化工與危險化學(xué)品典型事故安全教育教材

73/73事故案例安全教育2010-2015年全國化工與危險化學(xué)品典型事故匯編安全部目錄TOC\o"1-3"\h\u30567一：中石油蘭州石化“1.7”罐區(qū)爆炸事故 320962二：中國石化上海高橋分公司“5.9”火災(zāi)事故 76698三：中石油遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故 1323四:中石油西北氣礦甲醇廠“7.16”機(jī)械損害事故 1648五:安慶市鑫富化工“3.27”爆炸事故 2024504六:南充市宏泰生化“4.23”爆炸事故 24342七:中海油惠州煉油分公司“7.11”火災(zāi)事故 2531953八:中石油大連石化公司“8.29”儲罐火災(zāi)事故 3518063九:江西樂平市江維高科“9.13”爆炸事故 3923863十:常山絕緣材料公司“10.16”爆炸火災(zāi)事故 42事故一覽表事故要緊緣故借鑒之處中石油蘭州石化“1.7”罐區(qū)爆炸事故設(shè)備缺陷加強(qiáng)特種設(shè)備治理、隱患排查；?；穬拊O(shè)置緊急切斷閥中國石化上海高橋分公司“5.9”火災(zāi)事故設(shè)備缺陷加強(qiáng)內(nèi)浮頂儲罐的防腐；加強(qiáng)對內(nèi)浮頂儲罐浮頂上方氣相組成的監(jiān)控中石油遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故違章作業(yè)受限空間盲板插完全；作業(yè)使用防爆工具、燈具；加強(qiáng)外施隊(duì)作業(yè)監(jiān)管中石油西北氣礦甲醇廠“7.16”機(jī)械損害事故違章作業(yè)、誤送電嚴(yán)格執(zhí)行停送電操作票；監(jiān)護(hù)人必須履職到位安慶市鑫富化工“3.27”爆炸事故誤操作加大排查生產(chǎn)流程缺陷；加強(qiáng)變更治理；提高作業(yè)人員責(zé)任心南充市宏泰生化“4.23”爆炸事故違章作業(yè)可燃?xì)怏w不得違章帶壓堵漏中海油惠州煉油分公司“7.11”火災(zāi)事故設(shè)備帶病運(yùn)行幸免設(shè)備帶病運(yùn)行；帶病運(yùn)行時要明確巡檢要求；完善設(shè)備儀表監(jiān)控中石油大連石化公司“8.29”儲罐火災(zāi)事故違章作業(yè)、靜電按要求操縱浮頂罐液位；操縱物料流速江西樂平市江維高科“9.13”爆炸事故違章作業(yè)防爆區(qū)域使用防爆工具；設(shè)備法蘭螺栓必須上齊常山絕緣材料公司“10.16”爆炸火災(zāi)事故工藝缺陷、電機(jī)不防爆提高工藝自動化操縱程度；防爆區(qū)域使用防爆電機(jī)一：中石油蘭州石化“1.7”罐區(qū)爆炸事故關(guān)鍵詞：設(shè)備缺陷一、事故簡介2010年1月7日17時24分，蘭州石化公司316#罐區(qū)發(fā)生火災(zāi)、爆炸事故，事故共造成6人死亡、1人重傷、5人輕傷，未造成次生事故和環(huán)境污染。二、事故通過2010年1月7日早班，合成橡廠316#罐區(qū)碳四、丁二烯罐區(qū)當(dāng)班班組外送R202球罐裂解碳四物料，同時接收烯烴裝置送來的裂解碳四物料。7日中班按照本廠調(diào)度安排，于15時30分停止外送R202球罐裂解碳四物料，接著接收烯烴裝置送來的裂解碳四物料。17：15合成橡膠廠316#罐區(qū)操作工王某按照當(dāng)班班長孫某指令，到碳四、丁二烯罐區(qū)巡檢并檢查丁二烯卸車工藝流程，走到罐區(qū)平臺時，發(fā)覺R202罐底部出料管線第一道閥門下彎頭處有碳四噴出，罐區(qū)防火堤內(nèi)布滿一層白霧，濃度專門大，呼吸困難，便趕忙跑回操縱室，向班長孫某進(jìn)行了匯報。17：19班長孫某電話向本廠調(diào)度室報告，316#罐區(qū)R202罐體底部管線泄漏，請求立即派遣消防車到現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。并安排王某立即到第4#貨位疏散等待卸料的丁二烯槽車。石油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐當(dāng)班人員向本廠調(diào)度室報告，316#罐區(qū)北側(cè)鐵路附近有大片白霧，接著又報告白霧迅速擴(kuò)大。17：21合成橡膠廠316#罐區(qū)班長孫某再次向本廠調(diào)度室報告，泄漏十分嚴(yán)峻，現(xiàn)場一片白霧，要求停止向R202球罐送料。17:24:32大量泄漏的碳四物料迅速汽化擴(kuò)散，蔓延至罐區(qū)東北側(cè)石油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐區(qū)域，與焚燒爐明火引燃，外圍火焰迅速回燃至316#罐區(qū)。達(dá)到爆炸極限的混合氣體在316#罐區(qū)發(fā)生空間爆炸。17:28依照石化總調(diào)度指令，烯烴裝置緊急停止間316#罐區(qū)R202球罐輸送碳四物料。三、事故緣故（1）直接緣故設(shè)備缺陷。由于316#罐區(qū)R202球罐出料管彎頭母材焊縫熱阻礙區(qū)存在組織缺陷，致使該彎頭局部脆性開裂，導(dǎo)致碳四物料大量泄漏，泄漏汽化后的碳四物料蔓延至罐區(qū)東北側(cè)丙烯腈裝置焚燒爐，遇焚燒爐明火引燃爆炸。（2）間接緣故①特種設(shè)備安全監(jiān)督治理不到位I、未按規(guī)程規(guī)定對事故管線進(jìn)行定期檢驗(yàn)沒有按照國家質(zhì)監(jiān)總局2003年6月試行的《在用工業(yè)管道定期檢驗(yàn)規(guī)程》規(guī)定，對在用工業(yè)管道進(jìn)行全面定期檢驗(yàn)，致使R202球罐出料管線母材存在的組織缺陷未被發(fā)覺和整改。II、未按規(guī)定落實(shí)事故管線更換打算2007年3月，經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)覺R203,R206,R207球罐底部進(jìn)出物料管線腐蝕嚴(yán)峻、壁厚減薄，定為4級，企業(yè)下達(dá)了R201,R202,R203,R204球罐底部進(jìn)出物料管線更換打算。實(shí)際僅更換了R201球罐底部進(jìn)出物料管線，R202,R203,R204球罐底部進(jìn)出物料管線一直未更換。②設(shè)備治理人員沒有認(rèn)真履行設(shè)備治理職責(zé)設(shè)備治理部門和有關(guān)治理人員，沒有按照規(guī)定要求對碳四車間R202等球罐進(jìn)出物料管線進(jìn)行全面檢測檢驗(yàn)，在R202球罐管線更換打算下達(dá)后，又沒有履行監(jiān)督落實(shí)職責(zé)，致使事故隱患長期存在并最終導(dǎo)致事故發(fā)生。③安全應(yīng)急處置設(shè)施不完善316#罐區(qū)自1986年建成投運(yùn)以來，未按《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》（GB50160-2008）規(guī)定，對儲罐進(jìn)出物料管道設(shè)置自動聯(lián)鎖切斷裝置，致使事故狀態(tài)下無法緊急切斷泄漏源、導(dǎo)致致泄漏擴(kuò)大并引發(fā)事故。四、點(diǎn)火源分析技術(shù)組通過認(rèn)真分析事故發(fā)生全過程的視頻資料、電話錄音、事故當(dāng)事人的筆錄、事故現(xiàn)場勘察情況和316#-R202球罐1#出口管線失效分析結(jié)論，反復(fù)核查事故證據(jù)，查找事故區(qū)域碳四泄漏點(diǎn)和事故點(diǎn)火源。1、事故區(qū)域內(nèi)的設(shè)備及管道勘察316#-R202球罐：支柱部分防火層脫落，支柱、拉桿等受熱變形，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋管線等附件脫落，部分接管斷裂。球罐向316#-8202方向傾斜，球罐本體無顯著變形，罐體未開裂。316#-R201A放水槽:罐體差不多完好，無過火痕跡，保溫層脫落，罐體向北位移0.3m，連接管道變形、斷裂，支腿受熱變形。316#-R203球罐：支柱隔熱層完全脫落，支柱受熱變形，罐體坍塌，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋管線等附件脫落。罐頂部有一長度約3m，寬度大于1m的橫向韌性裂口，裂口在母材上擴(kuò)展。支柱受熱，嚴(yán)峻變形。罐底部及其接管嚴(yán)峻受熱變形、有嚴(yán)峻氧化痕跡。個不接管部分表面無氧化痕跡或氧化較輕，出料口接管彎頭開裂。316#-R203球罐:罐體基木完好，支柱差不多完好，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋管線等附件脫落，面向316#-R202一側(cè)有明顯的黑色過火痕跡。316#-R204球罐:球罐支柱差不多完好，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋管線等附件脫落。面向316#-R202一側(cè)有明顯的黑色過火痕跡，下部球殼板出現(xiàn)一處韌性裂口，長度約1800mm最大寬度550mm。進(jìn)口接管彎頭部位一處韌性裂口(80×40mm)。底部管線受熱嚴(yán)峻、斷裂，表面嚴(yán)峻氧化。316#-R205球罐:支柱差不多完好，球罐保溫層脫落，梯子、平臺和噴淋竹線等附件脫落，罐風(fēng)光向316#-R202一側(cè)和底部有明顯的黑色過火痕跡，但受熱明顯較316#-R201和316#-R204要輕，且上部球殼板出現(xiàn)一處韌性裂日，底部部分管線斷裂。316#-R207球罐:罐風(fēng)光向316#-R202一側(cè)有明顯的過火痕跡。上述事故現(xiàn)象表明:(1)泄漏在事故區(qū)域的碳四遇“火”燃燒后，火焰最后集中在316#-R202球罐進(jìn)行燃燒:(2)燃燒產(chǎn)生強(qiáng)大的輻射熱使316#-R201,R202，R204,R205球罐存在不同程度的過火:(3)與316#--R202相鄰的316#-R201,R204,R205球罐由于受到輻射熱的加熱分不表現(xiàn)為:316#-R201球罐3根支柱(面向316#-8202側(cè))受熱強(qiáng)度降低，由于不堪重負(fù)，3根支柱失穩(wěn)。造成該球罐向316#-R202側(cè)傾斜;316#--R202、R204、R205球罐本體由于在極短的時刻內(nèi)受到高溫加熱，球罐氣相空間的球殼板溫度升高，強(qiáng)度降低;同時由于3個球罐內(nèi)儲存的物料隨著溫度升高，蒸氣壓力急劇升高【物料溫度為38℃時:1,2丁二烯飽和蒸汽壓力為0.27459MPa，160℃時:1,2丁二烯飽和蒸汽壓力為3.7844MPa，(2002.5化學(xué)工業(yè)出版社《化學(xué)化工物性數(shù)據(jù)手冊》P232)】，也確實(shí)是講，受熱后的球殼內(nèi)物料的溫度由38℃提高到160℃時，內(nèi)壓力被劇烈提高到了設(shè)計壓力的2.37倍。