膽結石(膽石癥)

9/9膽石癥（膽結石）一、什么叫膽道系統(tǒng)？(一）膽道系統(tǒng)的解剖結構膽道就像一棵樹，樹干狀的膽管構成肝外膽道，樹枝樣分布在肝內的膽管構成肝內膽管，膽囊像個大梨長在樹干上。膽囊是一梨狀的肌膜袋，長約４～1２厘米,寬約３~5厘米，容積約４0~60毫升，內壓約為２.94Ｋｐa（30cmH2O）。醫(yī)學上將左、右肝管結合部以上稱為肝內膽道系統(tǒng)，它是由肝內毛細膽管匯集成區(qū)域膽管、肝段、肝葉膽管和左右肝管。由左右肝管結合部一下組成肝外膽道系統(tǒng)，包括肝總管、膽囊、膽囊管以及膽囊管匯入肝總管區(qū)形成的膽總管。膽總管下段通向十二指腸,開口于十二指腸乳頭處。十二指腸乳頭處也是膽總管和胰腺管的共同開口，進餐后乳頭肌處括約肌舒張，膽汁和胰液便可順利排入腸道。(二）膽囊和膽汁的功能1、膽囊主要有兩大功能：1）儲存和濃縮膽汁：儲存膽汁是膽囊的主要功能，它就像“水庫"一樣,空腹時,膽囊舒張,膽汁進入膽囊。膽囊壁吸收所儲存膽汁中的膽汁分泌與排泄水分和氯化物,可使膽汁濃縮6～10倍。2)排泄膽汁：膽囊中儲存這大量的膽汁，在進食3～5分鐘后,由于食物刺激小腸產生一種叫做膽囊收縮素的激素,而產生較強的膽囊排空作用,在膽囊和oddi括約肌的相互協調作用下，膽囊便會排泄膽汁.另外，膽囊每天分泌20毫升的粘液，以起到潤滑和保護膽囊粘膜的作用。２、膽汁在體內的作用:膽道內流動的膽汁主要成分為97％的水，其余3％包括膽鹽、膽固醇、少量脂肪、膽紅素及卵磷脂的等。其作用有：1）促進脂肪的消化吸收：膽鹽可將我們吃進的大塊脂肪分解成較小的、易消化的脂肪球,而且可以和脂肪結合形成可溶于水的微粒，促進脂肪吸收。此外,膽鹽可以激活胰脂肪酶，加速胰脂肪酶的分解。２）促進脂溶性維生素A、D、Ｅ、K的吸收（腸道缺乏膽汁時就會導致體內這一類維生素缺乏)。3）膽汁可促進鐵和鈣在腸道的吸收,有助于預防膽汁缺乏性貧血。4）維持膽汁酸和卵磷脂膽固醇的比例,使膽汁成分處于溶解狀態(tài)，可防止膽固醇結石的形成.5）膽汁為弱堿性分泌物（pＨ為7.4)，當食物進入十二指腸時，可中和胃酸，避免胃酸對腸壁的刺激，防止?jié)儾“l(fā)生.6)膽汁是最有效的利膽劑，膽汁中的膽鹽被腸道吸收，經過血液循環(huán)到達肝臟，吸收的膽鹽能夠刺激肝細胞制造新的膽鹽，促進膽汁分泌.7）膽鹽在腸道能抑制若干種細菌生長，可制止腸道發(fā)酵。二、膽結石的形成有哪些方面的原因?在膽石的形成過程中,膽汁成分和理化性狀的改變是主要的和基本的因素。造成膽汁成分與理化性質發(fā)生變化的原因包括全身性與局部性兩方面。（一)膽汁淤滯一般認為,膽汁淤滯是各種膽石形成的首要條件。在此基礎上無炎癥感染者將發(fā)生膽汁成分代謝變化，最終形成膽固醇結石，有感染者將導致色素結石或混合性結石的形成。發(fā)生膽汁淤滯的原因是多方面的。單純的中樞神經和自主神經的功能紊亂可以引起膽囊括約肌和膽總管括約肌的痙攣,致使膽汁不易排出而滯留在膽囊或膽總管內。膽囊或膽管的炎性水腫以及后繼的纖維化更易導致膽囊的排出障礙,造成部分或完全膽汁淤滯。此外如內臟下垂、腹壓增高以及低脂食物等也可能引起膽囊的排空障礙和膽汁滯留，膽汁滯留后一般又通過兩方面的機制引起膽石的形成。