2016前哨淋巴結活檢解讀課件

乳腺癌NCCN指南（2016版）解讀

--腋窩淋巴結處理2016.3.30乳腺癌腋窩的處理傳統(tǒng)的腋淋巴結清掃術前哨淋巴結活檢術腋淋巴結清掃術（ALND）腋淋巴結清掃術（ALND）是乳腺癌各種手術治療的標準組成部分

目的：

了解腋窩狀況分期

指導綜合治療

判斷預后切除受累的淋巴結：局部控制

遠處轉(zhuǎn)移？傳統(tǒng)的腋淋巴結清掃術（術后感覺障礙，淋巴漏，上肢水腫）

5前哨淋巴結活檢技術的發(fā)展1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次將SLNB應用于乳腺癌治療2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan臨床試驗：SLNB能較準確的預測腋窩狀態(tài)2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治療指南推薦2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN臨床實踐指南推薦2011中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范乳腺癌臨床試驗

前哨淋巴結檢出是可行的

SLN技術指標：

-95%成功（檢出）率

-10%假陰性率病例數(shù)成功率中位SLN數(shù)假陰性率B-32

566197.0%29.7%Z0011

523994.5%2n/aAMAROS

195397.0%--Veronesi

51698.8%1.7(mean)8.8%ALMANAC

51598.8%2n/aSLN陰性腋窩復發(fā)保乳+放療VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010

隨訪N腋窩復發(fā)OSB-32ALND8年19758（0.4%）91.8%SLNB201114（0.7%）90.3%VeronesiALND10年2590

89.7%SLNB2572（0.8%）93.5%前哨淋巴結活檢技術是可行的?。?！NSABP-B3210年隨訪結果公布(ASCO2013)前哨淋巴結活檢術安全可靠前哨淋巴結活檢術前哨淋巴結活檢術已成為乳腺癌治療常規(guī)手術方式前哨淋巴結陰性----可避免腋窩清掃術(ALND)前哨淋巴結陽性可否避免ALND?前哨淋巴結陽性的處理-Z001114GiulianoAE,etal.JAMA.2011.前哨淋巴結陽性的處理-Z0011腋清

VS非腋清，

OS及DFS無統(tǒng)計學差異GiulianoAE,etal.JAMA.2011.早期乳腺癌臨床試驗前哨淋巴結陽性的處理-IBCSG2301GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結微轉(zhuǎn)移腋清

VS非腋清？18腋清

VS非腋清，

OS及DFS無統(tǒng)計學差異GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結陽性的處理-IBCSG2301前哨淋巴結陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.前哨淋巴結陽性腋清

VS腋窩放療？？前哨淋巴結陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清

VS腋窩放療，

OS及DFS無統(tǒng)計學差異MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.新輔助化療與腋窩的處理？？？？？？？？24術前新輔助治療：接受新輔助化療后SLNB成功率和FNR報道不一致（71%-93%；6-12%）NSABPB-27：2411例新輔助化療，420例行SLNB，檢出率85%，F(xiàn)NR

11%Z1071:FNR12.6%SLNB是一種可以用于cN+，新輔助化療后，殘留淋巴結病變的檢測技術兩種示蹤劑、切除>=2枚SLN對降低假陰性率有重要意義化療前病理診斷時淋巴結內(nèi)放置銀夾，利用SLN病理變化對比化療療效目前正在進行中的試驗A11202主要目的：確定僅腋窩放療是否不劣于ALND+放療NSABPB51/RTOG1304：評價增加區(qū)域放療能否改善浸潤性乳腺癌的無病生存率01SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-Sound

SOUND試驗對比小乳癌術前腋窩超聲陰性行SLNB與觀察的多中心隨機試驗（IEOS637/311)試驗設計(SOUND)

腫瘤<2cm，

年齡不限腋窩超聲檢查陰性（或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性）隨機SLNB+/-ALNDN=780觀察N=780主要終點:

DDFS（DistantDiseasefreeSurvival)次要終點:腋窩復發(fā)，

DFS和OS，生活質(zhì)量,輔助治療類型募集開始時間2012年2月前哨淋巴結其他一些常見問題總結：30多中心病灶：不同象限癌灶，彼此間隔2-5cm，發(fā)生率約10%準確性、假陰性率與單發(fā)腫塊相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但有文獻報道SLN陽性率較單一病灶高。DCIS：有低估的風險，伴微浸潤10%左右，部分腋窩淋巴結宏轉(zhuǎn)移懷疑有局部浸潤，擬行全乳切除或即刻再造，建議行SLNB既往乳腺或腋窩手術：一般不影響SLNB結果手術后結構破壞，降低SLNs的發(fā)現(xiàn)率和增加FNR。31男性乳腺癌：例數(shù)較少，報道有限，尚無確切結果ASCO認為其結果與女性乳腺癌類似，推薦應用高齡和肥胖：老年女性患肢淋巴水腫幾率與切除淋巴結的數(shù)目有關每增加1單位BMI或年齡增長1歲，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于減少年齡和體重對SLNB的影響01

內(nèi)乳淋巴結：非腋窩SLN，內(nèi)乳淋巴結僅占1.3%早期乳腺癌手術后很少出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結復發(fā)，一般不推薦預防性乳房切除術：BRCA1、BRCA2基因異常、高風險家族史或乳腺癌病人研究顯示全乳切除標本，5%癌變率，多是導管內(nèi)癌ASCO不推薦妊娠患者：染料可能導致過敏，2010年版NCCN指南明確指出妊娠是SLNB染料示蹤的禁忌核素示蹤劑對于胎兒和孕婦是安全的再看NCCN指南?。〗櫺匀橄侔┩饪埔父C分期為I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者臨床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II級腋窩淋巴結清掃（見腋窩淋巴結分期）前哨淋巴結陰性前哨淋巴結陽性前哨淋巴結不確定臨床診斷時淋巴結陽性臨床診斷時淋巴結陰性FNA或細針活檢陽性FNA或細針活檢陰性前哨淋巴結定位和切除I/II級腋窩淋巴結清掃（見腋窩淋巴結分期）滿足以下所有標準：T1或T2腫瘤SLNs1或2+保乳治療計劃全乳放療未行新輔助化療是否不再需要手術（1類）I/II級腋窩淋巴結清掃（見腋窩淋巴結分期）或不再考慮手術浸潤性乳腺癌—腋窩淋巴結分期在缺乏確切數(shù)據(jù)證實施行腋窩淋巴結清掃術能延長患者生存期的情況下，對于腫瘤預后良好的患者、手術不影響輔助全身治療選擇的患者、老年患者或有嚴重合并癥的患者，可考慮選擇性實施腋窩淋巴結清掃術。若II級腋窩淋巴結不存在顯著病灶，則淋巴結清掃應該包括腋靜脈下方組織從背闊肌邊緣到胸小肌內(nèi)側緣（I/II級）。只有在II級腋窩淋巴結存在顯著病灶時，才需擴大施行III級淋巴結清掃至胸廓入口。如果擁有一支經(jīng)驗豐富的前哨淋巴結活檢團隊，且患者適合做前哨淋巴結活檢，前哨淋巴結活檢是腋窩淋巴結分期的首選方法。浸潤性乳腺癌—術前化療的腋窩淋