dic彌漫性血管內(nèi)凝血課件

彌散性血管內(nèi)凝血DIC

DIC?

出血是最常見(jiàn)的臨床癥狀碎片紅細(xì)胞裂解血小板減少?gòu)浬⑿匝軆?nèi)凝血

（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）

指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血、貧血、休克甚至多器官功能障礙的病理過(guò)程.第一節(jié)

凝血系統(tǒng)功能異常凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)的激活凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過(guò)程的各種物質(zhì)FⅠ：纖維蛋白原FⅡ：凝血酶原Ⅲ：組織因子,TFⅣ：Ca2＋Ⅴ～ⅩⅢ內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復(fù)合物凝血系統(tǒng)功能異常

1、遺傳性血漿凝血因子缺乏血友病、血管性假血友病2、獲得性血漿凝血因子減少VitK缺乏或嚴(yán)重肝病導(dǎo)致凝血因子合成減少與出血傾向有關(guān)的凝血因子異常與血栓傾向有關(guān)的凝血因子異常凝血和抗凝成分因子基因的改變；病理因素下的凝血因子濃度增加均能引起血栓。血友病由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的出血性疾病。血友病A（Ⅷ缺乏癥）血友病B（Ⅸ缺乏癥）血友病C（Ⅺ缺乏癥）

血友病A是典型的性染色體（X染色體）隱性遺傳疾病

表現(xiàn)：內(nèi)出血，創(chuàng)傷后出血不止抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。

肝細(xì)胞體液抗凝系統(tǒng)絲氨酸蛋白酶抑制物類(lèi)蛋白酶類(lèi)組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物TissueFactorPathwayInhibitor(TFPI)Ca2+,XaⅦ,X失活內(nèi)皮細(xì)胞TFPI抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X100纖溶系統(tǒng)使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，也參與組織的修復(fù)和血管的再生等纖溶系統(tǒng)的激活內(nèi)源性

激肽釋放酶（PK）-FXI-高分子激肽原（HK）-FXIIa外源性組織型纖溶酶原激活物(tPA)尿激酶（uPA)纖溶酶原纖溶酶（強(qiáng)水解酶）降解纖維蛋白、凝血酶、凝血因子纖溶系統(tǒng)的抑制物PAI-1、TAFI纖溶酶(Plasmin)具有廣泛的絲氨酸水解酶活性，能水解凝血終產(chǎn)物纖維蛋白(fibrin)生成可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，也能水解纖維蛋白原(fibrinogen)和其他多種凝血因子、血漿蛋白與組織蛋白。

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP,fibrindegradationproducts）纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶功能亢進(jìn)引起的出血傾向：（1）獲得性纖溶功能亢進(jìn)①器官?lài)?yán)重?fù)p傷時(shí)釋放大量纖溶酶原激活物②某些惡性腫瘤可釋放大量tPA入血③肝功障礙時(shí)合成PAI減少及tPA滅活減少④DIC時(shí)可產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)⑤溶栓療法時(shí)，溶栓藥物等可引起纖溶亢進(jìn)（2）遺傳性纖溶亢進(jìn)纖溶功能降低與血栓形成傾向（1）遺傳性原因所致纖溶功能低下PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性PLg異常癥（2）獲得性血漿纖溶活性降低血栓前狀態(tài)、動(dòng)、靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風(fēng)及口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功能降低。

第三節(jié)血管、血細(xì)胞的異常血管的異常

血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用

VEC正常時(shí)不表達(dá)TF生成PGI2，NO，及ADP酶等擴(kuò)血管物質(zhì)，抑制PLT聚集產(chǎn)生tPA，uPA等纖溶酶原激活物抗凝作用：

產(chǎn)生TFPI；表達(dá)TM；表達(dá)肝素樣物質(zhì)

血管的異常

血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷血液中的各種變化可直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞引起反應(yīng)，減少TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物質(zhì)的產(chǎn)生。血管壁結(jié)構(gòu)的損傷（1）獲得性血管損傷

（2）先天性血管壁異常

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜

Ⅰ型、Ⅲ型超敏反應(yīng)導(dǎo)致血管損傷血細(xì)胞的異常血小板在凝血中的作用及其異常

（一）、血小板參與凝血過(guò)程血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活粘附聚集血小板相互之間的結(jié)合靜息時(shí)無(wú)聚集刺激時(shí)聚集伸出偽足同時(shí)血小板脫顆粒致密顆粒釋放ADP，5-HTα顆粒釋放纖維蛋白原纖維連接蛋白等粘附性蛋白產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等釋放收縮血管收縮，使血凝塊硬化，止血過(guò)程更加牢固吸附懸浮于血漿中的血小板能吸附許多凝血因子于其表面血細(xì)胞的異常（1）血小板減少

