常見(jiàn)癥狀的觀察和護(hù)理

關(guān)于常見(jiàn)癥狀的觀察和護(hù)理第1頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三主要內(nèi)容一、休克二、癱瘓三、抽搐四、疼痛五、水腫六、外傷急救的一般原則第2頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。第3頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克的分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克第4頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）第5頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動(dòng)↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脈壓↓，尿量正?；颉?。休克抑制期：由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓。可出現(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。第6頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無(wú)主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識(shí)模糊，昏迷開(kāi)始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈撸}壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無(wú)尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）第7頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克的治療原則一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，休克位等。補(bǔ)充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴(kuò)大的cap床的量。治療原發(fā)病。糾正酸堿平衡失調(diào)。心血管藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。改善微循環(huán)。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用。第8頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克病人的一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體溫呼吸第9頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克病人的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定血漿電解質(zhì)測(cè)定DIC的監(jiān)測(cè)第10頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP

原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)第11頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克時(shí)常見(jiàn)的護(hù)理診斷體液不足組織灌注量改變心輸出量減少氣體交換受損有感染的危險(xiǎn)體溫異常有受傷的危險(xiǎn)第12頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三針對(duì)體液不足的護(hù)理迅速建立靜脈輸液通路。監(jiān)測(cè)CVP。合理補(bǔ)液。記錄液體出入量。嚴(yán)密觀察病情變化。第13頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三改善組織灌注的護(hù)理休克體位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥的應(yīng)用第14頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三休克臥位第15頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三調(diào)節(jié)體溫的護(hù)理

觀察體溫的變化保暖庫(kù)存血的復(fù)溫降溫第16頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三癱瘓定義癱瘓是指肢體因肌力下降而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，是隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失，因上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變所致，是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病。第17頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三護(hù)理評(píng)估——身體狀況癱瘓的性質(zhì)：分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓

鑒別點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布以整個(gè)肢體為主（單癱、偏癱等）以肌群為主肌張力增高減低腱反射增強(qiáng)減低或消失病理反射有無(wú)肌萎縮無(wú)或輕度失用性萎縮明顯肌束顫動(dòng)無(wú)有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)失神經(jīng)電位正常無(wú)異常有第18頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三護(hù)理評(píng)估——身體狀況癱瘓的類型病變部位癱瘓類型某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無(wú)力局限性癱大腦半球、脊髓前角細(xì)胞病變單癱一側(cè)大腦半球病變偏癱中腦、腦橋病變交叉癱脊髓橫貫性損害截癱高頸段脊髓病變四肢癱第19頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三護(hù)理評(píng)估——身體狀況肌力測(cè)評(píng)分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體僅能做水平運(yùn)動(dòng)，但不能克服地心引力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，未達(dá)到正常5級(jí)肌力正常第20頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題護(hù)理診斷

軀體活動(dòng)障礙與肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與肢體運(yùn)動(dòng)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。第21頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三護(hù)理措施軀體移動(dòng)障礙

生活護(hù)理

協(xié)助病人完成洗漱、進(jìn)食等日?；顒?dòng)。協(xié)助定時(shí)翻身及拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。保護(hù)性措施病人周圍應(yīng)有護(hù)欄，防止墜床；走廊廁所應(yīng)有扶手；地面要保持平整干燥康復(fù)訓(xùn)練心理護(hù)理第22頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三幫癱瘓病人翻身、按摩第23頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三護(hù)理措施有廢用綜合癥的危險(xiǎn)

分期護(hù)理原則（1）意識(shí)障礙期的護(hù)理（2）疾病恢復(fù)期的互利原則（3）康復(fù)期的護(hù)理原則綜合康復(fù)治療第24頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三踝足矯形器足下垂畸形第25頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三正確的床上臥位第26頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三磨砂板手撐板木釘板手部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練第27頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三護(hù)理評(píng)價(jià)病人積極配合和堅(jiān)持肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)或逐漸恢復(fù)活動(dòng)能力；無(wú)肢體攣縮、屈曲發(fā)生；未發(fā)生壓瘡和受傷等并發(fā)癥。第28頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三抽搐的概念是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，四肢強(qiáng)直，雙手握拳。第29頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三癲癇性抽搐高熱性抽搐低鈣性抽搐其他原因假性抽搐分類

抽搐痙攣性癲癇發(fā)作發(fā)作性痙攣第30頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三抽搐的護(hù)理要點(diǎn)1.抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)，防止舌咬傷，必要時(shí)加用床欄，防止墜床。2.保持呼吸道通暢。3.抽搐時(shí)減少對(duì)患者任何刺激，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。4.密切觀察抽搐發(fā)作情況，包括抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，同時(shí)應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，并詳細(xì)記錄全過(guò)程。5.備好急救用品。6.抽搐后應(yīng)讓患者安靜休息，保持室內(nèi)光線偏暗、安靜。第31頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三抽搐患者保持呼吸道通暢的護(hù)理要點(diǎn)1.頭偏向一側(cè)；2.如有嘔吐物，須及時(shí)清理；3.抽搐時(shí)禁食。第32頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三如何防止抽搐患者自傷1.抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人守護(hù)；2.抽搐發(fā)作時(shí)迅速解開(kāi)衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，防止舌咬傷。3.必要時(shí)加用床欄，以防墜床。第33頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三疼痛的概念是伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的主觀感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。第34頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三疼痛的兩種成分痛感覺(jué)痛反應(yīng)疼痛情緒反應(yīng)行為反應(yīng)生理反應(yīng)第35頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三疼痛的特征疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告；

