2016前哨淋巴結(jié)活檢解讀課件

乳腺癌NCCN指南（2016版）解讀

--腋窩淋巴結(jié)處理2016.3.30乳腺癌腋窩的處理傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）是乳腺癌各種手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)組成部分

目的：

了解腋窩狀況分期

指導(dǎo)綜合治療

判斷預(yù)后切除受累的淋巴結(jié)：局部控制

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？傳統(tǒng)的腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（術(shù)后感覺障礙，淋巴漏，上肢水腫）

5前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)的發(fā)展1993KragDNetal.Surgoncol,1993首次將SLNB應(yīng)用于乳腺癌治療2003VeronesiUetal.NEnglJMed,2003Milan臨床試驗(yàn)：SLNB能較準(zhǔn)確的預(yù)測腋窩狀態(tài)2005LymanGHetal.JClinOncol,2005ASCO乳腺癌治療指南推薦2006NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyNCCN臨床實(shí)踐指南推薦2011中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范乳腺癌臨床試驗(yàn)

前哨淋巴結(jié)檢出是可行的

SLN技術(shù)指標(biāo)：

-95%成功（檢出）率

-10%假陰性率病例數(shù)成功率中位SLN數(shù)假陰性率B-32

566197.0%29.7%Z0011

523994.5%2n/aAMAROS

195397.0%--Veronesi

51698.8%1.7(mean)8.8%ALMANAC

51598.8%2n/aSLN陰性腋窩復(fù)發(fā)保乳+放療VeronesiANNSurg251:5952010KragLancetOncol11:9272010

隨訪N腋窩復(fù)發(fā)OSB-32ALND8年19758（0.4%）91.8%SLNB201114（0.7%）90.3%VeronesiALND10年2590

89.7%SLNB2572（0.8%）93.5%前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)是可行的?。?！NSABP-B3210年隨訪結(jié)果公布(ASCO2013)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)安全可靠前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已成為乳腺癌治療常規(guī)手術(shù)方式前哨淋巴結(jié)陰性----可避免腋窩清掃術(shù)(ALND)前哨淋巴結(jié)陽性可否避免ALND?前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z001114GiulianoAE,etal.JAMA.2011.前哨淋巴結(jié)陽性的處理-Z0011腋清

VS非腋清，

OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異GiulianoAE,etal.JAMA.2011.早期乳腺癌臨床試驗(yàn)前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移腋清

VS非腋清？18腋清

VS非腋清，

OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異GalimbertiV,etal.LancetOncol.2013.前哨淋巴結(jié)陽性的處理-IBCSG2301前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.前哨淋巴結(jié)陽性腋清

VS腋窩放療？？前哨淋巴結(jié)陽性的處理-(EORTC10981-22023AMAROS)21腋清

VS腋窩放療，

OS及DFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異MilaDonker,,etal.LancetOncol.2014.新輔助化療與腋窩的處理？？？？？？？？24術(shù)前新輔助治療：接受新輔助化療后SLNB成功率和FNR報(bào)道不一致（71%-93%；6-12%）NSABPB-27：2411例新輔助化療，420例行SLNB，檢出率85%，F(xiàn)NR

11%Z1071:FNR12.6%SLNB是一種可以用于cN+，新輔助化療后，殘留淋巴結(jié)病變的檢測技術(shù)兩種示蹤劑、切除>=2枚SLN對(duì)降低假陰性率有重要意義化療前病理診斷時(shí)淋巴結(jié)內(nèi)放置銀夾，利用SLN病理變化對(duì)比化療療效目前正在進(jìn)行中的試驗(yàn)A11202主要目的：確定僅腋窩放療是否不劣于ALND+放療NSABPB51/RTOG1304：評(píng)價(jià)增加區(qū)域放療能否改善浸潤性乳腺癌的無病生存率01SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-Sound

SOUND試驗(yàn)對(duì)比小乳癌術(shù)前腋窩超聲陰性行SLNB與觀察的多中心隨機(jī)試驗(yàn)（IEOS637/311)試驗(yàn)設(shè)計(jì)(SOUND)