160℃時的壓力還不足以使其爆裂，但從裂口鋼板的顏色能夠確定其當(dāng)時的溫度超過了600℃。因此，在如此環(huán)境下3個球罐都在其氣相空間破裂。316#-R202,R204,R205球罐開裂后，加劇了316#罐區(qū)的燃燒狀況，使鄰近的其他設(shè)備如:拔頭油罐F1/C,F1/D，西側(cè)丙烯、丙烷罐區(qū)中的F2/A(丙烯罐),F3/A(丙烷罐)，常壓罐區(qū)的F6(抽余油罐)、F7(加氫汽油罐)、F8/A(甲苯罐)、F5(重碳罐)、F10(裂解油罐)和316#罐區(qū)的部分管線造成相應(yīng)的破壞。(4)316#-R202底部接管中球罐物料出口接管與球罐的物料進(jìn)口接管的宏觀形貌表明:該球罐物料出口接管（1號）為第一泄漏點(diǎn)的結(jié)論除與班長孫景林、合成橡膠廠值班調(diào)度電話錄音吻合外，還有如下分析。出料口接管(1號):管子外表面殘留有綠色油漆，外表面無高溫氧化痕跡。表明該管子表溫度一直處于較低狀態(tài)，講明該管子在火災(zāi)中，持續(xù)有物料從管內(nèi)流出，降低了管子的表向溫度。出料口接管(2號):管子外表面呈褐色，氧化皮厚重，呈嚴(yán)翼纂化態(tài)，表明管子在火災(zāi)沒有介質(zhì)泄漏，處于高溫狀態(tài)。進(jìn)料口接管(3號):管子外表面呈鐵銹色，閥門上殘留有綠油漆。表明管子在火災(zāi)處于高溫狀態(tài)，但溫度較2號管低，有介質(zhì)在管道中通過對管子表面起到了降溫的作用。（5）316#-R202球罐1#出口管線失效分析結(jié)淪:彎頭和粉線化學(xué)成分符合GB9948-88中20鋼要求;除1#管線母材、彎頭焊縫外，其余部分S含量不符合GB9948-2006中20鋼的要求;管線材料力學(xué)性能中抗拉強(qiáng)度符合GB9948-2006和GB9948-88中20鋼要求，但延伸率部分低于GB9948-2006/88中20鋼標(biāo)準(zhǔn)值。沖擊韌性隨溫度降低明顯下降，沖擊韌性較低:1#彎頭和直管金相組織晶粒較粗大，含有少量的魏氏組織，焊縫熱阻礙區(qū)有魏氏組織存在;在塑性變形較大區(qū)域，珠光體明顯分解，滲碳體分布于晶粒晶界;受熱阻礙區(qū)中魏氏組織的阻礙，材料沖擊韌性降低;裂紋源位于焊縫熱阻礙區(qū)附近一平斷口區(qū)域;材料低溫脆性是造成開裂的直接緣故。介質(zhì)的泄漏對開裂口的沖刷以及溫度和塌壓等緣故，導(dǎo)致開裂部位接著撕裂，引起局部塑性變形減薄。2、事故點(diǎn)火源的確定技術(shù)組對事故區(qū)域內(nèi)所有可能導(dǎo)致事故發(fā)生的點(diǎn)火源進(jìn)行了認(rèn)確實(shí)排查，確定丙烯腈裝置污水焚燒爐(位于事故區(qū)域東北方向距316#-R202約105m，角度北偏東25.37°，當(dāng)時處于工作狀態(tài)，有明火)為事故點(diǎn)火源。與2010年1月7日17時24分32秒視頻資料提供的事實(shí)相符。3、事故結(jié)論316#-R202碳四球罐1#出料口彎頭焊縫熱阻礙區(qū)組織缺陷使彎頭局部脆性開裂，導(dǎo)致易燃易爆的碳四物料泄漏并擴(kuò)散至整個事故區(qū)域，遇丙烯腈裝置污水焚燒爐的明火著火爆炸是造成此次事故的直接緣故。五、反思與建議（一）加強(qiáng)特種設(shè)備安全治理工作，完善特種設(shè)備安全治理制度，按照《在用工業(yè)管道定期檢驗(yàn)規(guī)程》要求，定期組織開展在用工業(yè)壓力管道在線檢驗(yàn)和全面檢驗(yàn)，切實(shí)落實(shí)檢修工作，及時發(fā)覺和消除事故隱患，確保安全運(yùn)行。（二）加大設(shè)備改造力度，提高本質(zhì)安全水平。對存在安全隱患的設(shè)各設(shè)施進(jìn)行完全整改，對不能滿足安全生產(chǎn)條件的壓力容器和壓力管道要堅決淘汰更新，特不對液態(tài)烴、液氯,液氨及劇毒化學(xué)品等重點(diǎn)儲罐，按照《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》（GB50160-2008）的要求，設(shè)置緊急切斷閥，裝備安全聯(lián)鎖裝置，完善泄漏檢測報警系統(tǒng)，全面提升危險化學(xué)品儲罐區(qū)等重大危險源安全監(jiān)控水平。（三）加強(qiáng)企業(yè)應(yīng)急治理工作，提高全員應(yīng)急處置能力。完善事故應(yīng)急救援預(yù)案，采取多種形式強(qiáng)化教育培訓(xùn)，定期開展事故應(yīng)急預(yù)案演練，提高全員對事故的分析推斷和應(yīng)急處理能力。同時儲備必要的應(yīng)急器材和物資，確保在突發(fā)事故中，做到及時有效、科學(xué)果斷處置。二：中國石化上海高橋分公司“5.9”火災(zāi)事故關(guān)鍵詞：設(shè)備缺陷、浮頂罐一、事故簡介2010年5月9日11時20分左右，上海高橋分公司煉油事業(yè)部儲運(yùn)2號罐區(qū)石腦油儲罐發(fā)生火災(zāi)事故，事故造成1613#罐罐頂掀開，1615#罐罐頂局部開裂，此次事故沒有造成人員傷亡，經(jīng)濟(jì)損失為625535元。二、事故通過5月9日0:45，按照調(diào)度安排，1613#罐（重整原料罐，罐容5000立方米，內(nèi)浮頂結(jié)構(gòu)，直徑21米，高度16.5米，儲存介質(zhì)為石腦油）開始收蒸餾三裝置生產(chǎn)的石腦油。10:00左右，在接著收蒸餾三裝置生產(chǎn)的石腦油的同時，開始自1615#罐向1613#罐轉(zhuǎn)罐，現(xiàn)在1613#罐液位為5.09m在接著收蒸餾三裝置生產(chǎn)的石腦油的同時，開始自1615#罐向1613#罐轉(zhuǎn)罐，現(xiàn)在1613#罐液位為5.09m。11時20分，1613#罐液位為5.62m,存儲石腦油1345噸。11時30分左右，1613#罐發(fā)生閃爆，罐頂撕開，并起火燃燒?，F(xiàn)場操作人員立即停泵，啟動各個儲罐冷卻水噴淋，并進(jìn)行轉(zhuǎn)油、關(guān)閥等應(yīng)急處理。作業(yè)人員發(fā)覺1615#缺冷卻噴淋管線損壞，在火災(zāi)初期無法對1615#罐進(jìn)行冷卻愛護(hù)。企業(yè)消防隊(duì)接警后迅速調(diào)派15臺消防車趕赴現(xiàn)場滅火，并通知蒸餾、重整等有關(guān)裝置降量生產(chǎn)。上海市先后調(diào)動50多臺消防車趕赴火災(zāi)現(xiàn)場。14時左右火勢得到操縱，14時37分明火被撲滅。14時47分，罐內(nèi)發(fā)生復(fù)燃，因罐體嚴(yán)峻變形，消防泡沫專門難打到罐內(nèi)，完全撲滅罐內(nèi)余火難度較大。18時40分左右，現(xiàn)場指揮部在確定安全前提下，組織消防人員沿油罐扶梯爬到罐上部，將消防泡沫直接打到罐內(nèi)。19時10分余火完全撲火。三、事故緣故1、直接緣故1613#油罐鋁制浮盤腐蝕穿孔，導(dǎo)致石腦油大量揮發(fā)，油氣在浮盤與罐頂之間積聚;罐壁腐蝕產(chǎn)物硫化亞鐵發(fā)生自燃，引起浮盤與罐頂之間的油氣與空氣混合物發(fā)生爆炸。2、間接緣故設(shè)備防腐和監(jiān)督檢查不到位，2003年至今只做過一次內(nèi)壁防腐，石腦油罐罐壁和鋁制浮盤兩重腐蝕。四、事故緣故分析(一)可燃物分析(1)石腦油燃爆性質(zhì)①閃點(diǎn)5月12日檢測結(jié)果表明，石腦油閃點(diǎn)小于-10℃，依照《石油化工設(shè)計防火規(guī)范》第3.0.2條，屬于甲B類火災(zāi)爆炸物質(zhì)。②爆炸極限石腦油爆炸極限在1.3-6%,爆炸下限較低。浮盤與罐頂之間形成油氣空間的幾種緣故①油罐付油過程中隨著液面的下降，浮盤頂部形成了一定的負(fù)壓，粘附在油罐內(nèi)壁上的油品汽化揮發(fā)。②當(dāng)油面降至浮盤支撐高度以下時，在浮盤下形成了一個濃度較高的油氣空間，油氣通過浮盤上的檢尺孔、通氣孔等擴(kuò)散至浮盤上方，充滿了整個油罐空間。（3）浮盤密封圈不嚴(yán)或浮盤腐蝕情況1613#油罐內(nèi)浮頂鋁皮表面不均勻分布著一些白點(diǎn)，除去上面白色的氧化物，某些白點(diǎn)下面差不多穿孔，直徑在1-3mm之間?？拷薇谖恢玫母”P鋁皮白點(diǎn)較多，中間較少。內(nèi)浮頂約20%部位有此情祝。（4）分析上述檢測情況講明，部分石腦油罐的浮盤存在不同程度的泄漏，1654#罐浮盤與罐頂之間的油氣濃度已達(dá)到1.0%以上(石腦油的爆炸下限為1.5%)發(fā)生爆炸的1613#罐浮盤的腐蝕穿孔現(xiàn)象嚴(yán)峻，導(dǎo)致油氣揮發(fā)，在浮盤與罐頂之間形成油氣和空氣的爆炸性混合氣體。（二）點(diǎn)火源分析通過現(xiàn)場勘查、資料搜集和人員問詢，事故調(diào)查組對導(dǎo)致石腦油罐1613#爆炸的三種可能性進(jìn)行了逐項(xiàng)分析:(a)外部火源情況(b)靜電火源的情況(c)硫化亞鐵自燃產(chǎn)生點(diǎn)火源的情況（1）外部火源的情況①罐區(qū)內(nèi)作業(yè)情況從5月7日開始，安徽美祥實(shí)業(yè)有限公司在1612#罐內(nèi)部安裝浮盤。5月9日上午8：30儲運(yùn)2號罐區(qū)職員李文勇(監(jiān)火人)到車間辦理好用火作業(yè)許可證。8:50，安徽美祥實(shí)業(yè)有限公司職員開始作業(yè)，電源由北面馬路上配電柜接出，作業(yè)是在罐體內(nèi)部進(jìn)行，罐內(nèi)3人作業(yè)，1人使用手槍鉆鉆孔，另外2人配合，鋪鋁制蓋板，并將浮盤各部件裝配起來，在罐外有車間及安徽美祥實(shí)業(yè)有限公司2人監(jiān)火。10點(diǎn)45分，安徽美祥實(shí)業(yè)有限公司作業(yè)人員停止作業(yè)，前往廠外吃午飯。在離開現(xiàn)場前，切斷了電源。在此期間，罐區(qū)區(qū)長宋某和安全員蘇建忠均來過現(xiàn)場（上述情況是依照事故筆錄整理)進(jìn)入受限空間(進(jìn)罐)作業(yè)許可證期限:5月8日8:30至5月10日16:00;動火作業(yè)許可證期限：5月9日8:00至5月9日16:00。②臨時電源線的接線情況臨時電源線接自北側(cè)蠟油罐區(qū)處的配電箱，出罐區(qū)后跨過馬路，進(jìn)入石腦油罐區(qū),最后從1612#罐人孔進(jìn)入儲罐，供手槍鉆用電。③1613#罐與1612#罐的連接情況經(jīng)現(xiàn)場勘查，1613#罐與1612#罐的消防泡沫線、冷卻水線均獨(dú)立設(shè)置，沒有相互聯(lián)通，可不能由于1612#罐內(nèi)使用電鉆作業(yè)，產(chǎn)生電火花、發(fā)生火焰在管道中傳播，導(dǎo)致1613#罐爆炸的情況。