閉經(jīng)診療策略與思考qin

覃愛平閉經(jīng)的診療策略與思考定

義原發(fā)性閉經(jīng):無月經(jīng)初潮發(fā)生，也沒有預(yù)期的青春期發(fā)育的出現(xiàn)年滿指16(15)歲第二性征已發(fā)育，無月經(jīng)來潮發(fā)育年滿14(13)歲無第二性征繼發(fā)性閉經(jīng):月經(jīng)周期建立,月經(jīng)停止來潮超過6個月，或按自身原來的月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者后的生育年齡的婦女，連續(xù)3個月以上無月經(jīng)者中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體卵巢-子宮相互作用神經(jīng)控制化學(xué)控制多巴胺(-)去甲腎上腺素(+)內(nèi)啡肽(-)下丘腦GnRH垂體FSH,LH卵巢子宮孕激素雌激素月經(jīng)–±?閉經(jīng)的病理生理學(xué)激素不足對子宮內(nèi)膜的刺激

“無排卵閉經(jīng)”

子宮內(nèi)膜對激素無反應(yīng)

“排卵閉經(jīng)”

-沒有子宮-子宮陰道發(fā)育不全

-XY，女性

-子宮內(nèi)膜損傷（如宮腔粘連綜合征）無排卵閉經(jīng)正常雄激素下丘腦-垂體功能障礙緊張，體重減輕或增加，運動高泌乳素血癥女性化卵巢腫瘤非性腺內(nèi)分泌疾病甲狀腺，腎上腺全身性疾病高雄激素多囊卵巢綜合征卵巢男性化腫瘤庫欣氏綜合癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（晚發(fā)型）

雌激素不足

無排卵閉經(jīng)

~正常雄激素-下丘腦-垂體衰竭

-嚴重功能障礙

-腫瘤性的，破壞性的，

浸潤性，傳染性和

條件致病累及下丘腦或垂體-卵巢衰竭

-性腺發(fā)育不全

-卵巢早衰

-酶缺陷

-抗卵巢

-放療，化療雄激素高-男性化卵巢腫瘤-庫欣氏綜合征-先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（晚發(fā)型）閉經(jīng)-診斷歷史體格檢查超聲檢查排除懷孕

排除器質(zhì)性閉經(jīng)（Haematocolpos）

器質(zhì)性閉經(jīng)

經(jīng)血流出道梗阻-處女膜閉鎖-陰道橫隔-陰道發(fā)育不全-宮頸發(fā)育不全-間歇性腹痛-可能存在排尿困難-可能存在下腹部腫脹

在陰道口或陰道缺失部位見鼓起的藍膜（有波動感）一旦懷孕和隱經(jīng)被排除在外:尋找內(nèi)分泌異常。（隱經(jīng)：有行經(jīng)癥狀而無外出血，如處女膜閉鎖）識別四類患者:1、第二性征缺乏或第二性征發(fā)育不良的閉經(jīng)；2、第二性征存在的閉經(jīng)；4、存在高雄激素的閉經(jīng)。3、無子宮和陰道的閉經(jīng)；尋找內(nèi)分泌異常血清FSH水平低/正常高

低促性腺激素性性腺功能減退性腺

發(fā)育不全閉經(jīng)

1.沒有或者第二性征很弱閉經(jīng)

2.第二性征正常

-FSH,LH，催乳素，促甲狀腺激素孕酮10mg每天口服x5天+出血不出血催乳素促甲狀腺激素進一步檢查-輕度下丘腦功能障礙

-PCO(LH/FSH)回顧FSH結(jié)果和病史FSH

低/正常高

下丘腦-垂體衰竭卵巢早衰如果<25歲

或者原發(fā)性閉經(jīng)染色體核型如果<35歲R/O自身免疫性疾病??卵巢活檢頭部CT-掃描orMRI-嚴重的下丘腦功能障礙-顱內(nèi)病變閉經(jīng)

