人格障礙及矯正講學課件

第七章人格障礙及矯正.第七章人格障礙及矯正.1第一節(jié)人格障礙及其類型一人格障礙

人格障礙（personalitydisorders）是指人格特征顯著偏離正常，使患者形成了特有的行為模式，對環(huán)境適應不良，常影響其社會功能，甚至與社會發(fā)生沖突，給自己或社會造成危害。

人格障礙者的特點:

早年開始，于童年或少年起病。其人格明顯偏離正常限度，而且人格特點間互不協(xié)調(diào)。社會適應不良和內(nèi)心痛苦。對本人帶來痛苦或貽害周圍矯正比較困難。第一節(jié)人格障礙及其類型一人格障礙2第七章-人格障礙及矯正講學課件3第七章-人格障礙及矯正講學課件4第七章-人格障礙及矯正講學課件5第七章-人格障礙及矯正講學課件6

對待強迫型人格者要給予理解和關心，肯定他們辦事認真，責任心強，有毅力的優(yōu)點；根據(jù)他們的特長安排從事變化不大、有規(guī)律的、需要細心謹慎的工作和活動，使他們不至于因感到不能適應環(huán)境的變化而失去自信、過于固執(zhí)或與他人發(fā)生沖突；同時也要指出他們的性格缺陷，提供較多的工作機會與社交機會，幫助他們豐富生活內(nèi)容，分散他們執(zhí)著于某些小事上的注意力；提供較多的成功機會，以增強其自信心。

對于強迫行為較嚴重且有可能發(fā)展為強迫性神經(jīng)官能癥者，采用厭惡療法、自由聯(lián)想法和催眠療法來加以矯治。過于焦慮、緊張者可在醫(yī)生指導下適當服用安定類藥物、抗憂郁劑等，有助于減輕焦慮與緊張。小劑量的抗精神病藥物對減輕強迫性思維也有一定效果。對待強迫型人格者要給予理解和關心，肯定他們辦事認真，責7

對強迫型人格障礙的治療的兩種具體的方法：

(1)聽其自然法。由于強迫型人格的主要特征是把沖突理智化，過分壓抑和控制自己，因此強迫型人格障礙的矯正主要是減輕和放松精神壓力，最有效的方式是任何事聽其自然，該怎么辦就怎么辦，做了以后就不再去想它，也不要對做過的事進行評價。比如擔心門沒有關好，就讓它沒關好；課桌上的東西沒有收拾干凈，就讓它不干凈；字寫得別扭，也由它去，與自己無任何關系。開始時可能會由此帶來焦慮的情緒反應，但由于患者的強迫行為還遠沒有達到強迫癥的無法自控的程度，所以經(jīng)過一段時間的訓練和自己意志的努力，癥狀是會消除的。

對強迫型人格障礙的治療的兩種具體的方法：

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(2)當頭棒喝法。強迫型人格障礙患者把行動的自主權(quán)交給了“規(guī)矩與習慣”，把自己活潑的心智鎖進了牢籠，因此要砸開鎖鏈，打開牢籠，讓曾被囚禁的自由思想主宰自己的行為。當頭棒喝便是打開牢籠的妙法。所謂“棒喝”是借用禪宗中的“德山棒，臨濟喝”的說法。德山常以大棒驚嚇學生，使執(zhí)迷不悟的學生頓然開悟，而臨濟則以模棱兩可的問題問學生，學生猶豫不能作答時，臨濟則大喝一聲以示警醒。那些弟子為何會執(zhí)迷不悟呢?原因是他們過分依賴自己頭腦中呆板的教條。當一個人過分執(zhí)著于經(jīng)典與規(guī)矩時，他對活生生的多變的現(xiàn)實就常會感到無所適從。屬強迫型人格的人已經(jīng)習慣于按教條辦事，總是按“應該如何，必須如何”的準則去做，在某種程度上像個機器人。要改變這種狀況，就應努力尋找生活中的獨特事件，讓這些獨特事件帶來新的觀念和解決問題的新思路、新方法，以起到“當頭棒喝”的作用，改變以往墨守成規(guī)、循規(guī)蹈矩的習慣。(2)當頭棒喝法。強迫型人格障礙患者把行動的9另外，自己也可以制造一些“棒喝”，當感到將要不能控制某些行為時，對自己大喝一聲“停”或“不”，都是有效的，這時人的思維、行為的習慣被打亂，自我意識就能起作用了。如自己對他人辦事不放心，遲疑著不肯把事情交給手下人去辦時，就可以對自己大喝一聲“當斷則斷”，在那一瞬間拋棄所有的考慮，把任務很快下達給下級。

有時發(fā)現(xiàn)自己叫停的力量不足，還可以請自己的好朋友、同事甚至上司在必要時“棒喝”一下。例如，當一件工作即將收尾時，由于自己追求完美，遲遲不能完工，這時幫助者不妨用嚴厲的口吻大喝一聲“當斷則斷”——定會有效果的。

另外，自己也可以制造一些“棒喝”，當感到將要不102偏執(zhí)性人格障礙

以猜疑和偏執(zhí)為特點，始于成年早期，男性多于女性。

至少有下列3項：★對挫折和遭遇過度敏感；★對侮辱和傷害不能寬容，長期耿耿于懷；★多疑，容易將別人的中性或友好行為誤解為敵意或輕視；★明顯超過實際情況所需的好斗對個人權(quán)利執(zhí)意追求；★易有病理性嫉妒，過分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠，但不是妄想；★過分自負和自我中心的傾向，總感覺受壓制、被迫害，甚至上告、上訪，不達目的不肯罷休；★具有將其周圍或外界事件解釋為“陰謀”等的非現(xiàn)實性優(yōu)勢觀念，因此過分警惕和抱有敵意。2偏執(zhí)性人格障礙11案例介紹

有一位剛升入高中讀書的男生，18歲。前半學期由于同學間尚互不認識，由老師指定他暫任班長。半學期后由于與同學關系不和，被撤換班長之職。于是，該生就疑心是某同學在老師那里搞他的鬼，嫉妒他的才干，認為自己受到了排擠和壓制，對班長撤換一事耿耿于懷，憤憤不平，認為同學與老師這樣對他不公平，指責他們，埋怨他們，后常與同學、老師為此發(fā)生沖突，有時還狀告校長和家長那里，并要求恢復他的班長之職，否則揚言要上告、要伺機報復。大家都耐心細致地勸他，他總是不等人家把話說完，就急于申辯，始終把大家對他的好言相勸理解為是惡意、敵意。這樣無理取鬧，與同學、老師的關系日益惡化，到高中畢業(yè)時，仍無根本性的變化，他不能從中吸取經(jīng)驗教訓加以改正。案例介紹

12偏執(zhí)型人格障礙一經(jīng)形成，就具有相當?shù)姆€(wěn)定性，想徹底矯治好幾乎是不太可能，任何形式的療法都是收效甚微的。其原因是患者與心理醫(yī)生不肯好好配合，患者總認為自己根本沒有患病，醫(yī)生是在胡說，因此，總是用不信任的眼光看醫(yī)生，懷疑醫(yī)生、拒絕與醫(yī)生合作，使得醫(yī)生無法介入治療。可見，對偏執(zhí)型人格障礙的治療不宜拖遲，應該抓住患病初期的有效調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)的方法主要有以下幾條。

