PBL潰瘍性結(jié)腸炎課件

臨床醫(yī)學(xué)PBL案例

HowtoanalyingUlcerativeColitis?內(nèi)科教研室PBLatMcMasterPBLinternational:THEUNIVERSITYOFHONGKONG

LIKASHINGFACULTYOFMEDICINE

香港大學(xué)李嘉誠(chéng)醫(yī)學(xué)院解決問題獲得真知教師輔導(dǎo)小組完成利用已有知識(shí)明辨學(xué)習(xí)目標(biāo)查詢更多知識(shí)信息應(yīng)用新知解決疑惑獲得學(xué)習(xí)上的反饋PBL小組研習(xí)室PBL課堂特點(diǎn)上課形式：小組討論式學(xué)生創(chuàng)造性思維1個(gè)病例，1-3次課以教學(xué)大綱為本

沒有教材，只有病例資料學(xué)生討論，教師引導(dǎo)ThecorespiritofPBListocultivateconstrutivethinking,problem-solvingcapacity,abilityofself-studyandlife-longlearning.PBL的核心旨在培育建設(shè)性思維，疑惑解決能力，自學(xué)和終生學(xué)習(xí)的能力。學(xué)生自主學(xué)習(xí)信息采集學(xué)習(xí)綜合數(shù)據(jù)分析形成假設(shè)證實(shí)或反駁假設(shè)觀念形成標(biāo)準(zhǔn)的PBL劇本具備以下要素StandardizedScenariosconsist：首先是學(xué)習(xí)目標(biāo)明確關(guān)鍵詞精煉描述臨床情況激發(fā)學(xué)生討論激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情

如何構(gòu)建較好的臨床問題？

Whatmakesaclinicalquestionwellbuilt?

問題應(yīng)該與目前的臨床疑難直接相關(guān)問題措辭嚴(yán)謹(jǐn)，以方便尋找一個(gè)確切的答案

良好問題的構(gòu)建來(lái)源于臨床實(shí)踐

臨床PBL問題的類型：

CategoriesofClinicalPBLQuestionsTherearethefourcategoriesofPBLquestions:1)治療Therapy2)診斷Diagnosis3)病因Etiology4)預(yù)后Prognosis案例劇本集錦Acollectionofselectedscenarios

例一王某（30歲）是一名農(nóng)民，居?。ㄘ毨絽^(qū)），15年前因進(jìn)餐生泠及飲酒經(jīng)常出現(xiàn)左下腹疼痛伴解粘液膿血便，4-5次/天，排便后腹痛緩解。自服抗生素?zé)o好轉(zhuǎn)。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查大便規(guī)：WBC20-25/HP，RBC10-20/HP.細(xì)菌培養(yǎng)（-）。按菌痢治療未效。持續(xù)粘液性便，關(guān)節(jié)疼痛，體重減輕。第一幕從第一幕背景材料中可以引伸的問題：一個(gè)30年男子的常見疾??？

這些疾病與生活方式的關(guān)系？

能引起腹痛、腹瀉，粘液性血便的有哪些疾??？大便規(guī)：WBC++++，RBC+++，便培養(yǎng)（-）見哪些疾病

？王先生山區(qū)生活與這些病有沒有關(guān)系？

王先生有慢性菌痢疾病嗎？

王先生的生活習(xí)慣會(huì)引起粘液性血便嗎？

王先生關(guān)節(jié)疼痛與本病有關(guān)聯(lián)？第二幕既往王先生曾多次發(fā)生腹痛腹瀉癥狀，伴持續(xù)性粘液血便，腹痛，排便后均緩解。因交通不便生活貧困，未去醫(yī)院診治。此次腹痛腹瀉抗炎效果、臂踝關(guān)節(jié)疼痛、體重，乏力，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院送入省第三醫(yī)院診治。入院后醫(yī)師的查體記錄是：T36.3，P96次/分，R19次/分，BP100/80mmHg。神志清，精神欠佳，中度貧血病容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率96次/分，律齊，二尖瓣膜聽診區(qū)聞及3/60收縮雜音，左下腹部壓痛，肝肋下1CM，四肢活動(dòng)好，雙下肢浮腫。