疼痛是一種身心不舒適的感覺(jué)；

疼痛常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)。第36頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三疼痛的原因溫度刺激：組織受損化學(xué)物質(zhì)神經(jīng)末梢化學(xué)刺激：物理?yè)p傷：組織受損化學(xué)物質(zhì)神經(jīng)末梢病理改變：堵塞、痙攣、炎癥心理因素：神經(jīng)性偏頭痛、功能性頭痛化學(xué)物質(zhì)刺激直接刺激神經(jīng)第37頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三影響疼痛的因素社會(huì)文化背景個(gè)人經(jīng)歷個(gè)人心理特征情緒注意力疲乏年齡第38頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三對(duì)疼痛患者的重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容疼痛的部位疼痛的時(shí)間疼痛的性質(zhì)疼痛的程度疼痛的表達(dá)方式影響疼痛的因素疼痛對(duì)患者的影響第39頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三疼痛的評(píng)估方法詢問(wèn)病史：認(rèn)真聽(tīng)取主訴觀察和體格檢查：注意生理、行為和情緒反應(yīng)閱讀和回顧既往病史使用疼痛評(píng)估工具第40頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三疼痛評(píng)估工具1）數(shù)字式疼痛評(píng)定法0123456789102）文字描述式評(píng)定法3）視覺(jué)模擬評(píng)定法4）面部表情測(cè)量圖沒(méi)有疼痛極度疼痛第41頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三疼痛患者的護(hù)理措施減少和消除引起疼痛的原因緩解或解除疼痛心理護(hù)理促進(jìn)舒適健康教育第42頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三止痛方法有哪些1）藥物止痛三階梯止痛方法第一步---非阿片類：阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰類氨基酚等第二步---弱阿片類：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、泰勒寧等第三步---強(qiáng)阿片類：度冷丁、嗎啡、美沙酮、二氫埃托啡等給藥時(shí)間：疼痛發(fā)作前給藥及時(shí)評(píng)估：給藥20~30分鐘后疼痛原因未明確禁止使用護(hù)理活動(dòng)安排在藥物顯效時(shí)間內(nèi)2）物理止痛：冷、熱、按摩、推拿等3）針灸止痛----神經(jīng)性疼痛4）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）---慢性疼痛第43頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三新觀點(diǎn)藥物鎮(zhèn)痛給藥法棄傳統(tǒng)的“按需給藥”改為“按時(shí)給藥”提倡口服給藥途徑藥物劑量個(gè)體化應(yīng)用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人控制止痛法）第44頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三疼痛患者的心理護(hù)理1）減輕患者的心理壓力建立信賴關(guān)系鼓勵(lì)表達(dá)尊重行為反應(yīng)2）分散注意力參加活動(dòng)選聽(tīng)音樂(lè)有節(jié)律的按摩深呼吸想象松馳法第45頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三放松療法4個(gè)基本成份安靜環(huán)境舒適位置淘空一切雜念精神勸說(shuō)進(jìn)行放松具體步驟在安靜的環(huán)境中確保位置舒適閉上眼睛作深和慢的呼吸呼吸逐漸減慢吸氣時(shí)緊張肌肉，呼氣時(shí)放松，交替進(jìn)行第46頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三水腫定義水腫（edema）：人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹分全身性與局部性不包括內(nèi)臟器官局部水腫不包括體腔內(nèi)“積液”第47頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三

心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位從眼瞼、顏面開(kāi)始而延及全身從足背部開(kāi)始，向上延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小伴隨癥狀伴有其他腎臟病征，如高血壓、蛋白尿、管型尿、眼底改變等伴有心功能不全病征，如心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等第48頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三急救技術(shù)及其意義

急救技術(shù)是搶救病人的重要技術(shù)，及時(shí)有效地?fù)尵龋芡炀炔∪说纳?，防止傷情惡化，減輕疼痛，預(yù)防并發(fā)癥，從而提高救治率，減低傷殘率，并為后續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件。

第49頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三外傷救治的四項(xiàng)基本技術(shù)（一）止血（二）包扎（三）固定（四）搬運(yùn)和輸送

第50頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三出血的分類及特點(diǎn)：（1）按破裂血管不同：①動(dòng)脈出血；②靜脈出血；③毛細(xì)血管出血（2）按失血量的多少：①小量失血：<500ml；②中等量失血：500~2000ml；③大失血：>2000ml（3）按出血的流向：①外出血；②內(nèi)出血；③皮下出血第51頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三止血技術(shù)（1）指壓止血法（2）加壓包扎止血法（3）屈曲肢體加墊止血法（4）止血帶止血法

第52頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三橡皮止血帶止血法加壓包扎止血法第53頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三

寬度在3厘米以下的繩索類物品會(huì)損傷神經(jīng)和皮下組織不能作為止血帶。止血帶的包扎時(shí)間如達(dá)1小時(shí)以上會(huì)造成末梢組織血液停頓引起組織壞死，所以應(yīng)在避免大量出血的情況下每隔0.5h至1h放松一次，每次1-2min，再在該平面上綁扎，禁止在同一部位反復(fù)綁扎。

傷肢遠(yuǎn)端明顯缺血或有嚴(yán)重?cái)D壓傷時(shí)禁用此種方法止血。第54頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三

包扎傷口可以止血、保護(hù)傷口、防止污染、固定敷料，有利于傷口盡早愈合?？囋鷳?yīng)從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行，露出末梢部分，便于經(jīng)常評(píng)估血運(yùn)情況。

包扎第55頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)17分，星期三1、有傷口、出血并伴有休克時(shí)，應(yīng)先搶救休克、止血后再進(jìn)行包扎和固定。2、四肢骨折及關(guān)節(jié)損傷伴有燒傷時(shí)，應(yīng)先用清水沖洗傷肢，再進(jìn)行包扎和固定。3、開(kāi)放性骨折，骨折端外露時(shí)，不要還納，以免加重感染和損傷。4、骨折固定時(shí)，須包扎骨折部