2022肥胖孕婦引產(chǎn)的問題

2022肥胖孕婦引產(chǎn)的問題(全文)肥胖是ー種復(fù)雜、進(jìn)展性和復(fù)發(fā)性的慢性疾病,特征是身體脂肪異?；蜻^多,損害健康ワー項200個國家參與的1698項基于人口基數(shù)的研究分析顯示,到2025年,全球女性的肥胖患病率預(yù)計將超過21%[2]0對肥胖孕婦的管理是全球關(guān)注的問題。肥胖通常定義為體重指數(shù)(BMI)>30kg/m2,分為I類(BMI:3〇?34.9kg/m2)xI!類(BMI:35~39.9kg/m2)和III類(BMI>40kg/m2)⑶。本文將回顧肥胖孕婦的引產(chǎn)問題,關(guān)注引產(chǎn)的時槌口指征,比較引產(chǎn)藥物的使用,以及引產(chǎn)的分娩管理重點。ー、肥胖孕婦的引產(chǎn)指征ー項基于人群的隊列研究涉及美國俄亥俄州279521例單胎妊娠孕婦,結(jié)果顯示,BMI在18.5?24.9kg/m2的孕婦中,引產(chǎn)的發(fā)生率28%;BMI>25kg/m2的孕婦中,弓產(chǎn)率增加至34%叫肥胖孕婦的引產(chǎn)指征如下。指征1:孕周超過預(yù)產(chǎn)期強有力的證據(jù)表明,即使無母胎風(fēng)險,超過41周的妊娠也會增加圍產(chǎn)兒的死亡率和發(fā)病率15L因此,臨床實踐指南⑹多支持在孕41周后引產(chǎn)來預(yù)防這些并發(fā)癥。肥胖與孕周超過預(yù)產(chǎn)期之間存在正相關(guān)[刀，可能圓巴胖孕婦下丘腦ー垂體ー腎上腺軸活動改變的結(jié)果網(wǎng)。與非肥胖孕婦相比,肥胖孕婦的循環(huán)皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素水平也較低⑶;另ー種解釋是，肥胖女性體內(nèi)脂肪組織過多導(dǎo)致雌激素與孕酮比值發(fā)生變化口叫指征2:有妊娠合并癥和并發(fā)癥最近一項包括370萬例孕婦的研究顯示,與BMI在18.5-24.9kg/m2的孕婦相比,BMI>40kg/m2的孕婦糖尿病(0.7%vs.4.1%)和原發(fā)性高血壓的患病率(0.7%vs.8.9%)顯著升高;這些孕婦患妊娠期糖尿病(3.9%vs.17%)、妊娠期高血壓疾病(3.5%vs.15.9%)和巨大兒(6.2%vs.12.9%)的風(fēng)險也顯著較高口1し即便無糖尿病,這些孕婦也可能分娩巨大兒,因為胎盤分泌的脂肪因子增加,脂肪因子如瘦素和胰島素,是胎兒脂肪生長的重要介質(zhì)け】。妊娠期高血壓疾病、糖尿病和巨大兒是肥胖孕婦引產(chǎn)的常見指征。肥胖孕婦胎兒生長受限的風(fēng)險也會增加n引,這是引產(chǎn)的另ー個重要指征。指征3:預(yù)防足月死胎ー項美國的隊列研究針對280萬單胎妊娠受試者,結(jié)果顯示肥胖與死胎之間存在關(guān)聯(lián)(BMI>40kg/m2的孕婦,死胎危險比為2.48,BMI>50kg/m?的孕婦,死胎危險比為3.16114］。此外,妊娠37-42周期間25%的死胎與孕婦肥胖相關(guān)，肥胖與孕39周后觀察到的死胎關(guān)聯(lián)度最大【珂。避免孕晚期死胎已成為肥胖孕婦引產(chǎn)的另ー個重要指征。二、肥胖孕婦引產(chǎn)的安全性1、引產(chǎn)與繼續(xù)待產(chǎn)肥胖孕婦有妊娠合并癥、并發(fā)癥、孕晩期死胎和延期妊娠增加的風(fēng)險,足月后選擇性引產(chǎn)可降低母嬰不良預(yù)后風(fēng)險［囘。ー項回顧性隊列研究納入165975例孕周239周、BMI>30kg/nV的孕婦,其分娩結(jié)果表明,與繼續(xù)待產(chǎn)相比,初產(chǎn)婦孕39周引產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)率(35.9%vs.41%,aOR=0.82,95%CI0.77-0.88),減少孕產(chǎn)婦嚴(yán)重的不良結(jié)局(5.6%vs.7.6%,aOR=0.75,95%。0.65~0.87),降低新生丿しNICU入院率(7.9%vs.10.1%,aOR=0.79,95%CI0.70-0.89)【嘰最近發(fā)表的ー項研究使用美國CDC的數(shù)據(jù),197343例BMI>30.0kg/m^的單胎妊娠孕婦孕39周引產(chǎn),另有986715例孕婦繼續(xù)待產(chǎn),結(jié)果引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)的風(fēng)險較低(aOR=0.59,95%CI0.58-0.60),其中經(jīng)產(chǎn)婦更明顯(aOR=0.47,95%CI0.46-0.49)叫2、引產(chǎn)與計劃剖宮產(chǎn)BMI>40kg/m2且有剖宮產(chǎn)史的孕婦似乎再次計劃剖宮產(chǎn)較陰道試產(chǎn)更安全,前者子宮破裂、子宮內(nèi)膜炎、5分鐘Apgar評分低、新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率均較低［回。但BMI>40kg/m2且沒有剖宮產(chǎn)史的孕婦，最佳分娩方式仍有待確定。