1、膽汁的濃縮和成分改變：肝臟分泌的膽汁一般呈堿性，但在膽囊內正常的囊壁能吸收氯化物和重碳酸鹽，故膽囊膽汁略呈酸性。若膽汁在膽囊內滯留過久，膽囊黏膜將被濃縮的膽汁刺激而喪失其吸收重碳酸鹽的功能，于是膽囊內膽汁也會呈堿性反應，致膽汁中碳酸鈣和膽色素等逐漸沉淀,形成膽囊結石。2、膽汁的層化和界面沉淀：由于膽囊收縮時并不能將膽汁一次排空，因此膽汁滯留在膽囊內,使膽汁發(fā)生層化現象,而膽石則按其本身不同的比重懸浮在適當的膽液面上,層化后的膽汁就可以因界面作用而有結晶析出。由于膽結石好發(fā)在膽囊和膽管狹窄的上游，膽囊管狹窄扭曲和膽管的狹窄，在膽結石的形成中不僅是延長膽汁在膽道內的滯留時間，而且還為膽結石的形成提供了動能。(二）膽道感染細菌感染可使膽汁中的細菌性β－葡萄糖醛酸酶（β-Ｇ）活性增強,鈣離子和糖蛋白的含量增高，有利于促使棕色膽色素結石的形成.膽道感染可造成膽管壁組織的損害并形成狹窄從而繼發(fā)膽汁淤滯,并進一步加重感染，促進成石。已形成的結石又常引起梗阻與感染，造成互為因果的惡性循環(huán)。(三）膽道異物膽道蛔蟲及其尸體是最常見的膽道異物?；紫x進入膽道既可引起膽道感染,又能造成膽道的繼發(fā)狹窄(引起膽汁淤滯）,均有助于膽結石的生成,并且蛔蟲尸體又常是膽色素結石的核心。膽道的其他寄生蟲感染也能作為結石核心。此外，外科縫線之線結、金屬針、食物殘渣均可作為膽石形成中的膽道異物核心.有報道認為，炎癥脫落的膽道上皮細胞、細菌尸體等都能成為膽石的核心.膽道異物的作用在于通過異物成核而促進膽紅素鈣沉淀或膽固醇結晶的形成.(四)代謝異常一般來說,無論膽色素結石還是膽固醇結石的形成都與患者的代謝異常有一定關系。就膽固醇結石而言，其成因與代謝異常的關系非常密切,一般認為其形成是由于膽汁中的膽固醇與卵磷脂和膽汁酸的比例失常,膽固醇在膽汁中呈過飽和狀態(tài)致使膽固醇沉淀析出之故。（五)性別因素性別不同其發(fā)病率亦有所不同，女性的膽囊結石癥發(fā)生率遠高于男性，尤其是膽固醇結石。雌二醇可以增加膽汁中膽固醇含量，減少磷脂及膽汁酸含量并增加膽囊糖蛋白分泌，從而使結石易于生成;而孕酮可使平滑肌松弛,引起膽囊運動遲緩，導致膽汁淤滯。因此，雌激素水平的增高和妊娠均可能使膽石癥的發(fā)生率增高。（六）飲食因素膽結石形成與飲食缺乏纖維素有關,增加了膽酸在膽汁中的含量，常食蔬菜的人很少患膽結石，而高膽固醇飲食能增加膽道中膽固醇含量.(七)肥胖因素肥胖人更易患膽結石，與膽固醇合成,分泌增加有關.有資料表明在手術中發(fā)現的明顯肥胖病患者患有膽結石.（八）遺傳因素有膽結石家族史的成員易患膽結石。（九)年齡因素膽石癥發(fā)病率隨年齡的增加而上升,可能由于膽汁膽固醇含量增加所致。(十)其他因素除上述幾種原因外，膽石的形成與下列因素也可能有一定關系.膽囊局部免疫球蛋白缺乏可能導致膽囊免疫功能下降,容易發(fā)生感染而繼發(fā)結石的形成。另外，有的學者發(fā)現，在膽道感染、梗阻等條件下，氧自由基生成增加，促使結石形成。應用某些藥物以及患肝硬化、糖尿病等，均可通過改變體內代謝紊亂,發(fā)生內源性活性變化、膽汁中糖蛋白含量和脂肪酸含量變化以及炎性介質活性變化等多種改變，從而造成膽汁的穩(wěn)定性喪失并誘發(fā)膽石的生成。三、哪些人容易得膽石癥?