高伴糖MAU簡化的流程二

高伴糖MAU簡化的流程二糖尿病冠心病ACEI/ARBBBCCBDiuretic心衰腎衰蛋白尿MAU動脈硬化類別點收集尿白蛋白肌酐比值

(mg/g)24小時收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定時收集8小時尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義10.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S15411.DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98MAU中國流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU檢出率為18.6%DEMAND研究*中國5143例2型糖尿病患者M(jìn)AU的檢出率為41%MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中國2466例2型糖尿病合并高血壓患者,MAU檢出率為43%中華內(nèi)科雜志,2007,46(3):184-188，Diabetologia,2005,48(1):17-26，KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.微量白蛋白尿（MAU）不僅是腎臟早期損害的標(biāo)記，也是全身內(nèi)皮細(xì)胞損害的標(biāo)志，更是心血管事件的獨立危險因素。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)MAU，達(dá)到血壓和蛋白尿雙達(dá)標(biāo)是預(yù)防終末期腎病的重要措施。簡化流程制定背景1.中華腎臟病雜志,2010,26(10):762-7652.KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加4.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS過度激活RASI和BB使用的邏輯SNS過度激活RAS過度激活高血壓心衰冠心病如何判斷高血壓患者RAS過度激活？SNS過度激活RAS過度激活高血壓心衰胰島素抵抗IFGIGT冠心病糖尿病微量白蛋白尿MAU大量蛋白尿腎衰雙達(dá)標(biāo)2013版ADA糖尿病指南推薦糖尿病合并高血壓患者

的降壓目標(biāo)值可放寬為140/80mmHgADA：AmericanDiabetesAssociation，美國糖尿病學(xué)會8.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36:S1-S110

糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)<140mmHg(B)較低的血壓目標(biāo)，如<130mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)可以達(dá)到，可能適合部分患者(如年輕患者)(C)糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80mmHg(B)1.采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，

若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。

此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法；

2.留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU

MAU檢測常用兩種方法MAU作為診斷工具的價值被低估％歐洲5國1700名醫(yī)生對于高血壓患者M(jìn)AU測定比例

全科

心內(nèi)科

內(nèi)分泌科12.WuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定MAU高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估3.篩查合并的心血管危險因素、靶器官損害及相關(guān)疾?。何ｋU因素：吸煙、肥胖、高血脂、早發(fā)心血管病家族史等靶器官損害：eGFR降低、LVH、頸動脈IMT、PMV、ABI等相關(guān)疾病：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病等

具體請參考2010版《中國高血壓防治指南》治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容三達(dá)標(biāo)高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標(biāo)血壓、血糖、MAU三達(dá)標(biāo)

積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、

改善患者心血管預(yù)后的根本保障。對于伴MAU的患者，既要強(qiáng)調(diào)血壓和血糖達(dá)標(biāo)，

也要強(qiáng)調(diào)尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)1) 一般人群的目標(biāo)血壓為<140/80mmHg2) 年輕人，糖尿病病程較短者，以及伴MAU者

的目標(biāo)血壓為<130/80mmHg高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)1)一般患者：HbA1c<7%。無條件測定HbA1c時達(dá)到空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。2)年齡較大、病史較長、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件史以及獨居者宜采取較為寬松的降糖目標(biāo)值。3)中青年、糖尿病病程短者，希望血糖控制盡量接近正常值。weixinphotobeforeoperation,surgerydateApril11,2013MobilephotoApril23,201320130414

CXY

深圳市二

3daysafteroperation

CRT-D20110316北京阜外醫(yī)院華偉教授201111042013031520130315Male56,DM21y,noHTNProgressivedyspnea5yRecurrentsyncopeorpresyncope，跌倒，蛛網(wǎng)膜下腔出血住院2月（5yearsago）

2011-03-16北京阜外醫(yī)院華偉教授CRT-D2013-01-05在貴州雙腳燙傷2013-03-15在深圳燒傷科住院2013-04-11在深圳雙下肢截肢手術(shù)2013-04-15周一心內(nèi)科陳醫(yī)生第一次會診寬松的降糖目標(biāo)值NEnglJMed,Volume366(14):1319-1327,April5,2012高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標(biāo)MAU達(dá)標(biāo)1)在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上2)最終目標(biāo)是降至正常水平：UACR<30mg/g，或24h尿蛋白排泄量<30mg。四達(dá)標(biāo)MAU的治療原則:多因素綜合防治13.TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中國糖尿病患者4年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險（四達(dá)標(biāo)）HbA1c<7%SBP<130mmHgHDL-C>50mg/dL(F)HDL-C>40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU發(fā)生風(fēng)險降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累計發(fā)生率ObservationTime,mo0個治療目標(biāo)達(dá)成1-2個治療目標(biāo)達(dá)成3個治療目標(biāo)達(dá)成早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點事件降低糖尿病患者心腎終點事件的關(guān)鍵

最終目標(biāo)治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件血壓達(dá)標(biāo)是基礎(chǔ)血壓和MAU雙達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetter無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低GFR降低越慢14.ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前變化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.01115.RachmaniR,etal.DiabetesResClinPract.2000Aug;49(2-3):187-94蛋白尿

(mg/24h)相關(guān)風(fēng)險MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風(fēng)險越高0-10 1 110-20 2.34 1.920-30 12.4 9.8進(jìn)展為大量蛋白尿心血管終點薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，

ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測因子16.ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet2010;375:2073-81MAU強(qiáng)化達(dá)標(biāo)：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案及藥物調(diào)整流程1.所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)：