（1）要自覺地創(chuàng)造一個良好的人際環(huán)境。對患者不要輕易地責備、侮辱，彼此間要互相理解、互相關心、互相尊重、互相幫助。要經(jīng)常進行溝通和交往，減少或避免不良刺激。一旦爭吵起來，周圍人要盡快散開，不要去湊熱鬧，更不要去爭辯，但大家可以齊聲有力批評，使其收斂。而患者此時也要盡量警告自己不要吵架。使自己盡快離開，以免鬧個不休。如果患者能自覺地把自己長期置身于這樣一個良好的人際環(huán)境中，那么，其異常的人格就會逐漸得到好轉(zhuǎn)，甚至可以有較大的改善。因為，在這種良好的人際環(huán)境中，患者通過良好的溝通與交往，容易理解他人，信任他人，減少敏感多疑。偏執(zhí)型人格障礙一經(jīng)形成，就具有相當?shù)姆€(wěn)定性，想徹13（2）學會自我暗示調(diào)節(jié)法來逐漸消除偏執(zhí)型人格障礙的異常人格特征。如默念“一個人固執(zhí)多疑，不利于和別人來往，因為固執(zhí)多疑，就會聽不進別人的任何意見，只相信自己，就會使別人感到自己難以商量，因為固執(zhí)多疑，即使自己的意見是正確的，也會使同學、老師在情感上難以接受，就有可能從反面去理解而造成誤會。自己一定要改掉固執(zhí)多疑的缺點，要謙和，要心平氣和地表達自己的觀點，要積極地去理解別人的意見，多聽聽別人的意見，對自己總是有幫助的。有些意見是自己苦思不得其解的，不要總認為自己比別人能干，要知道天外有天、人外有人，自己千萬不要高傲自大，不要輕視別人的意見，而要向他們學習，同時也要相信他們，整天與自己過不去的人總是不會有的，自己不要整天去懷疑有人在搞鬼，不要輕易地去懷疑他們，否則，會給自己帶來無窮的煩惱。因此，自己一定要用寬容的態(tài)度對待別人，相信他們也會這樣對待自己……（2）學會自我暗示調(diào)節(jié)法來逐漸消除偏執(zhí)型人格障礙的異常人格特14如果有時間的話，每天最好都能這樣默念一次，堅持一段時間，偏執(zhí)型人格障礙的許多異常人格特征就會得到緩解，甚至會有明顯的改善。對這種自我暗示首先要充分相信它的神奇作用，最好能在大腦皮層興奮性較低的早晨、午休或就寢前進行默念。在默念進程中盡量運用想象，這樣自我暗示的效果就會較佳。

如果有時間的話，每天最好都能這樣默念一次，15

（3）學會用自我分析法分析自己的一些非理性的觀念。以逐步消除偏執(zhí)型人格障礙的異常人格特征。例如每當自己出現(xiàn)對別人有敵意的觀念時，患者就要分析一下是不是自己卷入“敵對心理”的漩渦之中。又例如每當自己出現(xiàn)對別人有不信任的觀念時，患者就要分析一下是不是自己卷入“信任危機”之中。如果是，自己就要提醒和警告自己，不要再沉浸于“自我信任”之中了。要知道世界上除了壞人還存在著好人、朋友，對好人、朋友應該持信任的態(tài)度。否則，就會失去別人的信任。通過這種自我分析非理性觀念的方法，可以阻止患者的偏執(zhí)行為。有時患者自己不知不覺地表現(xiàn)了偏執(zhí)行為，事后應抓緊分析當時的想法，找出當時的非理性觀念，然后再加以改造，以防下次再犯。（4）如果使用上述方法的尚不能立刻奏效的話，可以求助醫(yī)生輔以藥物治療。偏執(zhí)型人格障礙使用抗精神病藥有一定療效。在使用藥物治療的同時，最好結(jié)合上述的心理調(diào)節(jié)方法。（3）學會用自我分析法分析自己的一些非理性的觀念。以逐步消163分裂型人格障礙是一種以觀念、外貌和行為奇特以及人際關系有明顯缺陷，且情感冷淡為主要特點的人格障礙。這類人一般較孤獨、沉默、隱匿，不愛人際交往，不合群。既無什么朋友，也很少參加社會活動，顯得與世隔絕。常做白日夢，沉溺于幻想之中。這類人對人少的工作環(huán)境尚可適應，但人眾多的單位和環(huán)境及需要交際往來的工作就很難適應了。

3分裂型人格障礙17

診斷人格障礙者為分裂型需符合下述項目中的三項：①奇異的信念和想法，或與文化背景不一致的行為，如相信透視力，心靈感應；②奇怪的、反常的或特別的行為或外貌，如服飾奇特，不修邊幅，行為不合時宜，不符合習俗或目的不明確。③怪異言語，如離題，用詞不妥，繁簡失當，表達意思不清楚；④不尋常的知覺體驗，如幻覺，看見不存在的人；⑤對人冷淡，甚至對家族親人也冷淡，缺少對他人的溫暖與體貼；⑥表情淡漠，也缺乏強烈或生動的情感；⑦幾乎是單獨活動，主動與人交往僅限于生活或工作中必需的接觸，除主要親屬外無親密朋友或知己。診斷人格障礙者為分裂型需符合下述項目中的三項：18分裂型人格障礙案例分析：

患者，男，23歲，某師范大學哲學系本科三年級學生。大學三年以來，雖然同宿舍這么長時間，但從不和宿舍同學一起聊天、談話，也很少見有同學、老鄉(xiāng)來找他，因此，同學們都背后戲稱他為"怪人"。

他終日離群獨處，冥思苦想，偶爾交談亦不能與人合拍。說的竟是些"玄論"，令人莫明其妙。他學習成績不錯，但性格孤僻，對人冷漠，又很怕羞，敏感。從不肯在公眾場合出頭露面，也沒有什么知心朋友。在一段時期里，他突然著迷于氣功，經(jīng)常不上課，外出去找什么"氣功大師"傳授"功法"?；貋碚f早晚面壁練功，攪得同學都非常反感，勸也不聽，止也不住。他一味我行我素，行為奇怪，簡直像個"外星人"似的。當學生尚且如此，工作以后怎能適應社會？同學們都為他著急，他到底怎么了？

診斷分析：患者屬于典型的分裂型人格障礙，其腦子里充滿著各種體驗，感覺和想法，因此往往沉溺于奇異的幻想和自閉性思考。外界事物皆被他摒棄于腦外。因此脾氣古怪，總是躲開大家，看到同學也不打招呼，講起話也不適應氣氛和場合。分裂型人格障礙案例分析：

19治療一些研究者估計，在因患有這種人格障礙而接受臨床治療的病患中，約有30~50%同時有嚴重的抑郁。對于這些病人，同時需要采用藥物和心理治療方法對抑郁的治療。對分裂型障礙患者進行治療的研究還很少，而且治療的效果并不非常理想。一種通常的做法是教給患者社交技能，以幫助他們與人交往，并減少他們對他人的不信任感。由于分裂型人格障礙被認為與精神分裂癥有關，并且許多的這種障礙中表現(xiàn)出來的問題與精神分裂癥患者的問題非常地相象，因此藥物治療的方法與對精神分裂癥患者的治療很相似。在運用與治療精神分裂癥患者相同的治療方法下，一般只能達到中等程度的改善。并且，對這種障礙的治療尚需進一步的研究。這不僅僅是因為患者的癥狀難以隨著時間的推移而獲得改善，而且部分患者還會發(fā)展出更加嚴重的精神分裂癥癥狀治療204反社會型人格障礙

反社會型人格也稱精神病態(tài)或社會病態(tài)、悖德性人格等。在人格障礙的各種類型中，反社會型人格障礙是心理學家和精神病學家所最為重視的。

4反社會型人格障礙21有反社會人格障礙的人有6種共同特征：

（1）情緒的爆發(fā)性；（2）行為的沖動性；（3）對社會和他人冷酷、仇視、缺乏好感和同情心；（4）缺乏責任感和羞愧心；（5）不顧社會準則、法律規(guī)范，經(jīng)常實施反社會行為；（6）不能從挫折和懲罰中吸取教訓，缺乏罪惡感。有反社會人格障礙的人有6種共同特征：22

據(jù)精神病學家和心理學家研究的成果來看，產(chǎn)生反社會型人格的主要原因有：早年喪父喪母或雙親離異、養(yǎng)子、先天體質(zhì)異常、惡劣的社會環(huán)境、家庭環(huán)境和不合理的社會制度的影響，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟等。

一般認為，家庭破裂、兒童被父母拋棄和受到忽視、從小缺乏父母親在生活上和情感上的照顧和愛護，是反社會型人格形成和發(fā)展的主要社會因素。兒童被父母拋棄和受到忽視包括兩種含義：其一，父母對孩子冷淡，情感上疏遠，這就使兒童不可能發(fā)展人際之間的溫順、熱情和親密無間的關系。隨后兒童雖然形式上學習到了社會生活的某些要求，但對他人的情感移入得不到應有發(fā)展。心理學中所謂情感移入，是指理解他人以及分擔他人心情的能力，或從思想情感上把自己納入他人的心境。

