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Page1Page9始于懷疑終于信仰歸于實用——柴胡桂枝湯辨治疑難雜癥驗案舉隅學號:20150931112姓名:張徽題記:中醫(yī)學術流派及其各家學說之間的爭鳴與更替之路是一條始于懷疑、終于信仰、但必須歸于實用之路。摘要:柴胡桂枝湯立足于肝膽脾胃的臟腑功能,著眼于氣血津液的盈虛通滯,用力于膜腠三焦的內(nèi)外上下,可表、可里、可溫、可清、可升、可降、可補、可瀉,用于辨治疑難雜癥,屢獲佳效。關鍵詞:柴胡桂枝湯;疑難雜癥。柴胡桂枝湯集“柴胡法”和“桂枝法”于一身,寒熱并調(diào),正邪兼顧。其制方立足于肝膽脾胃的臟腑功能,著眼于氣血津液的盈虛通滯,用力于膜腠三焦的內(nèi)外上下。由此觀之,仲景之匠心獨運便展露無遺。余會其意,以此方用于辨治疑難雜癥,竟屢獲佳效,茲以驗案為證,舉隅于下,以饗同道。1.情志內(nèi)傷而致厥證趙某,男,50歲,于2008年3月22日初診。患者近一個月來,頻繁在凌晨3點至上午9點之間出現(xiàn)昏倒而不省人事,每次都撥打120急往市醫(yī)院,但各種檢查均顯示正常,值班醫(yī)生無從下手,遂皆令回家觀察。刻診:昏倒前都會出現(xiàn)以胃脘部為中心的緊縮感并伴有汗出及短氣,蘇醒后一如常人,欲發(fā)作時急飲鹽水而會稍舒,胃脘及左脅有不適感,自覺胃中似有物從左腹而下并伴有打雷聲,大便首次必于五更之時且日計不少于2次而粗細不勻,小便正常,舌胖色淡苔白膩,因察動脈見關上,故追問此病由來,方知始于兄弟不和。處方:柴胡10g,黃芩10g,黃連5g,干姜10g,半夏10g,黨參10g,桂枝10g,白芍10g,枳實10g,炙甘草10g,生姜5片,大棗10枚。6劑,每日1劑,水煮2次分2服。3月28日復診,僅于昨日凌晨四點多發(fā)作一次,持續(xù)約半小時,早飯后常有困意,口干苦,舌上布有水珠,左脈較右脈為快。守上方,將柴胡和白芍用量均增至20g,另加吳茱萸5g,當歸10g,細辛10g,烏藥10g,香附10g,6劑,服法如前,藥盡而諸癥悉除。隨訪至今,未有復發(fā)。按:《傷寒論卷第一·辨脈法第一》[1]言:“陰陽相博,名曰動。陽動則汗出,陰動則發(fā)熱。形冷惡寒者,此三焦傷也。若數(shù)脈見于關上,上下無頭尾,如豆大,厥厥動搖者,名曰動也?!蓖蹩咸肹2]說:“陽升陰降,二者交通,上下往來于寸尺之內(nèi),方且沖和安靜,焉得有所謂動者?惟夫陽欲降而陰逆之,陰欲升而陽逆之,兩者相搏,不得上下,鼓擊之勢,隴然而起,而動之脈形著矣?!睆埳嚼譡3]評:“此細繹動脈突然聳起之理,而想到陰陽二氣,不相和同,彼此鼓擊沖突,而成此形,實是氣化推移必然之勢,蓋即王子享舊說而更暢言之,最為親切有味。”何西池[4]說:“數(shù)而跳突者名為動,乃跳動之意,大驚之時,多見此脈,蓋驚則心胸跳突,故脈亦應之而跳突也。”本例初診即以脈為線索而審得病因,繼而參合平素體質(zhì)、發(fā)病時間、病變部位及舌象特點而辨為氣郁濕滯證,治以柴胡桂枝湯調(diào)氣行津,加黃連、干姜而有半夏瀉心湯苦辛開泄之法,加枳實而有四逆散疏郁暢陽之能。復診又更兼顧陽虛,加吳茱萸、當歸、細辛而取當歸四逆加吳茱萸湯散寒通滯之力,更加烏藥、香附以為助。至于“口干苦”一癥,實因氣化不及,濕滯三焦所致。當知無熱亦有口苦。2.頑固尋常型銀屑病李某,男,38歲。2008年10月29日初診。患者于20歲左右罹患銀屑病至今。期間,也曾積極治療,卻一直未能取效,終受家境所限而不敢貿(mào)然求治。近因見聞王姓病友之愈而不由心生一試之念。刻診:全身泛發(fā)皮疹,以軀干及四肢居多,表面覆蓋有肥厚的銀白色鱗屑,強行剝離后底面有篩狀出血點,并有散在抓痕血痂,身癢如蟲行皮中狀且以晨起及睡前穿脫衣服時較為劇烈,口苦明顯,無汗出,飲食及二便正常,睡眠尚可,舌胖色淡,苔薄黃,脈弦而兼沉。