戒煙、限酒、減重、限鹽（每日氯化鈉≤6g）、

優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜，減少脂類食物、

加強(qiáng)體力活動、緩解心理壓力。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案及藥物調(diào)整流程2.降壓藥物起始治療時機(jī)：1) 血壓≥140/90mmHg開始降壓藥物治療。2) 合并MAU者，血壓≥130/80mmHg即開始

降壓藥物治療。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案及藥物調(diào)整流程3.藥物治療原則：1)腎功能允許（eGFR>45ml/min，血肌酐<265umol/L）首選腎素

血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，包括ARB或ACEI）。2)血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg可以起始聯(lián)合用藥，包括RASI/利尿劑

或RASI/CCB的固定復(fù)方制劑或包含RASI的自由聯(lián)合用藥。3)為提高治療的依從性，提倡應(yīng)用單片固定復(fù)方制劑（SPC）。4)合并微量白蛋白尿且血壓未達(dá)標(biāo)者建議RASI加倍劑量。

不合并MAU可以增加另一類降壓藥物。安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg19.黃潔等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周與基線相比血壓下降值(mmHg)安博維

(N=69)貝那普利(N=61)DiastolicBP安博維24小時降壓療效未被其他ARB超越20.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336-140-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartanSystolicBPLosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-1224h平均下降值TelmisartanOlmesartanSystolicBP安博維降低晨峰血壓療效未被其他ARB超越0-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-12-14LosartanValsartanIrbesartanDiastolicBP治療后18-24h平均下降值20.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達(dá)27mmHgINCLUSIVE研究：單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收縮壓舒張壓-17.8-26.9治療7-8周后與基線相比血壓下降數(shù)值(mmHg)21.NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率高22.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480達(dá)標(biāo)率(％)肥胖N=187為什么阻斷RAS對蛋白尿減少有特殊好處阻斷RAS有利于降低腎小球內(nèi)壓阻斷RAS可以減少反應(yīng)性氧反應(yīng)產(chǎn)物（ROS）阻斷RAS可以減少AngII對足突細(xì)胞損傷阻斷RAS同時減少心血管事件血壓和糖尿病患者腎臟局部RAS高度激活，高血糖引起的反應(yīng)性氧反應(yīng)產(chǎn)物(ROS)大量增加，對血管內(nèi)皮功能具有顯著的不利影響。ARB治療高血壓與糖尿病患者M(jìn)AU臨床研究研究患者觀察時間研究用藥PRIMEChina糖尿病，UAER20-500ug/min24周安慰劑，300mg安博諾IRMA-2高血壓，糖尿病，MAU24月安博諾150mg/300mgMARVEL糖尿病，MAU，伴或不伴高血壓24周纈沙坦80-160mg，CALM高血壓，糖尿病，MAU24周坎地沙坦16mg，賴諾普利20mg或二者聯(lián)合INNOVATION

糖尿病，UACR100-300mg/g1年替米沙坦40mg，替米沙坦80mgDETAIL高血壓,糖尿病，UAER11-999ug/min5年替米沙坦80mg，依那普利20mg23.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)P<0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿

厄貝沙坦治療24周基線*P<0.01vs基線尿白蛋白排泄率(μg/min)24.宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58厄貝沙坦治療12周厄貝沙坦治療4周***PRIMEChina研究（高血壓組）：厄貝沙坦300mg可有效降低患者UAER

45為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性。控制MAU：使用什么劑量？治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量研究患者研究用藥PRIMEChina糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄貝沙坦150mg，第3-4周劑量加倍至300mgIRMA-2高血壓，糖尿病，MAU起始厄貝沙坦150mg，第3-4周劑量加倍至300mgMARVEL糖尿病，MAU，伴或不伴高血壓起始纈沙坦80mg，第4周劑量加倍至160mgCALM高血壓，糖尿病，MAU起始坎地沙坦16mg(雙倍劑量)INNOVATION

糖尿病，UACR100-300mg/g起始替米沙坦20mg，2周后劑量加倍至40mg，4周后加量至80mgDETAIL高血壓,糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦40mg，4周后劑量加倍至80mg第3-4周增加劑量，實現(xiàn)MAU早期達(dá)標(biāo)MAU早期達(dá)標(biāo):TheEarlierTheBetterLIFE研究：糖尿病患者，即使在MAU正常范圍內(nèi)，尿白蛋白排泄率越早降低，心血管終點事件風(fēng)險越低20100155010203040506070Time(months)一級復(fù)合終點比率(%)基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù)基線和1年后UACR均低于平均數(shù)25.IbsenH,etal.Hypertension2005;45:198-20226.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878隨訪時間(月)尿蛋白排泌變化(%)厄貝沙坦300mg降低UAE顯著更強(qiáng)**P<0.001036121824-50-40-30-1010-20020IRMA-2研究：安博維300mg

降低MAU起效更快，降MAU效果更顯著

MAU早期達(dá)標(biāo):TheEarlierTheBetter354540302520151050尿蛋白恢復(fù)正常比(%)對照組

(n=201)厄貝沙坦150mg

(n=195)厄貝沙坦300mg

(n=194)243421P=0.006IRMA-2研究：早期足量使用安博維300mg

顯著改善MAU達(dá)標(biāo)率(UAER<20μg/min)MAU早期達(dá)標(biāo):TheEarlierTheBetter26.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程危險因素綜合管理高血壓合并糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險高，應(yīng)注意對其他危險因素的評估和綜合管理，包括血脂的管理及抗血小板