BNP與心力衰竭的相關(guān)介紹課件

BNP與心力衰竭的相關(guān)介紹

2013-12-05心力衰竭充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），簡(jiǎn)稱心衰，是各種不同病因心臟疾病發(fā)展到終期，心臟雖有足夠的前負(fù)荷但由于心臟收縮功能障礙，導(dǎo)致收縮期排血能力下降，從而不能滿足組織代謝需要而產(chǎn)生的一種綜合征。是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其中尤以左心衰更為常見。

心衰的分類及特點(diǎn)一左心衰竭：肺循環(huán)淤血癥狀二右心衰竭：體循環(huán)淤血癥狀三全心衰竭：同時(shí)具有左右心衰表現(xiàn)，但以其中之一為主,左心衰癥狀可由右心衰出現(xiàn)而減輕四舒張型心力衰竭：心室舒張期主動(dòng)松馳能力受損和心肌僵硬度增加致左室舒張期充盈受損，左室舒張末壓力增高，使肺靜脈壓力增高而導(dǎo)致肺淤血。常見于冠心病高血壓性心臟病心功能不全早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。心衰的實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查心影增大肺淤血2.超聲心動(dòng)圖收縮功能，測(cè)射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常>50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%。<40%為收縮功能不全的標(biāo)準(zhǔn)。舒張功能，測(cè)E/A比值E峰為舒張?jiān)缙谛氖页溆冢珹峰為心室舒張晚期心室充盈值，正常E/A比值不小于1.2，舒張功能不全時(shí)E峰下降，A峰增高，E/A比值降低，主要反應(yīng)舒張功能。3.放射性核素心血池顯像，核磁共振成像（MRI）檢查判斷心腔大小及心臟收縮 舒張功能。4．心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量，反應(yīng)心功能狀態(tài)。B型鈉尿肽(Brainnatriureticpeptide,BNP,又稱腦鈉素)是繼心鈉素(ANP)后鈉尿肽系統(tǒng)的又一成員,由于它首先是由日本學(xué)者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來(lái)的因而得名,而實(shí)際上它主要來(lái)源于心室。心室壓力、心室容量和心臟負(fù)荷是BNP釋放的主要刺激因素鈉尿肽家族發(fā)現(xiàn)歷程時(shí)間發(fā)現(xiàn)20世紀(jì)50年代Gauer發(fā)現(xiàn)右心房擴(kuò)張引起利尿及尿鈉排泄1981年Debold發(fā)現(xiàn)心房中一種小顆粒含利鈉物質(zhì)1982年NeedlemanandForssmann發(fā)現(xiàn)了ANP1988年Sudoh等發(fā)現(xiàn)B型鈉尿肽（BNP)1990年Sudoh等發(fā)現(xiàn)C型鈉尿肽（CNP)1991年Takei等在鱔魚發(fā)現(xiàn)第四種鈉尿肽VNP1992-1999年Schweitz和Schirger分別在蛇和人體中發(fā)現(xiàn)DNPＮＰ的起源和應(yīng)激反應(yīng)Peptide全稱主要起源促使其生成的刺激ANP心房促尿鈉排泄縮氨酸心房心房膨脹

BNPB型促尿鈉排泄縮氨酸心室肌心室膨脹CNPC型促尿鈉排泄縮氨酸內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞壞死BNP的生理作用抑制腎素－血管緊張素－醛固酮的分泌，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，利鈉、利尿舒張血管平滑肌、擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低血壓、心臟前負(fù)荷抑制心肌纖維化、血管平滑肌增生、抗冠脈痙攣?zhàn)钄嘟桓猩窠?jīng)系統(tǒng)、抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI）抗血栓形成心血管系統(tǒng)——保護(hù)作用影響B(tài)NP的因素——生理因素性別：女性突出年齡：隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)種族：美國(guó)黑人相對(duì)于白人有更大的差異性肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低

活動(dòng)：BNP濃度上升藥物因素：?受體阻滯劑、利尿劑、ACEI等影響B(tài)NP的因素——病理因素心血管疾病心力衰竭心肌缺血（心絞痛、ACS）高血壓、左室肥厚房顫心臟瓣膜病心臟淀粉樣變性限制性心肌病肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、OSAS肺栓塞腎功能不全感染、敗血癥貧血蛛網(wǎng)膜下腔出血肝硬化非心血管疾病

