2022腦出血周圍水腫

2022腦出血周圍水腫（全文）腦出血是臨床常見(jiàn)疾病,易出現(xiàn)血腫周圍水腫（perihematomaledema,PHE）〇嚴(yán)重的PHE可引起顯著的占位效應(yīng)和導(dǎo)致嚴(yán)重顱高壓,增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。血腫清除術(shù)已被證實(shí)是治療PHE的有效措施。MISTIEII試驗(yàn)顯示微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合組織型纖溶酶原激活劑可有效減少PHE體積。此外,持續(xù)輸注高滲鹽已被確定為ー種安全的方法來(lái)控制腦出血早期的PHE進(jìn)展,它似乎不影響血腦屏障（BBB）。對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生而言,了解腦出血PHE生長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程和機(jī)制尤為重要?；颊吲?49歲,因“突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體無(wú)カ、言語(yǔ)不清3h”入院。I現(xiàn)病史患者于3h前（清晨6:00）起床干農(nóng)活后突發(fā)頭痛,為額頂部脹痛,呈持續(xù)性,程度尚可忍受。隨即出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)カ、言語(yǔ)不清,逐漸加重至下肢不能站立行走,左上肢握持、抬舉費(fèi)カ。伴精神狀態(tài)下降、反應(yīng)カ下降、睡眠增多。既往有高血壓病史5年,測(cè)得最高血壓為180/?mmHg,平素規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平（安內(nèi)真5mgqd）,血壓控制情況不詳。否認(rèn)其他疾病史。否認(rèn)吸煙、酗酒。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。!入院查體:T:36.6℃;P:65次/分;R:19次/分;BP:169/90mmHg;心肺及腹部查體陰性。I神經(jīng)系統(tǒng)查體:嗜睡,言語(yǔ)不清,認(rèn)知查體不合作。左側(cè)同向性偏盲,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反應(yīng)靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱,左側(cè)鼻唇溝變淺,示齒口角向右偏斜。構(gòu)音不清,余盧頁(yè)神經(jīng)查體不合作。左側(cè)肢體痛觸覺(jué)減退。右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張カ適中。雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在。左側(cè)Babinski征(+)〇頸稍抵抗雙側(cè)Kernig彳正-)OGCS(E3+V3+M6)12分。圖L發(fā)病3h急診盧頁(yè)腦CT示右側(cè)殼核出血,出血量V)=1.787x4.635x2.5/2?10mlI入院血常規(guī)白細(xì)胞19.30*109/l,中性粒細(xì)胞百分比76.4%;血生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶66IU/L,血鉀2.7mmol/L?甘油三酯1.95mmol/L;凝血全套:D一二聚體0.31mg/L;甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物、風(fēng)濕四項(xiàng)、抗核抗體譜未見(jiàn)異常。胸部CT提示墜積性肺炎?；颊咧心昱?既往有高血壓病史,顱腦CT提示高密度影位于基底節(jié)區(qū)（殼核）,為高血壓性腦出血的常見(jiàn)部位。既往否認(rèn)外傷、手術(shù)史。否認(rèn)抗栓藥物使用。入院血常規(guī)、凝血檢查、血管炎抗體檢查未見(jiàn)異常,頭頸部CTA排除血管畸形、動(dòng)脈瘤。腦出血病因考慮高血壓性。治療方案:烏拉地爾控制血壓、哌拉西林他嗖巴坦抗感染、奧美拉嗖護(hù)胃、奧拉西坦改善腦代謝、補(bǔ)充電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)支持治療。入院第2天加用脫水藥物:20%甘露醇!25mlq8ho發(fā)病3小時(shí) ;（發(fā)病第2天） ：（發(fā)病第4天）圖2.患者從發(fā)病3h至發(fā)病4天,血腫未見(jiàn)擴(kuò)大,而周圍水腫逐漸增多。患者發(fā)病3天后頭痛減輕,意識(shí)恢復(fù)清醒狀態(tài)。降壓藥改為口服并啟動(dòng)神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練。發(fā)病第9天自訴前額和后枕部脹痛,持續(xù)性,程度較重。伴夜間睡眠障礙和視幻覺(jué),偶爾答非所問(wèn)、定向カ障礙。

