胰腺癌診療規(guī)范

-.z.胰腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2011年版〕一、概述胰腺癌〔cancerofpancreas〕是常見(jiàn)的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來(lái)，發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢(shì)。胰腺癌半數(shù)以上位于胰頭，約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)胰腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胰腺癌診療水平，改善胰腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用〔一〕高危因素。老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險(xiǎn)因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加?！捕撑R床表現(xiàn)。1.多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性病癥，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。3.常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等病癥。4.40歲以上患者有以下任何表現(xiàn)的患者需高度疑心胰腺癌的可能性，如果患者是嗜煙者更應(yīng)高度重視：〔1〕不明原因的梗阻性黃疸?！?〕近期出現(xiàn)無(wú)法解釋的體重下降>10％?！?〕近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛?！?〕近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良病癥，內(nèi)鏡檢查正常。〔5〕突發(fā)糖尿病而又無(wú)誘發(fā)因素，如家族史、肥胖?！?〕突發(fā)無(wú)法解釋的脂肪瀉。〔7〕自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。〔三〕體格檢查。1.胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時(shí)多為進(jìn)展期或晚期。2.黃疸。黃疸為胰頭癌患者常見(jiàn)體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。3.腹部腫塊。胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除?！菜摹秤跋駲z查。1.B型超聲檢查：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、無(wú)損傷、無(wú)放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部構(gòu)造、膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時(shí)難以觀察胰腺，特別是胰尾部。2.CT檢查：是目前檢查胰腺最正確的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周?chē)鷺?gòu)造的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部構(gòu)造及與周?chē)鷺?gòu)造的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。3.MRI及磁共振胰膽管成像〔MRCP〕檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)造影劑過(guò)敏時(shí)，可采用MR代替CT掃描進(jìn)展診斷和臨床分期；另外，MRCP對(duì)膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì)，且與ERCP、PTC比擬，平安性高，對(duì)于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。4.上消化道造影：只能顯示局部晚期胰腺癌對(duì)胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無(wú)特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代?！参濉逞好庖呱瘷z查。1.血液生化檢查：早期無(wú)特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。〔六〕組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷。組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷。可通過(guò)術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。〔七〕胰腺癌的鑒別診斷。1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下：〔1〕慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸病癥?！?〕胸部CT檢查可見(jiàn)胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。〔3〕慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。2.壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見(jiàn)病癥，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下：〔1〕因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)連續(xù)性黃疸?！?〕十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞"雙邊征〞?！?〕B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張，膽道梗阻部位較低，"雙管征〞，壺腹部位占位病變。3.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于女性患者。臨床病癥、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才出現(xiàn)囊變且囊腔不規(guī)則。4.其他：包括一些少見(jiàn)的胰腺病變，臨床鑒別診斷較困難。三、胰腺癌的分類(lèi)和分期〔一〕胰腺癌的組織學(xué)類(lèi)型。參照2006版WHO胰腺癌組織學(xué)分類(lèi)〔附件1〕?！捕骋认侔┑姆制凇?.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義?！?〕原發(fā)腫瘤〔T〕。T*：不能測(cè)到原發(fā)腫瘤。T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T1：腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*。T2：腫瘤局限于胰腺，最大徑≥2cm*。T3：腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。T4：腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈?！?〕區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕。N*：不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)。N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！?〕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕。

M*：不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

注：*經(jīng)CT測(cè)量〔最大徑〕或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析。2.胰腺癌TNM分期胰腺癌TNM分期〔UICC/AJCC2002〕分期TNM0ⅠA