3.子宮/陰道缺失染色體核型46-XX苗勒氏管發(fā)育不全（MRKH綜合征）雄激素不敏感.性腺消退.睪丸酶缺乏癥.睪丸間質(zhì)細胞發(fā)育不全46-XY乳房和陰毛正常

乳房正常&沒有陰毛沒有乳房和陰毛閉經(jīng)4.雄激素過多的癥狀睪酮，脫氫表雄酮，F(xiàn)SH，LHDHEAS500-700mug/dL

DHEAS>700mug/dLTEST.>200ng/dL血清17-OH-PLateCAH

腎上腺皮質(zhì)增生癥/腫瘤U/SorMRIorCT

卵巢或腎上腺腫瘤Lowerelevations多囊卵巢綜合癥(HighLH/FSH)正常的FSH&LH無出血

病史提示外傷性閉經(jīng)宮腔粘連綜合征

病史–通常在感染后子宮肌瘤切除術(shù)，子宮內(nèi)膜炎后診斷：輸卵管造影或?qū)m腔鏡治療：粘連松解，宮腔鏡檢查+雌激素治療

宮腔粘連綜合征閉經(jīng)-病因原發(fā)性閉經(jīng)卵巢早衰

36%低促性腺激素性性腺功能減退

34%多囊卵巢綜合征

17%先天性病變（有別于發(fā)育不全）4%垂體功能低下3%高泌乳素血癥3%體重相關(guān)3%繼發(fā)性閉經(jīng)多囊卵巢綜合癥

30%卵巢早衰29%體重相關(guān)的閉經(jīng)19%高泌乳素血癥14%運動相關(guān)的閉經(jīng)2%垂體功能低下2%性腺發(fā)育不良

染色體機能不全

-經(jīng)典特納氏綜合征(45XO)-特納變種(45XO/46XX),(46X-abnormalX)-混合性腺發(fā)育不全(45XO/46XY)染色體健全

-46XX(單純性腺發(fā)育不全)-46XY(Swyer綜合征)性腺發(fā)育不良特納氏綜合征?性發(fā)育不全及身材矮小?相關(guān)的異常，蹼頸，主動脈縮窄，高腭弓，肘外翻，寬盾狀胸和間隔較寬的乳頭，脖子上的發(fā)際低，短掌骨和腎功能異常?高FSH和LH水平?雙側(cè)性腺條紋?核型-80％45X0

-20％馬賽克形式（46XX/45X0）?治療：HRT

非發(fā)育不全卵巢功能衰竭類固醇合成酶缺陷（17-羥化酶）自身免疫性卵巢炎在感染后（如腮腺炎）卵巢切除術(shù)后輻射后化療后卵巢早衰血清雌二醇<50pg/ml和FSH>40IU/ml重復(fù)出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)10％少數(shù)病例報道，高劑量的雌激素或HMG治療導(dǎo)致排卵有時，免疫治療可逆轉(zhuǎn)自身免疫性卵巢衰竭很少自發(fā)排卵（卵巢性）治療：HRT（骨質(zhì)疏松癥，動脈粥樣硬化）多囊卵巢綜合癥慢性不排卵最常見的原因高雄激素血癥胰島素抵抗是一個重要的生化功能（血中胰島素水平高雄激素血癥）長期風險：肥胖，多毛，不孕不育，2型糖尿病，血脂異常，心血管疾病的風險，子宮內(nèi)膜增生和癌癥治療取決于患者的需要和防止長期健康問題

性腺機能減退正常身高

正常的外部和內(nèi)部生殖器官（嬰兒）低FSH和LHMRI檢查R/O顱內(nèi)病變。30-40％嗅覺喪失（卡爾曼的SYN）有時體質(zhì)原因的延遲根據(jù)病因治療（HRT），潛在的生育