發(fā)病笫4天發(fā)病笫9天圖3.與發(fā)病第4天對(duì)比,發(fā)病第9發(fā)病笫9天發(fā)病第9天時(shí)給予白蛋白100mlqd+吠塞米,10mlq12h+3%高滲鹽195mlq8h繼續(xù)之前甘露醇脫水。4天后患者頭痛癥狀逐漸減輕,夜間睡眠改善,無(wú)視幻覺(jué)。出院時(shí)（發(fā)病1個(gè)月）患者言語(yǔ)功能恢復(fù),記憶カ下降,可家屬輔助行走。隨訪2個(gè)月患者可獨(dú)立行走,日常生活可自理。問(wèn)題思考患者住院1個(gè)月,血腫體積無(wú)擴(kuò)大,周圍水腫體積生長(zhǎng)明顯。就該病例而言,發(fā)病3h就可見(jiàn)血腫周圍水腫,水腫高峰期為發(fā)病第9天。水腫雖然擴(kuò)大,但患者神經(jīng)功能缺損癥狀未見(jiàn)加重,隨訪時(shí)預(yù)后相對(duì)較好。那么,血腫周圍水腫高峰期具體是多久、持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?血腫周圍水腫形成機(jī)制是什么?PHE是鄰近腦實(shí)質(zhì)出血的腦組織中水含量增加。它的發(fā)展被認(rèn)為是繼發(fā)性腦損傷的標(biāo)志,與腦出血后凝血酶活化、炎性免疫反應(yīng)、BBB破壞、血紅蛋白細(xì)胞毒性有關(guān)。PHE可引起顯著的占位效應(yīng)和導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)高壓。在腦出血實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?PHE通常在2h內(nèi)發(fā)生,第3天達(dá)到高峰,并持續(xù)7天。然而,在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)注入凝血酶和輸注紅細(xì)胞的水腫高峰期分別為24-48h和3-5天。因此,不同的病理生理機(jī)制可能影響PHE形成的時(shí)間模式。

圖4.PHE形成的時(shí)間模式對(duì)人體研究而言,PHE的發(fā)展分為2個(gè)時(shí)期（快速生長(zhǎng)期和緩慢生長(zhǎng)期）。腦出血后24h內(nèi)的快速PHE生長(zhǎng)期。隨后,PHE生長(zhǎng)速鋼cm/d）減慢,與發(fā)病時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。PHE體積在腦出血發(fā)病后1-2周左右達(dá)到峰值,少數(shù)患者可持續(xù)至3周。coagulationcascade1-4hoursclotretractionplasmaproteinsextravasationcytotoxicedema“ATPSt*,t-|NKCC1匸’ClwaterCmToll-likereceptor4initialosmoticgradientformationMRITRPXI4ImATPsuminterstitialcoagulationcascade1-4hoursclotretractionplasmaproteinsextravasationcytotoxicedema“ATPSt*,t-|NKCC1匸’ClwaterCmToll-likereceptor4initialosmoticgradientformationMRITRPXI4ImATPsuminterstitial屮5%pKCionic

edemaNF-kBpathwayROS,TNド蟲,IレIp,chemokines,adhesionmoleculesmicroglia/astrocytesactivation圖5.不同的病理生理機(jī)制主導(dǎo)了腦出血不同階段PHE的發(fā)展!第一階段（細(xì)胞毒性水腫主導(dǎo)）在腦出血后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)（l-4h）凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)被激活,血凝塊收縮、細(xì)胞凋亡和血腫破壞引起腦萎縮產(chǎn)生一個(gè)相對(duì)大的血腫周圍空間，導(dǎo)致血腫周圍靜水壓下降。血塊收縮后血清蛋白被擠出導(dǎo)致間質(zhì)膠體滲透壓增高。這些變化共同導(dǎo)致水最初運(yùn)輸?shù)侥X組織,導(dǎo)致水腫。腦出血后由于血液成分的刺激,激活細(xì)胞膜Na+和C卜通道,使腦組織間質(zhì)中水分子進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。腦組織間質(zhì)離子含量下降,從而增加毛細(xì)血管內(nèi)和腦組織間質(zhì)之間的晶體滲透壓差,通過(guò)跨內(nèi)皮滲透梯度驅(qū)動(dòng)離子性水腫。I第二階段(血管源性水腫主導(dǎo))腦出血4-72h一系列神經(jīng)炎癥反應(yīng)引起的BBB障礙。①凝血酶和血腫的機(jī)械破壞激活Toll樣受體4和核因子kB(NF-kB)通路。NF-kB激活并調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、趨化因子和MMPs的轉(zhuǎn)錄;Toll樣受體4活化小膠質(zhì)細(xì)胞。②活化的凝血酶誘導(dǎo)趨化因子和粘附分子的表達(dá),促進(jìn)炎癥細(xì)胞向血腫周圍募集和浸潤(rùn)。③凝血酶可以通過(guò)蛋白酶激活受體4進(jìn)ー步激活星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞。小膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度活化可能通過(guò)釋放活性氧、腫瘤壞死因子ーa和細(xì)胞因子來(lái)放大神經(jīng)炎癥反應(yīng)。④BBB開放激活補(bǔ)體級(jí)聯(lián),增加了過(guò)敏性毒素和趨化因子的產(chǎn)生。第三階段（由紅細(xì)胞溶解引起的血管源性水腫的延遲階段）腦出血72h以后雖然紅細(xì)胞在腦出血后24小時(shí)內(nèi)就開始溶解了。腦出血發(fā)病后3天,紅細(xì)胞溶解并產(chǎn)生的血紅蛋白和鐵相關(guān)毒性主導(dǎo)PHE過(guò)程。紅細(xì)胞通過(guò)補(bǔ)體產(chǎn)生的膜攻擊復(fù)合物溶解為