加拿大最近一項基于出生方式的研究比較了8752例BMI>35kg/mZ孕婦的不良新生兒結(jié)局,包括死亡、NICU入院、5分鐘Apgar評分<7或臍動脈pH<7.1。結(jié)果表明,與計劃剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩組的新生兒不良結(jié)局較少"旦中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)組的新生兒不良結(jié)局顯著增多口叫ー項BMI>40kg/m2孕婦的出生結(jié)局系統(tǒng)回顧顯示,陰道分娩組產(chǎn)后出血風(fēng)險較低;與產(chǎn)時急診剖宮產(chǎn)相比,陰道分娩組新生兒產(chǎn)傷的風(fēng)險更高;與計劃剖宮產(chǎn)相比,嘗試陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險較高,但切口并發(fā)癥風(fēng)險較低"L由于引產(chǎn)無法保證可以成功陰道分娩,需要急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險較高,剖宮產(chǎn)對麻幣口外科團(tuán)隊有挑戰(zhàn),由經(jīng)驗豐富的團(tuán)隊進(jìn)行計劃剖宮產(chǎn)也是可行的選擇n叫三、肥胖孕婦引產(chǎn)的有效性肥胖與促宮頸成熟失敗的風(fēng)險增加獨立相關(guān)。美國ー項包括19844580例活產(chǎn)的研究,BMI>30kg/m2的孕婦引產(chǎn)失敗率為24.9%,而BMI正常孕婦的引產(chǎn)失敗率為17.2%[2叱最近的薈萃分析表明,與BMI正常的孕婦相比,肥胖孕婦需要更大劑量的前列腺素促宮頸成熟,更大劑量的催產(chǎn)素引產(chǎn)和助產(chǎn),在使用或不使用催產(chǎn)素的情況下分娩時間更長向】。另ー項包括370多萬例分娩的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，非計劃剖宮產(chǎn)隨孕婦BMI的增加而增加,從BM!正常者的13.9%增加至リBMI>40kg/m?者的21.7%【22し引產(chǎn)前，應(yīng)考慮促宮頸成熟失敗的風(fēng)險,以及潛伏期和活躍期的延長。1、肥胖孕婦引產(chǎn)的最佳方法對于BMI>30kg/m2的孕婦來說，缺乏有效引產(chǎn)方法的高質(zhì)量研究陽。針對BMI>25kg/m2的孕婦，ー項回顧性隊列研究比較了使用地諾前列酮、米索前列醇、宮頸球囊引產(chǎn)之間的差異。結(jié)果表明,引產(chǎn)到出生的問隔時間沒有顯著差異陽。另ー項單中心回顧性研究對564例BMI>30kg/m2的孕婦進(jìn)行引產(chǎn),比較米索前列醇和地諾前列酮的效果,ロ服或陰道使用米索前列醇組有較高的宮頸成熟成功率和較低的剖宮產(chǎn)風(fēng)險化?引產(chǎn)方法的選擇應(yīng)考慮引產(chǎn)前宮頸情況、子宮活動和孕婦偏好等因素3】。2、引產(chǎn)失敗的預(yù)測因素最近發(fā)布的ー個預(yù)測模型顯示,孕前體重、BMI和分娩時孕婦的BMI是引產(chǎn)陰道分娩成功的7個獨立預(yù)測因素中的3個如。肥胖孕婦中初產(chǎn)婦、孕婦年齡較大、孕期體重增加較多、BMI較高和引產(chǎn)時Bishop評分低已被證明是引產(chǎn)成功的獨立預(yù)測因素口。最近專門針對肥胖孕婦開發(fā)了一種預(yù)測模型,模型包括產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、身高、孕期體重增加、新生兒出生時體重、既往分娩史、糖尿病和高血壓史等の】。3、肥胖孕婦引產(chǎn)失敗的可能原因肥胖孕婦引產(chǎn)時，患者體型相對增大可能使促宮頸成熟劑以及催產(chǎn)素分布減少,產(chǎn)生類似稀釋作用,導(dǎo)致組織對藥物的反應(yīng)降低,需要增加給藥劑量和持續(xù)時間［久ー項回顧性研究比較了313例Bishop評分<6的孕婦使用米索前列醇引產(chǎn)前后四個時間點的宮縮情況，結(jié)果表明,與BMI<30kg/m2孕婦相比,BMI>30kg/m2的孕婦在用藥前每小時平均宮縮次數(shù)較少（4±5vs.7±5）,在使用米索前列醇后的所有時間點宮縮次數(shù)增加（第1小時5±6vs.9±6第2小時9±9vs.15±9第3小時13±10vs.17±9P值均<0.001,第4小時14±9vs.20±10,P=0.001）阿。無論是否引產(chǎn),肥胖孕婦的活躍期可能時間更長,出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展異常;隨BMI的增加,分娩更慢［29しー項多中心、雙盲、隨機試驗顯示,無論使用何種引產(chǎn)方法,肥胖孕婦引產(chǎn)距新生兒出生的中位時間增加（BMI>40kg/m2的孕婦:27小時;BMI<30kg/ma的孕婦,22.y小時網(wǎng)）。ー項涉及4284例分娩的多中心回顧性研究表明與BMI