人心肌細(xì)胞首先合成的是含108個(gè)氨基酸的B型鈉尿肽原proBNP（BNP前體）。在受到心肌細(xì)胞的刺激后（例如，心肌細(xì)胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下裂解為含76個(gè)氨基酸的N末端-B型鈉尿肽原（NT-proBNP）和32個(gè)氨基酸的C端多肽BNP。兩種多肽都釋放進(jìn)入血循環(huán)。在心衰患者中，由于心容量超負(fù)荷、心壓升高會(huì)使血漿利鈉肽水平升高。由于BNP主要由心室分泌，因此在診斷心室功能障礙時(shí)，是個(gè)直接客觀的標(biāo)志物。BNP＆NT-proBNPNT-proBNP無(wú)生理活性血液半衰期較長(zhǎng)(120min)血漿和血清穩(wěn)定性好清除：腎臟腎病病人水平相對(duì)高BNP的1-10倍BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血漿和血清穩(wěn)定性差清除：C受體、少數(shù)腎臟及中性內(nèi)切酶受腎功能影響小NT-proBNP的臨床意義

-心功能變化疾病的最佳指標(biāo)冠脈血栓形成猝死死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構(gòu)心室擴(kuò)大NT-BNP心力衰竭心力衰竭，尤其在心衰早期是很難確診的。心衰的典型癥狀，如呼吸急促、踝關(guān)節(jié)腫脹、疲勞等都不具有特異性，有些病情輕微的患者也沒(méi)有表現(xiàn)出典型癥狀，尤其是老年患者和肥胖患者，即使有這些癥狀也很難解釋因此，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅依賴臨床標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)，診斷心力衰竭的假陽(yáng)性率可高達(dá)50%。超聲心動(dòng)作為目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)具有局限性：昂貴、費(fèi)時(shí)、需要專家判斷，而且不能適用于所有病人（肺氣腫和肥胖病人）因此，NT-proBNP（BNP）作為心臟應(yīng)激、損傷和負(fù)荷增加的標(biāo)志物，是目前唯一客觀可靠的生化標(biāo)志物。中國(guó)人群中從不同風(fēng)險(xiǎn)的心血管疾病到心衰的病人數(shù)量，從高血壓等到無(wú)癥狀到有癥狀到最后階段的心衰，數(shù)目巨大。目前proBNP還是主要用于有癥狀的心衰病人、冠心病和心梗病人，由于其特性，對(duì)于早期無(wú)癥狀的病人也極具診斷價(jià)值，因此這些不同程度的病人都將是NT-proBNP的監(jiān)測(cè)對(duì)象。BNP的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1.床旁快速檢測(cè)類（POCT）

2.免疫化學(xué)發(fā)光法化學(xué)發(fā)光類產(chǎn)品一般選用兩株針對(duì)不同抗原表位的單克隆抗體，一株為捕獲抗體，一株為檢測(cè)抗體。分別與BNP的C端區(qū)域和環(huán)狀結(jié)構(gòu)結(jié)合進(jìn)行測(cè)定。目前BNP/NT-PROBNP的檢測(cè)普遍采用高通量的免疫發(fā)光或者免疫熒光法。

NT-PROBNP分析前注意事項(xiàng)標(biāo)本采集：無(wú)需固定時(shí)間和體位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)日間生理學(xué)波動(dòng)。抽血前靜息10-15分鐘，標(biāo)本選擇，血清或者血漿。EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測(cè)結(jié)果低10%-13%。

檢測(cè)方法原理原理包括一步免疫抗體夾心法和其后的熒光檢測(cè)（ELFA）。固相管（SPR）即可作為固相載體，也可作為移液器。分析試劑預(yù)配在試劑條中，可直接完成。分析步驟由儀器完成，樣品轉(zhuǎn)移至含有堿性磷酸酶標(biāo)志的抗NT-proBNP抗體（結(jié)合物）的微孔中。樣品和結(jié)合物混合在SPR內(nèi)，外反復(fù)循環(huán)，使得抗原能夠與SPR內(nèi)壁上的免疫球蛋白及結(jié)合物結(jié)合形成雙抗體結(jié)構(gòu)。未結(jié)合的復(fù)合物通過(guò)洗滌清除。兩步檢測(cè)法相繼進(jìn)行，在每個(gè)步驟中底物（4-甲基-香豆素-磷酸鹽）均在SPR內(nèi)，外反復(fù)循環(huán)。結(jié)合酶催化底物水解成熒光產(chǎn)物（4-甲基-傘形酮），VIDAS的光掃描儀在450nm處自動(dòng)測(cè)定后者熒光強(qiáng)度。熒光強(qiáng)度與抗原濃度成正比。BNP：舒張性心力衰竭本身不能鑒別收縮性及舒張性心力衰竭需結(jié)合心超，排除收縮性心力衰竭BNP>62ng/L時(shí),敏感性85%,特異性83%,準(zhǔn)確性84%

