兒科完全病歷寫法

兒科完全病歷寫法兒科病歷是對兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載。它不但對患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實的指導意義。而且是臨床教學、科研、預防工作必不可少的客觀資料。同時也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標志。兒科病歷書寫是每個醫(yī)學生必須掌握的一項基本技能?！灸康囊蟆恳弧?掌握兒科病史的詢問方法。二、 熟悉兒科完全病歷寫作和體格檢查的特點?！镜攸c】兒科病房、示教室?！緦W時數(shù)】4學時。【教具】體重計、溫度計、血壓計、皮尺或測量床、聽診器、壓舌板、棉抨、叩診錘、手電筒、手表、鋼筆、小兒玩具等?！痉椒ā堪疵??3人一組分若干組，分別擔任記錄病史，做體格檢查，參閱實習指導并記錄病史，最后整理原始資料，按兒科完全病歷書寫格式及內(nèi)容。每人寫一份交指導老師評閱兒科完全病歷一、兒科完全病歷的內(nèi)容與要求：病史采集必須真實、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時應態(tài)度和藹，動作輕柔、舉止端莊，取得合作。［一般資料］姓名、年齡（5天；4月；1歲2個月）、性別、籍貫（省、市、縣）、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者及其可靠性.［主訴］就診的主要原因、發(fā)病情況和時間。（20個字以內(nèi)）［現(xiàn)病史］圍繞主訴詳細地記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。主要包括：1、 起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。2、 主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細描述。直至入院時為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復發(fā)作的患兒，應詳細記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時為止。3、 伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關系，伴隨癥狀發(fā)生的時間特點和演變情況，與鑒別診斷有關的陰性癥狀也應記載。4、 診治經(jīng)過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應等。應重點扼要地加以記錄。特殊藥物（如洋地黃制劑）要記明用法，劑量和時間。5、 患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化（未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示）。6、 與現(xiàn)病史有關的病史，雖年代久遠但仍屬現(xiàn)病史。如風濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應從風濕熱初次發(fā)作算起。［既往史］既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過、有無并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。記錄藥物過敏史，外傷手術史，最近有無傳染病接觸史，預防接種史。［個人史］1、生產(chǎn)史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產(chǎn)傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。2、 喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問，三歲以上患兒可重點詢問。詳細詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時間。對年長兒要詢問飲食的習慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。3、 生長發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關系應詳細詢問。體格發(fā)育：結合年齡進行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結合年齡了解何時大笑、認識熟人、發(fā)單音及說短句，已入學者應了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。4、 生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習慣。［家族史］父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結婚，家庭經(jīng)濟情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病（如肝炎、結核）及患兒相似疾病的患者。一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應詳細書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。大于七歲的患兒則應書寫系統(tǒng)查詢結果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求：1、 呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。2、 心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。3、 消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、 泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。5、 血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結腫大、腫塊等。6、 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.勻稱矮小等。7、 關節(jié)及運動疾?。宏P節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、 神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。