應(yīng)激性糖尿病診治1020課件

沈潔，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師中國醫(yī)師(yīshī)協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)青年委員中國醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床檢驗(yàn)委員會(huì)床旁監(jiān)測分會(huì)委員廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)常委廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)老年病專業(yè)委員會(huì)常委廣東省藥學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主委全國“妊娠糖尿病協(xié)作組”成員中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)評委《藥品評價(jià)》雜志、《中華老年多臟器損傷》雜志、《中華臨床醫(yī)師》雜志編委從事內(nèi)分泌醫(yī)療、科研、教學(xué)工作24年，先后主持省級(jí)以上課題8項(xiàng)，獲軍隊(duì)醫(yī)療成果獎(jiǎng)一項(xiàng)、廣東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)一項(xiàng)，發(fā)表專業(yè)論文60余篇，主編書籍2部，參與編寫教材及專業(yè)書籍5部。擔(dān)任全國高校醫(yī)藥成人學(xué)歷教育統(tǒng)編教材《內(nèi)科學(xué)》（第三版）副主編.第一頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020應(yīng)激性糖尿病在急危重癥患者(huànzhě)的診療策略---從2010《中國2型糖尿病防治指南》更新談起南方(nánfāng)醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科沈潔教授第二頁，共四十四頁。中國2型糖尿病及IGT患病率顯著(xiǎnzhù)上升

患病率

(%)IGTDM中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.楊文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.第三頁，共四十四頁。中國患者(huànzhě)大血管及微血管并發(fā)癥均較高中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性(mànxìng)并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).2002,24:447-451.患病率(%)010203040506070高血壓腦血管心血管下肢動(dòng)脈視網(wǎng)膜腎臟神經(jīng)31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全國住院患者中慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變的總患病率為73.2%第四頁，共四十四頁。2010年《中國糖尿病防冶指南》（討論稿）

更新(gēngxīn)要點(diǎn)一覽中國糖尿病患病率中國糖尿病診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)新型降糖藥物在中國的上市降糖藥物的選擇及高血糖治療流程胰島素起始治療的選擇手術(shù)治療糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病變的治療第五頁，共四十四頁。2010《指南》更新(gēngxīn)之一：

中國糖尿病患病率高達(dá)9.7%中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例(bǐlì)更高達(dá)15.5%每4個(gè)中國成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者中國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育2010《中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南》討論稿第六頁，共四十四頁。新指南(zhǐnán)總結(jié)中國糖尿病流行特點(diǎn)第七頁，共四十四頁。東方患者(huànzhě)血糖異常分布以餐后高血糖為主DECODEstudyDECODAstudyDECODAStudyGroup.Diabetologia2000;43(12):1470-1475東西患者血糖(xuètáng)異常分布的差異第八頁，共四十四頁。中國腹型肥胖(féipàng)患者比例低于美國USAdatafromEarlSetal.JAMA2002；287：356-359.ChinadatafromGuDFetal.Lancet2005;365:1398–405腹型肥胖的比例(％)Criterionofabdominalobesity

：腹型肥胖-US M＞102cmF＞88cm -China M＞90cmF＞80cmMF第九頁，共四十四頁。TorrénsJI.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-361.東方人種β細(xì)胞(xìbāo)功能低于西方人種校正腹圍及空腹血糖受損、甘油三酯、酒精攝入等因素P=0.0011P=0.0025JapaneseAmericansChineseAmericansNon-hispanicWhitesNon-hispanicWhites第十頁，共四十四頁。2010《指南》更新之二：

中國(zhōnɡɡuó)暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)我國目前采用(cǎiyòng)WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈(jìngmài)血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖） 或2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量） 或3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2.無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT，只有相對應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿病：2小時(shí)血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小時(shí)≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿第十一頁，共四十四頁。

中國糖尿病的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c尚未采納2010年ADA把HbA1c>6.5%作為糖尿病的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c與中國人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點(diǎn)還沒確定(quèdìng)，HbA1c本身也有缺陷：貧血，種族差異……我國HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定儀器和測定方法的

質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異。第十二頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治10202010《指南(zhǐnán)》更新之三：

糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c<7.0%

選定7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與IDF即將頒布(bānbù)的新指南保持一致多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS、DCCT等）證明，HbA1c降至7%能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高三項(xiàng)大型臨床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c范圍2010《指南(zhǐnán)》更新之三：

糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c<7.0%2010《中國2型糖尿病防治指南》討論稿第十三頁，共四十四頁。目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)第十四頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治10202010年《中國糖尿病防冶指南》（討論稿）

更新要點(diǎn)(yàodiǎn)一覽中國糖尿病患病率中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)新型降糖藥物在中國的上市降糖藥物的選擇(xuǎnzé)及高血糖治療流程胰島素起始治療的選擇手術(shù)治療糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病變的治療第十五頁，共四十四頁。新的降糖藥物在中國(zhōnɡɡuó)的上市GLP-1受體激動(dòng)劑：艾塞那肽DPP-VI抑制劑：西格列汀長效胰島素類似物：地特胰島素第十六頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治10202010《指南》治療路徑：

HbA1c>7.0%作為T2DM啟動(dòng)(qǐdòng)或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)2010《中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南》討論稿第十七頁，共四十四頁。2010年《中國糖尿病防冶指南》（討論稿）

更新(gēngxīn)要點(diǎn)一覽中國糖尿病患病率中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)新型降糖藥物在中國的上市降糖藥物的選擇(xuǎnzé)及高血糖治療流程胰島素起始治療的選擇手術(shù)治療糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病變的治療第十八頁，共四十四頁。手術(shù)(shǒushù)治療對肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過了各種藥物。目前我國也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時(shí)要考慮的問題(wèntí)，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化。第十九頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020N＝2235肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有(jùyǒu)良好的療效第二十頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020抗血小板治療(zhìliáo)修改內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~150mg/d）應(yīng)用(yìngyòng)阿司匹林，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5%~10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為<5%的患者，不用小劑量阿司匹林。第二十一頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020關(guān)于(guānyú)特殊人群的血糖控制對危重病人的血糖控制，新英格雜志發(fā)表(fābiǎo)的NICE-SUGAR研究是迄今為止最大規(guī)模，人群更廣泛的前瞻性臨床試驗(yàn)。證明對危重病人血糖控制過嚴(yán)（血糖控制在4.5~6.0mmol/L）與常規(guī)降糖組（血糖控制在≤10mmol/L）相比，增加了重癥患者低血糖和死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L。第二十二頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重病、重大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的一種代謝反應(yīng)(fǎnyìng)，使機(jī)體的分解代謝增加，合成代謝減少，外周組織對胰島素的敏感性降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖的定義(dìngyì)第二十三頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020一般(yībān)認(rèn)為，無糖尿病史的患者，受到創(chuàng)傷等應(yīng)激后隨機(jī)測定其血糖濃度，其空腹血糖有2次大于等于7．0mmo]／L，或者餐后2h有2次血糖大于等于11．Irnmol／L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖鑒別是糖尿病還是一過性應(yīng)激狀態(tài)下的血糖升高可通過詢問病史和檢測糖化血紅蛋白確定應(yīng)激性高血糖的診斷(zhěnduàn)第二十四頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020應(yīng)激性高血糖發(fā)病(fābìng)機(jī)制1、調(diào)節(jié)激素(與胰島素作用相反(xiāngfǎn)，可引起血糖升高的一類激素，胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類等)2、細(xì)胞因子3、胰島素抵抗第二十五頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020應(yīng)激性高血糖的危害(wēihài)應(yīng)激性高血糖在嚴(yán)重(yánzhòng)創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等患者中十分普遍，臨床上表現(xiàn)為病理性難治性高血糖1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2、創(chuàng)口愈合不良及感染率增加3、腦組織、肝組織、心肌(xīnjī)損傷第二十六頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020應(yīng)激性高血糖的治療(zhìliáo)1、積極根治原發(fā)病，減少應(yīng)激反應(yīng)；2、嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的輸入，注意合理的營養(yǎng)補(bǔ)液治療；3、如果血糖兩次高于11．1mmol／L，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療4、圍術(shù)期采用(cǎiyòng)胰島素靜脈控制血糖低于10mmol／L,同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。第二十七頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020NICE-SUGAR研究：強(qiáng)化(qiánghuà)降糖組及常規(guī)降糖組的血糖控制NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297第二十八頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020NICE-SUGAR研究：

強(qiáng)化(qiánghuà)降糖組死亡率增加生存率隨機(jī)后時(shí)間（天）強(qiáng)化血糖控制組傳統(tǒng)血糖控制組P=0.03NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297強(qiáng)化(qiánghuà)控糖組90天死亡率增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%傳統(tǒng)(chuántǒng)血糖控制組強(qiáng)化血糖控制組低血糖發(fā)生率p<0.001強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生率明顯增加

