【醫(yī)學(xué)】急性腎衰竭課件

急性腎衰竭解放軍第二五四醫(yī)院王法

★定義：由多種病因引起的腎功能在短期內(nèi)迅速減退，以突然少尿或無(wú)尿，進(jìn)行性血肌酐、尿素氮升高，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，各系統(tǒng)并發(fā)癥為表現(xiàn)的臨床綜合征。

★分類：腎前性、腎后性、腎性一、腎前性急性腎衰

(一)、血容量不足

(二)、循環(huán)衰竭

(三)、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變二、腎后性急性腎衰

(一)、梗阻

(二)、外傷等

★常見病因：一、腎毒性

(一)、抗菌素：氨基糖苷類(70%)，磺胺類，兩性霉素B，環(huán)孢素A等。

(二)、化學(xué)毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有機(jī)溶劑。

(三)、生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等。(四)、造影劑：高齡、糖尿病、血容量不足、腎功能不全等不利因素存在。

(五)、血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增高，高尿酸血癥：血管內(nèi)溶血擠壓傷劇烈運(yùn)動(dòng)腫瘤化療

二、腎缺血：為ATN常見原因

(一)、休克

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷

2、外科大手術(shù)

3、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血

4、嚴(yán)重感染

5、循環(huán)功能衰竭

(二)、細(xì)胞外液容量下降嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）

★發(fā)病機(jī)理：病因不同，其始動(dòng)機(jī)制及發(fā)展因素不同，多有基礎(chǔ)疾病或缺血參與。缺血引起可能機(jī)制：一、腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血流下降，腎內(nèi)血流重新分布：皮質(zhì)↓髓質(zhì)↑→腎單位缺血。

(一)、交感神經(jīng)興奮

(二)、腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮

二、缺血缺氧所致小管上皮細(xì)胞代謝異常表現(xiàn)為：

(一)胞內(nèi)ATP量↓，Na-K-ATP酶活力↓，胞內(nèi)Na量↑→細(xì)胞腫脹

(二)胞內(nèi)Ca-ATP酶活力↓，胞漿Ca↑，線粒體腫脹

(三)細(xì)胞磷脂酶釋放

(四)胞內(nèi)酸中毒

★病理：大體：腎大、蒼白、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅光鏡：小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、管腔內(nèi)壞死細(xì)胞、管型、滲出物。毒物引起：病變?cè)诮」?、病變均勻，基底膜相?duì)完整。缺血引起：皮質(zhì)區(qū)小管影響大，髓袢升段遠(yuǎn)曲小管，病變不均，基底膜可有斷裂，間質(zhì)水腫，充血，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。間質(zhì)水腫、管型膽汁管型、上皮變性壞死、間質(zhì)水腫上皮壞死脫落、管型間質(zhì)水腫、管型、上皮脫落小管再生1、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：肌酐、尿素氮↑

2、機(jī)體水儲(chǔ)留：原因：容量調(diào)節(jié)失衡，醫(yī)源性因素。表現(xiàn)：局部或全身水腫體重增加血壓升高急性左心衰、腦水腫

3、代謝性酸中毒：原因：(1)酸性代謝產(chǎn)物生成增多。

(2)酸性代謝產(chǎn)物排出減少：小管損傷，泌H和保堿能力下降。表現(xiàn)：乏力、頭暈、頭痛、嗜睡、昏迷呼吸促惡心、嘔吐、心律失常。

高鉀表現(xiàn)：早期：無(wú)特征性表現(xiàn)后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高血鉀是常見死亡原因。

5、低鈉和低氯血癥

6、低鈣與高磷血癥(三)、全身各系統(tǒng)癥狀：

1、消化系統(tǒng)：

2、呼吸系統(tǒng)：

3、循環(huán)系統(tǒng)：

4、神經(jīng)系統(tǒng)：

5、血液系統(tǒng)：

6、感染：是嚴(yán)重并發(fā)癥，常見死因。

7、多器官功能衰竭：死亡率高。

★實(shí)驗(yàn)室檢查：一、尿液檢查：

(一)尿量和比重：<1.015(二)尿滲透壓：<350mOsm/L(三)尿常規(guī)分析：蛋白、紅、白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞/顆粒管型。