（LubienE,etal.Circulation,2002,105:595-601）BNP和心力衰竭的治療作用：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈、冠脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量增加腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)，抑制RAAS系統(tǒng)，促進(jìn)利鈉利尿不影響心肌收縮力，不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，不增加心率，不引起心律失常2001年8月美國(guó)FDA批準(zhǔn)基因重組人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素）上市，治療急性失代償性充血性心力衰竭BNP和心力衰竭的治療VMAC研究BNP&硝酸甘油&安慰劑（隨機(jī)雙盲）結(jié)果BNP較硝酸甘油顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓7天或6個(gè)月的病死率、再住院率差異無(wú)顯著性VMACInvestigators.JAMA,2002,287:1531-1540．Silver等人研究：BNP&多巴酚丁胺（隨機(jī)雙盲）結(jié)果BNP組治療時(shí)間短，再住院率低，6個(gè)月時(shí)的病死率亦低。提示BNP較多巴酚丁胺有效。SilverM,etal.JAMCoilCardiol,2002,39:798-803．BNP和短暫性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛：心肌缺血BNP升高短暫的左室功能不全心室壁壓力增高不穩(wěn)定心絞痛：急性期炎癥反應(yīng)有關(guān)具有較高的基礎(chǔ)BNP水平的冠心病病人易出現(xiàn)發(fā)作性心肌缺血短暫性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上能反映心肌缺血的嚴(yán)重性以往研究發(fā)現(xiàn)BNP和短暫性心肌缺血BNP和其他心血管疾?。?）高血壓、左室肥厚高血壓患者BNP升高BNP升高與心肌肥厚程度、相對(duì)室壁厚度指數(shù)相關(guān)，與高血壓程度無(wú)關(guān)（2）心臟瓣膜病

BNP與二狹、主狹

與靜息射血分?jǐn)?shù)、峰值壓力、瓣口面積及瓣膜流速呈負(fù)相關(guān)與瓣膜阻力及室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)呈正相關(guān)預(yù)測(cè)生存率BNP和其他心血管疾?。?）房顫房顫與BNP升高有直接關(guān)系孤立性房顫患者BNP水平比竇性節(jié)律者高BNP水平反映房顫患者左室功能失調(diào)及左房增大程度BNP預(yù)示老年非瓣膜病房顫患者血栓栓塞的危險(xiǎn)性（4）肥厚性心肌病無(wú)明確心衰的肥心病患者，血漿BNP水平就有所升高，其升高與初始的心室重構(gòu)有關(guān)BNP和其他心血管疾病（5）限制性心肌病(RCM)&縮窄性心包炎(CP)有相似臨床表現(xiàn)的RCM患者比CP患者的BNP水平高（825.8±172.2pg/mlvs128±52.7pg/ml,p<0.001）LeyaFS,etal.JAmCollCardiol,2005,45(11):1900-2BNP和其他心血管疾?。?）心臟淀粉樣變性BNP升高：心臟舒張功能障礙淀粉沉積引起心肌壞死BNP是心臟淀粉樣變性預(yù)后的預(yù)測(cè)因子約60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多為無(wú)臨床表現(xiàn)的心室舒張功能不全BNP在單純舒張功能不全早期已升高，并隨病變加重而升高（早期診斷的敏感指標(biāo)）（6）糖尿病心肌病BNP和肺部疾病BNP≤200pg/mL，診斷ARDS的特異性為91％BNP≥1200pg/mL，BNP診斷急性肺水腫的特異性為92％COPD、肺心病BNP升高機(jī)制：(1)肺動(dòng)脈高壓引起右心室負(fù)荷增加(2)缺氧(3)血漿內(nèi)皮素水平增高BNP水平與右心壓力、肺動(dòng)脈壓力呈正相關(guān)肺栓塞預(yù)測(cè)急性肺栓塞發(fā)生右心衰有一定價(jià)值反映慢性肺栓塞嚴(yán)重程度BNP不能單獨(dú)用于肺栓塞診斷的確定或排除鑒別ARDS&急性肺水腫BNP和腎功能不全eGFR降低程度為BNP水平升高的獨(dú)立決定因子BNP是評(píng)價(jià)無(wú)心衰的慢性腎病患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)eGFR<60ml/min/1.73m2時(shí),BNP排除心衰敏感性及特異性降低BNP>500pg/ml仍有預(yù)測(cè)心衰重要的價(jià)值NT-proBNP鑒別合并腎功能不全的呼吸困難&心功能不全

Age<50歲50-70歲>70歲NT-proBNP（ng/L）4509001800NordlingerM,etal.AmJCardiol,2005,96(7):982-4.

BNP的臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）受非疾病因素及非心衰等疾病的影響心衰診