據(jù)精神病學家和心理學家研究的成果來看，產(chǎn)生反社23其二，是指父母的行為或父母對孩子的要求缺乏一致性。父母表現(xiàn)得朝三暮四，喜惡、賞罰無定規(guī)，使得孩子無所適從。由于經(jīng)常缺乏可效法的榜樣，兒童就不可能發(fā)展具有明確的自我同一性。反社會型人格障礙患者對壞人和對同伙的引誘缺乏抵抗力、對過錯缺乏內(nèi)在怨疚心等現(xiàn)象，都是由于他人賞罰的不一致性，本人善惡價值的判斷自相矛盾所造成的；他們的沖動性和無法自制某些意愿及欲望，都是由于家庭成員對于自己的行為無原則、不道德、缺乏自制等惡劣榜樣造成的?？梢姡瓷鐣腿烁竦那榫w不穩(wěn)定、不負責任、撒謊欺騙，但又泰然而無動于衷的行為，都與家庭、社會環(huán)境有重要的關系。

其二，是指父母的行為或父母對孩子的要求缺乏一24

北京市第二中級人民法院開庭審理了華瑞茁殺人案。

據(jù)報道，華于1989年來京打工，1993年因“頂替”而進入北京某建筑公司當了一名司機，1994年經(jīng)人介紹認識了一位女友并很快確定了戀愛關系。正當華準備與其女友共筑愛巢時，卻意外地發(fā)現(xiàn)對方竟是個賣淫女。華無比憤怒又無可奈何地與女友分手了，但仇恨的種子卻就此深深地種在了他的心中。

1998年華與一名四川籍女子結(jié)婚并于次年得子，然而當年的那次意外發(fā)現(xiàn)卻使他心中的怨恨與憤怒與日俱增。于是，從1998年7月至2001年6月，華以極其殘忍的手段先后殺害了14名被他視為“臟東西”的年輕女性，然后一律拋尸野外或水井之中。

根據(jù)正常的心理規(guī)律，當熱戀中的男青年發(fā)現(xiàn)自己心中的“天使”原來竟是個賣淫女時，不免會產(chǎn)生悲傷、失望、沮喪、痛心、氣憤、憎恨等情緒。但是，這些不良情緒會隨著時間的推移而被人逐漸淡忘，尤其是在結(jié)識了新的戀人及娶妻生子之后。然而，華瑞茁不但沒能隨時間的推移淡忘以往的一切，反而產(chǎn)生了越來越強烈的仇恨與報復心理，他將內(nèi)心的不滿用令人發(fā)指的殘忍手段發(fā)泄到其他不相識的女性身上。華的作案手法十分兇殘，用手卡、用鐵絲勒、用磚頭砸，在短短的瞬間便可輕而易舉地結(jié)果一條性命，真是令人不寒而栗！從殺人狂魔滅絕人性的殘害行為中，也揭示出其反社會性人格障礙的特性。

北京市第二中級人民法院開庭審理了華瑞茁殺人25

昨日，從四川省高院傳來消息，曾引起成都市民震驚的，以練膽為目的，先后殺死4人，重傷1人的犯罪分子謝光輝、汪文學，日前已被執(zhí)行了死刑。2人雖然被執(zhí)行了極刑，但是他倆從被捕到判處死刑的整個司法程序中，所表現(xiàn)出來的對其罪行無動于衷，對受害者的冷漠，讓為其辯護的律師吃驚不小。為其辯護的四川煒燁律師事務所律師趙衛(wèi)告訴記者，這些罪犯的可怕，不在于其犯罪時的殘忍，以及持續(xù)犯罪，而是在其犯罪動機的隨意性、目標選擇的隨機性。在趙衛(wèi)看來，謝光輝等人都沒有常人可以理喻的殺人動機，并且作案手段殘酷，毫無愧疚之心。“在我看來，他們顯然屬于反社會、反人類的殺人狂”趙衛(wèi)說。作為該案的主犯，謝光輝究竟是一個什么樣的人，為什么會做出如此極端的行為呢？而在現(xiàn)實社會中，還有多少這樣反社會的人存在？如何遏止反社會心理的出現(xiàn)呢？為此，長期從事犯罪心理學研究、進行心理健康教育的四川大學應用心理與心理健康教育研究所所長陳智，從心理分析角度，對此進行了一番解剖。罪犯為練膽連續(xù)搶劫殺人面對死刑無動于衷

昨日，從四川省高院傳來消262004年2月10日，金堂縣福興鎮(zhèn)5村3村3組發(fā)生了一起入室搶劫殺人的惡性案件，歹徒在殺死1人、重傷1人，搶劫現(xiàn)金1700元后，趁著夜色逃遁。案件發(fā)生后，金堂縣公安分局迅速成立了專案組全力開展案偵工作，并立即將案情上報。專案組通過對傷者的詢問和調(diào)查走訪獲取的線索，確定犯罪嫌疑人系受害者親戚唐朝炳，龍泉驛區(qū)西河鎮(zhèn)人謝光輝、謝光洪兄弟，以及眉山人汪文學。2月22日下午，專案民警在龍泉十陵鎮(zhèn)一家歌廳里內(nèi)將汪文學抓獲。經(jīng)審訊，汪文學交待了從2003年10月起，他與謝光輝、唐朝炳勾結(jié)在一起后多次實施搶劫殺人的犯罪事實。

2004年2月10日，金堂縣福興鎮(zhèn)5村3村327原來在2003年12月20日晚，汪文學等4人在喝過血酒后發(fā)誓，要以搶劫殺人的方式來練習自己的膽量，為以后“干大事”做準備。當晚，他們竄至龍泉驛區(qū)洛帶鎮(zhèn)，搶劫“野的”駕駛員廖國良現(xiàn)金2.8元后，將其殺害，后將尸體拖到龍泉驛西河鎮(zhèn)焚燒，并將廖國良的桑塔納出租車丟棄在新都區(qū)三河場鎮(zhèn)一塊農(nóng)田里焚毀。之后，他們幾人駕駛租賃的汽車四處尋找作案目標。經(jīng)多次策劃后，唐朝炳建議把作案目標確定在了其遠房親戚、經(jīng)營土豆生意的農(nóng)民宋宗元夫婦身上。2004年2月10日晚，汪文學等4人又將謝光輝的弟弟謝光洪拉入團伙，駕駛租賃的奧拓車竄至宋宗元家將其宋殘忍地勒死，又將宋的妻子陳明玉連砍9刀，搶走現(xiàn)金1700元后逃離現(xiàn)場。當獲悉陳明玉沒有死亡的消息后，謝光輝、汪文學生怕事情敗露，遂起殺人滅口之念。2月13日，謝、汪兩二人密謀并以去眉山搶劫魚塘籌資外逃為名，將唐朝炳及隨行的綽號叫“小六娃”的男青年騙至眉山市東坡區(qū)牯牛坡水庫，于當晚將兩二人殺害后捆上石頭沉尸于水庫中。案件取得重大突破后，專案組于2月26在龍泉驛區(qū)西河鎮(zhèn)一磚廠內(nèi)將謝光洪抓獲。3月2日晚，專案組民警在攀枝花市火車站將嫌疑人謝光輝抓獲。2004年8月11日，成都市中級人民法院一審判處謝光輝、汪文學死刑，謝光洪有期徒刑15年。12月10日，省高院作出終審裁定，維持原判。按照死刑的相關程序，日前謝光輝、汪文學被執(zhí)行死刑。原來在2003年12月20日晚，汪文學28“當我到看守所會見謝光輝的時候，他表現(xiàn)的對受害者無動于衷，對可能面臨的死刑懲罰毫無感覺，這讓我吃驚不小?！痹诨貞浧甬敵踝鳛橹付ǖ姆稍蓭?，為謝光輝擔任辯護人的時候，曾經(jīng)辦過不少重大刑事案件的趙衛(wèi)，仍然記憶清楚。趙衛(wèi)說，在會見謝光輝的時候，謝始終情緒平靜，說自己事情時仿佛與己無關。在他的保存的會見筆錄上，有他和謝光輝的一些對話：“對被你殺死的那些人和家屬，有什么想法嗎？”“可以說對得起，也可以說對不起……不曉得。”“你覺得他們該死嗎？”“我不知道?！薄耙暗乃緳C廖國良身上只有2.8元，為了這點錢，要了包括你、汪文學和他的3條人命，值不值？”“當我到看守所會見謝光輝的時候，他表現(xiàn)29“沒有想過?，F(xiàn)在想來，只是有點對不起4歲的娃娃?！薄澳阌X得自己的所作所為給社會帶來了什么影響？”“社會？什么叫社會？跟我無關?！薄皼]有想過要打工，靠雙手養(yǎng)活自己嗎？”“我會什么？除了一身蠻力，我啥子都不會干，只能犯罪?？縿趧又赂唬坎豢赡??！薄皼]有想過犯罪的后果嗎？”“如果出了事，槍斃了就槍斃了?！薄皼]有想過。現(xiàn)在想來，只是有點對不起4歲的娃305攻擊型人格障礙