ⅠB

ⅡA

ⅡBⅢⅣTis，N0，M0T1，M0，N0T2，N0，M0T3，N0，M0T1-3，N1，M0T4,任何N，M0任何T,任何N,M1四、治療〔一〕治療原則。胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的根底，但對(duì)每一個(gè)病例需采取個(gè)體化處理的原則，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、黃疸以及肝腎功能水平，有方案、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky〔附件2〕或ECOG評(píng)分〔附件3〕?！捕惩饪剖中g(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過(guò)80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)這些患者進(jìn)展手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對(duì)患者進(jìn)展治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估，以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：〔1〕無(wú)瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供給血管的阻斷等?！?〕足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺前方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周?chē)氖杷山Y(jié)締組織等?！?〕平安的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，包括胰腺〔胰頸〕、膽總管〔肝總管〕、胃、十二指腸、腹膜后〔是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃〕、其他的軟組織切緣〔如胰后〕等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。〔4〕淋巴結(jié)清掃：理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級(jí)應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周?chē)鷧^(qū)域包括腹主動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。2.術(shù)前減黃?！?〕術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等病癥，同時(shí)改善肝臟功能，降低手術(shù)死亡率?！?〕對(duì)病癥嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理?！?〕減黃可通過(guò)引流和/或安放支架，無(wú)條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。〔4〕一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時(shí)再次手術(shù)切除腫瘤。3.根治性手術(shù)切除指證?！?〕年齡<75歲，全身狀況良好?！?〕臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。〔3〕無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水?！?〕術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管?！?〕無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4.手術(shù)方式?！?〕腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)?！?〕腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)?！?〕腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。5.胰腺切除后殘端吻合技術(shù)。胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。6.姑息性手術(shù)問(wèn)題。對(duì)術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時(shí)伴有黃疸，消化道梗阻，全身?xiàng)l件允許的情況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸，胃腸吻合。7.并發(fā)癥的處理及處理原則?！?〕術(shù)后出血：術(shù)后出血在手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)為急性出血，超過(guò)24小時(shí)為延時(shí)出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點(diǎn)止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時(shí)應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時(shí)在糾正微循環(huán)紊亂的同時(shí)盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應(yīng)用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療?！?〕胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持?！?〕胃癱。①胃癱目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無(wú)梗阻；胃液>800ml/d，超過(guò)10天；無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無(wú)導(dǎo)致胃乏力的根底疾病；未使用平滑肌收縮藥物。②診斷主要根據(jù)病史、病癥、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；治療根底疾患和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。〔三〕化學(xué)治療?；瘜W(xué)治療的目的是延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量。1.輔助化療。胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)生存。常用化療藥物為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個(gè)周期，總共4周期〔12周〕。輔助化療考前須知：胰腺癌的輔助化療應(yīng)當(dāng)在根治術(shù)1月左右后開(kāi)場(chǎng)；輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA，CA19-9等?；熤屑皶r(shí)觀察并處理化療相關(guān)不良反響。2.姑息化療。同輔助化療。3.治療效果?；瘜W(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔附件4〕或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔附件5〕?！菜摹撤派渲委?。放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。1.治療原則?！?〕采用5-氟尿嘧啶或健擇為根底的同步化放療?！?〕無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果患者一般情況允許，應(yīng)當(dāng)給予同步化放療，期望取得可手術(shù)切除的時(shí)機(jī)或延長(zhǎng)患者生存時(shí)間?！?〕非根治性切除有腫瘤殘存患者，應(yīng)當(dāng)給予術(shù)后同步化放療?！?〕如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法手術(shù)切凈時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療?！?〕胰腺癌根治性切除術(shù)后無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者可以考慮給予術(shù)后同步化放療?！?〕不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果患者身體狀況允許，通過(guò)同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。〔7〕術(shù)后同步化放療在術(shù)后4-8周患者身體狀況根本恢復(fù)后進(jìn)展?！?〕放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)以提高治療的準(zhǔn)確性以及保護(hù)胰腺周?chē)闹匾恼＝M織和器官，骨轉(zhuǎn)移患者姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。2.防護(hù)。采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以防止對(duì)身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。3.治療效果?；瘜W(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。〔五〕胰腺癌分期治療模式。1.可手術(shù)切除胰腺癌，可以考慮術(shù)后4-8周輔以同步化放療。2.可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后4-8周同步化放療。3.如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法徹底手術(shù)時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。4.不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌，無(wú)黃疸和肝功能明顯異常，患者身體狀況較好，建議穿刺活檢，再給予同步化放療。5.局部晚期不可手術(shù)患者，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果患者身體狀況允許，建議〔5-Fu/吉西他濱〕同步化放療/單純化療。6.術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，無(wú)黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，建議〔5-Fu/吉西他濱〕同步化放療，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。7.