黃熱病培訓(xùn)課件

黃熱病診療方案

（2016年版）黃熱病概述黃熱病(Yellowfever)是一種由黃熱病毒引起,經(jīng)蚊叮咬傳播的急性傳染病。屬于國際檢疫的傳染病之一。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、黃疸、出血等。進(jìn)入肝腎損傷期，病死率可達(dá)20%-50%主要在中南美洲和非洲的熱帶地區(qū)流行。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2013年非洲因黃熱病造成的嚴(yán)重病例為8.4萬-17萬例，其中死亡2.9萬-6萬例。安哥拉于2015年12月5日確診首例病例，至2016年3月20日共報(bào)告疑似病例1132例，確診375例，死亡168例。我國于2016年3月12日確診首例輸入性黃熱病病例，截至2016年3月24日共發(fā)現(xiàn)6例輸入性病例，均來自于安哥拉。病原學(xué)黃熱病毒（Yellowfevervirus）為單股正鏈RNA病毒，屬于黃病毒科（Flaviviridae）黃病毒屬（Flavivirus）。病毒顆粒呈球形，直徑40-60nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突，基因組長度約為11kb。只有一個(gè)血清型。

黃熱病毒抵抗力弱，不耐酸、不耐熱。60℃30分鐘可滅活，70%乙醇、0.5%次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸等消毒劑及紫外線照射均可滅活。

黃熱病毒可與黃病毒科其他成員如登革病毒、西尼羅病毒、圣路易腦炎病毒、寨卡病毒等產(chǎn)生交叉血清學(xué)反應(yīng)。

發(fā)病機(jī)制與病例改變黃熱病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。病毒可在叮咬部位復(fù)制，通過淋巴和血液擴(kuò)散至其他器官和組織，并在其中不斷繁殖，然后釋放入血，引起病毒血癥，主要侵入肝臟、脾臟、心臟、骨髓和橫紋肌等。本病可引起廣泛組織病變，其中肝臟病理變化具有診斷特異性。

肝臟可腫大，肝小葉中央實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞渾濁腫脹，胞核變大，呈多發(fā)性微小性空泡性脂肪改變，凝固性壞死及嗜酸透明變性，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生整個(gè)肝小葉壞死，但無明顯的炎癥反應(yīng)和纖維組織增生,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷少見。流行病學(xué)傳染源

按照傳播方式，黃熱病主要分為城市型和叢林型。城市型的主要傳染源為患者和隱性感染者，特別是發(fā)病5日以內(nèi)的患者，以“人-埃及伊蚊-人”的方式循環(huán)。叢林型的主要傳染源為猴及其他非人靈長類動(dòng)物，以“猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴”的方式循環(huán)，人因進(jìn)入?yún)擦直晃枚ＲФ腥尽?/p>

蚊叮咬感染病毒的人或非人靈長動(dòng)物后，經(jīng)8-12天可具傳染性。受感染的蚊可終生攜帶病毒，并可經(jīng)卵傳代。

傳播途徑

主要經(jīng)蚊叮咬傳播。城市型黃熱病傳播媒介主要是埃及伊蚊。叢林型的媒介蚊種比較復(fù)雜，包括非洲伊蚊辛普森伊蚊，趨血蚊屬、煞蚊屬等。

人群易感性

人對(duì)黃熱病毒普遍易感。感染或接種疫苗可獲得持久免疫力。

流行特征

地區(qū)分布：主要流行于非洲和中南美洲的熱帶地區(qū)。

季節(jié)分布：在流行地區(qū)全年均可發(fā)病，蚊媒活躍季節(jié)高發(fā)緩解期發(fā)病3-5天后，患者進(jìn)入緩解期，體溫下降，癥狀減輕。大多數(shù)患者開始恢復(fù)，但約15%的患者在48小時(shí)之內(nèi)病情再次加重，進(jìn)入第三期（中毒期）。

中毒期（肝腎損害期）此期特點(diǎn)是病情再次加重，出現(xiàn)多器官功能損傷表現(xiàn)，常累及肝臟、腎臟和血液系統(tǒng)等。臨床表現(xiàn)為體溫再次升高，黃疸逐漸加重，頻繁嘔吐，上腹痛，可出現(xiàn)多部位出血，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、黏膜出血，甚至腔道大出血、休克。腎功能異常，蛋白尿、血尿，尿量減少，甚至無尿。心電圖可見ST-T異常，少數(shù)可出現(xiàn)急性心臟增大。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄、昏迷，腦脊液檢查壓力明顯增高，蛋白升高但白細(xì)胞升高不明顯。進(jìn)入中毒期的患者約有50%死亡。

實(shí)驗(yàn)室檢查1.核酸檢測(cè)：應(yīng)用RT-PCR等核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)血液、尿液及其他體液標(biāo)本黃熱病毒RNA，可用于疾病早期診斷。

2.病毒分離：發(fā)病后5天可檢出

3.抗原檢測(cè)：黃病毒之間存在抗原性交叉一般發(fā)病后5-7天出現(xiàn)IgM抗體

鑒別診斷

早期或輕型病例應(yīng)與流行性感冒、傷寒、斑疹傷寒和拉沙熱等鑒別；發(fā)熱伴有黃疸者應(yīng)與各種原因引起的肝損害、鉤端螺旋體病等鑒別；發(fā)熱伴出血應(yīng)和腎綜合征出血熱及其他病毒性出血熱、登革熱、蜱傳回歸熱、惡性瘧疾等鑒別。

本病可與瘧疾、登革熱同時(shí)發(fā)生。

治療本病無特效藥物治療，主要為對(duì)癥支持治療。1、一般治療急性期病人應(yīng)臥床休息，采取有效防蚊隔離措施。密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。有頻繁嘔吐、消化道出血時(shí)應(yīng)禁食、靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2、對(duì)癥治療高熱時(shí)予物理降溫，必要時(shí)予小劑量解熱止痛劑，如對(duì)乙酰氨基酚，成人用法為250-500mg/次、每日3-4次，兒童用法為10-15mg/kg/次，可間隔4-6小時(shí)1次，24小時(shí)內(nèi)不超過4次。禁用阿司匹林。

肝功能損害時(shí)，予保肝、降酶、退黃治療，補(bǔ)充維生素K促進(jìn)凝血因子合成，嚴(yán)重出血時(shí)補(bǔ)充凝血因子、血小板、新鮮血漿等，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞。

急性腎損傷時(shí)，必要時(shí)可予腎臟替代治療。

上消化道出血時(shí)可予質(zhì)子泵抑制劑、凝血酶等治療。

出現(xiàn)腦水腫時(shí)，予滲透性利尿劑（3%高滲鹽水或者20%甘露醇）脫水治療。出院標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)住院患者病情轉(zhuǎn)歸情況以決定出院時(shí)間。建議出院時(shí)應(yīng)符合以下條件：

1.體溫正常，臨床癥狀緩解。

2.血液核酸連續(xù)檢測(cè)2次陰性（間隔24小時(shí)以上）；不具備核酸檢測(cè)條件者，病程不少于10天。

預(yù)防控制（一）控制傳染源。

對(duì)疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)采取有效防蚊隔