據研究，下列幾種人易患膽石癥：１、吃肥肉多的人易患膽石癥?！队t(yī)學雜志》說，吃肥肉多的婦女患膽結石的可能性是吃素食婦女的2倍.2、不吃早餐的人易患膽石癥.據調查，膽石癥患者中的人不吃早餐。由于長期不吃早餐，早晨及上午長期空腹,空腹時膽汁分泌減少，膽酸含量減少,而膽汁中膽固醇含量不變,使膽汁中膽固醇飽和，在膽囊中沉積而形成膽結石。３、吃甜食的人易患膽石癥。吃過量的糖會加速膽固醇積累，造成膽汁膽固醇、膽酸汁和卵磷脂三者比例嚴重失調而發(fā)生膽石癥。４、節(jié)食減肥過度易患膽石癥。據國外一項調查結果表明，節(jié)食易引起膽結石，而且節(jié)食時間越長,越容易發(fā)生膽結石。５、超體重易患膽石癥.婦女超重7～9公斤，比正常體重婦女患膽石癥危險大1倍;超重２３~34公斤則是6倍。四、膽石癥有哪些典型的表現？膽石癥的臨床表現與膽石的部位、大小、形態(tài)和有無膽管梗阻以及梗阻程度、并發(fā)癥等因素有關。(一）膽囊結石的臨床表現單純的膽囊結石，如果沒有梗阻和炎癥時,可無癥狀或僅有輕微的消化道癥狀,如食欲不振、厭油食、噯氣、上腹部飽脹等。有的患者只是在其他疾病檢查或健康檢查時才發(fā)現。主要臨床表現:１、膽絞痛9０％以上的患者因膽絞痛而就診，多數患者無原因而突然發(fā)生,這是由于膽囊或膽總管平滑肌弛張或痙攣,企圖將膽石排出，因此產生膽絞痛。大部分膽絞痛患者在飽餐或進食高脂肪餐后數小時內，或在腹部受到震動（如在崎嶇的山路上騎車或騎馬）后發(fā)作，也有的是飲酒、妊娠、停經等誘發(fā),發(fā)作頻率是多變的。疼痛部位多位于上腹部或右上腹,開始時疼痛呈持續(xù)性疼痛，以后逐漸加重至難以忍受的劇痛程度，患者坐臥不安、彎腰、打滾、用拳頭緊壓腹部，甚至哭喊。疼痛常放射至右胛胛處或右肩部,痛時常大汗淋漓、面色蒼白、惡心及嘔吐。疼痛特點：往往急劇發(fā)作分鐘達到并持續(xù)加重，15～60分鐘達到高潮，持續(xù)約60分鐘才緩解,有時疼痛持續(xù)性高潮，持續(xù)約伴輕重交替。有的病人反復發(fā)作，另一些則經數月至數年的緩解期后再復發(fā)。低脂肪飲食可減少發(fā)作.2、合并膽囊炎一次發(fā)作６小時以上才能緩解的膽絞痛,可能繼發(fā)急性膽囊炎，以上的急性膽囊炎并發(fā)結石，這主要是膽汁儲留，膽囊擴大，膽汁過度濃縮而致化學性刺激使膽囊發(fā)炎。（二）肝外膽管結石的臨床表現肝外膽管結石可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，亦稱為原發(fā)性膽管結石,亦可以來源于膽囊內結石下降，又稱為繼發(fā)性膽管結石。原發(fā)性膽管結石約占全部膽石癥的5０％，多見于青壯年。其臨床表現主要取決于有無梗阻和感染，患者常表現為反復發(fā)作的膽道梗阻和不同程度的急性化膿性膽管炎。如果結石阻塞膽管并繼發(fā)膽管炎，則會出現典型的夏科（Cｈａrcot）三聯征即腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸。(三)肝內膽管結石的臨床表現及體征肝內膽管結石在我國比較多見,多數原發(fā)于肝內膽管，可局限在肝內某個區(qū)域的膽管內，亦可廣泛分布于肝內膽管，常同時有肝外膽管結石.