［體格檢查］一般測量：體溫、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（病情需要或五歲以上者測量）、體重、身長，結合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育（好、中、差）、營養(yǎng)（好、中、差）、體位（自動、被動、強迫）、病容（急、慢、輕、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，檐妄、昏迷）、步態(tài)、表情和面容（安靜、淡漠，痛苦、恐慌）、檢查是否合作。皮膚及皮下組織：色澤（紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著）、水腫（部位、性質(zhì)、程度）、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下結節(jié)、潰瘍、疤痕。淺表淋巴結：淺表淋巴結腫大應描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動度，有無粘連、痿管、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟俶乒乓球感）；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大小（以菱形邊中點假設連線記錄）、緊張度（平坦、突出、凹陷）、頭發(fā)分布及顏色光澤。面部：有無特殊面容。眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側是否等大，對光反應是否存在。耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱?？谇唬簹馕?，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節(jié)感）。胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝）；呼吸運動是否對稱、是否受限。肺部：望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度.觸診：語音震顫（可利用患兒哭啼聲音）的改變（增強、減弱）、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì)（清音、濁音、實音、鼓音、過清音）、左右兩側是否對稱。聽診：呼吸音強弱、左右兩側是否對稱、羅音性質(zhì)干性、濕性）、部位（滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部）、程度（大量、中量、少量、偶聞）、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。心臟及血管：望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區(qū)有無隆起。觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫（收縮期、舒張期或連續(xù)性）。叩診：三歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般不叩心界。3?7歲的小兒可叩心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線（即胸骨右緣）外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。小兒心界表右肋間左IImwv胸骨中線至鎖骨中線的距離是 cm心臟擴大與否 。聽診：心音強弱、心率、節(jié)律、（有心律不齊時詳細描述其特點）有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質(zhì)、時期、傳導與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細聽診（同內(nèi)科診斷學）。血管：橈動脈搏動強度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短細、射槍音、毛細血管搏動。腹部：望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。叩診：有無移動性濁音。聽診；腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。脊柱四肢：脊柱有無畸形（脊柱側凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、"X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。肛門：肛周皮膚有無充血、皮疹、痿管，有無脫肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：兩側睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常。運動：有無癱瘓、不自主運動。反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。［實驗室檢查及其他特殊檢查］記錄入院24小時內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復。但要注明門診檢查及其檢查日期。［摘要］姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴（與完全病歷同）現(xiàn)病史重點內(nèi)容摘錄（主要的陽性癥狀與診斷有關的陰性癥狀）與現(xiàn)病史及診斷有關的個人史，既往史及家庭史。體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統(tǒng)順序記錄。實驗室檢查及其他檢查結果。［診斷依據(jù)］重點寫第一診斷的診斷依據(jù)，每一診斷的依據(jù)應分開寫，不可將所有診斷的依據(jù)混寫在一起。［鑒別診斷］寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據(jù)。［入院診斷］寫出入院診斷，主要診斷應寫在前面，診斷排列在右側，格式如下。入院診斷：1、2、3、［病例分型］根據(jù)病情的緩急、嚴重程度、預后等分為A、B、C、D型。