（2）靜電火源的情況①進(jìn)入1613#罐內(nèi)的石腦油的線速度計算10:00-11:25分，1613#罐收油量計算為142.361噸石腦油密度:0.71噸/m3則，進(jìn)1613#罐的石腦油的體積流量為:Vs=(142.361/0.71)/(85*60)=0.0393m3/sVs=uA1613#罐進(jìn)口管道截面積:A=3.14*(d0/2)2=3.14*0.12=0.0314m2u=Vs/A=0.0393/0.0314=1.25m/s依照((中石化集團(tuán)公司安全治理制度》—易燃、可燃液體防靜電安全規(guī)定第四條，“甲、乙類易燃、可燃液體進(jìn)入貯罐和槽車時，初流速度不應(yīng)大于1m/s。當(dāng)入口管浸沒200mm后可逐步提高流速，但最高不應(yīng)超過6m/s。甲、乙類易燃、可燃液體含游離水、有機(jī)雜質(zhì)以及兩種以上油品混送時的初流速度亦不應(yīng)超過lm/s?！边M(jìn)入罐內(nèi)石腦油的最大線速度為1.25m/s，低于《中石化集團(tuán)公司安全治理制度》規(guī)定的6m/s。②進(jìn)口擴(kuò)散管的位置依照1613#罐設(shè)備結(jié)構(gòu)圖，進(jìn)口擴(kuò)散管在儲罐底部，事故發(fā)生時液面高度5.6m，進(jìn)口擴(kuò)散管插入液面以下，不存在噴濺進(jìn)油的情況。③儲罐接地情況儲罐每年要做2次防雷接地檢測，2010年4月按照規(guī)定對1613#油罐進(jìn)行了第一次防雷接地檢測，檢測結(jié)果為合格。初步分析結(jié)論:進(jìn)入罐內(nèi)石腦油的線速度為1.25m/s，低于6m/s，同時進(jìn)口擴(kuò)散管插入液面以下，靜電接地良好，因此，由于靜電積聚產(chǎn)生電火花的可能性專門小。（3）儲罐浮盤上部硫化亞鐵自然產(chǎn)生點(diǎn)火源的情況①石腦油腐蝕情況Ⅰ、罐壁腐蝕情況該罐1998年建成，2008年曾對1613#罐進(jìn)行罐壁測厚，測厚精況列表如下:原設(shè)計罐壁壁厚與2008年罐壁厚的比較123456789原設(shè)計罐壁厚11111110976662008年罐壁厚12.112.311.79.68.56.95.65.65.6減薄量0.40.50.10.40.40.4上述情況講明，1613#罐罐壁上部腐蝕較為嚴(yán)峻，這是由于罐壁上部與空氣接觸時刻較長，腐蝕較為嚴(yán)峻。Ⅱ、原油及石腦油硫含量分析5月9日，3#蒸餾加工的原油硫含量為1.7-1.8%。5月12日，對1613#石腦油罐內(nèi)油品進(jìn)行了硫含量分析，檢測結(jié)果為0.0436%（436ppm)，硫含量偏高。由于石腦油中硫含量較高，對罐壁造成嚴(yán)峻腐蝕。Ⅲ、石腦油罐內(nèi)腐蝕產(chǎn)物分析5月11日，抽凈1613#罐油水之后，打開1613#罐底人孔，發(fā)覺1613#罐浮盤已沉到罐底，觀看到1613#罐內(nèi)浮盤上有大量腐蝕產(chǎn)物，厚度在1cm以上。5月12日，在1615#罐內(nèi)石腦油倒空之后，打開1615#罐底人孔，發(fā)覺浮盤己落至底部，浮盤支撐完好，經(jīng)測量，罐底腐蝕產(chǎn)物厚度20cm左右(含水)。事故調(diào)查組分不對1613#罐罐底人孔蓋、浮盤邊緣部位、1615#罐罐底腐蝕產(chǎn)物進(jìn)行了取樣，采納元素分析對三個樣品的硫、鐵含量進(jìn)行了分析，結(jié)果如下:樣品中硫、鐵含量分析結(jié)果序號樣品名稱檢測結(jié)果，wt%備注硫含量鐵含量11613#罐底人孔1#25.0426.60采納電感藕合等離子體發(fā)射光譜分析，ISO11885-200721613#浮盤邊緣2#7.4948.3331615#罐底3#9.1223.76從上表分析結(jié)果能夠以著出，1613#罐底人孔處不與空氣接觸，硫化亞鐵未被氧化，硫含量明顯偏高，1613#罐浮盤邊緣由于長期與空氣接觸并經(jīng)歷事故時的燃燒過程，硫含量較低。對樣品中的硫鐵化合物組成進(jìn)行X射線衍射分析，從譜圖能夠看出，樣品中硫鐵化合物的結(jié)構(gòu)形式要緊是Fe3S4,FeS2這進(jìn)一步證明油罐中硫化物腐蝕后要緊生成了硫鐵化合物的不穩(wěn)定價態(tài)，容易發(fā)生氧化放熱反應(yīng)。(4)硫化亞鐵自熱自燃特性①硫化亞鐵形成機(jī)理硫化亞鐵是油品中活性硫與鐵或鐵的氧化物作用的直接產(chǎn)物，在油品加工儲運(yùn)過程中，非活性硫不斷向S、H2S和硫醇(R-SH)等活性硫轉(zhuǎn)變，這些活性硫在不同條件下與鐵或鐵的化合物發(fā)生反應(yīng)，生成多種形態(tài)的硫鐵化合物。通常情況下鐵的硫化物有二硫化鐵、硫化亞鐵和三硫化二鐵。硫化亞鐵和三硫化二鐵是生產(chǎn)設(shè)備儲罐上氧化鐵或鐵與含硫物質(zhì)(包括單質(zhì)硫、硫化氫和有機(jī)硫化物等)長期發(fā)生腐蝕作用而生成的。其要緊反應(yīng)方程式為:常溫下:2Fe(OH)3+3H2S=Fe2S3+6H2O溫度較高的情況下:2H2S+O2=2H2O+2SFe+S=FeSFe+H2S=FeS+H2Fe2O3+4H2S=2FeS2+3H2O+H2②硫化亞鐵自燃反應(yīng)機(jī)理石油化工生產(chǎn)過程中，通常意義上講的硫化亞鐵自燃導(dǎo)致的燃燒爆炸事故，準(zhǔn)確的講應(yīng)該是硫鐵化合物，它是FeS,FeS2，F(xiàn)e3S4等的統(tǒng)稱，硫化亞鐵(FeS)僅是其中的一種，它們的自熱性能差不多一致，研究人員都以FeS為研究對象，稱呼也就以硫化亞鐵代替了硫鐵化合物。硫化亞鐵自燃反應(yīng)方程式:常溫?zé)o水條件一下:FeS2(s)+O2(g)=FeS(s)+S02(g)+222.4kJ/molFeS(s)+3/2O2(g)=FeO(s)+S02(g)+48.97kJ/molFe2S3(s)+3/2O2(g)=Fe2O3(s)+3S(s)+586.04kJ/mol（三）事故緣故分析(1)可燃物1613#油罐內(nèi)浮頂(鋁制)腐蝕穿孔，導(dǎo)致石腦油大量揮發(fā)，在浮盤與罐頂之間積聚。(2)助燃物儲罐在付油狀態(tài)下，空氣可通過罐頂呼吸閥、量油孔等處進(jìn)入浮盤與罐頂之間的空間。(3)點(diǎn)火源由于罐壁長期經(jīng)受腐蝕，腐蝕產(chǎn)物硫化亞鐵(FeS2，F(xiàn)e3S4)不斷落在浮盤上，并逐步積聚（厚度1cm），逐漸在浮盤上形成厚厚的、呈多孔間隙狀的堆積層，硫化亞鐵與空氣中的氧接觸后，發(fā)生氧化反應(yīng)放出熱量，某處過厚的及具有較大比表面積的堆積層的散熱速度不足以使其內(nèi)部放熱反應(yīng)所產(chǎn)生的熱量及時散發(fā)出來，熱量逐漸在堆積層內(nèi)積聚，內(nèi)部溫度升高，超過硫化亞鐵的自燃點(diǎn)，發(fā)生自燃。綜上所述，此次事故的直接緣故為:由于硫化亞鐵發(fā)生自燃，引起浮盤與罐頂之間的油氣與空氣混合氣體發(fā)生爆炸。五、反思與建議(一)建議措施1、嚴(yán)格操縱進(jìn)罐油品的硫含量，從源頭上消除事故隱患。加強(qiáng)工藝治理，以原油評價作為指導(dǎo)，制定優(yōu)化加工方案，對原料的硫含量進(jìn)行操縱，操縱硫腐蝕。2、加強(qiáng)含硫油品內(nèi)浮頂儲罐的防腐，采納涂料愛護(hù)、滲鋁、化學(xué)鍍、陰極愛護(hù)等技術(shù)措施防止硫腐蝕。3、加強(qiáng)油罐腐蝕監(jiān)控，定期進(jìn)行清罐檢查，定期清理罐內(nèi)形成的硫化亞鐵，減少自燃的幾率。4、加強(qiáng)對內(nèi)浮頂儲罐浮頂上方氣相空間氣相組成的監(jiān)控，避開燃爆區(qū)間操作。5、探究罐區(qū)氣相聯(lián)通，采取惰性氣體愛護(hù)(氮?dú)?的可行性，在減少氮?dú)庀牡那鍥r下，防止氣相形成燃爆混合氣體。6、對油罐的設(shè)計規(guī)范進(jìn)行研討，采取更加合理的油罐結(jié)構(gòu)形式。(二)教訓(xùn)與啟發(fā)近年來，各石化企業(yè)由于加工高硫原油，設(shè)備腐蝕較為嚴(yán)峻，產(chǎn)生的腐蝕產(chǎn)物硫化亞鐵易發(fā)生自燃，對生產(chǎn)裝置，尤其是內(nèi)浮頂結(jié)構(gòu)的石腦油儲罐的安全構(gòu)成專門大威脅，一些石化企業(yè)曾多次發(fā)生類似的石腦油罐火災(zāi)、爆炸事故。按照一般的觀點(diǎn)，使用內(nèi)浮頂罐儲存甲B，乙A類液體可減少儲罐火災(zāi)危險幾率和火災(zāi)危害程度依照設(shè)計，罐內(nèi)差不多沒有可燃?xì)怏w空間，一旦起火，也只在浮頂與罐壁間的密封裝置處燃燒，火勢不大，易于撲救。然而在實(shí)際生產(chǎn)中，浮頂與罐壁間的密封密封間的密封裝置不可能做到特不嚴(yán)密，在浮頂上下浮動時，附著在罐壁上的油揮發(fā)，必定會在浮頂與罐頂產(chǎn)生油氣空間。而且，由于石腦油中硫含量較高，罐壁和罐頂?shù)母g較為嚴(yán)峻，產(chǎn)生的硫化亞鐵積存在浮盤下成為潛在的點(diǎn)火源，一旦發(fā)生自燃，必定會引起油氣和空氣的混合物發(fā)生火災(zāi)或爆炸。按照《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》(GB50160-2008）第6.2.2條規(guī)定“儲存甲B、乙A類的液體應(yīng)選用金屬浮艙式的浮頂或內(nèi)浮頂罐。關(guān)于有專門要求的物料，可選用其他型式的儲罐”。第6.2.3條要求，“儲存沸點(diǎn)低于45℃的甲B類液體宜選用壓力或低壓儲罐”，此次事故，石腦油的沸點(diǎn)為35-156℃，同時石腦油中硫含量高，對罐體腐蝕嚴(yán)峻，產(chǎn)生的硫化亞鐵易發(fā)生自燃，依照上述規(guī)范，應(yīng)選用壓力或低壓儲罐儲罐。建議按照《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》，對新建石腦油罐采納固定頂壓力儲罐。然而從目前情況來看，有相當(dāng)數(shù)量的煉化企業(yè)的石腦油儲罐都使用內(nèi)浮頂罐，短期內(nèi)更換為固定頂儲罐的難度較大。建議各石化企業(yè)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，對在用石腦油儲罐進(jìn)行檢查，調(diào)查罐體腐蝕情況及硫化亞鐵沉積情況，對浮頂上方氣相空間氣相組成進(jìn)行監(jiān)控，對浮盤進(jìn)行檢查，針對檢查情況采取必要的防范措施。在沒有條件采納壓力儲罐的情況下，采取向罐內(nèi)通入氮?dú)獾榷栊詺怏w愛護(hù)的措施，幸免硫化鐵與空氣的接觸，防止事故發(fā)生。三：中石油遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故關(guān)鍵詞：違章作業(yè)一、事故簡介2010年6月29日16時20分左右，中石油遼陽石化分公司(以下簡稱遼陽石化)煉油廠原油輸站1個3萬立方米的原油罐在清罐作業(yè)過程中，發(fā)生可燃?xì)怏w爆燃事故，致使罐內(nèi)作業(yè)人員3人死亡，7人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。