兒童福利機構(gòu)兒童檔案管理規(guī)范DB50-T 1122-2021

ICS01.140.20CCSA14

DB50重 慶 市 地 方 標 準DB50/T1122—2021兒童福利機構(gòu)兒童檔案管理規(guī)范20212021091020211201重慶市市場監(jiān)督管理局發(fā)布DB50/T1122DB50/T1122—2021DB50/T1122DB50/T1122—2021目 次前 言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1基本要求 2檔案收集 2檔案整理 4檔案保管 7檔案利用 7檔案數(shù)字化 8檔案移交 8附錄A（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院審批表 9附錄B（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童交接情況記錄表 10附錄C（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童回執(zhí)單 11附錄D（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院登記表 12附錄E（資料性）兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童基本情況表 16附錄F（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)養(yǎng)育兒童基本生活費發(fā)放申請審批（確認）表 17附錄G（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案 18附錄H（資料性）棄嬰（童）撿拾報警證明 25附錄I（資料性）代養(yǎng)證明 26附錄J（資料性）兒童成長檔案 27附錄K（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童離院確認書 30附錄L（資料性）兒童離院登記表 31附錄M（資料性）收養(yǎng)登記表 32附錄N（資料性）卷內(nèi)文件目錄 33附錄O（資料性）備考表 34參考文獻 35I前??言本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)則起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利，本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由重慶市兒童福利院提出。本文件由重慶市民政局歸口。本文件起草單位：重慶市兒童福利院。本文件主要起草人：李鵬梅、吳成蘭、張若煦、楊媛媛、劉幫兵、葉婧。IIII兒童福利機構(gòu)兒童檔案管理規(guī)范范圍本文件規(guī)定了兒童福利機構(gòu)兒童檔案管理的基本要求、檔案收集、檔案整理、檔案保管、檔案利用、檔案數(shù)字化、檔案移交等方面的要求。本文件適用于兒童福利機構(gòu)兒童檔案的管理工作。注：（民政部第63號令院、設(shè)有兒童部的社會福利院等。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文（包括所有的修改單適用于本文件。GB/T9705文書檔案案卷格式DA/T50數(shù)碼照片歸檔與管理規(guī)范DA/T62錄音錄像檔案數(shù)字化規(guī)范DA/T35檔案蟲霉防治一般規(guī)則DA/T31紙質(zhì)檔案數(shù)字化規(guī)范3術(shù)語和定義3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1兒童檔案children'sarchives3.2機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童acceptedchildren委托兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)的183.3移送機構(gòu)transferredorganization1直接辦理機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童進入兒童福利機構(gòu)相關(guān)事宜的當?shù)毓矙C關(guān)、民政部門以及其它政府部門?；疽髢和＠麢C構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的兒童檔案管理相關(guān)責任部門，或指定負責兒童檔案工作的部門；兒童福利機構(gòu)應(yīng)配備專職或兼職兒童檔案管理人員，并應(yīng)具有檔案管理的基本知識和能力，定期接受兒童檔案業(yè)務(wù)培訓。兒童福利機構(gòu)應(yīng)設(shè)置兒童檔案專用工作房及其必要設(shè)施設(shè)備。兒童福利機構(gòu)應(yīng)制定兒童檔案管理制度。兒童福利機構(gòu)應(yīng)遵守國家檔案管理規(guī)定，按照一人一檔的要求，采取必要措施，維護和確保檔案的完整、準確、系統(tǒng)和安全。兒童福利機構(gòu)負責兒童檔案的收集、整理、保管、檢查、統(tǒng)計和提供利用工作。依照有關(guān)規(guī)定向國家綜合檔案館或有關(guān)單位移交檔案。