患者常自幼年即有腹痛、發(fā)冷、發(fā)熱、黃疸等反復發(fā)作的病史。肝內膽管結石往往有其特殊的癥狀，其特點可能與結石所處位置有所不同.常有肝區(qū)、胸背部的深在的而持續(xù)性的疼痛，影響睡眠?；颊呖梢园l(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎，此時有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，一側肝大、觸痛、黃疸可無或輕,晚期可發(fā)生敗血癥、休克。肝膽管膿腫可穿破至膈下,形成膽瘺，或穿破至肺，形成肝膽管支氣管瘺.一些患者晚期可出現門靜脈高壓癥狀。少數患者無典型膽道癥狀，僅時常感到肝區(qū)輕微疼痛或不適,伴有畏寒發(fā)熱。五、膽石癥會出現哪些并發(fā)癥？1、膽囊結石：可并發(fā)急性膽囊炎、慢性膽囊炎、胰腺炎、膽囊癌、膽石性腸梗阻。2、肝外膽管結石：可發(fā)生化膿性膽管炎、敗血癥、肝膿腫、急性胰腺炎、膽總管狹窄、膽汁性肝硬化、膽道出血等并發(fā)癥.3、肝內膽管結石：可有復發(fā)性化膿性膽管炎、肝內多發(fā)性膿腫、膽道出血、敗血癥及膽管癌等.六、膽石癥的臨床治療膽石癥患者,一經診斷立即手術者不多,多數患者在反復發(fā)作數年或數十年后，方鼓足勇氣接受手術，在這以前膽石癥發(fā)作離不開藥物治療.目前膽石癥的治療已由單一外科手術轉入多種治療或綜合治療并舉。非手術治療包括抗生素的應用，鎮(zhèn)痛劑的使用,溶石、中藥排石、體外震波碎石及中西醫(yī)結合治療等，前景令人樂觀。七、切除膽囊對身體有什么影響?為了治療膽囊結石或膽囊的疾病，常須行膽囊切除術.切除膽囊有什么后果呢？我們知道,正常膽囊具有儲存、濃縮、排膽和分泌功能。切除膽囊之后,機體便失去了膽囊的上述功能，從而可能表現出以下的反應：１、切除膽囊后,膽總管出現代償性擴張，患者可無特別癥狀。如果膽管功能喪失,將出現類似膽絞痛和不舒適的感覺。2、厭食脂肪性食物,這是因為在消化期內，沒有濃縮的膽囊膽汁進入小腸,腸內膽汁酸濃度達不到臨界微粒濃度。如果攝入的食物中脂肪含量較多,將引起脂肪的消化不良。若患者吃脂肪較少的食物,常不會引起上述反應.沒有膽囊將減少膽汁酸的貯存量,體內膽汁酸也減少。但膽汁酸的腸肝循環(huán)次數可增加２倍.體內膽鹽的含量可比正常人減少一半，這時除影響脂肪消化吸收外,也影響脂溶性維生素的吸收，使上述幾種維生素儲備減少,但所吸收的量基本能滿足機體的生理需要量。雖然膽囊切除后人體會發(fā)生上述變化，但像某些沒有膽囊的哺乳動物一樣，膽囊也不是人類維持正常生活所必不可少的器官.膽囊切除后,經過機體一段時間的適應和代償，最后對人體、對消化也不會有什么影響.八、切除膽囊后飲食方面應注意些什么？膽石癥患者切除膽囊后,會發(fā)生一些代償性變化，大約需要2～3個月的時間。在這段時間里,消化吸收脂肪要的功能會暫時受到影響。為適應這種改變，膽囊切除的人，吃脂肪的量要適當地加以限制(即所謂低脂飲食）,可以采取少吃多餐的辦法，尤其不宜一次吃太多的動物脂肪食物，如肥肉、豬蹄等。2個月后，根據對食物的反應,也可以逐漸適當增加一些脂肪食物，由少到多,如有不舒服，再酌情減少或暫時不吃。