二、事故通過6月25日，煉油廠原油輸轉(zhuǎn)車間開始對C1-7罐進(jìn)行倒油，然后采納0.3MPa壓力的蒸汽進(jìn)行蒸罐。6月28日，停止蒸罐，然后打開各罐孔進(jìn)行自然冷卻。蒸罐后，車同未按公司刷罐作業(yè)要求在與罐體連接的管道閥門處加盲板。6月29日6時30分車間分析員對罐內(nèi)氣體采樣，送煉油廠總部分析車間化驗(yàn)分析，8時左右通知輸送站數(shù)據(jù)分析合格。10時，遼陽電線化工廠清罐人員進(jìn)行清罐作業(yè)，廠方提供一名監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)作業(yè)。為了搶時刻，加快作業(yè)進(jìn)度，10名作業(yè)人員同時進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行作業(yè)。16時20分，發(fā)生爆燃事故，造成3人死亡，7人受傷，罐體差不多無損。三、事故緣故1、直接緣故現(xiàn)場清罐作業(yè)時產(chǎn)生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到非防爆照明燈具出現(xiàn)閃火打火，或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時撞擊罐底產(chǎn)生的火花，導(dǎo)致發(fā)生爆燃事故。2、間接緣故①監(jiān)護(hù)人員監(jiān)管不力監(jiān)護(hù)人員未及時制止清罐人員使用鐵質(zhì)工具及一般照明燈具進(jìn)行作業(yè)。②未進(jìn)行罐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度再檢測據(jù)受傷人員介紹，作業(yè)人員進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行清罐作業(yè)直到事故發(fā)生前，未進(jìn)行過罐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度的檢測。③安全培訓(xùn)不足，作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程清罐作業(yè)人員使用了鐵質(zhì)工具及一般照明燈具進(jìn)行作業(yè)，作業(yè)人員從事油品作業(yè)，未能辨識動身生可燃性氣體爆炸的危險。四、事故緣故分析1、直接緣故分析①在清罐過程中，由于渣油被作業(yè)工具翻動，夏季氣溫高，油氣揮發(fā)快，加上采納自然通風(fēng)，罐內(nèi)通風(fēng)不良。另據(jù)受傷人員介紹，在清罐作業(yè)時罐的主閥門發(fā)生三次漏油事故，廠方分不進(jìn)行了處理。以上兩點(diǎn)，造成了罐內(nèi)積聚了大量的油氣。②現(xiàn)場發(fā)覺了作業(yè)人員使用的鐵鍬等鐵質(zhì)清罐工具。另外，清罐作業(yè)使用了12只照明燈具，其中10只為一般燈具。據(jù)受傷人員介紹，在事故發(fā)生前幾分鐘，照明燈出現(xiàn)了不正常的閃滅現(xiàn)象，講明接線不良，有打火可能。現(xiàn)場清罐作業(yè)時產(chǎn)生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到一般照明燈具出現(xiàn)閃滅打火，或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時撞擊罐底產(chǎn)生的火花，導(dǎo)致發(fā)生爆燃事故。油氣、空氣、使用的一般燈具及鐵質(zhì)工具是發(fā)生“6.29”清罐作業(yè)爆燃事故的直接緣故。2、間接緣故分析①遼陽電線化工廠違規(guī)作業(yè)，安全治理不到位。在清C1-7罐前，未制定“清罐作業(yè)施工方案”。作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人在沒有原油輸轉(zhuǎn)車間監(jiān)護(hù)人員在場的情況下，帶領(lǐng)未經(jīng)安全教育的作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)，同時，違反遼陽電線化工廠安全治理規(guī)定，將非防爆照明燈具接入罐內(nèi);在沒有確認(rèn)罐內(nèi)安個條件是否適合作業(yè)的情況下，就指揮作業(yè)人員進(jìn)罐作業(yè);遼陽石化“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實(shí)，就簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)。②遼陽市宏偉區(qū)天緣服務(wù)中心違規(guī)轉(zhuǎn)包清罐作業(yè)施工項(xiàng)目。③遼陽石化煉油廠沒有認(rèn)真落實(shí)安全治理規(guī)章制度，治理不到位遷陽電線化工廠不是中標(biāo)單位，也沒有與遼陽石化簽訂安全合同，煉油廠就同意其進(jìn)入原油輸轉(zhuǎn)車間作業(yè);對作業(yè)人員是否通過安全教育和安全培訓(xùn)不進(jìn)行檢查;沒有要求施工單位制定清罐作業(yè)方案;違規(guī)未依據(jù)氣樣分析結(jié)果填寫作業(yè)票或把報告單粘貼在作業(yè)票上;沒有在與罐體連接的管道閥門處加盲板;沒有按規(guī)定時刻進(jìn)行采樣分析;對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查不認(rèn)真，對作業(yè)人員在罐內(nèi)使用非防爆照明設(shè)備沒有進(jìn)行監(jiān)督和制止，違反了遼陽石化“有限空間作業(yè)安全治理方法”的有關(guān)規(guī)定。五、反思與建議本次事故是一起典型的承包商安全事故。相對而言，承包商作業(yè)過程中存在較高的事故率。應(yīng)對承包商進(jìn)行有效操縱，最大限度減少承包商活動風(fēng)險。(一)承包商的資質(zhì)審查嚴(yán)格審查承包商是否具備相關(guān)資質(zhì)，是否具有作業(yè)的安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)禁將作業(yè)施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全作業(yè)條件的單位。(二)承包商的培訓(xùn)企業(yè)需要建立一套承包商培訓(xùn)和再培訓(xùn)的治理方法，以確保所有進(jìn)入工廠工藝區(qū)域作業(yè)的承包商職員(包括分包商的員)在正式工作之前，都同意過必要的安全培訓(xùn)，并通過相關(guān)的考核，這是承包商治理的一個重要環(huán)節(jié)。承包商現(xiàn)場作業(yè)的風(fēng)險治理（1）作業(yè)危害分析在承包商開展某項(xiàng)現(xiàn)場作業(yè)之前，企業(yè)能夠要求承包商對作業(yè)本身進(jìn)行必要的作業(yè)危害分析，針對每一個步驟，找出潛在的危害，確認(rèn)當(dāng)前己有的危害操縱措施;（2）作業(yè)許可證制度企業(yè)需要對動火作業(yè)、進(jìn)入受限空間作業(yè)、帶電作業(yè)等執(zhí)行嚴(yán)格的作業(yè)許可證制度;承包商需要同意有關(guān)的培訓(xùn)并嚴(yán)格遵守這些制度。在簽發(fā)作業(yè)許可證之前，企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人需要證實(shí)作業(yè)現(xiàn)場差不多具備安全作業(yè)的條件，而且承包商需要針對潛在的作業(yè)危害，采取必要的操縱措施;（3）作業(yè)工具和設(shè)備承包商需要向其職員提供必要的、安全可用的工具和設(shè)備，同時在其職員作業(yè)之前給予他們必要的培訓(xùn)，使職員掌握這些工具和設(shè)備的正確使用方法。承包商應(yīng)該有證據(jù)表明，他們對自己現(xiàn)場使用的工具和設(shè)備進(jìn)行了必要的維護(hù)或檢驗(yàn)，確保它們處于安全和能夠使用的狀態(tài);關(guān)于專門設(shè)備，需要有相關(guān)的檢驗(yàn)證明。不使用的設(shè)備和工具要妥善保管或從現(xiàn)場移走。（4）個人防護(hù)設(shè)備通常企業(yè)會要求承包商自己預(yù)備常規(guī)的個人防護(hù)用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼鏡和安全鞋等。假如現(xiàn)場存在專門的危害，企業(yè)需要向承包商提供一些專門的防護(hù)沒備，如在氫氣區(qū)域作業(yè)時所需的防火服、在受限空間內(nèi)作業(yè)需要使用的空氣檢測儀等等。在某些對個人安全防護(hù)用品有專門要求的區(qū)域，應(yīng)該在進(jìn)入這些工藝區(qū)域的地點(diǎn)安裝明顯標(biāo)志，講明所要求的個人防護(hù)用品;（5）現(xiàn)場監(jiān)督承包商的現(xiàn)場治理人員負(fù)責(zé)監(jiān)督治理其職員在現(xiàn)場的作業(yè)，企業(yè)的任何職員(包括一般職員)都應(yīng)該主動監(jiān)督承包商的現(xiàn)場作業(yè)，及時報告發(fā)覺的不安全狀況治理人員和或行為。四:中石油西北氣礦甲醇廠“7.16”機(jī)械損害事故關(guān)鍵詞：違章作業(yè)、誤送電一、事故簡介2010年7月16時15分，中石油西南油氣田分公司川西北氣礦甲醇廠在維修;3號循環(huán)水軸流風(fēng)機(jī)更換扇葉過程中，軸流風(fēng)機(jī)突然啟動，造成2人死亡，1人重傷經(jīng)搶救無效死亡，1人輕傷。二、事故通過2010年6月19日，甲醇廠工程車間在巡檢過程中，發(fā)覺循環(huán)水涼水塔3#軸流風(fēng)機(jī)葉片斷裂，車間向調(diào)度室進(jìn)行了匯報。6月21日甲醇廠生產(chǎn)會決定作為廠自控項(xiàng)目進(jìn)行整改。因無更換軸流風(fēng)機(jī)的葉片，工程車間于6月21日上報了材料采購打算，7月12日材料到廠。7月12日，廠生產(chǎn)周會安排對循環(huán)水涼水塔軸流風(fēng)機(jī)葉片進(jìn)行更換。7月13日上午，由檢修車間技術(shù)員陳某某組織編制《更換3#涼水塔軸流風(fēng)機(jī)扇葉施工方案》、《更換3#涼水塔軸流風(fēng)機(jī)扇葉動火應(yīng)急預(yù)案》、《更換3#涼水塔軸流風(fēng)機(jī)扇葉動火方案》、并組織完成工作前安全分析，上述方案由維修車間主任段某某審核，甲醇副廠長譚某某批準(zhǔn)。7月13日下午，維修車間發(fā)出《2010年甲醇廠檢修派單》，安排鉗工班組織人員進(jìn)行循環(huán)水裝置3#涼水塔軸流風(fēng)機(jī)維修預(yù)備。