從第二幕背景材料中可以引伸的問題什么是潰瘍性結(jié)腸炎??？

UC病在人群的發(fā)病情況？潰瘍性結(jié)瘍炎（UC）的常見病因？潰瘍性結(jié)瘍炎發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)？你是醫(yī)師，怎樣進(jìn)一步證實(shí)王先生患潰瘍性結(jié)瘍炎病？（診斷和鑒別診斷)第三幕住院后王先生進(jìn)行結(jié)腸鏡檢，提示直腸、乙狀結(jié)腸、脾曲、橫結(jié)腸、降結(jié)腸粘膜充血水腫，粘膜變脆，血管模糊，可見多個(gè)表淺潰瘍，脾曲見4-5個(gè)0.5*0.8cm息肉，表面結(jié)節(jié)狀，多處糜爛出血，病理活檢回報(bào)：1.脾曲腺瘤性息肉癌變2.結(jié)腸粘膜病變腸管彌漫性炎癥，隱窩上皮大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩膿腫形成。住院后醫(yī)師囑咐給予抗炎、支持療法、輸注白蛋白治療病情隱定。王先生為補(bǔ)血進(jìn)食阿膠老鴨湯后腹痛伴粘液膿血便6次/天，值班醫(yī)生皮下注射654-2針對(duì)10mg,病人腹痛加重，腹脹，發(fā)熱T39度，肛門無(wú)排氣排便，腹透：結(jié)腸多個(gè)液平，積氣。K+3.2mmol/L,Na+125mmol/L,Ca++2.2mmol/L,CL+96mmol/L,血規(guī)：WBC13.8*109/L,N82%,中毒顆粒，RBC250*1012,HB80g/LABCDA、B圖多發(fā)潰瘍粘膜改變C圖：多發(fā)性炎癥性息肉D圖：多發(fā)性潰瘍、息肉淺表彌漫性潰瘍乙狀結(jié)腸管腔變細(xì)，粘膜呈現(xiàn)卵石樣改變從第三幕背景材料中可以引伸的問題潰瘍性結(jié)瘍炎病是如何治療的?醫(yī)院的治療方法正確嗎？有哪些不足？國(guó)內(nèi)外治療潰瘍性結(jié)腸炎病有哪些新的進(jìn)展？你給王先生開的入院后囑咐是？王先生生活方式上該如何做才能避免潰瘍性結(jié)腸炎的再次發(fā)生和加重？讓學(xué)生列出學(xué)習(xí)重點(diǎn)并自學(xué)學(xué)生從這個(gè)個(gè)案中可學(xué)到：健康與患病情況下的身體技能運(yùn)作。疾病的診斷、鑒別診斷、治療與轉(zhuǎn)歸。醫(yī)生與病人的關(guān)系。醫(yī)療與社會(huì)的關(guān)系。疾病與行為、生活方式的關(guān)系。專業(yè)發(fā)展。例三

第一幕臨床嚴(yán)重程度問題之一：從以上情況，UC持續(xù)出現(xiàn)了腹痛腹瀉，粘液血便須注意鑒別診斷第二幕該患者的檢查結(jié)果如下：結(jié)瘍鏡片，大便規(guī)結(jié)果。應(yīng)與Crohn病鑒別

CD多發(fā)性潰瘍伴腸腔狹窄CD縱型潰瘍及粘膜改變CD裂隙潰瘍呈卵石樣改變Crohn,sUlcer影像學(xué)改變Crohn,sdisease病理組織學(xué)Crohn,sUlcer組織學(xué)病理改變問題之二：患者腹痛腹瀉伴粘液血便15年，從病史上分析，UC可能性大；慢性菌痢證據(jù)欠缺。結(jié)腸鏡檢查符合UC改變，病理活檢提示潰瘍性結(jié)腸炎并息肉癌變；病人貧血，體重下降，雙下肢浮腫提示為惡性腫瘤慢性消耗改變。臨床病程與輔助檢查結(jié)果相一致，應(yīng)當(dāng)如何分析這種現(xiàn)象？

第三幕王先生接受了入院治療，并且使用654-2針后出現(xiàn)腹痛加重，腹脹，發(fā)熱肛門未排氣排便，腹透：結(jié)腸大量積氣，多個(gè)液平。低K、Na、CL、Ca;血常規(guī)：WBC。N,中毒顆粒提示急性暴發(fā)型UC，并發(fā)中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔。問題之三1.誤診原因：貧困、交通不便、缺醫(yī)少藥。2.接診醫(yī)生對(duì)UC病因病理及臨床認(rèn)識(shí)不足。3.急性暴發(fā)型病人使用抗膽堿能藥誘發(fā)中毒性巨