少于100×109/L

原發(fā)性增多

慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、早期骨髓纖維化繼發(fā)性增多

急性感染、溶血等，某些癌癥病人

（2）血小板增多

多于400×109/L生成障礙、破壞或消耗增多、分布異常

血小板在凝血中的作用及其異常

（二）、血小板異常（3）血小板功能的異常遺傳性因素

獲得性因素先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ:巨大血小板綜合征GPⅡb/Ⅲa先天異常:Glanzmann血小板無(wú)力癥GPⅠa/Ⅱa異常血小板功能降低尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等血小板功能增強(qiáng)血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、糖尿病等白細(xì)胞的異常激活的白細(xì)胞分泌炎性細(xì)胞因子，使內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等釋放大量組織因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)白細(xì)胞激活的酶類(lèi)可損傷血管基底膜和基質(zhì)急性白血病早期40%患者可有出血傾向白細(xì)胞增多時(shí)阻塞毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)障礙紅細(xì)胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高紅細(xì)胞釋放ADP增多促進(jìn)血小板的聚集紅細(xì)胞的大量破壞可發(fā)生DIC

紅細(xì)胞異常

彌散性血管內(nèi)凝血DIC

（disseminatedintravascularcoagulation）指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))同時(shí)又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（低凝狀態(tài)）,使機(jī)體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血,貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過(guò)程.大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC的發(fā)病機(jī)制DIC的發(fā)病機(jī)制

組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細(xì)胞破壞DIC的發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

損傷的VEC釋放TF，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活

RBC破壞，釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，聚集

WBC破壞釋放TF樣物質(zhì)，WBC受刺激表達(dá)TFPLT激活、粘附、聚集，促進(jìn)凝血促凝物質(zhì)釋放入血

急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活FⅤ，F(xiàn)Ⅹ等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)羊水中含有組織因子樣物質(zhì)內(nèi)毒素刺激VEC表達(dá)TF，損傷VEC

VEC的抗凝作用降低產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低

NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低

膠原暴露，激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)DIC的發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重感染引起DIC的發(fā)病機(jī)制

感染時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞可使TF表達(dá)增加；而同時(shí)又可使內(nèi)皮細(xì)胞上的TM、HS的表達(dá)明顯減少

內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)釋放血小板激活劑，促進(jìn)血小板的活化、聚集。

白細(xì)胞激活可釋放炎癥介質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞

細(xì)胞因子可使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA減少，而PAI-1產(chǎn)生增多。影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應(yīng)肝功能?chē)?yán)重障礙蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細(xì)胞壞死，釋放TF血液的高凝狀態(tài)孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低酸中毒時(shí)凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱微循環(huán)障礙休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙巨大血管瘤時(shí)微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流低血容量時(shí)，肝腎抗凝和纖溶功能受損DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯DIC的功能代謝變化出血皮膚瘀斑，紫癜，嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱(chēng)為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。凝血因子、血小板過(guò)度消耗纖溶系統(tǒng)激活(子宮，前列腺，肺富含纖溶酶原激活物；應(yīng)激，缺氧→內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物↑)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成,對(duì)凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制DIC的功能代謝變化

“3P”試驗(yàn)——魚(yú)精蛋白副凝血試驗(yàn)

魚(yú)精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽(yáng)性。

凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體

FDP在DIC診斷中的意義D-二聚體檢查反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)DIC的功能代謝變化腎皮質(zhì)壞死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome器官功能障礙DIC的功能代謝變化DIC導(dǎo)致休克微血栓形成凝血因子纖溶系統(tǒng)激活阻塞微循環(huán)回心血量消耗凝血因子出血有效血容量心肌損傷心肌收縮力激肽系統(tǒng)（激肽）激活補(bǔ)體系統(tǒng)C3a、C5a，舒張血管FDP的某些成分

組胺、激肽促血管舒張

心輸出量

組織供血

休克

外周阻力有效循環(huán)血量不足組織損傷使III因子入血酸中毒損傷內(nèi)皮某些休克病因可激活內(nèi)外凝系統(tǒng)影響因素加速血栓形成

休克導(dǎo)致DIC發(fā)生機(jī)制DIC的功能代謝變化

微血管病性溶血性貧血裂體細(xì)胞--紅細(xì)胞碎片在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等變形紅細(xì)胞，被稱(chēng)為裂體細(xì)胞（schistocyte）。裂體細(xì)胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血。因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起的貧血，稱(chēng)為微血管病性溶血性貧血。外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多schistocyte（超過(guò)紅細(xì)胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標(biāo)。

DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)1、防治原發(fā)病2、改善微循環(huán)（早期）3、建立新的凝血纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡抗凝治療補(bǔ)充凝血因子抗纖溶治療影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素有：——、——、——、——DIC的發(fā)展過(guò)程可以分為：等三期——、——、——嚴(yán)重組織損傷引