經過一段時間適應后,對脂肪食物也就不會有任何反應了.九、膽石癥對肝臟有影響嗎？未造成膽道部分或完全梗阻的輕型膽石癥對肝臟影響較輕.但膽道部分梗阻尤其是完全梗阻對肝臟有明顯的損害，久之會引起淤膽性肝硬變,可導致肝功不全、衰竭及死亡。它的發(fā)病機理是由于膽石引起膽道梗阻，導致膽道內壓增高，膽管呈進行性擴張，肝細胞變平或同時出現變性,造成毛細膽管周圍的膽汁外滲；膽汁外滲引起反應性水腫,多形核白細胞滲出;炎性反應刺激膽管壁,引起管壁增生、門脈周圍和小葉間的纖維化。最后出現膽汁性肝硬變。有感染存在時可引起膽管周圍炎或形成膿腫.十、膽管結石會引起膽管癌嗎?膽管結石是否可引起膽管癌,它們之間是否有因果關系，是膽管結石患者及其家屬最關心的一個問題。膽管結石對膽管的長期刺激,可引起膽管壁黏膜的炎性改變,黏膜細胞不典型增生。因此,一般認為膽管結石可能與膽管癌有一定關系。不過，是膽石癥引起膽管癌，還是膽管癌在其發(fā)展過程中并發(fā)了膽石,這是一個尚有爭議的問題。有許多膽管結石患者，盡管病程很長,并沒有演變成膽管癌。所以患有膽管結石患者也不必過分緊張;當然也不能忽視癌變的可能，應及時去醫(yī)院治療。十一、如何預防膽石癥?膽囊結石和膽管結石是膽道系統(tǒng)的兩種疾病,不管在發(fā)病原因及其所引起的病理變化方面，還是治療上，都是完全不同的，而且預防措施也不同。(一）膽管結石的預防我國膽管結石多數是膽色素結石，這種結石與膽道蛔蟲感染有一定的關系，而膽道蛔蟲又來自腸道內的蛔蟲，所以,消滅腸道蛔蟲病對預防膽管結石是十分重要的?？梢圆扇∫韵骂A防保健措施：1、講究個人衛(wèi)生,養(yǎng)成飯前便后洗手的習慣。常剪指甲，勿吮手指頭。2、不吃可能有蛔蟲卵污染的瓜果蔬菜和其他食物。瓜果蔬菜要洗凈或炒熟后方可食用。３、不喝生水。４、要定期復查大便,發(fā)現有蛔蟲要進行治療。5、不隨地大小便,要管理好糞便，做到糞便無害化處理，消滅蛔蟲污染源。（二）膽囊結石的預防膽囊結石大多屬于膽固醇結石,膽固醇結石的發(fā)生可能與營養(yǎng)飲食有關。大量調查統(tǒng)計資料提示，在經濟收入較低、飲食中缺乏蛋白質和脂肪的人口中,以膽色素結石為主的膽管結石發(fā)病率較高。而經濟富裕的城鎮(zhèn)居民,以及經濟發(fā)達國家的人口中，飲食中蛋白質和脂肪較多，以膽固醇結石為主的膽囊結石發(fā)病常明顯增高.因此，預防膽囊結石的發(fā)生，首先要合理搭配食物中的葷素，攝取的蛋白質和脂肪量要適中。其次要增加食物中的纖維成分（如蔬菜、麥片等）,因為食物中的纖維成分有降低膽汁中膽固醇濃度的作用。提倡粗細糧搭配，不吃或少吃膽固醇含量高的食物。第三是要提倡吃早餐(因早餐空腹的人膽汁中膽固醇飽和度高）.適當食用植物油,以利膽囊收縮和排空。十二、膽石癥飲食調養(yǎng)要注意哪些方面？-—飲食宜忌（一)宜1、飲食宜清淡易消化。宜食含豐富營養(yǎng)、維生素的食物,多食含維生素的食物，如綠色蔬菜、胡蘿卜、西紅柿、小白菜、菠菜、韭菜、玉米、蘿卜等。2、宜多吃水果.如蘋果、香蕉等.3、宜用植物油烹調。如茶油、花生油、豆油、芝麻油、玉米油、色拉油等。４、宜多吃豆制品。如豆腐、腐竹等.５、宜多吃瘦肉、雞、魚(鰻魚除外)。6、宜多吃具有利膽的食物。