攻擊型人格障礙是一種以行為和情緒具有明顯沖動性為主要特征的人格障礙，又稱為暴發(fā)型或沖動型人格障礙，通常還有以下特點。

主動攻擊型的表現(xiàn)

（1）情緒急躁易怒，存在無法自控的沖動和驅(qū)動力。

（2）性格上常表現(xiàn)出向外攻擊、魯莽和盲動性。

（3）沖動的動機形成可以是有意識的，亦可以是無意識的。

（4）行動反復無常，可以是有計劃的，亦可以是無計劃的。行動之前有強烈的緊張感，行動之后體驗到愉快、滿足或放松感，無真正的悔恨、自夷或罪惡感。

（5）心理發(fā)育不健全和不成熟，經(jīng)常導致心理不平衡。

（6）容易產(chǎn)生不良行為和犯罪的傾向。5攻擊型人格障礙31被動攻擊型

其主要特征是以被動的方式表現(xiàn)其強烈的攻擊傾向。

這類人外表表現(xiàn)得被動和服從、百依百順，內(nèi)心卻充滿敵意和攻擊性。例如，故意晚到，故意不回電話或回信，故意拆臺使工作無法進行；頑固執(zhí)勘，不聽調(diào)動。拖延時間，暗地破壞或阻擾。他們的仇視情感與攻擊傾向十分強烈，但又不敢直接表露于外，他們雖然牢騷滿腹，但心里又很依賴權(quán)威。被動攻擊型

其主要特征是以被動的方式表現(xiàn)其強烈的32第七章-人格障礙及矯正講學課件336自戀型人格障礙

自戀型人格障礙的基本特征是對自我價值感的夸大和缺乏對他人的公感性。這類人無根據(jù)地夸大自己的成就和才干，認為自己應當被視作“特殊人才”，認為自己的想法是獨特的，只有特殊人物才能理解。

在實際中，他們稍不如意，就又體會到自我無價值感。他們幻想自己很有成就，自己擁有權(quán)利、聰明和美貌，遇到比他們更成功的人就產(chǎn)生強烈嫉妒心。他們的自尊很脆弱，過分關心別人的評價，要求別人持續(xù)的注意和贊美；對批評則感到內(nèi)心的憤怒和羞辱，但外表以冷淡和無動于衷的反應來掩飾。他們不能理解別人的細微感情，缺乏將心比心的共感性，因此人際關系常出現(xiàn)問題。這種人常有特權(quán)感，期望自己能夠得到特殊的待遇，其友誼多是從利益出發(fā)的。

自戀型人格障礙患者常有普遍性的人際關系特點。他們的抑郁情緒、人際困難或不切實際的目標可能影響工作。但另一方面，他們對功利的追逐也可能使他們獲得較高的工作成就。

6自戀型人格障礙34對自戀型人格障礙的診斷，目前尚無完全一致的標準。一般認為其特征主要如下：（1）對批評的反應是憤怒、羞愧或感到恥辱(盡管不一定當即表露出來)。（2）喜歡指使他人，要他人為自己服務。（3）過分自高自大，對自己的才能夸大其辭，希望受人特別關注。（4）堅信他關注的問題是世上獨有的，不能被某些特殊的人物了解。（5）對無限的成功、權(quán)力、榮譽、美麗或理想愛情有非份的幻想。（6）認為自己應享有他人沒有的特權(quán)。（7）渴望持久的關注與贊美。（8）缺乏同情心。（9）有很強的嫉妒心。只要出現(xiàn)其中的五項，即可診斷為自戀型人格。自戀型人格在許多方面與癔癥型人格的表現(xiàn)相似，如情感戲劇化，有時還喜歡性挑逗等。二者的不同之處在于，癔癥型人格的人性格外向、熱情，而自戀型人格的人性格內(nèi)向、冷漠。對自戀型人格障礙的診斷，目前尚無完全一致的標準35對自戀型人格障礙的治療，一般可采用以下方法：

（1）解除自我中心觀。自戀型人格的最主要特征是自我中心，而人生中最為自我中心的階段是嬰兒時期。由此可見，自戀型人格障礙患者的行為實際上退化到了嬰兒期。朱迪斯·維爾斯特在他的《必要的喪失》一書中說到：“一個迷戀于搖籃的人不愿喪失童年，也就不能適應成人的世界”。因此，要治療自戀型人格，必須了解那些嬰兒化的行為。你可把自己認為討人厭嫌的人格特征和別人對你的批評羅列下來，看看有多少嬰兒期的成份。例如：①渴望持久的關注與贊美，一旦不被注意便采用偏激的行為。②喜歡指使別人，把自己看成太上皇。③對別人的好東西垂涎欲滴，對別人的成功無比嫉妒。對自戀型人格障礙的治療，一般可采用以下方法：36通過回憶自己的童年，你可發(fā)現(xiàn)以上人格特點在童年便有其原型。例如：①總是渴望父母關注與贊美，每當父母忽視這一點時，便耍無賴、搗蛋或做些異想天開的動作以吸引父母的注意。②童年時衣來伸手，飯來張口，父母是仆人。③總想占有一切，別的小朋友有的，自己也想有。明白了自己的行為是童年幼稚行為的翻版后，你便要時常告誡自己：①我必須努力工作，以取得成績來吸引別人的關注與贊美。②我不再是兒童了，許多事都要自己動手去做。③每個人都有屬于自己的好東西，我要爭取我應得到的，但不嫉妒別人應得的。還可以請一位和你親近的人作為你的監(jiān)督者，一旦你出現(xiàn)自我中心的行為，便給予警告和提示，督促你及時改正。通過這些努力，自我中心觀是會慢慢消除的。通過回憶自己的童年，你可發(fā)現(xiàn)以上人格特點在童37

2．學會愛別人。對于自戀型的人來說，光拋棄自我中心觀念還不夠，還必須學會去愛別人，唯有如此才能真正體會到放棄自我中心觀是一種明智的選擇，因為要獲得愛首先必須付出愛。弗洛姆在他的《愛的藝術》一書中闡述了這樣的觀點：幼兒的愛遵循“我愛因為我被愛”的原則；成熟的愛遵循“我被愛因為我愛”的原則；不成熟的愛認為“我愛你因為我需要你”；成熟的愛認為“我需要你因為我愛你”。維爾斯特認為，通過愛。我們可以超越人生。自戀型的愛就像是幼兒的愛，不成熟的愛，因此，要努力加以改正。生活中最簡單的愛的行為便是關心別人，尤其是當別人需要幫助的時候。當別人生病后及時送上一份問候，病人會真誠地感激；當別人在經(jīng)濟上有困難時，力所能及地解囊相助，便自然會得到別人的尊敬。只要在生活中多一份對他人的愛心，自戀癥便會自然減輕。2．學會愛別人。對于自戀型的人來說，光拋棄自我中心38女工小芳，工作學習都不錯、可有一點與眾不同，總喜歡高談闊論，有意無意標榜自己。在愛情方面，吹噓帥哥們是如何欣賞她，追求她，而她又是如何刁難他們，大放厥詞。為了招人注意，甚至不顧個人尊嚴。而且，平時喜怒無常，高興時嘻嘻哈哈，勁頭十足，稍不順心，大吵大鬧，弄得人際關系十分緊張。一天，正當她瞎吹時，經(jīng)一位朋友提醒，她頓時覺得自己并非魅力超群，立刻萎靡不振，非常難過。然而傷心歸傷心，以后她依然我行我素。小芳的“毛病”，就是一種較為典型的癔癥型人格障礙。癔癥型人格又稱表演型格或歇斯底里人格，其典型的特征表現(xiàn)為心理發(fā)育的不成熟性，特別是情感過程的不成熟性。具有這種人格的人的最大特點是做作、情緒表露過分，總希望引起他人注意。此類型人格障礙多見于女性，各種年齡層次都有，尤以中青年女性為常見，一般年齡都在25歲以下。7癔癥型人格障礙女工小芳，工作學習都不錯、可有一點與眾39《中國精神疾病分類方案與診斷標準》中，將癔癥型人格障礙的癥狀診斷標準定為，患者至少具有下述項目中的三項癥狀：（1）表情夸張像演戲一樣，裝胺作勢，情感體驗膚淺。（2）暗示性高，很容易受他人的影響。（3）自我中心，強求別人符臺他的需要或意志，不如意就給別人難堪或強烈不滿。（4）經(jīng)?？释頁P和同情，感情易波動。（5）尋求刺激，過多地參加各種社交活動。（6）需要別人經(jīng)常注意，為了引起注意，不惜嘩眾取寵，危言聳聽，或者在外貌和行為方面表現(xiàn)得過分吸引他人。（7）情感反應強烈易變，完全按個人的情感判斷好壞。（8）說話夸大其詞，摻雜幻想情節(jié)，缺乏具體的真實細節(jié)，難以核對。