27.5%vs24.9%（OR1.14,P=0.02）第二十九頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020低血糖發(fā)生率強(qiáng)化組常規(guī)組NICE-SUGAR6.8%0.55%VISEP17.0%4.1%Leuven2多,一過性少Leuven15.1%0.8%第三十頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020糖尿病酮癥酸中毒

一、定義：

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性代謝紊亂之一,不及時(shí)(jíshí)搶救可危及生命。常見的誘因以急性感染為主,以及胰島素中斷或減量不當(dāng),創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、妊娠和分娩等。常幾種誘因并存。第三十一頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020血糖劇增誘因所致的應(yīng)激狀態(tài)可使胰島素拮抗激素分泌增多，導(dǎo)致糖利用減少，糖生成和輸出增多。酮體生成增多由于胰島素不足(bùzú)或胰島素抵抗，以及胰島素拮抗激素分泌增多，導(dǎo)致脂肪分解加速，酮體生成增多，致使血酮體升高及尿中出現(xiàn)酮體，臨床上稱為酮癥。由于酮體中的乙酰乙酸和β羥基丁酸均為有機(jī)酸，故酮體增多時(shí)可引起酸中毒。二、發(fā)病(fābìng)機(jī)制第三十二頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020表現(xiàn)為糖尿病的癥狀明顯加重以及誘因的表外，主要有下列表現(xiàn)：（1）酸中毒由于酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚集引起代謝性酸中毒，早期通過緩沖系統(tǒng)代償使pH值保持正常，晚期失代償，血pH值明顯下降(xiàjiàng)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸深大、煩躁不安、面色潮紅、嗜睡或麻痹，呼出氣體有爛蘋果味（丙酮），同時(shí)有惡心、嘔吐、厭食等癥狀。三、臨床表現(xiàn)第三十三頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020（2）脫水由于呼吸深大和多尿加重，帶走大量水分，以及、嘔吐、腹瀉等進(jìn)一步丟失水分，導(dǎo)致患者(huànzhě)嚴(yán)重失水。臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜干燥、缺乏彈性、眼球下陷、血壓下降、脈搏細(xì)速，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克。（3）電解質(zhì)紊亂由于滲透性利尿丟失大量鉀、鈉、氯和磷酸根，酸中毒時(shí)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，再腎臟與氫離子競爭排除，故可引起嚴(yán)重缺鉀。缺鉀導(dǎo)致全身軟弱無力、心律紊亂、嗜睡甚至昏迷。三、臨床表現(xiàn)第三十四頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020（4）其他癥狀

由于電解質(zhì)紊亂以及酮體等酸性物質(zhì)刺激病變的神經(jīng)末梢，DKA時(shí)患者可有腹痛(fùtònɡ)和肌緊張，易被誤診斷為急腹癥。三、臨床表現(xiàn)第三十五頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020（1）尿液檢查尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有腎病的患者，由于(yóuyú)腎糖閾值升高，尿糖和尿酮可以陰性，應(yīng)注意。（2）血液檢查

FPG大都在16.7～33.3mmol/L,血酮體升高,多在

50mg/dl以上，CO2結(jié)合力降低，代償期血pH值可以正常，失代償期pH值可以明顯降低。血鈉、血氯降低，血鉀正?；蚱?，血尿素氮一般升高，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。四、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第三十六頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020根據(jù)糖尿病病史、誘因、臨床表現(xiàn)、血糖、尿酮、血酮、尿酮以及CO2結(jié)合力等不難診斷(zhěnduàn)。注意與非酮癥性高滲性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷和急腹癥相鑒別。五、診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷第三十七頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020六、治療(zhìliáo)原則（1）補(bǔ)液：是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重10﹪估計(jì)。如無心力衰竭，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)輸入1000-2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能；從第2小時(shí)-第6小時(shí)內(nèi)輸入1000-2000ml。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)改用5﹪GS，并在葡萄糖液內(nèi)加入速效胰島素。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000-5000ml，可同時(shí)開始胃腸道補(bǔ)液。第三十八頁，共四十四頁。應(yīng)激性糖尿病診治1020六、治療(zhìliáo)原則（2）胰島素治療：小劑量胰島素治療(0.1u/kg/h)；（3）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（小心補(bǔ)堿）：當(dāng)血