如山楂、烏梅、玉米須、薺菜、茉莉花、玫瑰花（泡茶飲）、菊花腦、西瓜、玉米、橘汁、梨汁、荸薺汁等。7、飲食要講究衛(wèi)生，生吃瓜果一定要洗凈,防止吃入蛔蟲卵。８、烹調方法以燉、燴、蒸為主.(二)忌1、忌食含膽固醇高的食物，如豬腦、豬肝、豬心、雞鴨肝、雞蛋、松花蛋、墨魚、魚子等。2、忌食動物脂肪、高脂肪食物，如肥肉、豬油，油煎、油炸及油膩的食品。3、少食糖、巧克力等.４、忌煙、酒。5、忌海鮮、海魚、蟹、蝦等.6、忌過冷、過熱食品。7、忌刺激性強的食物及濃烈氣味的調味品，如辣椒、五香粉、花椒等。8、忌暴飲暴食.暴飲暴食可促進膽汁分泌,膽囊強烈收縮易引起發(fā)炎、絞痛等。9、忌多食參、芪等補品。十三、哪些食物能預防膽石癥的形成？1、核桃每天吃大核桃４個或小核桃10個，食用3～6個月可預防膽石癥。因為核桃中含有丙酮酸，能阻止黏蛋白、鈣離子、非結合膽紅素的結合，并能使其溶解、消退和排泄,所以可以預防結石的形成.２、黑木耳每天吃1~2次黑木耳，膽石癥的疼痛、嘔吐、惡心等癥狀在天可緩解,有的結石還可排出.黑木耳中含有發(fā)酵素和植物堿,能促進消化道與泌尿道各種腺體分泌,并促使結石排出。此外黑木耳還含有各種礦物質,也能對各種結石產生強烈的化學反應,剝脫、分化、侵蝕結石，使結石不斷脫屑縮小,排出體外.3、牛奶睡覺前喝一杯鮮牛奶，可有效抑制膽結石的形成。因為牛奶具有刺激膽囊排空的作用,經過一晝夜,膽汁就會在膽囊中郁積和濃縮，從而避免了小晶體的形成，可預防膽結石形成.生姜生姜富含姜酚,姜酚能抑制前列腺素的合成,而前列腺素有使膽汁中黏蛋白含量增加而形成膽結石的作用。因此，常吃生姜、腌姜、糖姜、茶姜等,可減少形成膽結石的機會。蘋果每天吃蘋果可降低膽固醇，預防膽石癥，蘋果富含多種維生素、果膠、蘋果酸及人體必需的微量元素等，可降膽固醇，促進膽汁分泌，從而有效地預防膽固醇沉積在膽中形成結石。十四、得了膽結石能否參加體育鍛煉?適合做哪些鍛煉？實驗結果證實，經常進行體育鍛煉能使膽汁增加一倍半，可以增加膽囊的舒縮功能.由于體育鍛煉使呼吸功能增強,能使腹內壓周期性地升降，使腹腔內所有器官受到有節(jié)律的“自我按摩”,有利于膽汁加速排泄。因此,膽石癥患者經常參加體育運動，不僅有治療意義,而且還有預防作用.但是，并不是所有的膽石癥患者都適用于體育鍛煉，如膽石癥及反復發(fā)作有嚴重感染或并發(fā)癥的患者，需要手術治療。體育鍛煉僅適用于無經常發(fā)作及惡化的慢性膽囊炎、膽石癥,如：較小或泥沙樣肝膽管結石、膽囊結石、無嚴重梗阻和感染的膽囊炎、膽石癥；膽道術后殘余結石,包括肝內廣泛性泥沙樣結石反復發(fā)作再次手術有困難的患者等。適用于膽石癥的體育鍛煉方法有以下幾種，可根據病情選用:(一）散步在眾多的運動形式中，散步是最簡便而幾乎適合所有的人，特別對活動比較少的人，散步不失為一劑良藥。散步不受年齡、性別和健康狀況的約束，也不受場地設備條件的限制，但能收到良好的健身效果。散步是最能促進體內各種節(jié)律正常的全身運動，有節(jié)奏的雙腿、雙臂的交替運動，與心跳合拍。散步可促進全身的血液循環(huán),有利于將代謝產物排泄出體外,使入氣血通暢，經絡暢達,利關節(jié)而養(yǎng)筋骨，暢神志而益五臟。散步不拘形式，以個人體力來定速度快慢、時間之長短。應以勞而不倦，見微汗為