人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(二)

文檔格式為word版——可編輯、可修改

第

PAGE

30

頁(yè)，共

NUMPAGES

30

頁(yè)

人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(二)

（標(biāo)準(zhǔn)版合同模板）

甲方：**單位或個(gè)人

乙方：**單位或個(gè)人

簽訂日期：**年**月**日

簽訂地點(diǎn)：**省**市**地

人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(二)

全文

編碼：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜姓名：

有效證件類型：□身份證□軍人證□護(hù)照□其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

｜｜證件號(hào)碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周歲｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他與被保險(xiǎn)人關(guān)系：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜

－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜住址：

郵編：｜｜｜｜｜｜｜電話：｜

｜｜

－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜

－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜收費(fèi)地址：

郵編：｜｜｜｜｜｜｜電話：｜

｜料｜

－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜工作單位：

電話：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜職業(yè)〔工種〕：兼職：職業(yè)代碼：｜｜｜｜｜｜｜｜類別：｜

｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜姓名：

有效證件類型：□身份證□軍人證□護(hù)照□出生證□其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜被｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

｜｜證件號(hào)碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周歲｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜性別：□男□女

婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜險(xiǎn)｜

－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜住址：

郵編：｜｜｜｜｜｜｜電話：｜

｜｜

－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜工作單位：

電話：｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜資｜

－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜職業(yè)〔工種〕：兼職：職業(yè)代碼：｜｜｜｜｜｜｜｜類別：｜

｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜家庭｜配偶姓名｜

｜性別｜｜出生日期｜年月日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保單｜子女姓名｜

｜性別｜｜出生日期｜年月日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜請(qǐng)｜子女姓名｜

｜性別｜｜出生日期｜年月日｜

｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜

｜｜填寫(xiě)｜子女姓名｜

｜性別｜｜出生日期｜年月日｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜受｜滿期、生存保險(xiǎn)金受益人：姓名：性別：□男□女與被保險(xiǎn)人關(guān)系：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

｜益｜證件類型：證件號(hào)碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜人｜身故保險(xiǎn)金受益人：姓名：性別：□男□女與被保險(xiǎn)人關(guān)系：

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

｜資｜證件類型：證件號(hào)碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜料｜若受益人超過(guò)一人，請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人｜

｜｜平均分配。附加家庭保單時(shí)，被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。

｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜交別：□年交□半年交□季交月交□躉交

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保費(fèi)交付方式：□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳：□自交□人工收取

｜

｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜開(kāi)戶銀行：帳號(hào)：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜利差返還方式〔本項(xiàng)僅適用于"利差返還"型險(xiǎn)種〕：

｜

｜｜□抵交保費(fèi)□儲(chǔ)存生息〔本欄如未選擇，本公司按"儲(chǔ)存生息"方式處理〕｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜事｜保險(xiǎn)起期：自年月日起保險(xiǎn)期限：□終身□定期〔年〕交費(fèi)期：年約定領(lǐng)取年齡：周歲｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜主｜投保項(xiàng)目｜保險(xiǎn)金額或份數(shù)｜投保檔次｜標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜項(xiàng)｜險(xiǎn)｜｜｜｜元｜

｜｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜投保項(xiàng)目｜保險(xiǎn)金額｜保險(xiǎn)費(fèi)｜投保項(xiàng)目｜保險(xiǎn)金額｜保險(xiǎn)費(fèi)｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜意外傷害保險(xiǎn)｜萬(wàn)元｜元｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜附｜意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)｜萬(wàn)元｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜住院醫(yī)療保險(xiǎn)｜檔次：｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜住院安心保險(xiǎn)｜檔次：｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜萬(wàn)-壽兩全保險(xiǎn)年期｜萬(wàn)元｜元｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜險(xiǎn)｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜保費(fèi)合計(jì)：〔大寫(xiě)〕拾萬(wàn)仟佰拾元角分￥元｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

業(yè)務(wù)員姓名：

投保單號(hào)碼：

業(yè)務(wù)員代碼：

險(xiǎn)別：

營(yíng)業(yè)部：

暫收收據(jù)號(hào)：

業(yè)務(wù)員BP機(jī)：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知，若答復(fù)"有"或"是"時(shí)，請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象〔投保人或被保險(xiǎn)人〕，并在說(shuō)明欄中｜

｜｜詳細(xì)說(shuō)明。如有診治，請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。對(duì)本投保書(shū)及告｜

｜｜知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜說(shuō)｜序號(hào)｜說(shuō)明對(duì)象｜說(shuō)明內(nèi)容

｜

｜明｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜欄｜｜｜

｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜｜

｜

｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜｜｜

｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜特別約定：

｜

｜

｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜投｜本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款，尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜

｜保｜實(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。｜

｜聲｜投保人簽章：監(jiān)護(hù)人簽章：被保險(xiǎn)人簽章：

｜

｜明｜日期：年月日日期：年月日日期：年月日

｜

｜欄｜

｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

〔公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無(wú)須填寫(xiě)〕

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜１．投保人或被保險(xiǎn)人有無(wú)身體缺陷或其他疾病