一般來講，此類型患者的人格障礙會隨著年齡的增長、心理的逐漸成熟而癥狀減輕。但這不能保證可以不治而愈，在應激狀態(tài)下還有可能發(fā)生癔病癥狀。下面就如何治療癔癥型人格障礙作舉例說明?！吨袊窦膊》诸惙桨概c診斷標準》中，將癔癥型人格40第七章-人格障礙及矯正講學課件41最典型的幾點是“表情夸張，像演戲一樣，裝腔作勢，情感體驗膚淺；經(jīng)?？释頁P和同情；尋求刺激，積極參加各種社交活動；需要別人經(jīng)常注意，不惜嘩眾取寵，或在外貌和行為方面表現(xiàn)的過分而吸引人們的眼球，多半是異性。”最典型的幾點是“表情夸張，像演戲一樣，裝腔作勢，情感體驗膚淺42對此類型人格障礙可從如下幾個方面加以治療：（1）提高認識，幫助患者了解自己人格中的缺陷。只有正視自己，才能揚其長避其短，適應社會環(huán)境。如果不能正視自己的缺陷，自我膨脹，放任自流，就會處處碰壁、導致病情發(fā)作。（2）情緒自我調(diào)整法。癔癥型人格的情緒表達太過分，旁人常無法接受。所以具有此種人格的人要改變這種情況，首先要做的便是問目己的親朋好友作一番調(diào)查，聽聽他們對這種情緒表達的看法。對他們提出的看法，千萬不要反駁，要捫心自問，這些情緒表現(xiàn)哪些是有意識的，哪些是無意識的；哪些是別人喜歡的，哪些是別人討厭的。對別人討厭的要堅決予以改進，而別人喜歡的則在表現(xiàn)強度上力求適中，對無意識的表現(xiàn)，可將其寫下來，放在醒目處，不時自我提醒。此外，還可請好友在關鍵時刻提醒一下，或在事后請好友對自己今天的表現(xiàn)作一評價，然后從中體會自己情緒表達過火之處，以便在以后的情緒表達上適當控制，達到自然、適度的效果。（3）升華法。癔癥型人格患者有一定的藝術表演才能，不妨“將計就計”，讓她們把興趣轉(zhuǎn)移到表演藝術中去，使患者原有的淤積能量到表演中去得到升華。事實上，許多藝術表演都有一定的夸張成份，為了使觀眾沉浸到劇情中去，演員必須用自己的表情、語言去打動他們。因此，癔癥型人格的人投身于表演藝術是一條很有效的自我完善之路。對此類型人格障礙可從如下幾個方面加以治療438回避型人格障礙回避型人格又叫逃避型人格，其最大特點是行為退縮、心理自卑，面對挑戰(zhàn)多采取回避態(tài)度或無能應付。美國《精神障礙的診斷與統(tǒng)計手冊》中對回避型人格的特征定義為：（1）很容易因他人的批評或不贊同而受到傷害。（2）除了至親之外，沒有好朋友或知心人(或僅有一個)。（3）除非確信受歡迎，一般總是不愿卷入他人事務之中。（4）行為退縮，對需要人際交往的社會活動或工作總是盡量逃避。（5）心理自卑，在社交場合總是緘默無語，怕惹人笑話，怕回答不出問題。（6）敏感羞澀，害怕在別人面前露出窘態(tài)。（7）在做那些普通的但不在自己常規(guī)之中的事時，總是夸大潛在的困難、危險或可能的冒險。只要滿足其中的四項，即可診斷為回避型人格。8回避型人格障礙44形成原因

回避型人格形成的主要原因是自卑心理。心理學家認為，自卑感起源于人的幼年時期，由于無能而產(chǎn)生的不勝任和痛苦的感覺，也包括一個人由于生理缺陷或某些心理缺陷(如智力、記憶力、性格等)而產(chǎn)生的輕視自己、認為自己在某些方面不如他人的心理。具體說來，自卑感的產(chǎn)生有以下幾方面原因：（1）自我認識不足，過低估計自己。每個人總是以他人為鏡來認識自己，如果他人對自己作了較低的評價，特別是較有權(quán)威的人的評價，就會影響對自己的認識，從而低估自己。有人發(fā)現(xiàn)，性格較內(nèi)向的人，多愿意接受別人的低評價而不愿接受別人的高評價；在與他人比較的過程中，也喜歡拿自己的短處與他人的長處比，這樣越比越泄氣，越比越自卑。（2）消極的自我暗示抑制了自信心。當每個人面臨一種新局面時，百先都會自我衡量是否有能力應付。有的人會因為自我認識不足，常覺得“我不行”，由于事先有這樣一種消極的自我暗示，就會抑制自信心，增加緊張，產(chǎn)生心理負擔，工作效果必然不佳。這種結(jié)果又會形成一種消極的反饋作用，影響到以后的行為，這樣惡性循環(huán)，使自卑感進一步加重。（3）挫折的影響。有的人由于神經(jīng)過程的感受性高而耐受性低，輕微的挫折就會給他們以沉重的打擊，變得消極悲觀而自卑。此外，生理缺陷、性別、出身、經(jīng)濟條件、政治地位、工作單位等等都有可能是自卑心理產(chǎn)生的原因。這種自卑感得不到妥善消除，久而久之就成了人格的一部分，造成行為的退縮和遇事回避的態(tài)度，形成回避型人格障礙。形成原因45治療方法

（1）消除自卑感。正確認識自己，提高自我評價。形成自卑感的最主要原因是不能正確認識和對待自己，因此要消除自卑心理，須從改變認識入手。要善于發(fā)現(xiàn)自己的長處，肯定自己的成績，不要把別人看得十全十美，把自己看得一無是處，認識到他人也會有不足之處。只有提高自我評價，才能提高自信心，克服自卑感。正確認識自卑感的利與弊，提高克服自卑感的自信心。有的人把自卑心理看作是一種有弊無利的不治之癥，因而感到悲觀絕望，這是一種不正確的認識，它不僅不利于自卑心理的消除，反而會加重。心理學家認為，自卑的人不僅要正確認識自己各方面的特長，而且要正確看待自己的自卑心理。自卑的人往往都很謙虛，善于體諒人，不會與人爭名奪利，安份隨和，善于思考，做事謹慎，一般人都較相信他們，并樂于與他們相處。指出自卑者的這些優(yōu)點，不是要他們保持自卑，而是要使他們明白，自卑感也有其有利的一面，不要因自卑感而絕望，認識這些優(yōu)點可以增強生活的信心，為消除自卑感奠定心理基礎。進行積極的自我暗示，自我鼓勵，相信事在人為。當面臨某種情況感到自信心不足時，不妨自己給自己壯膽：“我一定會成功：一定會的：”或者不妨自問：“人人都能干，我為什么不能干?我不也是人嗎?”如果懷著“豁出去了”的心理去從事自己的活動，事先不過多地體驗失敗后的情緒，就會產(chǎn)生自信心。

