2022年醫(yī)學(xué)專題-病例分享及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

病例分享(fēnxiǎnɡ)&文獻(xiàn)復(fù)習(xí)——肺栓塞演講者：黃長(zhǎng)根第一頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例(bìnglì)分享439413第二頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例(bìnglì)病史：

患者女性，65歲，因“反復(fù)胸悶、氣喘兩天”入院?；颊邇商烨盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴心悸，時(shí)有干咳、胸痛，胸痛位于胸骨中段后，呈陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)約數(shù)十分鐘，自訴舌下含服“速效救心丸5?！奔s一小時(shí)后可緩解，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)黑矇、暈厥，無(wú)惡心、嘔吐(ǒutù)?；颊咭辉虑耙蜃篌x骨骨折，行“髕骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后制動(dòng)一月。其他無(wú)特殊病史。第三頁(yè)，共六十八頁(yè)。查體：

T36.7℃，P103次/分，R20次/分，BP124/94mmHg，神志清，精神可，唇色無(wú)紫紺，甲狀腺無(wú)腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率103次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，左下肢輕度非凹陷(āoxiàn)性腫脹，右下肢無(wú)腫脹。病例(bìnglì)第四頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助檢查(jiǎnchá)：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速TNI：0.21ng/mlD-二聚體：3037ug/L血?dú)猓篜H7.44Pco238mmHgPo279mmHgLac1.6mmol/L胸片：無(wú)明顯異常心臟彩超：無(wú)明顯異常病例(bìnglì)第五頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查：胸部血管CTA：左右肺動(dòng)脈上下支多發(fā)栓塞右上肺小結(jié)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病例(bìnglì)第六頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例(bìnglì)第七頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例(bìnglì)第八頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例(bìnglì)第九頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例(bìnglì)第十頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例(bìnglì)第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例(bìnglì)第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例(bìnglì)第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。文獻(xiàn)(wénxiàn)復(fù)習(xí)——肺栓塞第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)?；靖拍罘嗡ㄈ╬ulmonaryembolism,PE)：以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床(línchuánɡ)綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE)：指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。為肺栓塞中最常見(jiàn)的類型，占肺栓塞中的絕大多數(shù)，通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)?；靖拍罘喂Ｋ溃╬ulmonaryinfarction,PI)：指肺栓塞后，栓塞肺動(dòng)脈灌注區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，是組織病理學(xué)概念，大多數(shù)肺栓塞不一定會(huì)導(dǎo)致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)：指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），常見(jiàn)于下肢(xiàzhī)靜脈及盆腔靜脈。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE)：PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE。第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素靜脈血栓形成(xíngchéng)三要素：血液淤滯血液高凝內(nèi)膜損傷靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素易栓傾向因子(yīnzǐ)Vleiden(導(dǎo)致蛋白C活化抵抗)凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素常見(jiàn)的獲得性危險(xiǎn)因素：高齡肥胖長(zhǎng)時(shí)間旅行妊娠VTE病史腫瘤急性感染抗磷脂(línzhī)抗體綜合征真性紅細(xì)胞增多癥動(dòng)脈疾?。òi動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變）近期手術(shù)史和創(chuàng)傷或活動(dòng)受限（如卒中)管狀石膏固定患肢起搏器植入植入型心律(xīnlǜ)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入中心靜脈置管口服避孕藥或激素替代治療第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。病理(bìnglǐ)過(guò)程血栓(xuèshuān)來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)。病理(bìnglǐ)過(guò)程第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理過(guò)程呼吸生理(shēnglǐ)的改變肺泡(fèipào)死腔增大通氣受限肺泡表面活性物質(zhì)減少V/Q比例失調(diào)→低氧血癥第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。病理(bìnglǐ)生理過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)的改變(gǎibiàn)肺血管(xuèguǎn)床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓心率加快血壓下降心輸出量下降急性右心衰第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。病理生理(shēnglǐ)過(guò)程神經(jīng)(shénjīng)體液介質(zhì)的改變生物活性物質(zhì)(wùzhì)釋放神經(jīng)受體血管受體氣道受體呼吸困難加重心率加快肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難及氣促（80~90%）胸痛：胸膜炎樣胸痛（40~70%）心絞痛樣疼痛(téngtòng)（4~12%）咯血（11~30%）：常為小咯血，大咯血少見(jiàn)暈厥（11~20%）：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）咳嗽（22~37%）：干咳或有少量白痰心悸（10~18%）“PI三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足30%第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)體征呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促（70%）紫紺（11~16%）肺部哮鳴音（5%）細(xì)濕啰音（18~51%）肺不張及胸腔積液相應(yīng)體征（24~30%）循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過(guò)速（30~40%）P2亢進(jìn)或分裂（23%）頸靜脈充盈(chōngyíng)或搏動(dòng)（12%）血壓下降第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查血漿(xuèjiāng)D-二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸片超聲心動(dòng)圖外周血管超聲多排CT肺血管造影磁共振成像（MRI）肺通氣及灌注(V/Q)顯像肺動(dòng)脈造影第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查血漿D-二聚體有排除(páichú)診斷價(jià)值，如低于500μg/L，可基本排除(páichú)急性PTE手術(shù)、外傷、感染和急性心肌梗死時(shí)D-二聚體也可增高第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲈\斷PTE的篩選性指標(biāo)(zhǐbiāo)以臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)最值為準(zhǔn)特點(diǎn)：低氧血癥低碳酸血癥P（A-a）O2增大注意：約20％確診為PTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查心電圖SⅠQⅢTⅢ征I導(dǎo)聯(lián)S波加深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-4T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意：動(dòng)態(tài)觀察(guānchá)更有意義心電圖正常，不能排除本病第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查心電圖SⅠQⅢTⅢ征I導(dǎo)聯(lián)S波加深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著(xiǎnzhù)和T波倒置I導(dǎo)聯(lián)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-4T波改變(gǎibiàn)和ST段異常第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-4T波改變(gǎibiàn)和ST段異常第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底(jīdǐ)的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查盤(pán)狀肺不張，膈肌抬高(táiɡāo)肺梗死(ɡěnɡsǐ)胸片第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查超聲心動(dòng)圖直接征象：肺動(dòng)動(dòng)脈近端血栓右心血栓間接征象：右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張(kuòzhāng)三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查外周血管超聲DVT的直接(zhíjiē)征象：靜脈不能被壓陷靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)DVT的間接征象：下肢深靜脈瓣膜功能不全深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查多排CT肺血管(xuèguǎn)造影特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段直接征象：1、充盈缺損2、完全閉塞3、“軌道”征間接征象：1、肺少血征2、“馬賽克”征3、胸腔積液4、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。多排CT肺血管(xuèguǎn)造影輔助(fǔzhù)檢查第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查多排CT肺血管(xuèguǎn)造影肺少血征“馬賽克”征第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查磁共振成像（MRI）對(duì)段以上(yǐshàng)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過(guò)敏的患者第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查肺通氣及灌注(V/Q)顯像Vn/Qn:通氣灌注均正常(zhèngcháng)，除外肺栓塞。Vn/Qo:通氣正常伴肺段或肺葉的灌注缺損，如結(jié)合典型臨床癥狀，可確診肺栓塞。Vo/Qo:部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配，不能診斷肺栓塞，因任何肺實(shí)質(zhì)病變，如肺炎都可為這種類型，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。