7月14日，辦理了作業(yè)許可證和危險作業(yè)許可證后，鉗工班進(jìn)入現(xiàn)場，由工程車間操作工陳某某簽字確認(rèn)后施工并實(shí)施現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。當(dāng)天拆除完斷裂的軸流風(fēng)機(jī)葉片，開始等候調(diào)度室送外加工的不銹鋼螺栓。7月16日14時30分左右加工的螺栓到廠，由鉗工陳某帶領(lǐng)6人上涼水塔頂作業(yè)，其中5人（陳某、馬某某、陳某、刁某某、高某某)進(jìn)入軸流風(fēng)機(jī)風(fēng)筒內(nèi)作業(yè)，2人（胡某某、唐某某）在風(fēng)筒外配合和監(jiān)護(hù)。同時屬地單位工程車間派出循環(huán)水崗操作員劉某到現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。16時維修車間主任段某某到作業(yè)現(xiàn)場，組織風(fēng)機(jī)扇葉安裝作業(yè)。16時50分開始進(jìn)行遮雨罩安裝工序。同時屬地監(jiān)督劉某離開作業(yè)現(xiàn)場上廁所后回操作值班室。17時10分段某某通知調(diào)度室彭某要求安排做試運(yùn)風(fēng)機(jī)預(yù)備，彭某隨即電話通知工程車間操作班要求做好試車預(yù)備。操作工劉某接電話后向班長李某某匯報調(diào)度室通知預(yù)備試啟風(fēng)機(jī)。兩人共同到配電室，班長李某某合上3#軸流風(fēng)機(jī)主空氣開關(guān)QA，風(fēng)機(jī)突然啟動，發(fā)生事故。三、事故緣故分析1、現(xiàn)場勘測情況經(jīng)綿陽巾支監(jiān)局組織的事故調(diào)查組技術(shù)專家組(西南科技大學(xué)、江油電力集團(tuán)電氣專家)對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘測，按照排除法，確定循環(huán)水配電室3AP3#開關(guān)柜和冷卻塔3#風(fēng)機(jī)現(xiàn)場操縱箱為勘測檢查重點(diǎn)。①開關(guān)柜本體:開關(guān)柜內(nèi)接觸器KM動作正常;操縱回路動作正常;用500V搖表檢查操縱回路對地絕緣約600MΩ，開關(guān)本體7#,9#線線間絕緣約600MΩ；②就地操縱箱:操縱箱外觀腐蝕較較重;合閘按鈕1SB2較正常復(fù)位位置凹進(jìn)約2-3mm該按鈕背部接線柱有明顯銹蝕痕跡，用萬用表測試按鈕斷開位置阻值為兆歐級，按下按鈕測試閉合位置接觸電阻約150Ω，用500V搖表檢查7#、9#線線間絕緣阻值約15MΩ?，F(xiàn)場檢查操縱回路動作正常、一次回路動作正常，表明此次冷卻塔#3風(fēng)機(jī)電機(jī)誤啟動不具備明顯可重復(fù)性，具有一定的偶然性。通過查看設(shè)計圖紙，并結(jié)合現(xiàn)場勘測情況，技術(shù)專家組形成意見如下:該套裝置1999年投運(yùn)，投運(yùn)時刻較長。該操縱箱為露天布置，操縱面板未加裝防雨罩，跳、合閘按鈕常年暴露在外?，F(xiàn)場檢查發(fā)覺該操縱箱腐蝕較重，柜門關(guān)閉不嚴(yán)，合閘按鈕背板及接線柱銹蝕嚴(yán)峻，目測該按鈕復(fù)位后較正常位置凹進(jìn)約2-3mm，閉合位置測試接觸電阻約150Ω，用500V搖表檢查#7,#9線線間絕緣約15MΩ，表明該按鈕性能嚴(yán)峻下降。2、直接緣故通過事故調(diào)查技術(shù)組現(xiàn)場勘測分析，認(rèn)定事故直接緣故為合閘按鈕1SB2卡澀、粘連，未完全復(fù)位，處于導(dǎo)通狀態(tài)，操作人員合上主空氣開關(guān)QA后，合閘回路接通，接觸器KM動作合閘，導(dǎo)致電機(jī)誤啟動。3、間接緣故①未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。7月16日17時15分，當(dāng)維修作業(yè)立即完成，在現(xiàn)場指揮的車間主任通知做啟動試運(yùn)預(yù)備，循環(huán)水操作人員接到指令后，在沒有按《循環(huán)水裝置軸流風(fēng)機(jī)啟運(yùn)操作卡》規(guī)定程序與作業(yè)現(xiàn)場確認(rèn)的情況下，違章合上配電室軸流風(fēng)機(jī)主空氣開關(guān)，由于操作平臺就地操縱箱失去操縱作用，致使軸流風(fēng)機(jī)誤啟動，造成人員傷亡。②設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位，隱患排查有死角。對軸流風(fēng)機(jī)就地操縱箱維護(hù)保養(yǎng)不到位，只注重了外觀檢查，忽視了腐蝕和老化的阻礙:在隱患排查過程中，沒有及時發(fā)覺啟動按鈕無法正常復(fù)位的隱患，致使隱患未及時治理導(dǎo)致事故發(fā)生。③維修作業(yè)方案編制簡單，重大作業(yè)風(fēng)險未能識不。由于甲醇廠是首次進(jìn)行風(fēng)機(jī)葉片整體更換，維修車間編制的《更換3#涼水塔軸流風(fēng)機(jī)扇葉施工方案》存在缺陷，沒有作業(yè)的具體內(nèi)容，特不是斷送電及試機(jī)作業(yè)要求。盡管此次作業(yè)按要求開展了工作前安全分析,但分析時僅對動火、有限空間作業(yè)及高處作業(yè)的風(fēng)險進(jìn)行了識不并采取了操縱措施，但未識不出本次作業(yè)的最大風(fēng)險是人員進(jìn)入風(fēng)機(jī)風(fēng)筒后，可能異常通電導(dǎo)致風(fēng)旋轉(zhuǎn)造成機(jī)械損害的風(fēng)險，因此也未制定對電源進(jìn)行物理隔離及上鎖掛牌的防范措施。④修作業(yè)交接界面模糊。工程車間與維修車間沒有嚴(yán)格執(zhí)行分公司煉化凈化檢維修作業(yè)“三個過程、兩個界面、一個閉環(huán)”和“作業(yè)與操作要受控”的治理要求。檢維修前,工程車間與維修車間僅對現(xiàn)場工藝操作條件進(jìn)行了確認(rèn)，未對軸流風(fēng)機(jī)斷電狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)交接；檢修作業(yè)沒有完全完成，工程車間與維修車間尚未實(shí)施交接，倉促安排試車預(yù)備。四、事故緣故1、直接緣故合閘按鈕1SB2卡澀、粘連，未完全復(fù)位，處于導(dǎo)通狀態(tài)，操作人員合上主空氣開關(guān)QA后，合閘回路接通，接觸器KM動作合閘，導(dǎo)致電機(jī)誤啟動。2、間接緣故①未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。②設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位，隱患排查有死角。③維修作業(yè)方案編制簡單，重大作業(yè)風(fēng)險未能識不。④檢修作業(yè)交接界面模糊。五、反思與建議（一）事故反思（1）安全環(huán)保責(zé)任制還沒有真正落到實(shí)處，存在層層衰減的現(xiàn)象，沒有真正落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營的個過程，落實(shí)到每一個工作環(huán)節(jié)。（2）基礎(chǔ)治理存在薄弱環(huán)節(jié)，HSE治理體系推進(jìn)不扎實(shí)。一是治理不精細(xì)，規(guī)范性、嚴(yán)肅性不強(qiáng)，存在著按主觀想象辦事的現(xiàn)象。二是作業(yè)治理流程不清，作業(yè)方案簡單，交接界面模糊，對輔助生產(chǎn)單元作業(yè)管控不到位，治理脫節(jié)。三是個不崗位巡檢流于形式。四是設(shè)備治理不到位，設(shè)備老化、工藝技術(shù)落后，本質(zhì)安全水平低，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不夠，不能保障安全平穩(wěn)運(yùn)行五是HSE治理體系建設(shè)推進(jìn)工作不扎實(shí)，對體系推進(jìn)的要求、工具和方法掌握不深入，危害辨識不全面，風(fēng)險削減措施不完善。（3）《反違章禁令》沒有得到有效執(zhí)行，“三違”行為屢禁不止。這次事故直接緣故是“三違”行為和適應(yīng)性違章造成的，暴露出個不單位對集團(tuán)公司《反違章禁令》沒有得到有效貫徹執(zhí)行，特不是在基層單位“低、老、壞”現(xiàn)象根深蒂固，“三違”行為屢禁不止，制度和規(guī)程沒有得到有效執(zhí)行。（二）建議措施（1）進(jìn)一步提升安全環(huán)保意識，切實(shí)轉(zhuǎn)變觀念，養(yǎng)成適應(yīng)。公司下步將舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高做好安全環(huán)保工作極端重要性的認(rèn)識，牢固樹立“環(huán)保優(yōu)先、安全第一、質(zhì)量至上、以人為本”的理念，真正把安全環(huán)保作為核心價值觀，作為進(jìn)展的戰(zhàn)略基礎(chǔ)，強(qiáng)化安全環(huán)保責(zé)任落實(shí)，以高度的責(zé)任感、事業(yè)心和忠誠度，狠抓各項(xiàng)措施落實(shí)，確保安全環(huán)保生產(chǎn)。（2）進(jìn)步清理基層生產(chǎn)作業(yè)治理制度流程和操作規(guī)程，不斷加強(qiáng)基層基礎(chǔ)治理建設(shè)，大力推進(jìn)基礎(chǔ)治理建設(shè)耀，按照HSE治理體系推進(jìn)要求，對各項(xiàng)規(guī)章制度、治理流程、操作規(guī)程進(jìn)行系統(tǒng)排查，逐項(xiàng)對標(biāo)，開展合規(guī)性評估。大力開展“制度執(zhí)行年”和“五清晰”達(dá)標(biāo)活動，組織各單位對各項(xiàng)操作規(guī)程和制度進(jìn)行宣貫培訓(xùn),提高針對性和實(shí)效性,全面開展崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)流程清理,進(jìn)一步明確崗位職責(zé)，理順工作界面，切實(shí)增強(qiáng)崗位責(zé)任心，確保崗位工作安全。（3）進(jìn)一步強(qiáng)化風(fēng)險作業(yè)、檢維修作和輔助生產(chǎn)的監(jiān)督治理，確保全面受控。強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險治理,組織職員對所有作業(yè)活動進(jìn)行危害識不、風(fēng)險評估，依照風(fēng)險大小采取相對應(yīng)的操縱措施，確保各項(xiàng)生產(chǎn)作業(yè)處十受控狀態(tài)。加強(qiáng)技術(shù)治理，嚴(yán)格方案、設(shè)計審查和審批，對風(fēng)險作業(yè)一律進(jìn)行升級治理，突出生產(chǎn)一線重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全環(huán)保監(jiān)管。