處方:柴胡25g,黃芩15g,半夏15g,黨參15g,桂枝15g,白芍15g,白鮮皮15g,徐長卿15g,烏梢蛇15g,炙甘草10g。3劑,水煮2次分3次服,另以藥渣再煮取水以熏洗周身。11月1日復診,身癢有所緩解,口苦減輕,余無變化,又以前方3劑,用法如前。11月5日三診,身癢進一步緩解,口苦消失,皮膚整體感覺沒有之前那么干燥,余仍無變化,將前方中柴胡用量增至30g,黃芩用量增至20g,另加入三棱15g,莪術15g,生首烏30g。5劑,用法如前。11月11日四診,身癢基本消失,偶有汗出,皮疹鱗屑減少,部分較大片皮損中心已有消退趨勢,余無不適。之后共以前方70余劑,用法如前,漸至痊愈。隨訪至今,未有復發(fā)。按:《傷寒論卷第八·辨發(fā)汗后病脈證并治第十七》[1]言:“發(fā)汗多,亡陽譫語者,不可下,與柴胡桂枝湯,和其營衛(wèi),以通津液,后自愈?!薄秱摼V目·卷九·身癢》[5]載:“趙嗣真曰:蟲行皮中狀者,即太陽癥言身癢是也。久虛者,以表氣不足,津液不充于皮膚,使腠理枯澀,汗難出也。若謂虛則當補,畢究陽明受邪,為病邪可補乎?如《活人》用術附湯、黃芪建中湯輩,皆收汗藥,則營衛(wèi)郁閉,邪無從出,內(nèi)熱發(fā)矣。何況又無吐利謂虛等癥,病不在里,但皮膚中表氣虛乏,理宜和解可也,莫若借用各半湯?;蛴袩嵴?,柴胡桂枝湯,庶幾甘辛之劑,可以和其營衛(wèi),通行津液而解也?!笔且员纠斡貌窈鹬?,乃水到渠成而毫無疑義矣。3.面及雙手灼裂痛癢王某,女,63歲,于2008年11月12日初診。患者于2001年夏季開始出現(xiàn)面及雙手陣發(fā)性灼熱痛癢,后漸加重致皮膚皸裂且久久不能愈合。輾轉多家中西醫(yī)院,進行各種相關檢查,未能查出病因,或謂陰虛血熱而滋陰清熱,或謂風濕熱痹而疏風除濕、清熱活血,或謂皸裂性濕疹而消炎鎮(zhèn)痛、抗過敏,均未能取得預期療效。刻診:面及雙手皮膚有較多裂紋,面部皮損集中在面頰和顴骨,手部皮損集中在掌側,皮損色澤以紫紅色為主,夾雜白色及黑色,觸之粗糙而無明顯寒熱感覺,發(fā)作時自覺灼熱痛癢難耐,常撓抓以求緩解,遇感冒發(fā)熱會有顯著加重,無糖尿病病史,體溫正常,飲食及二便正常,睡眠尚可,舌質(zhì)黯紅,苔薄白,脈澀而有力。處方:柴胡30g,黃芩20g,清半夏15g,黨參15g桂枝15g,白芍15g,生石膏40g,知母20g,粳米20g,當歸15g,細辛15g,木通10g,炙甘草10g,生姜3片,大棗5枚。5劑,水煮2次分2服,每日1劑。另用制乳香、制沒藥各100g,研細末,以香油調(diào)敷患處,每天換藥1次。11月17日復診,自訴灼熱癢痛明顯減輕,撓抓次數(shù)亦相應減少,以前方5劑,內(nèi)外用法如前。11月22日三診,些許裂紋開始收斂平復,雖仍有灼熱癢痛,但已能忍受,不需撓抓,以前方10劑,內(nèi)外用法如前。后又守方治療月余,諸癥悉除。隨訪至今,一切尚好。按:《靈樞·經(jīng)脈》[6]謂“胃足陽明之脈,起于鼻之交頞中,旁納太陽之脈,下循鼻外,上入齒中,還出挾口,環(huán)唇,下交承漿,卻循頤后下廉,出大迎,循頰車,上耳前,過客主人,循發(fā)際,至頞顱;……心主手厥陰心包絡之脈,……歷絡三焦,……入掌中,循中指出其端,其支者,別掌中,循小指次指出其端。……是動則病手心熱,……面赤……掌中熱?!故稚訇栔},……以屈下頰至,……出走耳前,過客主人前,交頰,至目銳眥?!懽闵訇栔},起于目銳眥,上抵頭角,……其支者,別銳眥,下大迎,合于手少陽,抵于?,下加頰車,……”?!秱摗穂1]第48條言:“二陽并病,……因轉屬陽明,……若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發(fā)汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表,當解之熏之。