腫瘤<2cm，

年齡不限腋窩超聲檢查陰性（或可疑陽性經(jīng)FNAC陰性）隨機(jī)SLNB+/-ALNDN=780觀察N=780主要終點(diǎn):

DDFS（DistantDiseasefreeSurvival)次要終點(diǎn):腋窩復(fù)發(fā)，

DFS和OS，生活質(zhì)量,輔助治療類型募集開始時(shí)間2012年2月前哨淋巴結(jié)其他一些常見問題總結(jié)：30多中心病灶：不同象限癌灶，彼此間隔2-5cm，發(fā)生率約10%準(zhǔn)確性、假陰性率與單發(fā)腫塊相仿可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但有文獻(xiàn)報(bào)道SLN陽性率較單一病灶高。DCIS：有低估的風(fēng)險(xiǎn)，伴微浸潤10%左右，部分腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移懷疑有局部浸潤，擬行全乳切除或即刻再造，建議行SLNB既往乳腺或腋窩手術(shù)：一般不影響SLNB結(jié)果手術(shù)后結(jié)構(gòu)破壞，降低SLNs的發(fā)現(xiàn)率和增加FNR。31男性乳腺癌：例數(shù)較少，報(bào)道有限，尚無確切結(jié)果ASCO認(rèn)為其結(jié)果與女性乳腺癌類似，推薦應(yīng)用高齡和肥胖：老年女性患肢淋巴水腫幾率與切除淋巴結(jié)的數(shù)目有關(guān)每增加1單位BMI或年齡增長1歲，SLNB成功率降低5%增加注射量有助于減少年齡和體重對(duì)SLNB的影響01

內(nèi)乳淋巴結(jié)：非腋窩SLN，內(nèi)乳淋巴結(jié)僅占1.3%早期乳腺癌手術(shù)后很少出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，一般不推薦預(yù)防性乳房切除術(shù)：BRCA1、BRCA2基因異常、高風(fēng)險(xiǎn)家族史或乳腺癌病人研究顯示全乳切除標(biāo)本，5%癌變率，多是導(dǎo)管內(nèi)癌ASCO不推薦妊娠患者：染料可能導(dǎo)致過敏，2010年版NCCN指南明確指出妊娠是SLNB染料示蹤的禁忌核素示蹤劑對(duì)于胎兒和孕婦是安全的再看NCCN指南！！浸潤性乳腺癌外科腋窩分期為I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0期的乳腺癌患者臨床分期I、IIA、IIB和IIIAT3,N1,M0I/II級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）前哨淋巴結(jié)陰性前哨淋巴結(jié)陽性前哨淋巴結(jié)不確定臨床診斷時(shí)淋巴結(jié)陽性臨床診斷時(shí)淋巴結(jié)陰性FNA或細(xì)針活檢陽性FNA或細(xì)針活檢陰性前哨淋巴結(jié)定位和切除I/II級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)：T1或T2腫瘤SLNs1或2+保乳治療計(jì)劃全乳放療未行新輔助化療是否不再需要手術(shù)（1類）I/II級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）或不再考慮手術(shù)浸潤性乳腺癌—腋窩淋巴結(jié)分期在缺乏確切數(shù)據(jù)證實(shí)施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能延長患者生存期的情況下，對(duì)于腫瘤預(yù)后良好的患者、手術(shù)不影響輔助全身治療選擇的患者、老年患者或有嚴(yán)重合并癥的患者，可考慮選擇性實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。若II級(jí)腋窩淋巴結(jié)不存在顯著病灶，則淋巴結(jié)清掃應(yīng)該包括腋靜脈下方組織從背闊肌邊緣到胸小肌內(nèi)側(cè)緣（I/II級(jí)）。只有在II級(jí)腋窩淋巴結(jié)存在顯著病灶時(shí)，才需擴(kuò)大施行III級(jí)淋巴結(jié)清掃至胸廓入口。如果擁有一支經(jīng)驗(yàn)豐富的前哨淋巴結(jié)活檢團(tuán)隊(duì)，且患者適合做前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法。浸潤性乳腺癌—術(shù)前化療的腋窩淋