治療方法46（2）克服人際交往障礙回避型人格的人都存在著不同程度的人交往障礙，因此必須按梯級任務作業(yè)的要求給自己定一個交朋友的計劃。起始的級別比較低，任務比較簡單，以后逐步加深難度。例如：第一星期，每天與同事(或鄰居、親戚、室友等)聊天十分鐘。第二星期，每天與他人聊天二十分鐘，同時與其中某一位多聊十分鐘。第三星期，保持上周的交友時間量，找一位朋友作不計時的隨意談心。第四星期，保持上周的交友時間量，找?guī)孜慌笥言谥苣┬【垡淮?，隨意聊天，或家宴，或郊游。第五星期，保持上周的交友時間量，積極參加各種思想交流、學術交流、技術交流等。第六星期，保持上周的交友時間量，嘗試去與陌生人或不太熟悉的人交往。一般說來，上述梯級任務看似輕松，但認真做起來并不是一件輕松的事。最好找一個監(jiān)督員，讓他來評定執(zhí)行情況，并督促堅持下去。其實，第六星期的任務已超出常人的生活習慣，但作為治療手段，以在強度上超出常規(guī)生活是適宜的。在開始進行梯級任務時，你可能會覺得很困難，也可能覺得毫無趣味，這些都要盡量設法克服，以取得良好的治療效果。（2）克服人際交往障礙479依賴型型人格障礙美國《精神障礙的診斷與統(tǒng)計手冊》中將依賴型人格的特征定義為：(1)在沒有從他人處得到大量的建議和保證之前，對日常事物不能作出決策。(2)無助感，讓別人為自己作大多數(shù)的重要決定，如在何處生活，該選擇什么職業(yè)等。(3)被遺棄感。明知他人錯了，也隨聲附和，因為害怕被別人遺棄。(4)無獨立性，很難單獨展開計劃或做事。(5)過度容忍，為討好他人甘愿做低下的或自己不愿做的事。(6)獨處時有不適和無助感，或竭盡全力以逃避孤獨。(7)當親密的關系中止時感到無助或崩潰。(8)經(jīng)常被遭人遺棄的念頭所折磨。(9)很容易因未得到贊許或遭到批評而受到傷害。只要滿足上述特征中的五項，即可診斷為依賴型人格。9依賴型型人格障礙48依賴型人格對親近與歸屬有過分的渴求，這種渴求是強迫的、盲目的、非理性的，與真實的感情無關。依賴型人格的人寧愿放棄自己的個人趣味、人生觀，只要他能找到一座靠山，時刻得到別人對他的溫情就心滿意足了。依賴型人格的這種處世方式使得他越來越懶惰、脆弱，缺乏自主性和創(chuàng)造性。由于處處委屈求全，依賴型人格障礙患者會產(chǎn)生越來越多的壓抑感，這種壓抑感阻止著他為自己干點什么或有什么個人愛好。依賴型人格對親近與歸屬有過分的渴求，這種渴求是強迫的、盲目的49案例：我是一位上大學的女生，今年19歲，我真不該上大學，現(xiàn)在覺得一天也呆不下去。我是爸爸媽媽的獨生女，我在上大學前，一切事都是爸爸媽媽照料，甚至連衣服鞋襪都不用自己洗。進大學后，非常想念自己的家，對大學的生活很不適應，我經(jīng)常做夢，夢中常夢到自己的爸媽，醒來后常常暗自流淚。為此，我力求使自己快樂起來，強迫自己忘掉家中的溫馨幸福，把自己的注意力集中在學習上，但無論如何，我眼前總是浮現(xiàn)出父母以及家鄉(xiāng)同學的身影。我真不知道自己現(xiàn)在該怎么辦？案例：我是一位上大學的女生，今年19歲，我真不該上大學，現(xiàn)在50依賴型人格源于人類發(fā)展的早期。幼年時期兒童離開父母就不能生存，在兒童印象中保護他、養(yǎng)育他、滿足他一切需要的父母是萬能的，他必須依賴他們，總伯失去了這個保護神。這時如果父母過分溺愛，鼓勵子女依賴父母，不讓他們有長大和自立的機會，以致久而久之，在子女的心目中就會逐漸產(chǎn)生對父母或權(quán)威的依賴心理，成年以后依然不能自主。缺乏自信心，總是依靠他人來作決定，終身不能負擔起選擇采納各項任務、工作的責任，形成依賴型人格。依賴型人格源于人類發(fā)展的早期。幼年時期兒童離開父母就不能生存51有一對夫婦晚年得子，十分高興，把兒子視為掌上明珠，捧在手上怕飛，含在口里怕化，什么事都不讓他干，兒子長大以后連基本的生活也不能自理。一天，夫婦要出遠門，伯兒子餓死，于是想了一個辦法，烙了一張大餅，套在兒子的頸上，告訴他想吃時就咬一口。等他們回到家里時，兒子已經(jīng)餓死了。原來他只知道吃頸前面的餅，不知道把后面的餅轉(zhuǎn)過來吃。有一對夫婦晚年得子，十分高興，把兒子視為掌上明珠，捧在手上怕52治療方法對依賴型人格障礙的治療，可以采用如下方法：1．習慣糾正法。依賴型人格的依賴行為已成為一種習慣，治療首先必須破除這種不良習慣。清查一下自己的行為中哪些是習慣性地依賴別人去做，哪些是白作決定的。你可以每天作記錄，記滿一個星期，然后將這些事件按自主意識強、中等、較差分為三等，每周一小結(jié)。對自主意識強的事件，以后遇到同類情況應堅持自己做。例如某一天按自己的意愿穿鮮艷衣服上班，那么以后就堅持穿鮮艷衣服上班，而不要因為別人的閑話而放棄，直到自己不再喜歡穿這類衣服為止。這些事情雖然很小，但正是你改正不良習慣的突破口。對自主意識中等的事件，你應提出改進的方法，并在以后的行動中逐步實施。例如，在訂工作計劃時，你聽從了朋友的意見，但對這些意見你并不欣賞，便應把自己不欣賞的理由說出來，說給你的朋友聽。這樣，在工作計劃中便摻人了你自己的意見，隨著自己意見的增多，你便能從聽從別人的意見逐步轉(zhuǎn)為完全自作決定。對自主意識較差的事件，你可以采取詭控制技術逐步強化、提高自主意識。詭控制法是指在別人要求的行為之下增加自我創(chuàng)造的色彩。例如，你從愛人的暗示中得知她喜歡玫瑰花，你為她買一枝花，似乎有完成任務之嫌。但這類事情的次數(shù)逐漸增多以后，你會覺得這樣做也會給自己帶來快樂。你如果主動提議帶愛人去植物園度周末，或帶愛人去參觀插花表演，就證明你的自主意識已大為強化了。依賴行為并不是輕易可以消除的，一旦形成習慣，你會發(fā)現(xiàn)要自己決定每件事畢竟很難，可能會不知不覺地回到老路上去。為防止這種現(xiàn)象的發(fā)生，簡單的方法是找一個監(jiān)督者，最好是找自己最依賴的個人治療方法532重建自信法如果只簡單地破除了依賴的習慣，而不從根本上找原因，那么依賴行為也可能復發(fā)。重建自信法便是從根本上加以矯正。第一步，消除童年不良印跡。依賴型的人缺乏自信，自我意識十分低下，這與童年期的不良教育在心中留下的自卑痕跡有關。你可以回憶童年時父母、長輩、朋友對自己說過的具有不良影響的話，例如：“你真笨，什么也不會做。”、“瞧你笨手笨腳的、讓我來幫你做?！钡?，你把這些話語仔細整理出來，然后一條一條加以認知重構(gòu)，并將這些話語轉(zhuǎn)告給你的朋友、親人，讓他們在你試著干一些事情時，不要用這些話語來指責你，而要熱情地鼓勵、幫助你。第二步，重建勇氣。你可以選做一些略帶冒險性的事，每周做一項，例如：獨自一人到附近的風景點做短途旅行；獨自一人去參加一項娛樂活動或一周規(guī)定一天“自主日”，這一日不論什么事情，決不依賴他人。通過做這些事情，可以增加你的勇氣，改變你事事依賴他人的弱點。2重建自信法54第二節(jié)認知療法和患者中心療法一認知療法認知療法沒有統(tǒng)一的定義，它的理論也沒有統(tǒng)一的綱領，認知療法的治療家持有不同的理論，應有不同的技術方法，但他們的共同點都強調(diào)認知過程是作為心理行為決定因素這一根本觀點，認為情緒和行為的產(chǎn)生依賴于個體對環(huán)境情況所做的評價，而此種評價又受個人的信念，假設觀念等認知因素的作用和影響。認知療法就是通過改變?nèi)说恼J知過程和這一過程中所產(chǎn)生的觀念來糾正本人的適應不良的情緒或行為。從而矯正并適應不良行為的心理治療方法。治療的目的不僅僅是針對行為、情緒的外在表現(xiàn)，而且分析病人的現(xiàn)實思維活動，找出錯誤的認知，加以糾正。第二節(jié)認知療法和患者中心療法一認知療法55