若發(fā)汗不徹,不足言,陽氣怫郁不得越,……何以知汗出不徹?以脈澀故知也?!笨芍?,本例病位涉及少陽經(jīng)、陽明經(jīng)及厥陰經(jīng),病性為郁熱。故治以柴胡桂枝湯疏通為君,以白虎湯清解為臣,以當歸四逆湯溫通為佐,且三方均能引藥直達各自所轄而皆兼為使。4.單次重度抑郁發(fā)作吳某,女,38歲,于2012年7月17日初診?;颊哂?011年春季被市精神病醫(yī)院以“情緒低落、精力不足、興趣下降、自責、睡眠障礙、存在明顯的自殺觀念和行為、精神運動性遲滯、猶豫不決”診斷為單次重度抑郁發(fā)作,予帕羅西汀無明顯好轉,加用多慮平病情無變化,先換用米氮平、思瑞康、奧氮平均未能改善睡眠,后換用氯丙嗪,每晚雖能睡眠2~3小時,但終因?qū)е麦w位性低血壓而停服,遂對治療失望,轉求中醫(yī)??淘\:憂心忡忡,高興不起來,自感頭昏目澀及周身無力,記憶力減退,或思維一時不能集中,不愿料理家務,不愿再參加基督教活動,對以前做過的事情感到后悔,徹夜不眠,焦躁不安,常自行于院中跑動以求緩解,反復要求先幫助其解決睡眠問題,多次說不想活了,并曾試圖自縊一次被家人發(fā)現(xiàn)制止,唇干,口苦,咽燥,時有驚悸,肩背及胸脅偶有竄痛,進食速度變慢,進食量少,小便偏黃,大便偏干,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦細。處方:柴胡15g,黃芩15g,半夏30g,黨參15g,桂枝15g,白芍15g,麥冬30g,夏枯草30g,酸棗仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,郁金15g,姜黃15g,元胡30g,炙甘草10g,生姜3片,大棗5枚。3劑,每日1劑,清水小火煎成,晚飯后服頭煎,次晨、午后服二、三煎,另以藥渣再煮取水于睡前泡腳,每晚一次。7月20日復診,每晚睡眠1~2小時,唇干、口苦及咽燥均減輕,肩背及胸脅竄痛緩解,二便正常,余癥如前,又以前方7劑,用法如前。7月28日三診,每晚睡眠3~4小時,睡眠淺,易驚醒,總于凌晨1點左右醒來就不能復睡,心煩意亂,浮想聯(lián)翩,以待天明,唇干、口苦、咽燥及頭昏均消失,肩背及胸脅竄痛未作,仍有目澀、驚悸,乏力輕,食量增,余癥或有改善、或如從前,處方:柴胡30g,黃芩20g,半夏15g,太子參15g,桂枝15g,白芍15g,夏枯草30g,百合30g,生地30g,酸棗仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,合歡皮30g,丹參30g,夜交藤30g,元胡30g,炙甘草10g,生姜3片,大棗5枚,3劑,用法如前。7月31日四診,每晚睡眠4小時左右,目澀消失,驚悸未作,余癥繼續(xù)改善,又以前方7劑,用法如前。8月8日五診,每晚睡眠6~7小時,抑郁、焦慮明顯緩解,對外界有些興趣,對自己有些信心,余癥均有較大改善。效不更方,之后又以前方治療近1月,諸癥悉除。后每月又以前方5劑以資鞏固療效,如此持續(xù)1年而停藥。隨訪至今,一切尚好。按:無原因的、頑固的、久治難愈的、持續(xù)時間頗長的睡眠障礙在抑郁癥早期就具有提示價值,并為本病主要臨床表現(xiàn)。而睡眠恢復正常亦往往是本病向愈的重要征象。《靈樞·營衛(wèi)生會》[6]謂:“營衛(wèi)之行不失其常,故晝精而夜暝。……氣道澀,……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不暝。”,《靈樞·口問》[6]謂:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?,夜半則行于陰,陰者主夜,夜者臥。