不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果患者身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人病癥，改善生活質(zhì)量?！擦辰槿胫委?。1.介入治療原則?！?〕具備數(shù)字減影血管造影機(jī)。〔2〕必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證?！?〕必須強(qiáng)調(diào)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化。2.介入治療適應(yīng)證?！?〕影像學(xué)檢查估計(jì)不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌?！?〕因內(nèi)科原因失去手術(shù)時(shí)機(jī)的胰腺癌?！?〕胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移?！?〕控制疼痛、出血等疾病相關(guān)病癥?！?〕灌注化療作為特殊形式的新輔助化療?！?〕術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療?！?〕梗阻性黃疸〔引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)〕。3.介入治療禁忌證。〔1〕相對(duì)禁忌證：①造影劑輕度過(guò)敏。②KPS評(píng)分＜70分。③有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。④白細(xì)胞＜4000，血小板＜7萬(wàn)。〔2〕絕對(duì)禁忌證：①肝腎功能?chē)?yán)重障礙：總膽紅素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。③全身情況衰竭者。4.介入治療操作標(biāo)準(zhǔn)。〔1〕將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈行動(dòng)脈造影，假設(shè)可見(jiàn)腫瘤供血血管，經(jīng)該動(dòng)脈灌注化療。〔2〕假設(shè)未見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}，則根據(jù)腫瘤的部位、侵及范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療。〔3〕如伴有肝臟轉(zhuǎn)移，需同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療或/和栓塞治療?！?〕用藥：通常采用鉑類(lèi)、阿霉素類(lèi)、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體外表積、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。5.經(jīng)動(dòng)脈介入治療〔TAIT〕為主的"個(gè)體化〞方案?！?〕伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)?！?〕伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起病癥的患者，可聯(lián)合放射治療。〔七〕支持治療。支持治療的目的是減輕病癥，提高生活質(zhì)量。1.控制疼痛。疼痛是胰腺癌最常見(jiàn)的病癥之一。首先需要明確疼痛的原因，對(duì)于消化道梗阻等急癥常需請(qǐng)外科協(xié)助。其次要明確疼痛的程度，根據(jù)患者的疼痛程度，按時(shí)、足量口服鴉片類(lèi)止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類(lèi)抗炎藥；中度疼痛可在非甾類(lèi)抗炎藥的根底上聯(lián)合弱嗎啡類(lèi)如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3-4次；重度疼痛應(yīng)及時(shí)應(yīng)用口服嗎啡，必要時(shí)請(qǐng)放射治療科協(xié)助止痛；防止僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時(shí)處理口服止痛藥物的不良反響如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2.改善惡液質(zhì)。常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。五、診療流程和隨訪〔一〕胰腺癌診療流程。胰腺癌診斷與治療的一般流程〔附件6〕?！捕畴S訪。對(duì)于新發(fā)胰腺癌患者應(yīng)建立完整的病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)展相應(yīng)檢查。治療后2年內(nèi)每3個(gè)月、2年后每6個(gè)月隨訪一次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片。介入治療后3至6周進(jìn)展隨訪，療效判定采用國(guó)際通用實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療間隔通常為1月-1.5月，或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時(shí)間決定重復(fù)TAIT的時(shí)間。附件：1.2006年WHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型2.Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)3.Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分(ZPS，5分法)4.WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5.RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)6.胰腺癌診療流程7.胰腺癌標(biāo)本大體所見(jiàn)的常規(guī)描述8.胰腺癌顯微鏡下所見(jiàn)的常規(guī)描述-.z.附件12006年WHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型上皮性腫瘤良性漿液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤成熟畸胎瘤交界性〔未確定惡性潛能〕粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性實(shí)性-假乳頭狀腫瘤惡性導(dǎo)管腺癌粘液性非囊性癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌未分化〔間變性〕癌伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌漿液性囊腺癌粘液性囊腺癌非侵襲性侵襲性導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌非侵襲性侵襲性〔乳頭-粘液腺癌〕腺泡細(xì)胞癌腺泡細(xì)胞囊腺癌混合性腺泡-內(nèi)分泌癌胰母細(xì)胞瘤實(shí)性-假乳頭狀癌其它非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤附件2Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)1009080706050403020100安康狀況正常，無(wú)主訴和明顯客觀病癥和體征。能正?；顒?dòng)，有輕微病癥和體征。勉強(qiáng)可進(jìn)展正常活動(dòng)，有一些病癥或體征。生活可自理，但不能維持正常生活或工作。生活能大局部自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作。生活大局部不能自理，經(jīng)常治療和護(hù)理。生活不能自理，需專(zhuān)科治療和護(hù)理。生活完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療。病情嚴(yán)重，必須承受支持治療。垂危，病情急劇惡化，臨近死亡。死亡。附件3Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分(ZPS，5分法)012345正常活動(dòng)。病癥輕，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)。能耐受腫瘤的病癥，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%。腫瘤病癥嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%，但還能起床站立，局部生活自理。病重臥床不起。死亡。附件4WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過(guò)1個(gè)月。2.局部緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50%，增大不超過(guò)25%，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。4.病變進(jìn)展(PD)：病變兩徑乘積增大超過(guò)25%。附件5RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解〔CR〕：所有目標(biāo)病灶消失。局部緩解〔PR〕：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比擬，至少減少30%。病變進(jìn)展〔PD〕：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)場(chǎng)之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和比擬，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定〔SD〕：介于局部緩解和疾病進(jìn)展之間。非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)：完全緩解〔CR〕：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定〔IR/SD〕：存在一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展〔PD〕：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。最正確總療效的評(píng)價(jià)：最正確總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開(kāi)場(chǎng)到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。通常，患者最好療效的分類(lèi)由病灶測(cè)量和確認(rèn)組成。附件6胰腺癌診療流程影像學(xué)檢查隨訪以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療不可切除可切除性評(píng)估可手術(shù)切除確定診斷