1認知療法常用的治療技術如下：（１）改變求治者的現(xiàn)實評價。正常人能夠區(qū)分主觀與客觀、假設與現(xiàn)實；在接受假設以前，知道先對假設進行檢驗。但病人常把二者混為一談，如焦慮病人把任何風吹草動都視為危險信號。還有的病人雖然進行了檢驗，但只接受與自己觀點一致的證據(jù)，拒絕與之相反的證據(jù)，以致患者的認知評價不能正確反映現(xiàn)實。要幫助患者解決這一問題，首先要讓病人充分認識到自己認知的局限性，①對現(xiàn)實的感知，不同于現(xiàn)實本身，最多也只能接近現(xiàn)實，因為感覺器官的功能有限，不可能完全反映現(xiàn)實，在病態(tài)的情況下尤其如此；②對感知的解釋依賴于認知過程，如分析、綜合、比較、抽象、概括以及概念、判斷、推理等。此過程容易出錯。1認知療法常用的治療技術如下：56

２．改變信條的技術。人們主要根據(jù)自己的價值觀念來調(diào)節(jié)自己的生活方式、人際關系、解釋、評論外界事物，解釋、評價自我與他人。貝克將其價值觀念稱為信條。他認為，如果信條定得太絕對，或使用不當，就會產(chǎn)生適應不良，結(jié)果導致焦慮、抑郁、恐怖、強迫等現(xiàn)象。常見的信條有下列幾種。

（１）危險——安全信條：人們常常用自己的信條來估計環(huán)境的危險性，如果過高估計危險度，會產(chǎn)生不必要的焦慮，使生活受限（如恐怖癥、強迫癥）；如果過低估計危險度，則易發(fā)生意外。在臨床治療中，所見到的問題主要是過高估計危險度。

（２）快樂——痛苦信條：它所引起的適應不良的主要問題，在于病人把快樂與痛苦絕對化，非比即彼，達到目標則快樂，達不到則痛苦。①要幸福，必須每件事都成功。②要幸福，人們都應該知道我的價值。③不在最前面，就是失敗。④如果我有錯誤，就意味著我不行。⑤一個人的價值取決于別人如何看待自己。⑥如果不同意我的看法，就是不喜歡我。⑦如果現(xiàn)在把握不住機會，以后會后悔的。２．改變信條的技術。57認知治療方法包括使求治者明確自己的認和，幫助他們判斷是這些認識使自己受痛苦。要求治者充分認識到人的能力的局限性，不可能十全十美，事事成功；要正確認識失敗，失敗并不意味著以后永遠不會成功；要自己留下“后路”，不能事事都“背水一戰(zhàn)”；同地要降低自己的目標，降低自己的期望，增加對失敗的耐受性。認知治療方法包括使求治者明確自己的認和，幫助他們判斷是這些58（３）該與不該信條：求治者在自己內(nèi)心中，有一套固定的信條，自己應該怎么樣，不應該怎么樣，如：①我應該最寬宏大量，體諒別人。②我應該做個好愛人、好朋友、好父母、好老師、好學生。③我應該沉著應付各種挑戰(zhàn)。④我應該永遠快樂，不傷害別人的感情。⑤我應該知曉、理解和預示未來。⑥我應該知難而進，永遠能控制自己的感情。⑦我應該自信，能解決每一個問題。⑧我應該把每一件事都做好。⑨我應該永不疲倦，保持旺盛的精力。施治者要在以下幾個方面做工作：①分析“應該”信條的非現(xiàn)實性，且給自己所造成的壓力，它會妨礙重大目標的實現(xiàn)。②了解人的局限性，不可能所做的一切都成功。③各人有各自不同的價值系統(tǒng)，沒有統(tǒng)一的“應該”模式。你認為應該的，別人不一定認為應該，不能把自我同他人的看法等同起來。④改變“應該”信條，使之更現(xiàn)實、更富有彈性。（３）該與不該信條：592貝克認知治療技術

1、識別自動性思維——由于這些思維已構(gòu)成求助者思維習慣的一部分，多數(shù)求助者不能意識到在不良情緒反應以前會存在著這些思想。因此，在治療過程中，咨詢師首先要幫助求助者學會發(fā)掘和識別這些自動化的思維過程。更為具體的技術包括提問、指導求助者自我演示或模仿等。

2、識別認知性錯誤——所謂認知性錯誤即指求助者在概念和抽象性上常犯的錯誤。典型的認知性錯誤有任意的推斷，過分概括化，“全或無”的思維等等。這些錯誤相對于自動化思維更難于識別。因此，咨詢師應聽取并記錄求助者訴說的自動性思想，以及不同的情境和問題，然后要求求助者歸納出一般規(guī)律，找出其共性。

3、真實性驗證——將求助者的自動性思維和錯誤觀念視為一種假設，然后鼓勵求助者在嚴格設計的行為模式或情境中對這一假設進行驗證。通過這種方法，讓求助者認識到他原有的觀念是不符合實際的，并能自覺加以改變。這是認知治療的核心。2貝克認知治療技術604、去中心化——很多求助者總感到自己是別人注意的中心，自己的一言一行、一舉一動都會受到他人的品評。為此，他常常感到自己是無力、脆弱的。如果某個求助者認為自己的行為舉止稍有改變，就會引起周圍每個人的注意和非難，那么咨詢師可以讓他不像以前那樣去與人交往，即在行為舉止上稍有變化，然后要求他記錄別人不良反應的次數(shù)，結(jié)果他發(fā)現(xiàn)很少有人注意他言行的變化。

5、憂郁或焦慮水平的監(jiān)控——多數(shù)抑郁和焦慮求助者往往認為他們的抑郁或焦慮情緒會一直不變地持續(xù)下去，而實際上，這些情緒常常有一個開始、高峰和消退的過程。如果求助者能夠?qū)@一過程有所認識，那么他們就能比較容易地控制自身的情緒。

所以，鼓勵求助者對自己的憂郁或焦慮情緒加以自我監(jiān)控，就可以使他們認識到這些情緒的波動特點，從而增強治療信心。這也是認知治療常用的方法。4、去中心化——很多求助者總感到自己是別人注意的中心，自己的61二患者中心療法創(chuàng)始人是美國心理學家羅杰斯。他認為：人有理解自己，不斷趨向成熟并產(chǎn)生建設性變化的潛能，心理治療的任務就是啟發(fā)這種潛能，促使其向健康方向發(fā)展。他強調(diào)心理治療應以患者為中心，應把每一個人都看成是一個完整的人，而不是一個患者、一個學生。由于羅杰斯在心理治療中強調(diào)來訪者個人的作用，所以人們將他的治療思想稱為“患者中心療法”、“個人中心療法”或“當事人中心療法”。二患者中心療法62當事人中心療法的假設為：人的自身內(nèi)部有理解自己并改造自我概念和指導自己行為的廣闊的能源，只要提供適宜的環(huán)境氣氛，這些能源就能開發(fā)出來。要創(chuàng)造適宜的氣氛，治療者對患者的態(tài)度必須做到三點：第一，真誠相待；第二，無條件的積極關懷；第三，設身處地地理解對方。當事人中心療法的假設為：人的自身內(nèi)部有理解自己并改造自我63這種以來訪者為中心的方法具體表現(xiàn)在：心理醫(yī)生與患者接觸時，不以權(quán)威專家自居，而以伙伴、朋友的身份來鼓勵患者說出自己的感受，讓患者依靠自己的力量來解決自己的問題。醫(yī)生要耐心傾聽患者進行的自我探索，不隨便打斷對方的話，也不要作評價。要分析患者陳述的內(nèi)容，但不下診斷結(jié)論。心理醫(yī)生主要是對患者所表達的情感作出必要反應，通過重復患者的某些話，或重述患者談話的基本要點，以便澄清患者的情感，暗示心理醫(yī)生在關注他，鼓勵他繼續(xù)講下去?；颊卟还鼙┞妒裁辞楦?，都需得到醫(yī)生的理解、信任。如此，他會覺得遇到知音，因而感到輕松，安全，愉快?；颊邔⒙裨谛闹械拿孛芎颓闆r講述出來，便逐漸從消極被動的防御性情感中解脫，不再依靠別人的看法來評判自己。一旦認清了自己的問題根源，患者便會努力改變自己，改變環(huán)境，改善人際關系，奮發(fā)問上，使身心健康得到恢復，最終成為羅杰斯所說的向經(jīng)驗開放的人，能知道自己真正的需要，能對自己的行為負責，能接納自我與現(xiàn)實。這種以來訪者為中心的方法具體表現(xiàn)在：641.無條件的積極關注