……陽氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?!?,《靈樞·邪客》[6]謂:“今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陰?!幪摚誓坎魂??!a其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實,以通其道,而去其邪。飲以半夏湯一劑,陰陽已通,其臥立至。黃帝曰:善。此所謂決瀆壅塞,經(jīng)絡大通,陰陽和得者也。”??芍?,營衛(wèi)之行失常是導致本例患者出現(xiàn)“晝不精-夜不暝”狀態(tài)的原因。而欲使營衛(wèi)之行復歸于常,則要補其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實,以通其道。故其治始終以柴胡桂枝湯疏肝膽,和脾胃,利三焦,調(diào)營衛(wèi),平陰陽以為主,合酸棗仁湯養(yǎng)血活血,清熱利濕以為輔,更加用多種對藥以為助,隨癥加減而獲痊愈。5.布魯氏菌熱入血室李某,女,31歲,于2014年4月29日初診?;颊哂?月23日開始出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,雖到診所輸液并按時服藥,但病情未得控制反有增劇。因考慮家中養(yǎng)羊,而之前其夫又得過布魯氏菌病,故在來診的當日上午已自往市防疫站采集標本。然工作人員告訴她檢測結果需待明天下午才能出來,并建議到所在地衛(wèi)生院先行對癥治療,遂來我院。起初,患者及家屬強烈要求住院觀察治療,然血常規(guī)顯示正常,值班西醫(yī)又找不出發(fā)熱原因,故而婉言拒收。無奈,才聽從我的勸說,同意服用中藥試試看??淘\:入申時即開始出現(xiàn)惡寒并逐漸加重,至戌時轉為發(fā)熱亦呈逐漸加重之勢,后直至亥時才可烘熱汗出而解,如此寒栗鼓頷與壯熱汗出交替發(fā)作,發(fā)有定時,日作一次,體溫高達39.6°C,精神恐懼,手足顫抖,咽干,甚或咽痛,乏力,少食,無口苦,無頭痛,無關節(jié)疼痛,小便正常,大便偏干,睡眠欠佳,期已至而月經(jīng)不行,舌紅苔少,脈澀而有力。辨為熱入血室,處方:柴胡30g,黃芩20g,半夏15g,黨參15g,桂枝15g,白芍15g,麥冬30g,丹皮10g,梔子10g,射干10g,郁金10g,炙甘草10g,生姜3片,大棗5枚。2劑,水煎煮,囑其在6小時內(nèi)將一劑藥服完,每隔2小時服一次,若第一、二次服后病不解,第三次服藥時間可稍提前,若1劑不解,續(xù)服2劑。次日下午,其夫來院告知,昨日自喝藥后寒栗鼓頷漸失,壯熱汗出未作,體溫恢復正常,余癥亦皆消失。現(xiàn)第二劑藥煎好后,早上已服一次,不料中午月經(jīng)來潮,并無所苦,故來詢問剩余藥汁是否敢繼續(xù)服完,余說無妨。又過數(shù)日相遇,問其檢測結果,才知確為布魯氏菌病,而寒熱癥狀自服中藥后未再發(fā)作。隨訪至今,一切尚好。按:《傷寒論》[1]第54條言:“病人臟無他病,時發(fā)熱,自汗出,而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,。先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯?!?,第144條言:“婦人中風,七八日,續(xù)得寒熱,發(fā)作有時,經(jīng)水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發(fā)作有時,小柴胡湯主之。”《醫(yī)學讀書記·卷中·熱入血室》[7]載:“熱邪與血俱結于血室者,血結亦能作寒熱,柴胡亦能去血結,不獨和解之謂矣?!薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷之五十一·自汗門·藥方》[8]載:“柴胡桂枝湯治發(fā)熱自汗,或寒熱自汗?!