強(qiáng)化輔助生產(chǎn)單元受控治理，嚴(yán)格落實(shí)“四有一卡”、“兩書一表”、“作業(yè)許可”等制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，切實(shí)做到生產(chǎn)中的每一步操作都有監(jiān)督、有記錄，確保全方位、全過程受控，確保不留死角。五:安慶市鑫富化工“3.27”爆炸事故關(guān)鍵詞：誤操作一、事故簡介2011年3月日19時36分左右，安慶市鑫富化工有限責(zé)任公司制造車間3號低溫氯化釜發(fā)生爆炸，同時引發(fā)車間局部火災(zāi)，造成當(dāng)班人員3人死亡(其中1人于3月29日14時經(jīng)搶救無效死亡)、1人輕傷。二、事故通過2011年3月27日凌晨，鑫富化工氯化工段開始在3號低溫反應(yīng)釜進(jìn)行氯化試劑的生產(chǎn)作業(yè)。4時30分在3號低溫反應(yīng)釜投入T11（DMF，二甲基甲酰胺），隨后開始滴加T13（氯化亞砜）。早班人員接班后，接著在3號低溫反應(yīng)釜滴加T13（氯化亞砜）。11時20分滴加完畢，進(jìn)行保溫。然后進(jìn)行真空濃縮作業(yè)，19時34分，真空濃縮結(jié)束后，要進(jìn)行開通氮?dú)馄瞥獌?nèi)真空，關(guān)掉夾套熱水后通入-25℃鹽水，并補(bǔ)加T11(DMF，二甲基甲酰胺)降溫。事后從操作記錄和溫度自動檢測記錄儀查看，到19:34時之前3號低溫反應(yīng)釜生產(chǎn)過程中溫度壓力都正常。19:36:20，3號低溫反應(yīng)釜在兩秒鐘時刻內(nèi)溫度瞬間從47.4℃飆升至141.6℃，發(fā)生爆炸起火。3號低溫反應(yīng)釜大法蘭整個沖飛，四樓承重梁斷裂，釜體墜入三樓，與之相聯(lián)的管線全部拉斷，反應(yīng)釜上2塊防爆膜已爆破，整個四樓的窗尸玻璃幾乎全部破裂。3人當(dāng)時在四樓操作，在爆炸過程中受損害;1人當(dāng)時在三樓操作，爆炸發(fā)生后，前往四樓搶險時受輕傷。三、事故緣故（1）直接緣故由于當(dāng)班操作工事發(fā)時誤操作，在預(yù)備補(bǔ)加T11(DMF，二甲基甲酞胺)時誤將T14(甲醇)高位槽閥門打開，將用于洗釜的高位槽剩余甲醇加入到釜內(nèi)，與釜內(nèi)物料發(fā)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致瞬間爆炸。（2）間接緣故①該生產(chǎn)工藝及流程設(shè)計本身存在缺陷，選擇甲醇作為清洗劑存在較大危險，甲醇管道與DMF管道相鄰并行，最后合并通過同一個閥門進(jìn)釜，容易因誤操作將甲醇引入反應(yīng)釜，氯化成鹽試劑與甲醇發(fā)生劇烈化學(xué)反應(yīng)，工藝流程設(shè)計存存較大風(fēng)險。②企業(yè)安全治理混亂，崗位人員配備不足。專業(yè)安全培訓(xùn)不夠，崗位操作規(guī)程未向操作人員交底，操作人員對生產(chǎn)過程危險因素和環(huán)節(jié)認(rèn)識不清，操作人員安全意識淡薄，誤操作是造成此次事故的重要緣故。③物料替代名稱混淆，易發(fā)生誤操作。該公司從技術(shù)保密動身，將甲醇物料以T14代稱，二甲基甲酸胺(DMF)物料以T11代稱，容易混淆，發(fā)生誤操作。④企業(yè)變更治理缺失，在進(jìn)行管線更改設(shè)計后，未進(jìn)行風(fēng)險識不和分析，DMF管線、甲醇管線毗鄰并聯(lián)設(shè)計存在安全隱患，操作時工人易誤操作。四、事故緣故分析通過查看當(dāng)班操作記錄和無紙記錄儀中3#低溫氯化釜相關(guān)工藝參數(shù)發(fā)覺，氛化工段從3月27日5:25開始到19:32:38之前，溫度、壓力一直處于正常狀態(tài)，這段時刻內(nèi)氯化試劑生產(chǎn)過程的反應(yīng)和真空濃縮已結(jié)束，能夠排除這段時刻因工況不穩(wěn)造成事故的可能，從19:32:38開始溫度從44.8℃上升，到19:36:20溫度達(dá)到47.4℃,從19:36:20至19:36:22兩秒鐘時刻飆升至141.6℃?，F(xiàn)在3#低溫氯化釜只有濃縮后氯化成鹽試劑和極少量因配比過量的未反應(yīng)DMF，這兩種物料能夠安全共存。發(fā)生如此劇烈升溫，應(yīng)該有其他物料參與反應(yīng)，發(fā)生巨大放熱造成。通性現(xiàn)場查勘并結(jié)合低溫氯化段工藝流程分析，與3#低溫氯化釜相連的管線共有10條、能進(jìn)入釜內(nèi)的物料共有6種，分不是酷化液、DMF、氯化亞礬、氮?dú)狻⑺?汲取堿液、空氣中的水和冷卻水)、甲醇。（1）酯化液三種物料進(jìn)入危險性和可能性分析酯化液進(jìn)入釜內(nèi)物料能夠與氯化成鹽試劑反應(yīng)，劇烈放熱，如反應(yīng)放出的熱量不能及時移出，可引起壓力驟升，發(fā)生爆炸;但從現(xiàn)場檢查酷化液高位槽情況看，高位槽底閥關(guān)閉，釜上酯化液進(jìn)料閥門也關(guān)閉，酯化液有液位，從液位計量推斷，與正常一批酯化液量相近，能夠排除酷化液進(jìn)入的可能。（2）DMF物料進(jìn)入危險性和可能性分析DMF進(jìn)入本身沒有風(fēng)險真空濃縮給束后,氯化成鹽試劑還要加入DMF。僅DMF水分含量過高，加人DMF后水與物料反應(yīng)放熱導(dǎo)致爆炸;但從高位槽DMF取樣分析水分含量不到0.01%，當(dāng)班操作;已錄也顯示當(dāng)大分析結(jié)果水分為0.0028%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于崗位操作規(guī)程規(guī)定的指標(biāo)0.05%以下，因此因此排除這一緣故。（3）氯化亞砜物料進(jìn)入危險性和可能性分析如氯化亞砜進(jìn)入，該物料不與氯化成鹽試劑反應(yīng)，它能夠和釜內(nèi)DMF發(fā)生反應(yīng)，重復(fù)低溫氯化試劑制取，如熱量不能及時移出，能夠引起壓力驟升，發(fā)生爆炸；但氯化亞砜從工藝技術(shù)上設(shè)計為滴入方式，不能一次加入量過大，加之3#低溫氯化釜，真空濃縮剛剛結(jié)束，開啟冰鹽水降溫，并通氮?dú)馄普婵眨@種條件下，反應(yīng)不可能導(dǎo)致在2秒內(nèi)溫度驟升到141.6℃，能夠排除這一緣故。（4）氮?dú)膺M(jìn)入導(dǎo)致壓力過高爆炸的風(fēng)險分析破真空時，需要通入氮?dú)?，如壓力操作不?dāng)能夠?qū)е粮獕哼^高，產(chǎn)生物理性破壞。從開始通入氮?dú)獾绞鹿拾l(fā)生間隔時刻不超過30分鐘，氮?dú)馔ㄟ^流量計操縱，最大流量16000L/h,按照最大流量，30分鐘通入氮?dú)饬考s為8000L，反應(yīng)釜容積為30110L.照此分析釜內(nèi)壓力不超過0.27MPa，而反應(yīng)釜設(shè)計壓力0.4MPa，使用壓力0.37MPa，因此發(fā)生氮?dú)獬瑝罕赡苄圆淮?現(xiàn)場查看發(fā)覺反應(yīng)釜大法蘭沖開，而氮?dú)饪偣軠p壓閥操縱供氣壓力最大0.4MPa，即使流量計故障釜內(nèi)壓力達(dá)到0.4MPa，推斷導(dǎo)致反應(yīng)釜大法蘭沖開的可能性也不大，能夠排除這一緣故。（5）水進(jìn)入危險性和可能性分析水進(jìn)入3#低溫氯化釜，有4種可能，一是氮?dú)鈳羌橙A液倒入，三是破真空時空氣中的水進(jìn)入，四是夾套內(nèi)鹽水漏入釜內(nèi)。如水進(jìn)入釜內(nèi)物料能夠與氯化成鹽試劑反應(yīng)，劇烈放熱，如反應(yīng)放出的熱量不能及時移出，能夠引起壓力驟升，發(fā)生爆炸。氮?dú)庠谑鹿手凹哼B續(xù)投料五批，反應(yīng)釜及高位槽都使用氮?dú)鈵圩o(hù)，未發(fā)性異常情況，事后打開氮機(jī)緩沖罐排污閥無水放出,3月26日及往常的操作記錄顯示氮?dú)夤鈮毫樽罡?.42MPa，純度為99.99%0因此氮?dú)鈳Т罅克赡苄圆淮?，即使夾帶少量水份與物料反應(yīng)放出的熱量可不能導(dǎo)致現(xiàn)場如此大的破壞力，能夠排除。如破真空時操作不當(dāng)，放空時釜內(nèi)未達(dá)到正壓就關(guān)掉真空泵，加之管線上單向閥內(nèi)漏，存在汲取液倒吸至釜內(nèi)與物料劇烈反應(yīng)爆炸的可能。但真空系統(tǒng)先后通過兩個1000L的緩沖罐連接到釜上，現(xiàn)場檢查緩沖罐完好，罐上所有閥門都處于關(guān)閉狀態(tài)，緩沖罐內(nèi)無積水，因此倒吸可能性不大，能夠排除。如反應(yīng)釜內(nèi)壁表層搪瓷破損，導(dǎo)致物料腐蝕碳鋼釜體，腐蝕穿透釜壁導(dǎo)致夾套內(nèi)鹽水漏入釜內(nèi)與物料發(fā)生劇烈反應(yīng)爆炸:但從現(xiàn)場情況看，未發(fā)覺反應(yīng)釜內(nèi)搪瓷破損泄漏，因此排除夾套鹽水漏入釜內(nèi)導(dǎo)致反應(yīng)爆炸。（6）甲醇進(jìn)入釜內(nèi)可能性和危險性分析從現(xiàn)場查看甲醇高位槽底閥關(guān)閉，甲醇管道與DMF管道相鄰并行，最后合并通過同一個閥門進(jìn)釜，該閥門處于半開狀態(tài)，合并前甲醇管道還有一道閥門是處于關(guān)閉狀態(tài)，DMF高位槽底閥處于打開狀態(tài)，合并前DMF管道的另一道閥門也處于關(guān)閉狀態(tài)，現(xiàn)場查看甲醇高位槽內(nèi)無甲醇。甲醇高位槽內(nèi)甲醇是在投料之前洗釜用的，依照跟班交接記錄，3月17日投料前曾清洗三個低溫氯化釜，依照崗操規(guī)定，每釜需加入200L甲醇洗釜，三釜共用600L甲醇，而甲醇高位槽容量約為1200L，在液位計0刻度下還有約290L的體積，正常情況下應(yīng)亥還有甲醇剩余，因?yàn)樾枰嬃?，至少可不能將?刻度以下的甲醇放掉的，高位槽內(nèi)應(yīng)有甲醇剩余。檢查現(xiàn)場，甲醇高位槽內(nèi)無甲醇，拆除與之相聯(lián)的相關(guān)管線，只有少量殘液滴落，與甲醉高位槽相關(guān)管線沒有破損。這些甲醇有可能進(jìn)入釜內(nèi)。如甲醇進(jìn)入釜內(nèi)，將與釜內(nèi)物料發(fā)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致爆炸燃燒。僅零刻度以下物料體積就有290L。假設(shè)290L甲醇入釜與物料完全反應(yīng)，不考慮放熱，290L甲醇反應(yīng)能放出氣體約(290*0.79*22.4/32)*2=320.74m3，而反應(yīng)釜的容積為3m3，加上反應(yīng)木身能產(chǎn)生大量的熱量，完全有可能導(dǎo)致反應(yīng)釜爆炸，考慮有未反應(yīng)的甲醇在爆炸發(fā)生后快速擴(kuò)散到車間空間，而發(fā)生空間爆炸并燃燒，這點(diǎn)與現(xiàn)場情況相符。爆炸時，反應(yīng)釜上2塊防爆膜已爆破，沖出的物料有可能進(jìn)入到應(yīng)急罐中。