治療者要通過各種方式向患者表示對他的無條件的關心、接受和尊重。具體表現(xiàn)在：

①對患者的問題和情感表示關注；

②把患者做為一個值得坦城相待的人來對待；

③對患者的反應要伴有準確的感情投入，即能設身處地的理解；

④鼓勵患者。

然而，無條件積極關注并不是對一切都喜歡，而是向患者表達治療者樂于接受患者、理解患者、同時關心和幫助患者，在任何時候?qū)颊咭猿窍啻@些都必需是發(fā)自內(nèi)心深處的，這樣使患者能感到心靈的共鳴，患者把治療者當做一個能傾聽和理解并接受他的思想和感受的人，感到這個世界上有人能夠真正理解他和關心幫助他，愿意把自己心靈深處的一切所想到和所感到的全部傾訴出來。不論患者表述的內(nèi)容如何，治療者始終對其表示關注和理解?；颊咧饾u學會以同樣的態(tài)度對待自己，此時其所否認的或歪曲的經(jīng)驗和體驗就會逐步減少，自我概念和自我經(jīng)驗更趨于一致，患者就會在這樣的過程中改變和成長起來。1.無條件的積極關注

治療者要通過各種方式向患者表示對他652.坦城

坦城的一個主要成份就是表里如一，治療者對自己不加任何矯視，以自己本來面目出現(xiàn)，真誠，真實，真情，不虛偽，不隱瞞，不掩飾自己的不足。治療者會隨時把他們的思想情感和行為毫無保留地反映在治療過程中，表達出完整的自我。這種真誠必需是發(fā)自內(nèi)心的。坦城也就是意味著治療者要把自己置身于與治療關系有關的情感經(jīng)驗之中，當患者處于痛苦時表現(xiàn)出關心和同情；當患者經(jīng)受外界不公正待遇時表現(xiàn)出憤概與不平；當患者陷于困境中時表現(xiàn)出不安等。真實的情緒反應可以做為治療者表現(xiàn)坦城的標志。治療者越能意識到各種情感體驗并表達出來，不管這些感情內(nèi)容是積極或是消極的，治療就越容易取得進展。

情感的體驗和表達是坦城的最高標準，但要達到這一目標卻不容易，它需要勇氣和毅力。治療者可以與患者交流自己的經(jīng)歷、挫折和情感體驗，但又要注意不要喧賓奪主，在治療過程中的主要對象是患者，患者是中心，坦城為患者提供了一種榜樣作用。

2.坦城

坦城的一個主要成份就是表里如一，治療者對自己不663.設身處地的理解

治療者能站在患者的立場，用患者的眼光看待他們的問題，體會它們對患者的意義，感受患者的經(jīng)驗、情緒，體會他們的痛苦和不幸。

當治療者不僅反映病人的情感狀態(tài)，而且按照自己的情感標準去衡量病人的情感是否合適時，共情就變成了判斷。這種評價不僅不能傳達設身處地的理解，還會使病人變得防御。

3.設身處地的理解

治療者能站在患者的立場，用患者的眼光67社區(qū)獲得性肺炎

communityacquiredpneumonia社區(qū)獲得性肺炎

communityacqui68炎癥與感染炎癥（inflammation）具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應基本病理變化是變質(zhì)、滲出、增生感染（infection）由病原體的侵入、繁殖并對機體造成一定影響的病理過程

炎癥與感染炎癥（inflammation）69炎癥的常見病因微生物感染物理因素過敏缺血神經(jīng)因素炎癥的常見病因微生物感染70肺炎(pneumonia)的概念

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥病因以感染最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等肺炎(pneumonia)的概念指包括終末氣道、肺泡71肺炎分類按發(fā)生場所按病因分類按解剖分類按發(fā)病機理

肺炎分類按發(fā)生場所72社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)護理院獲得性肺炎(nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)

監(jiān)獄囚犯所患肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpne73細苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎其他放射性肺炎，化學性肺炎，過敏性肺炎等細苗性肺炎74大葉性（肺泡性）肺炎

小葉性（支氣管性）肺炎

間質(zhì)性肺炎

大葉性（肺泡性）肺炎

75吸入性繼發(fā)性血源性吸入性76社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎77CAP流行病學資料住院率17～35％死亡率門診病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%CAP流行病學資料住院率17～35％78

CAP病原體CAP病原體79國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來源于10個國家26個前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣80中國城市成人CAP病原譜流行病學調(diào)查

（2005年2月最新報告）

其他病原菌：軍團菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株

中國城市成人CAP病原譜流行病學調(diào)查

（2005年2月最新報81第七章-人格障礙及矯正講學課件82青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、83三兄弟肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌三兄弟84肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體85肺炎鏈球菌耐藥情況上世紀60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP)90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40%我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%PRSP成為全球性問題PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現(xiàn)在PRSP又稱DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)肺炎鏈球菌耐藥情況上世紀60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP86

CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）無特異性CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、87典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、88CAP診斷CAP診斷89CAP診斷目標從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應包括3項目標1.是否存在肺炎2.病情嚴重程度的最初評估3.確鑿的病原微生物學診斷CAP診斷目標從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應包括3項目標90CAP診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷CAP診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病91重癥CAP

符合一項主要標準或二項次要標準

主要標準需行機械通氣治療；入院48h內(nèi)肺部浸潤增加>50%；感染性休克或需要使用升壓藥>4h；急性腎衰4h內(nèi)尿量<80ml或非慢性腎功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）

次要標準呼吸頻率30次/min；PaO2/FiO2<250；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg重癥CAP

符合一項主要標準或二92CAP病情評價CAP預后不良的相關因素 1.年齡：>65歲 2.存在基礎疾病或相關狀態(tài)：

慢阻肺、糖尿病、心腎功能不全、吸入或易致吸入因素、1年內(nèi)CAP住院史、精神狀態(tài)改變、脾切除、慢性酗酒或營養(yǎng)不良 3.體征異常：

呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶CAP病情評價CAP預后不良的相關因素934.實驗室和影像學異常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血漿蛋白<2.5g/L⑥敗血癥或DIC證據(jù)⑦X線上病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液4.實驗室和影像學異常94CAP病原學診斷痰細菌學檢查標本采集：抗菌治療前，指導或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰或粘液性痰送檢：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎鏈球菌不可保留)實驗室處理:鏡檢篩選合格標本：

SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力

半定量培養(yǎng)CAP病原學診斷痰細菌學檢查標本95檢測結(jié)果（細菌、非典型病原體）判定

1.確定:

①血或胸液培養(yǎng)到病原菌

②纖支鏡或人工氣道吸引標本： 細菌>105cfu/ml（2+） BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）③肺炎衣原體抗體滴度升高≥4倍④LP直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高檢測結(jié)果（細菌、非典型病原體）判定962.有意義:

①合格痰標本培養(yǎng)細菌≥3+

②細菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌 ④血清肺炎衣原體抗體升高≥1：32 ⑤LP抗體升高≥1：320（ELISA）， 或間接熒光抗體≥1：512第七章-人格障礙及矯正講學課件973.無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表 葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）

②多種病原菌少量生長 ③不符上述“確定”和“有意義”條款3.無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表98

CAP治療CAP治療99CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（門診）CDC美國疾病控制中心

IDSA美國感染病協(xié)會

CIDS/CTS加拿大胸科和感染協(xié)會ATS大環(huán)類多西環(huán)素*β－內(nèi)酰胺類大環(huán)類多西環(huán)素FQ原健康者：大環(huán)類有合并癥：a.COPD抗生素/激素(-)大環(huán)類b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹諾酮β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類c.吸入阿莫西林/克拉+大環(huán)類原健康者：大環(huán)類有合并癥：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)/多西環(huán)素FQ(單用)CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（門診）CDC美100CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQICU：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQFQ單用β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQβ－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQⅡ－Ⅳ代先鋒+大環(huán)類或FQβ－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類有合并癥β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類FQ無合并癥阿齊Ⅳ或FQ無綠膿危險β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類有綠膿危險β－內(nèi)酰胺類+FQ/AG+AZ/FQCAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）CDCID101療程熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天視不同病