體質(zhì)原因的青春期延遲一般原因（20%）根據(jù)身材和骨齡延遲（腕關(guān)節(jié)X射線）陽性家族史通過排除診斷和跟進預(yù)后良好（晚期發(fā)育）無需藥物治療–一再保證（HRT）席漢氏綜合征垂體不能分泌促性腺激素垂體壞死及之后的產(chǎn)后大出血是女性最常見的原因診斷：病史與E2，F(xiàn)SH，LH

+其他垂體缺陷治療：更換缺陷的激素與體重相關(guān)的閉經(jīng)

神經(jīng)性厭食癥1o或2o閉經(jīng)往往是第一個跡象身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<17公斤/平方米月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)下丘腦抑制不正常的體型，對體重增加的強烈恐懼，經(jīng)常劇烈運動平均發(fā)病年齡13-14歲（范圍10-21歲）低雌二醇骨質(zhì)疏松癥的風險Bulemics較少有閉經(jīng)是由于身體重量的波動，但任何無序的飲食習(xí)慣（崩潰的飲食）可引起月經(jīng)不規(guī)則。治療：增加體重（神經(jīng)科醫(yī)生推薦）運動相關(guān)的閉經(jīng)常見于參加體育運動的女性（如競技運動員，芭蕾舞演員）女運動員患飲食失調(diào)的發(fā)病率比非運動員的較高異常GnRH激素搏動引起的下丘腦紊亂，會導(dǎo)致促性腺激素水平，尤其是LH降低，從而導(dǎo)致雌激素水平降低避孕相關(guān)的閉經(jīng)停藥后閉經(jīng)醋酸甲羥孕酮

高達80％的女性將在使用1年后閉經(jīng)。它是可逆的（雌激素不足）由于完成抑制排卵，少數(shù)服用黃體酮類藥片的女性可能有可逆的長期閉經(jīng)

常染色體隱性性狀最常見的形式是21-羥化酶缺乏癥溫和的形式酷似PCO嚴重的形式表現(xiàn)出嚴重的雄激素過多癥狀高17-OH孕酮血濃度治療：更換皮質(zhì)醇遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥庫欣氏綜合癥臨床懷疑：多毛癥，軀干肥胖，紫紋，BP如果疑似度高：

地塞米松抑制試驗（1mg口服，晚上11點），早上8點取血清皮質(zhì)醇水平：<5μg/dl排除庫欣氏綜合癥24小時總尿游離皮質(zhì)醇水平，以確認診斷2種形式：-腎上腺腫瘤或-促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多（垂體或異位）子宮陰道先天性宮頸不發(fā)育

梅耶-羅-庫斯特-豪瑟綜合征原發(fā)性閉經(jīng)的15％正常的乳房與陰毛和外觀正常的外生殖器正常女性范圍內(nèi)的睪酮水平子宮和陰道上段缺失及正常卵巢核型為46-XX15-30％的腎，骨骼和中耳畸形治療方法：無菌？制造陰道（擴張VS陰道成形術(shù)）雄激素不敏感

睪丸女性化綜合征X-有關(guān)的性狀胞漿受體缺失正常的乳房，但沒有陰毛正常女性外生殖器沒有子宮和陰道上段染色體核型為46-XY男性范圍的睪酮水平治療：青春期后性腺切除術(shù)+HRT？制造陰道（擴張VS陰道成形術(shù)）閉經(jīng)診療的一般原則試圖恢復(fù)排卵功能如果不可能HRT（雌激素和孕酮）

是考慮到低雌激素的閉經(jīng)女性

（預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，動脈粥樣硬化）閉經(jīng)的婦女應(yīng)周期性服用孕激素（避免子宮內(nèi)膜癌）如果存在Y染色體，表示用性腺切除術(shù)很多情況下需要經(jīng)常重新評估沒有第二性征的原發(fā)性閉經(jīng)的激素治療為了達到青春期發(fā)育普力馬5毫克D1-D25+孕酮10毫克D15-D25×3個