檢查應(yīng)急罐，發(fā)覺有殘液。如甲醇進(jìn)入和釜內(nèi)物料發(fā)生反應(yīng)，這些殘液中一定有反應(yīng)的特征物CH3Cl或未能反應(yīng)的甲醇?；诖耍瑢堃哼M(jìn)行分析檢測，發(fā)覺有甲醇，含量為28.6mg/L。正常情況下，氯化成鹽試劑中不應(yīng)含有甲醇。因此，能夠認(rèn)定甲醇高位槽內(nèi)乘余的甲醉，進(jìn)入到釜內(nèi)。3月30日下午進(jìn)行了一次模擬試驗(yàn)，采納實(shí)驗(yàn)室合成的500g氯化成鹽試劑和50mI甲醇,總體反應(yīng)量為實(shí)際生產(chǎn)的二千分之一甲醇加入后，瞬間產(chǎn)生大量酸霧，并釋放出大量氣體，玻璃瓶中物料溫度急劇上升至沸騰。通過以上綜合分析，專家組認(rèn)為，導(dǎo)致此次爆炸事故的直接緣故是甲醇進(jìn)入釜內(nèi)與物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致爆炸。五、反思與建議(一)事故反思（1）反應(yīng)工藝及工藝流程設(shè)計存在缺陷。甲醇與反應(yīng)物存在劇烈反應(yīng)，選擇甲醇作為反應(yīng)釜清洗試劑存在較大風(fēng)險，一旦誤操作將甲醇加入到氯化成鹽試劑中將引起劇烈的化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致超壓爆炸DMF管線、甲醇管線毗鄰并聯(lián)設(shè)計存在安全隱患，操作時工人易誤操作。（2）該生產(chǎn)工藝屬于國家安監(jiān)總局頒布的首批重點(diǎn)監(jiān)管的巧種危險化工工藝的氯化工藝，裝置自動化水平低，生產(chǎn)裝置本質(zhì)化安全水平低。(二)建議措施（1）對工藝過程及生產(chǎn)裝置進(jìn)行全面的安全性評估，建議對生產(chǎn)裝置進(jìn)行“危險與可操作性分析”(HAZOP)，對工藝過程關(guān)鍵因素及環(huán)節(jié)進(jìn)行危險性分析和識不，對工藝本身及工藝流程進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。建議選擇新的清洗劑替代甲醇，對工藝流程進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計，降低人為誤操作引發(fā)事故的風(fēng)險。（2）提高裝置的自動化操縱水平，關(guān)鍵環(huán)節(jié)及操作過程設(shè)置聯(lián)鎖操縱，減少人為誤操作引發(fā)事故。（3）加強(qiáng)企業(yè)的安全治理，完善安全操作規(guī)程。加強(qiáng)對治理人員及操作人員安全教育和培訓(xùn)，認(rèn)清生產(chǎn)過程的要緊危險因素和環(huán)節(jié)，提高直接作業(yè)人員風(fēng)險識不能力及自我安個愛護(hù)意識。（4）加強(qiáng)變更治理，當(dāng)生產(chǎn)工藝或工藝流程變更時，需要對生產(chǎn)裝置及操作過程進(jìn)行全面的安全性評估。六:南充市宏泰生化“4.23”爆炸事故關(guān)鍵詞：違章作業(yè)一、事故簡介2011年4月23日11時35分，四川宏泰生化有限公司造氣車間甲烷化爐進(jìn)口管線發(fā)生爆炸，事故造成4人死亡，2人受傷，甲烷化爐受損，直接經(jīng)濟(jì)損失550萬余元。二、事故通過4月22日20時20分左右，四川宏泰生化有限公司造氣車間甲烷化爐進(jìn)口管線(PG-213-200)發(fā)生氫氣泄漏。采納抱箍進(jìn)行帶壓堵漏，臨時消除了泄漏現(xiàn)象。23日10時40分，甲烷化爐進(jìn)口管線再次發(fā)生泄漏。在未對系統(tǒng)進(jìn)行停車和采取安全維修措施的情況下，仍然采納抱箍進(jìn)行帶壓堵漏作業(yè)。11時35分，造氣車間甲烷化爐進(jìn)口管線突然發(fā)生爆炸，造成4人死亡，2人受傷，公司造氣車間甲烷化爐損壞。三、事故緣故（1）直接緣故造氣直轉(zhuǎn)系統(tǒng)中低變甲烷化爐出口管道（PG-213-200管道）焊接接口在高溫含氫介質(zhì)中長期運(yùn)行，缺陷暴露、擴(kuò)展，發(fā)生氫氣泄漏，泄漏的氫氣在空氣中的濃度達(dá)到了爆炸極限，在未對系統(tǒng)進(jìn)行停車和安全措施不到位的情況下，違章進(jìn)行帶壓堵漏維修，產(chǎn)生火花而引起爆炸。（2）間接緣故四川宏泰生化有限公司末檢查、督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程《壓力管道治理規(guī)定》:未督促、落實(shí)停車指令，在未對系統(tǒng)進(jìn)行停處理的情況下，未按照《特種設(shè)備安全技術(shù)規(guī)范》(TSGD0001-2009壓力管道安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程-工業(yè)管道)和《危險化學(xué)品從業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》(AQ3013-2008)的規(guī)定，對泄漏管道的緊急處理方案進(jìn)行審查和風(fēng)險分析，制定安全預(yù)控措施。四、反思與建議(一)事故反思（1）企業(yè)職員安全意識有待提高未進(jìn)行安全風(fēng)險分析、安全預(yù)控措施不到位、無證作業(yè)等差不多上導(dǎo)致該起事故的重要緣故，這反映出企業(yè)職員安全意識的薄弱，企業(yè)應(yīng)進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)費(fèi)用的投入，強(qiáng)化從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，提高職員的業(yè)務(wù)技能和安全意識水平，并完善和落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，配備相應(yīng)的工具和勞保，杜絕違章指揮、違章作業(yè)的情況再次發(fā)生。（2）帶壓堵漏的應(yīng)用及風(fēng)險在石化行業(yè)一方面由于加工原料的劣質(zhì)化帶來的腐蝕問題不斷增加，生產(chǎn)、儲運(yùn)等環(huán)節(jié)常常會發(fā)生泄漏。另一方面裝置運(yùn)行周期越來越長，為了保證裝置的安個長周期運(yùn)行，帶壓堵漏技術(shù)應(yīng)用也就越來越多。然而帶壓堵漏具有操作壓力高、工作環(huán)境差（一般為高溫、高壓、易燃易爆、有毒有害以及多種惡劣條件并存）的特點(diǎn)，操作過程中極易發(fā)生安全事故。如何保證安全的條件下進(jìn)行快速有效地堵漏值得我們探究和研究，并對帶壓堵漏技術(shù)進(jìn)行規(guī)范，形成國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（二）建議措施（1）加大安全投入，加強(qiáng)檢測，排查和治理存在的安全隱患。（2）加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提高安全意識。進(jìn)一步落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、特種設(shè)備檢維修方案和安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備操作規(guī)程。（3）加大監(jiān)管力度，形成安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管與行業(yè)監(jiān)管指導(dǎo)相結(jié)合的工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作，進(jìn)一步強(qiáng)化對企業(yè)的安全宣教、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查工作。（4）進(jìn)行帶壓堵漏技術(shù)安全應(yīng)用研究，并對帶壓堵漏技術(shù)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。七:中海油惠州煉油分公司“7.11”火災(zāi)事故關(guān)鍵詞：設(shè)備帶病運(yùn)行一、事故簡介2011年7月11日凌晨4時，中國石油煉化有限責(zé)任公司惠州煉油分公司芳烴聯(lián)合裝置400單元的重整生成油分離塔塔底B泵著火，下午17時明火被完全撲滅?；馂?zāi)未造成人員傷亡，消防污水未造成周邊海域污染。二、事故通過2011年7月11日4時左右，芳烴聯(lián)合裝置吸附單元內(nèi)操中控室發(fā)覺火情，從視頻監(jiān)控畫面看到吸附單元管廊下的重整油塔塔底泵區(qū)域出現(xiàn)火焰，位于P402A泵和P402B泵之間，高度約2米。內(nèi)操立即通知芳烴裝置吸附單元外操進(jìn)行現(xiàn)場確認(rèn)，同時通知調(diào)度，并采取切進(jìn)料措施。10分鐘后火勢迅速擴(kuò)大，內(nèi)操立即調(diào)閱DCS相關(guān)畫面，現(xiàn)在重整油塔（C-401），重整油塔回流罐(D-401)底部切斷閥己關(guān)斷、重整油塔回流泵(P401A),重整油塔塔底泵（P402B）差不多停止運(yùn)轉(zhuǎn)。內(nèi)操立即進(jìn)行芳烴聯(lián)合裝置的緊急停工，通知重整單元立即切斷重整的送料。調(diào)度接到通知后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，通知應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組人員。芳烴裝置外操、重整裝置外操及班長接到中控的通知后，立即趕往現(xiàn)場，發(fā)覺P402A/B泵之間發(fā)生火災(zāi)，但由于火勢進(jìn)展專門快，現(xiàn)場已難以撲救，班長打開了白土塔北側(cè)的消防炮后撤離，并通知內(nèi)操立即報火警。4時25分消防隊(duì)趕到現(xiàn)場，直到17時明火才被撲滅。事故造成重整生成油分離塔塔底泵((111-P-402A/B)的軸承、密封及進(jìn)出口管線及附近管線、電纜及管廊結(jié)構(gòu)等損毀，熱輻射阻礙了周邊的重整生成油分離塔（111-C-401）和抽余液塔（111-C-601）的外保溫層以及周邊的配電間外墻和變壓器。三、事故緣故（1）直接緣故①由于P402B泵非驅(qū)動端的止推軸承損壞，造成軸劇烈振動和軸位移，導(dǎo)致該泵非驅(qū)動端的兩級機(jī)械密封的嚴(yán)峻損壞造成泄漏，泄漏的介質(zhì)遇到軸套與密封端蓋發(fā)生硬摩擦產(chǎn)生的高溫著火。②由于初期火情未被及時發(fā)覺和撲滅，導(dǎo)致P402B泵上方的其它管線被燒斷，使火勢擴(kuò)大、蔓延、迅猛，成為火災(zāi)事故。