視乳頭邊緣清，生理凹陷存在，動脈：靜脈=2：3，反光射正常，無動靜脈交叉壓跡。瞬目反射存在。3）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運動正常，無復(fù)視及眼球震顫。雙瞳孔等大等圓，光反射（直接，間接）正常，聚輳反射正常。4） 三叉神經(jīng)：無面部痛覺減退，無觸覺減退。顳頰部無肌萎縮，顳咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，雙角膜反射存在，下頜反射正常。5)面神經(jīng)：兩側(cè)面部對稱，無面肌痙攣。鼻唇溝對稱，鼓腮無漏氣，雙額紋對稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺正常。6） 前庭蝸神經(jīng)：雙側(cè)Rinne實驗均氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，Weber試驗居中。Schwabach試驗正常。7） 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，雙側(cè)軟腭上臺對稱，懸雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味覺正常。8） 副神經(jīng)：轉(zhuǎn)頭及聳肩運動均正常，胸鎖乳突肌及斜方肌上部無萎縮。9） 舌下神經(jīng)：伸舌居中，舌肌無萎縮及纖顫。3、運動系統(tǒng)：肌容積：軀干及四肢肌肉未見萎縮，不自主運動：無。肌張力：正常。肌力：正常。共濟運動：上肢指鼻、快復(fù)輪替、對指試驗穩(wěn)準(zhǔn)，下肢跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)。無軀干性共濟失調(diào)，無反擊征。步態(tài)：足跟、足尖行走和足跟-足尖直線步態(tài)均正常。4、感覺系統(tǒng)：淺感覺：無偏身針刺痛覺、溫度覺、輕觸覺障礙。深感覺：肢體關(guān)節(jié)位置覺，振動覺無障礙，深部壓痛覺正常。復(fù)合感覺：圖形覺、實體覺、皮膚定位覺、兩點分辨覺正常。Romberg征陰性。反射深反射：肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射（++），無髕、踝陣攣。淺反射：腹壁反射正常，肛門反射存在。下頜反射、吸吮反射、掌頜反射、眉間反射未引出。病理反射：巴賓斯基征（Babinskisign），戈登征(Gordonsign)，克尼格征（Kernigsign），奧本海姆征(Oppenheimsign)，霍夫曼征(Hoffmannsign)，布魯斯辛基征(Brudzinskisign)陰性