第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致(dǎozhì)致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTPA取代。主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹(shù)修剪征造影劑排空延遲第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查肺動(dòng)脈造影(zàoyǐng)右下肺動(dòng)脈栓塞(shuānsè)治療前右下肺動(dòng)脈溶栓治療后第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。臨床(línchuánɡ)診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表注：>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑PTE診斷(zhěnduàn)流程臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其他診斷可能性大3.0心率>100次／min1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06個(gè)月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.0第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE診斷(zhěnduàn)流程疑診PTE病史(bìnɡshǐ)、體格檢查、血?dú)夥治?、x線胸片、心電圖臨床診斷(zhěnduàn)評(píng)價(jià)≤4分臨床診斷評(píng)價(jià)>4分D-二聚體正常高排除PTECT肺動(dòng)脈造影正常排除PTE陽(yáng)性診斷PTE第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療策略迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層根據(jù)(gēnjù)危險(xiǎn)度分層制定相應(yīng)的治療策略第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征休克或低血壓a右心室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低(jiàngdī)>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危(>15%)+aa溶栓或栓子切除術(shù)非高危中危(3％-15％)-++住院治療-+---+低危(<1%)---早期出院或院外治療a:

當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況急性(jíxìng)肺栓塞危險(xiǎn)分層第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療策略(cèlüè)高危：溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)+抗凝治療非高危：抗凝治療第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法一般處理呼吸循環(huán)支持(zhīchí)治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法一般處理監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉倜撀洌^對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐(jīngkǒng)癥狀胸痛者予以止痛第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法(fāngfǎ)呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持治療經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣

（注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰）避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法(fāngfǎ)呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持治療右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素?cái)U(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法(fāngfǎ)抗凝治療抗凝治療方案肝素(ɡānsù)、低分子肝素(ɡānsù)至少5天(直到INR>2)初始治療（疑診PE開(kāi)始）華法林(INR2.0-3.0)≥3月長(zhǎng)期治療急性PE推薦在第一天即啟用華法林第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法抗凝治療抗凝禁忌證：活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未予控制的嚴(yán)重高血壓對(duì)確診(quèzhěn)PTE，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法抗凝治療抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝藥：華法林普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈(jìngmài)血栓第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法抗凝治療普通肝素的推薦用法：2000~5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/（kg●h）持續(xù)靜滴。在開(kāi)始(kāishǐ)治療后的最初24h內(nèi)每4~6h測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值1.5~2.5倍，達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測(cè)定APTT一次。第3~5天查血小板，以后每隔1~2天查血小板。第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法抗凝治療低分子肝素的推薦用法：根據(jù)體重給藥，每日1~2次，皮下注射。療程長(zhǎng)于(chángyú)7天時(shí)查血小板，以后每隔2~3天查血小板法安明（達(dá)肝素鈉）100U/kg，2次/日，200U/kg，1次/日克賽（依諾肝素）1mg/kg，2次/日速碧林（那屈肝素）86U/kg，2次/日第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法抗凝治療華發(fā)林的推薦用法：在肝素/低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第24小時(shí)內(nèi)加用華法林初始劑量為3~5mg/d，與肝素和低分子肝素至少(zhìshǎo)重疊5天當(dāng)連續(xù)2天INR達(dá)2.0~3.0時(shí)，停肝素，療程至少3~6個(gè)月第六十頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法抗凝治療抗凝治療時(shí)程抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例：至少6個(gè)月復(fù)發(fā)(fùfā)、合并肺心病、存在危險(xiǎn)因素（腫瘤）：12個(gè)月，甚至終生抗凝。第六十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法溶栓治療溶栓的指證心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療高危患者存在(cúnzài)溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療對(duì)于一些中危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療低?；颊卟煌扑]溶栓治療溶栓的時(shí)間窗：14天內(nèi)第六十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。PTE的治療(zhìliáo)PTE治療方法溶栓治療溶栓的禁忌證絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)