(2)間接緣故①P402B泵的切換過程中差不多發(fā)覺異常情況，但未引起維保、外操、設(shè)備治理人員的足夠重視，沒有及時終止切換，使P402B泵帶病投入運(yùn)行，同時，監(jiān)護(hù)運(yùn)行的措施也不落實(shí)。②外操巡檢和維保人員在事故之前，巡查不認(rèn)真，沒有發(fā)覺異常情況，如軸承高溫、振動、泵聲音異常、介質(zhì)泄漏，也沒有及時發(fā)覺初期火情，錯失了操縱火災(zāi)的最后時機(jī)。③由于DCS通道不足，儀表系統(tǒng)沒有按照規(guī)范設(shè)置泵的機(jī)械密封油罐低液位信號，進(jìn)入操縱實(shí)的信號只設(shè)置了狀態(tài)顯示，沒有聲光報報警，操縱室值班人員無法及時發(fā)覺異常情況。④可燃?xì)馓綔y系統(tǒng)的固有局限，又沒有其它火災(zāi)探測系統(tǒng)，使初期火不能被儀表系統(tǒng)和操縱室值班人員察覺、發(fā)覺并操縱。四、事故緣故分析1、著火時刻和其它關(guān)鍵事件時刻點(diǎn)的確定初次出現(xiàn)火情的時刻在7月11日04:05:45之前，準(zhǔn)確時刻無法推斷;惠煉消防隊(duì)接警時刻應(yīng)為04:08:21左右;內(nèi)操在中控視頻上發(fā)覺火情的時刻應(yīng)在04:06:06。2、著火點(diǎn)的確定P402B泵的運(yùn)行記錄顯示，該泵曾經(jīng)有振動偏高的情況，特不是在7月9日上午剛從P402A切換到P402B泵(正常運(yùn)行切換)，切換過程并不順利，從上午10點(diǎn)開始，到下午18:30才完成切換。切換運(yùn)行后，P402B泵的振動仍較大，處于監(jiān)護(hù)運(yùn)行狀態(tài)。對P402B泵進(jìn)行拆檢，發(fā)覺泵的非驅(qū)動端軸承和機(jī)械密封嚴(yán)峻損壞，且有高溫的痕跡，驅(qū)動端軸承和機(jī)械密封卻差不多保持完好，泵的外殼有過火的痕跡，但差不多保持完好。因此，分析認(rèn)為，泵的內(nèi)部損壞在先，其后引起火災(zāi)。依照上述情況，初步推斷P402B泵首先出現(xiàn)著火的可能性最大，由于機(jī)械密封失效導(dǎo)致重整油泄漏，泄漏過程中遇點(diǎn)火源導(dǎo)致火災(zāi)。3著火緣故分析（1）P402B泵的拆檢結(jié)果拆檢報告表明：P402B泵非聯(lián)軸器端（非驅(qū)動端）軸承箱內(nèi)角接觸球軸承滾珠數(shù)量缺損，部分磨損，呈不規(guī)則形狀，部分碎裂，軸承保持架熔化，另一軸承外圈在軸承箱體內(nèi)，軸承內(nèi)圈磨損嚴(yán)峻，與軸承套燒結(jié)粘連在一起。泵非聯(lián)軸器端機(jī)械密封外密封動環(huán)、內(nèi)密封動環(huán)差不多粉碎，波浪管失效，外密封靜環(huán)破裂，磨損嚴(yán)峻，內(nèi)密封靜環(huán)粉碎。（2）機(jī)械密封損壞介質(zhì)泄漏著火非驅(qū)動端的軸承損壞，導(dǎo)致泵軸非驅(qū)動端失去徑向支撐和軸向定位。軸承失效后泵接著運(yùn)轉(zhuǎn)，泵軸非驅(qū)動端嚴(yán)峻的徑向跳動造成機(jī)械密封軸套和密封外端剮蹭變形，當(dāng)軸徑向跳動大于2mm時(標(biāo)準(zhǔn)要求徑跳小于0.05mm),密封輪套首先會和大氣側(cè)靜環(huán)接觸，造成靜環(huán)裂，其后會與外端蓋摩擦引起外端蓋內(nèi)孔變形當(dāng)泵軸發(fā)生2.7mm以上的軸竄動（標(biāo)準(zhǔn)要求小于0.13mm）強(qiáng)烈的軸位移有可能將內(nèi)、外密封靜環(huán)擊碎。在極端的情況下，徑向跳動和軸向位移使密封組件發(fā)生非正常摩擦并產(chǎn)生高溫，波浪管受熱變形失去彈性，內(nèi)外密封靜環(huán)同時破裂。如此，軸承損壞導(dǎo)致泵的密封完整性被破壞，形成介質(zhì)泄漏的通道。軸承損壞后，軸套與密封端蓋發(fā)生硬摩擦后產(chǎn)生高溫，超過介質(zhì)的自燃溫度(依照油品介質(zhì)的組分，其自燃點(diǎn)約為450-500℃)當(dāng)泄漏的介質(zhì)遇到高溫物體時點(diǎn)燃。泵內(nèi)不斷泄漏的油品持續(xù)燃燒，導(dǎo)致周圍油管線損壞，進(jìn)一步加大火勢。事故演變的過程。4、設(shè)備運(yùn)行、監(jiān)護(hù)及巡檢（1）P402B泵帶病投入運(yùn)行依照惠煉公司《各用設(shè)備治理制度》(海油惠煉生【2010】年105號附件1)中要求，在保證設(shè)備完好的情況下，要求運(yùn)行部對備用設(shè)備街季度切換一次。運(yùn)行三部《操作規(guī)程》中“離心機(jī)的切換章節(jié)”也給出了詳細(xì)的切換程序。惠煉公司《備用設(shè)備治理制度》中第九條規(guī)定:“帶有聯(lián)鎖或參與工藝聯(lián)鎖的設(shè)備切換應(yīng)盡量幸免在周末或其他節(jié)假日進(jìn)行:設(shè)備切換時要及時通知運(yùn)行部、保運(yùn)單位等相關(guān)工程師到現(xiàn)場”；關(guān)于非聯(lián)鎖設(shè)備和不參與工藝聯(lián)鎖的設(shè)備切換作業(yè)時刻和參加人員，沒有明確規(guī)定。P402A/B泵不帶有聯(lián)鎖，也不參與工藝聯(lián)鎖。運(yùn)行三部技術(shù)助理要求在7月底前由A切換至B泵，但具體切換時刻由生產(chǎn)班組安排。鑒于日常作業(yè)內(nèi)容繁多，7月9日(星期六)作業(yè)量比日常較少，故當(dāng)班的生產(chǎn)班長安排生產(chǎn)及維保人員實(shí)施切換泵作業(yè)。上午10:00開始做切換工作，分不因?yàn)檎駝哟蠛统隹趬毫Φ?，兩次切換后又換回A泵。16:10時拆入口過濾器、清洗過濾網(wǎng)后，于18:30時再次切換成B泵運(yùn)行。維保人員做振動檢測，檢測值達(dá)到8.1mm/s，認(rèn)為振動過大，對操作員講“振動有點(diǎn)偏大，先如此開著”。維保人員電話請示技術(shù)助理后，技術(shù)助理要求維保加強(qiáng)巡檢，監(jiān)護(hù)運(yùn)行。7月9日當(dāng)天技術(shù)助理并不當(dāng)班，只是因?yàn)椴坏氖碌搅斯?，被維保人員問及切換泵的事，就提出加強(qiáng)巡檢、監(jiān)護(hù)運(yùn)行。（2）對P402B泵運(yùn)行監(jiān)護(hù)不到位P402B泵切換運(yùn)行后，由于技術(shù)助理沒有特不交代要如何加強(qiáng)巡檢、如何監(jiān)護(hù)運(yùn)行，公司也沒有任何程序講明或解釋該如何做監(jiān)護(hù)運(yùn)行，如何增加巡檢、檢測的頻次、誰決策接著或停止監(jiān)護(hù)運(yùn)行，等等。維保人員在9日19:00,20:00,21:00時做了三次振動檢測（只在紙質(zhì)的交接班記錄中記錄，在電子巡檢系統(tǒng)中沒有找到該數(shù)據(jù)）后就沒再接著監(jiān)測，10日早上8:53時又做了一次振動檢測。5、為何未能及時發(fā)覺火情（1）DCS系統(tǒng)不能發(fā)覺異?；轃捁に嚥倏v系統(tǒng)包括DCS(集散撲制系統(tǒng))和SIS(聯(lián)鎖愛護(hù)系統(tǒng))系統(tǒng)，操縱并記錄工藝操作和聯(lián)鎖報警過程。在火災(zāi)前和火災(zāi)初期沒有發(fā)出任何異常信號。查閱所有相關(guān)溫度、壓力、流量等DCS記錄，均未在火災(zāi)時刻前甚至在聯(lián)鎖關(guān)停前出現(xiàn)異常波動。工藝DCS系統(tǒng)未出現(xiàn)波動和及時報警的緣故，一是泄漏和火情是突然發(fā)生的，之前工藝系統(tǒng)沒有異常波動；二是由于初期泄漏量引起的流量和壓力變化率不大，未被控系統(tǒng)識不。由于外操人員趕到現(xiàn)場時已無法靠近泵區(qū)按現(xiàn)場停車按鈕，因此應(yīng)該是火焰燒斷了附近的操縱電纜(大約在火情發(fā)生后4分鐘)，引發(fā)了一系列的信號動作。（2）泵的報警信號缺陷泵的機(jī)械密封儀表信號:P402B泵的密封方案為Plan21+52，兩級機(jī)械密封。在原設(shè)計中。出于對泵的機(jī)械密封泄漏情況進(jìn)行監(jiān)測的目的，機(jī)械密封生產(chǎn)廠家提供了密封油罐液位高/低報警和壓力高報警開關(guān)，其工作原理是:在泵正常運(yùn)行的情況下，由于二級密封在低壓的白油中輕載運(yùn)行，密封壽命相關(guān)于一級密封會更高，當(dāng)一級密封失效時，介質(zhì)漏到兩套密封之間的緩沖液中，現(xiàn)在二級密封仍能阻擋介質(zhì)的泄漏，壓力開關(guān)和液位開關(guān)會發(fā)出報警信號，為泵的切換贏得時刻。假如外側(cè)密封先于內(nèi)密封泄漏，密封沖洗液會泄漏到大氣中，現(xiàn)在低液位開關(guān)將發(fā)出報警信號。假如在極端情況下，兩級密封同時泄漏，且泄漏的程度相當(dāng)，也可能可不能使壓力高報警和液位高報警開關(guān)動作，但液位低報警開關(guān)可能會動作。P402B泵實(shí)際的密封信號設(shè)計:調(diào)杏表明P402B泵的報警信號設(shè)置不符合AP1682的要求，AP1682規(guī)范要求密封油罐應(yīng)該設(shè)置壓力高、液位低報警功能。惠煉儀表索引表中針對P402B只有4個信號，一段和二段密封油罐壓力高報警、一段和二段密封油罐液位高報瞥，且只有DCS狀態(tài)顯示，沒有設(shè)置聲光報警?，F(xiàn)場勘查表明這4個信號線均引入中控DCS系統(tǒng)，但中控顯示只有3個信號指示，即驅(qū)動端（一段）密封油罐的高壓和高液位，非驅(qū)動端（二段）密封油罐的高液位，只顯示狀態(tài)（紅色和綠色），沒有聲光報警或在屏幕上彈出報警位號，DCS系統(tǒng)也不記錄。因此P402B泵的儀表設(shè)計不符合AP1682的要求，實(shí)際設(shè)置也與儀表設(shè)計不一致。緣故是建設(shè)期間相應(yīng)的而現(xiàn)場接線箱的備用通道不足，而且FAR6機(jī)柜與現(xiàn)場接線箱的主電纜已全部敷設(shè)完畢，匯線槽蓋已敷設(shè)完成，增加主電纜和現(xiàn)場接線箱會使原本己滯后的施工進(jìn)度更加滯后。經(jīng)設(shè)備工程師和儀表工程師商量，動設(shè)備工程師同意每端密封油罐僅保留一個壓力高報信號遠(yuǎn)傳，每臺泵的密封油罐保留4個儀表測點(diǎn)，隨后儀表工程師電話通知洛陽設(shè)計院進(jìn)行變更設(shè)計。在聯(lián)校和驗(yàn)收時期，密封油罐高壓和高液位狀態(tài)顯示分布在各個流程圖畫面中的泵兩側(cè)，畫面顯示與DCS組態(tài)及現(xiàn)場設(shè)備按線是一致的。后來，運(yùn)行三部為了方便集中監(jiān)護(hù)，取消了各個流程圖畫面中密封油罐高壓高液位的狀態(tài)顯示，