［診療計劃］根據(jù)病情定出初步的診斷治療計劃，如進一步做哪些檢查、采取哪些治療措施醫(yī)師簽名：姓名黃河 病室2 床位05住院號574809完全病歷（一）姓名：黃河性別：男年齡：8個月民族：漢族籍貫：湖南長沙住址：長沙市湘雅路88號父母姓名及工作單位：父親：XXX，中南大學湘雅醫(yī)學院XX教研室入院日期：2001年10月6日病歷寫作日期：2001年10月6日病史敘述者：患兒父母可靠程度：可靠主訴：腹瀉4天，加劇伴氣促、尿少1天現(xiàn)在史：患兒入院前4天忽起腹瀉，大便每日5?6次，為黃色蛋花樣稀便。含水分多，但無粘液和血絲，亦無里急后重現(xiàn)象。伴有咳嗽和非噴射性嘔吐，每日1?2次，每次量不多，且有發(fā)熱，體溫38?39.5°C之間。今日腹瀉次數(shù)突然增多，上午已達11次，進食即嘔，每次量較多，同時出現(xiàn)氣促，口干，精神差，嗜睡，小便量顯著減少，來院胞小時未解小便。病后無抽搐，于2001年10月6日1Pm急診入院，起病來曾先后服過“嬰兒素”、“復方新諾明”，劑量不祥，無明顯療效，病前無不潔飲食史。既往史：既住于2個月時患過“肺炎”，平時易受涼后流涕咳嗽，共三次，每次服“嬰兒素”2?3日痊愈，過去未腹瀉過；無急性及慢性傳染病史，最近未患過傳染病。個人史：生產(chǎn)史：第一胎，足月平產(chǎn)，新法接生，生后哭聲宏亮。出生體重3.5公斤，無發(fā)紺、窒息或抽搐，母孕期身體健康。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)、乳量充足，3個月起加服魚肝油與鈣片，4個月后加蛋黃、平時食欲好。發(fā)育史：3個月能抬頭挺胸，4個月能大笑，6個月能獨坐，7個月出牙，8個月能爬行。病前一周開始喊“媽”。免疫史：已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗，2個月服過脊髓灰質(zhì)炎糖丸。生活史；睡眠及飲食有規(guī)律，經(jīng)常戶外活動曬太陽。家族史：父34歲、母30歲均為教師，身體健康，家中無“肝炎”“結核”或與患兒疾病相同的患者。體格檢查一般測量：T38.5CR56次/分P148次/分Wt7.0Kg一般情況：發(fā)育，營養(yǎng)中等，急性病容、神志清、嗜睡狀，呼吸深快、規(guī)則，無明顯發(fā)紺或鼻扇。（1頁）病案單姓名黃河病室2 床位05住院號574809日期 完全病歷（二）皮膚及皮下脂肪：皮膚無黃疸、皮疹、瘀斑、水腫，皮膚彈性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，軀干、四肢、面頰部皮下脂肪豐滿。淋巴結：無周身淺淋巴結腫大。頭部及頭部器官：頭顱形態(tài)正常，無顱骨軟化，后囟門及骨縫均已閉合，前囟1Xlcm，稍凹陷，頭發(fā)黑色有光澤。眼：雙眼眶凹陷，哭時無淚水流出，眼球不突出，結合膜不充血，鞏膜無黃染，無畢脫氏斑，角膜透明，無混濁或潰瘍，雙瞳孔形圓，等大，直徑4mm，對光反射靈敏。鼻：無分泌物，無出血，無畸形?？谇唬捍礁稍?，呈櫻桃紅色，口腔粘膜淡紅色，無斑疹，出牙四個，齒齦無紅、腫、出血。咽：咽部充血，扁桃體無腫大、無白膜，聲音無嘶啞。頸部：頸軟，氣管位置居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓兩側對稱無畸形，呼吸運動不受限，無軟組織下陷。肺部：望診：呼吸深快，兩側對稱，呼吸56次/分。觸診：呼吸運動及語音震顫兩側對稱，無增強或減弱。叩診：清音聽診：雙肺呼吸音清晰，無干、濕羅音及胸膜摩擦音。心臟：望診：心前區(qū)無隆起，無彌漫性心尖搏動。觸診：心尖搏動在左第4肋間，鎖骨中線外1厘米，無震顫。叩診：免叩聽診：心音強有力，心率148次/分，P2>A2，律齊，無雜音。周圍血管征：橈動脈搏動強有力、律齊，無射槍音、水沖脈或毛細血管搏動，無脈搏短細。腹部：望診；腹部平坦，無臍疝、腸型、蠕動波、腹壁靜脈曲張，臍部無分泌物及出血。觸診；軟，無腹肌緊張、無壓痛與反跳痛，未觸及索狀物及腫塊。肝在右肋緣用厘米，質(zhì)軟，表面光滑，邊緣清楚、無壓痛反應；脾未觸及；無水波感，叩診：呈鼓音，無移動性濁音。聽診：腸鳴音增多，10次/分，無高調(diào)音。脊柱四肢：肢端稍涼，活動不受限，無畸形、無壓痛，無杵狀指（趾）；關節(jié)無紅、腫、痛、熱，活動不受限，亦無畸形.肛門、外生殖器：肛周皮膚明顯發(fā)紅，但無潰瘍、畸形、肛裂、脫肛、痿管，兩側睪丸均已下降到陰囊，無腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。（2頁）病案單姓名黃河病室2床位05 住院號574809日期 完全病歷（三）神經(jīng)反射：雙側膝腱反射和跟腱反射未引出，肱二頭肌、肱三頭肌反射因患兒不合作未做，腹壁反射如右圖示，兩側提睪反射存在，克氏征，布氏征、巴氏征、踝陣攣均為陰性。實驗室檢查：大便常規(guī)：黃水樣大便、少許粘液。鏡檢：WBC0?3/HP.脂肪球+/HP。周圍血象：Hbl20g/LWBC8.4X109/LN0.40，L0.60病歷摘要黃河，男，8個月，因腹瀉4天，加劇伴氣促、尿少1天，于2001年10月6日1Pm急診入院。病史敘述者系患兒雙親，認為可靠。入院前4天忽起腹瀉，每日5?6次，黃色蛋花樣稀便、水分多、無粘液及血絲。伴有咳嗽和非噴射性嘔吐，每日1?2次，每次量不多還伴有發(fā)熱，體溫在38-39^之間，今日腹瀉次數(shù)突然增加，上午達11次，大便為黃水狀，量多、嘔吐亦加重，進食則嘔，口干，今日同時出現(xiàn)氣促，嗜睡，小便量顯著減少，近4小時無尿，于2001年10月6日1Pm急診入院，起病來，曾用“嬰兒素”、“復方新諾明”治療無效。第一胎，足月平產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，奶足，3個月加服魚肝油與鈣片，平時飲食好，3個月能抬頭挺胸，4個月能大笑，6個月獨坐，7個月出牙，8個月爬行，此次病前一周開始叫“媽媽”。已接卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗和脊髓灰質(zhì)炎疫苗，平時睡眠飲食有規(guī)律，既往健康，2個月患“肺炎”?；歼^三次“感冒”，服“嬰兒素”2?3天即痊愈，父母健康，無肝炎結核病史。體查：T38.5°CP148次/分R56次/分Wt7.0Kg發(fā)育營養(yǎng)中等，急性病容，嗜睡狀，呼吸深快、規(guī)則，無發(fā)紺鼻扇，皮膚彈性差，肢端稍涼，無黃疸及出血點，腹壁皮下脂肪厚度為lcm，無周身性淋巴結腫大，前囟1X1cm，稍凹陷，雙眼眶凹陷，哭無淚水，唇粘膜干燥，呈櫻桃紅色，咽部充血，頸軟，雙肺呼吸音清晰，無干、濕羅音，心音強有力，律齊、無雜音、腹平軟、未觸及腫塊，亦無壓痛或反跳痛，肝在右肋下1cm，質(zhì)軟、表面光滑，脊柱四肢、肛門外生殖器無畸形，雙膝反射未引出，腹壁反射正常，提睪反射陽性，克氏征、布氏征、巴氏征為陰性。大便常規(guī)：黃水樣大便、少許粘液。鏡檢：WBC0?3/HP，脂肪球+/HP。周圍血象：Hbl20g/L，WBC