(四)尿其他指標(biāo)測(cè)定：

1、尿鈉含量高：20～60mmol/L2、濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)：>13、腎衰指數(shù)：>1

二、血液檢查：

(一)血常規(guī)：貧血

(二)血生化測(cè)定：

1、肌酐升高>44.2------176.8μmol/d。

2、高血鉀>5.5mmol/L------少尿

3、低血鉀<3.5mmol/L------多尿

4、低血鈉<130mmol/L------稀釋性

5、低血鈣、低血PH值

6、高血磷、鎂

三、影像學(xué)檢查：超聲，CT，X線（平片/IVP)，放射性核素四、腎活檢：診斷和鑒別診斷

二、鑒別診斷：要排除CKD基礎(chǔ)上急腎衰。

(一)ATN與腎前性少尿鑒別補(bǔ)液試驗(yàn)：有脫水情況下試用。

(二)ATN與腎后性梗阻鑒別

(三)ATN與腎性急腎衰鑒別

ARF的診斷與鑒別診斷診斷指標(biāo)腎前性腎性/缺血性尿比重>1.020<1.015尿滲透壓高滲>500等滲<350尿鈉<20>20pBUN/pCr>20<20腎衰指數(shù)<1>1濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)<1>1尿沉渣透明管型顆粒管型

ARF的診斷與鑒別診斷診斷指標(biāo)腎前腎性腎后小球ATN腎活檢－＋＋－B超－慢性病變－梗阻、積水X線－－－X線陽(yáng)性征CT－－－陽(yáng)性征核素掃描分泌段和排泄段上升排泄段平CVP低<6cm正常升高正常水柱或正常

★治療：一、糾正可逆的病因，預(yù)防腎繼續(xù)損傷

(一)補(bǔ)足血容量(輸液、血漿、輸血、白蛋白等)，抗休克，治療心衰。

(二)控制感染。

(三)清除腎毒性物質(zhì)(高鈣、高尿酸、肌紅旦白、血紅蛋白等)。

(四)避免使用腎毒性藥物。

二、維持體液平衡：以“量出為入”原則補(bǔ)液。每日補(bǔ)液量(ml)＝顯性失水＋500ml

有發(fā)熱，體溫每升高1°C，增加100~300ml/d。

三、飲食和營(yíng)養(yǎng)治療：保證足夠熱量：30---40kcal/kg/d

蛋白質(zhì)：0.6---0.8g/kg/d(高分解代謝1.0---1.2g)

葡萄糖：>100g/d

脂肪：維生素/必需氨基酸：

四、高鉀血癥治療：

(一)限制鉀攝入。

(二)離子交換樹脂口服。

(三)10%葡萄糖酸鈣10---20ml稀釋后靜脈注射。

(四)5%碳酸氫鈉(或11.2%乳酸鈉)100---200ml靜脈滴注。

(五)葡萄糖/胰島素緩慢靜脈滴注。

(六)透析療法。

五、糾正代謝性酸中毒：輕：血漿HCO3ˉ>15mmol/L，口服補(bǔ)堿。中：血漿HCO3ˉ8---15mmol/L，口服或靜脈補(bǔ)堿或透析。重：血漿HCO3ˉ<8mmol/L，靜脈補(bǔ)堿或透析。

對(duì)頑固性酸中毒及補(bǔ)堿有禁忌要行透析

六、感染：抗生素使用（無(wú)毒或低毒，藥敏，劑量調(diào)整）。七、心衰：多為水鈉潴留所致

1、藥物治療效果差。

2、擴(kuò)張血管為主，尤以靜脈。

3、盡早透析。

八、透析療法：

(一)透析治療目的：

1、清除體內(nèi)過(guò)多水分、毒物。

2、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥。

3、有利于腎臟損傷的修復(fù)和再生。

4、利于補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)。

(二)透析方法：

1、血液透析：高分解代謝。

2、腹膜透析：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。

3、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：