□有□無(wú)｜

｜｜〔不涉及投保人保費(fèi)豁免的，只回答被保險(xiǎn)人〕若"有"請(qǐng)說(shuō)明：

｜

｜｜

｜

｜業(yè)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜務(wù)｜２．投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)□有□無(wú)｜

｜員｜若"有"請(qǐng)說(shuō)明：

｜

｜報(bào)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜告｜３．您估計(jì)投保人的年收入約為萬(wàn)元，來(lái)源：

｜

｜書(shū)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜４．投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約萬(wàn)元。

｜

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜業(yè)務(wù)員聲明

｜

｜｜所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問(wèn)事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說(shuō)明，由投保人、被保險(xiǎn)人親自告｜

｜｜知并簽章。如有不實(shí)見(jiàn)證或報(bào)告，本人愿負(fù)法律責(zé)任。

｜

｜｜營(yíng)業(yè)部經(jīng)理簽名：業(yè)務(wù)員代碼：業(yè)務(wù)員簽名：年月日｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜□標(biāo)準(zhǔn)體承?！醮螛?biāo)準(zhǔn)體承?！醺郊犹貏e約定□延期□拒?！跗渌?/p>

｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜核保要求｜生調(diào)重點(diǎn)｜核保結(jié)論｜

｜核｜｜｜

｜

｜保｜｜｜

｜

｜意｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜見(jiàn)｜核準(zhǔn)保費(fèi)：〔大寫(xiě)〕拾萬(wàn)仟佰拾元角分￥元｜

｜欄｜

｜

｜｜核保人簽章：

日期：｜

｜｜

｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜｜｜暫收：｜｜

｜初審｜｜－－－－－｜－－－－－｜

｜｜｜復(fù)核：｜｜

｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜｜｜問(wèn)題件｜｜

｜預(yù)收｜｜｜｜

｜｜｜處理｜｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

編碼：Ａ００１

健康告知〔如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng)，投保人欄必須填寫(xiě)〕

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜投保人｜被保險(xiǎn)人｜

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜

詢問(wèn)事項(xiàng)

｜

｜有無(wú)｜有無(wú)｜

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜１．近期體況：

｜

｜｜｜最近６個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復(fù)持續(xù)頭痛、｜

｜｜｜眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦〔體重短期內(nèi)下降超過(guò)５公斤〕、視力下降。｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜２．近期診治：

｜

｜｜｜最近６個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)師的診察、治療、用藥，對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、?。?/p>

｜｜｜院或手術(shù)建議

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜３．２年內(nèi)健康檢查：

｜

｜｜｜過(guò)去２年內(nèi)接受的健康檢查〔如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、Ｘ光、Ｂ超、｜

｜｜｜ＣＴ、核磁共振、腦部等〕檢查結(jié)果有無(wú)異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜４．住院史：過(guò)去５年內(nèi)曾否住院

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜５．過(guò)去曾否患有下列疾病

｜

｜｜｜霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾｜

｜｜｜病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾?。唬?/p>

｜｜｜精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、｜

｜｜｜腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血｜

｜｜｜壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管｜

｜｜｜疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；｜

｜｜｜慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異｜

｜｜｜常、膽石病、胰腺疾??；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性??；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜

｜｜｜類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病；結(jié)締組織疾病；自體免疫性疾病；先天性｜

｜｜｜疾病、遺傳性疾?。荒X外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜６．身體殘障情況：

｜

｜｜｜有無(wú)智能障礙；有無(wú)失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無(wú)語(yǔ)言、咀嚼、視力、聽(tīng)力、嗅｜

｜｜｜覺(jué)、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙；有無(wú)脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜７．您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽(yáng)性反應(yīng)

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜８．?huà)D女欄〔女性請(qǐng)?zhí)顚?xiě)〕：

｜

｜｜｜①目前是否懷孕，若有，懷孕周

｜

｜｜｜②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)

｜

｜｜｜③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)｜

｜｜｜④過(guò)去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和｜

｜｜｜住院手術(shù)

｜

｜｜｜⑤過(guò)去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)〔包括剖腹生產(chǎn)〕｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜９．少兒欄〔２周歲以下填寫(xiě)〕

｜

｜｜｜①出生時(shí)體重千克，有無(wú)難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形

｜

｜｜｜②有無(wú)體重不增或增長(zhǎng)緩慢有無(wú)肺炎抽搐、腹瀉等疾病

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜１０．不良嗜好及過(guò)敏史：

｜

｜｜｜過(guò)去有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中｜

｜｜｜毒、藥物中毒有無(wú)對(duì)某物過(guò)敏的歷史

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜１１．有無(wú)職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜□□｜□□｜１２．有無(wú)參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜□□｜１３．被保險(xiǎn)人有無(wú)吸煙習(xí)慣每天支，約有年歷史。

｜

｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜□□｜１４．被保險(xiǎn)人有無(wú)飲酒習(xí)慣〔若有，請(qǐng)?jiān)谡f(shuō)明欄內(nèi)說(shuō)明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量