笨芍纠颊吆疅彡囎髦蚣丛谟诮?jīng)水之斷和其血必結,而以柴胡桂枝湯理血散結,調(diào)和營衛(wèi),實為的對之方。6.不明原因反復高熱王某,女,74歲,于2014年5月8日初診。患者于2014年3月無明顯誘因發(fā)病,體溫逐日升高,最高時達40℃。診所按感冒治療無效,轉市第二人民醫(yī)院住院治療一周體溫暫時得到控制,不料出院后旋即又起,急往市第一人民醫(yī)院,被以“發(fā)熱待查”收入住院治療。查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血沉、血糖免疫球蛋白、補體、類風濕因子、C-反應蛋白、抗鏈球菌溶血素“0”均未見明顯異常。查CT:=1\*GB3①兩肺間質(zhì)性肺炎,右側胸腔少量積液,需除外結核;心包積液,左側冠狀動脈鈣化。=2\*GB3②腹水,肝腎間隙積液或囊腫,建議腹部進一步檢查。查超聲提示:腹腔積液;肝臟、膽囊、脾臟及雙腎臟未見明顯異常。治療數(shù)日未能取效,又以“肺結核”轉診至市衛(wèi)生防疫站,未果;于是又到省衛(wèi)生防疫站,否認肺結核;接著又前往省人民醫(yī)院門診,后被以“肺部感染”收入住院治療。查超聲提示:=1\*GB3①三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣少量返流。=2\*GB3②左室松弛功能減退。=3\*GB3③甲狀腺雙側葉多發(fā)囊性及囊實性回聲。=4\*GB3④甲狀腺左側葉低回聲伴鈣化。=5\*GB3⑤右腎實質(zhì)內(nèi)鈣化灶。=6\*GB3⑥膽囊多發(fā)結石并壁毛糙。=7\*GB3⑦腹腔積液。查CT:=1\*GB3①考慮腹膜炎伴腹腔積液(形成包裹)可能。=2\*GB3②左腎囊腫=3\*GB3③兩下肺炎癥伴右側胸腔少量積液=4\*GB3④心包積液。查18F-FDG符合線路顯像:=1\*GB3①盆腔右側(右附件區(qū))軟組織影,代謝活躍,首先考慮惡性變(卵巢Ca?),請結合臨床;=2\*GB3②肝包膜下代謝增高灶,考慮轉移性改變;=3\*GB3③雙肺多發(fā)條片狀,代謝輕度增高,考慮炎性改變;=4\*GB3④右肺門代謝輕度增高灶,考慮肺門淋巴結反應性改變,請結合臨床;=5\*GB3⑤心包積液;右側胸腔積液;腹、盆腔大量積液;=6\*GB3⑥子宮底類圓形低密度影,放射性分布缺如,考慮良性改變(囊腫?)。治療近半月亦未能取效,最后到省腫瘤醫(yī)院被建議回家自行堅持咖啡灌腸及飲用各種蔬菜果汁,不但病情如初,且日漸憔悴。正當此時,才想起了還有我們中醫(yī)??淘\:不定時發(fā)熱,時輕時重,體溫波動于37.5°C~40°C,即時體溫38.9°C,雙目干熱,甚則珠痛,乏力,精神萎靡,少食,無咽干,無口苦,無咳嗽,二便正常,睡眠尚可,舌紅苔少,脈弦細而數(shù)。處方:柴胡30g,黃芩20g,半夏15g,黨參15g,桂枝15g,白芍15g,麥冬30g,枸杞30g,菊花15g,夏枯草30g,炙甘草10g,生姜3片,大棗5枚。3劑,每日1劑,水煮2次分3服。5月12日復診,自訴服藥后發(fā)熱已得到控制,現(xiàn)體溫維持在36.8°C~37.5°C,雙目干熱及珠痛消失,乏力減輕,精神轉佳,欲食,效不更方,又以前方3劑,服法如前。5月17日三診,體溫維持于36.5°C的正常值,余無所苦,氣血漸復,精神良好。因長期受疾病困擾,患者本人及家人心生恐懼,故要求繼續(xù)服用中藥鞏固,余亦欣然答應,以前方適時加味善后。隨訪至今,一切尚好。按:《讀醫(yī)隨筆》[9]:“凡人氣血猶源泉也,盛而流暢,少則壅滯,故氣血不虛不滯,虛則無有不滯者。”
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