檔案收集入院歸檔材料機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院歸檔基本材料應(yīng)包括但不限于：《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院審批表》（A）；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童交接情況記錄表》（B）；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童回執(zhí)單》（C）；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院登記表》（D）；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童基本情況表》（E）；《重慶市兒童福利機構(gòu)養(yǎng)育兒童基本生活費發(fā)放申請審批（確認）表》（F）；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案》（G）；門診（住院）病歷、出院記錄、《委托養(yǎng)育兒童協(xié)議書》等材料。按照機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童類別不同，入院歸檔材料還應(yīng)包括但不限于：無法查明父母或其他監(jiān)護人的被遺棄兒童，由兒童福利機構(gòu)出具尋親公告和移送機構(gòu)出具：《棄嬰（童）撿拾報警證明》（H）；《代養(yǎng)證明》（I）。無法查明父母或其他監(jiān)護人的打拐解救兒童，由兒童福利機構(gòu)出具尋親公告和移送機構(gòu)出具：打拐解救兒童臨時照料通知書；DNA無法查找到監(jiān)護人證明。3DNA尋親公告。父母死亡或者宣告失蹤且沒有其他依法具有監(jiān)護資格的人的兒童，由移送機構(gòu)出具：孤兒的戶口薄原件（含本人頁、主頁和增減頁）；孤兒居民身份證原件、殘疾人證原件、中華人民共和國社會保障卡原件；2（推斷孤兒本人情況和無其他監(jiān)護人情況的說明。父母沒有監(jiān)護能力且沒有其他依法具有監(jiān)護資格的人的兒童，由移送機構(gòu)出具：兒童的戶口薄原件（含本人頁、主頁和增減頁）；兒童居民身份證原件、殘疾人證原件、中華人民共和國社會保障卡原件；（推斷父母患疾病或殘疾的應(yīng)提供殘疾人證（復印件）或相關(guān)診斷證明；父母沒有監(jiān)護能力情況報告、沒有依法具有監(jiān)護資格的人的情況報告；《事實無人撫養(yǎng)兒童基本生活補貼申請表》。人民法院指定由民政部門擔任監(jiān)護人的兒童，由移送機構(gòu)出具人民法院生效判決書。在院期間歸檔材料兒童居民戶口簿（復印件）、殘疾人證（復印件）、中華人民共和國社會保障卡（復印件）；《兒童成長檔案》（J）；兒童預防接種記錄；健康檔案（含兒童病史、體檢報告和在院期間所患重大疾病記錄）；兒童手術(shù)治療相關(guān)材料（含入院手續(xù)、出院記錄、主要的輔助檢查記錄等）；（（（（離院歸檔材料機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童離院歸檔基本材料應(yīng)包括但不限于：《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童離院確認書》（K）；《離院登記表》（L）；離院手續(xù)材料。按照機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童離院類別不同，離院歸檔材料還應(yīng)包括但不限于：父母或者其他監(jiān)護人出現(xiàn)的兒童：其父母或其他依法監(jiān)護人的居民戶口簿（復印件）和居民身份證（復印件）；親子鑒定證明；民政部門出具的離院意見材料；公安機關(guān)出具的打拐解救兒童送還通知書，兒童確屬于走失、被盜搶或者拐騙的結(jié)案證明；3父母恢復監(jiān)護能力或者有其他依法具有監(jiān)護資格的人的兒童：其父母或其他依法監(jiān)護人的居民戶口簿（復印件）和居民身份證（復印件）；民政部門出具的離院意見材料；兒童原戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）出具的父母恢復監(jiān)護能力或者有其他依法具有監(jiān)護資格的人的情況報告。父母或者其他監(jiān)護人恢復監(jiān)護資格的兒童：父母或其他依法監(jiān)護人的居民戶口簿（復印件）和居民身份證（復印件）；民政部門出具的離院意見材料；人民法院出具的恢復監(jiān)護人資格判決書。被依法收養(yǎng)的兒童：兒童福利機構(gòu)出具的《收養(yǎng)登記表》（M）；收養(yǎng)登記證（復印件）；民政部門出具的離院意見材料。18兒童福利機構(gòu)向民政部門提交的兒童安置情況報告；兒童安置相關(guān)情況材料。《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》或公安機關(guān)出具的死亡證明或死亡注銷戶口證明；《火化證》；注明安放（葬）位置和時間的骨灰安放（葬）合同；《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》或公安機關(guān)出具的死亡證明或死亡注銷戶口證明；《火化證》；注明安放（葬）位置和時間的骨灰安放（葬）合同；向民政部門提交的相關(guān)情況報告。其它歸檔材料其它歸檔材料包括但不限于：音像材料，包括兒童重要活動的照片、音視頻的保存記錄；實物材料，包括兒童進入機構(gòu)時隨身攜帶能夠標識其身份的物品的保存記錄。6檔案整理兒童檔案編碼規(guī)則兒童檔案應(yīng)以兒童為單位，采用一人一檔的方式立卷歸檔。案卷包括：案卷封面、案卷盒脊、案卷目錄、卷內(nèi)文件材料、盒內(nèi)備考表、案卷封底等。根據(jù)兒童性質(zhì)來分類，檔案類別分為五類：ABCDE46.1.4兒童檔案的檔號結(jié)構(gòu)由全宗號、檔案門類代碼、類別、姓名（居民身份證號）51。圖1兒童檔案檔號結(jié)構(gòu)圖示例：某兒童福利院（假設(shè)其檔案全宗號為DA01），為屬于無法查明父母或者其他監(jiān)護人的兒童（兒童姓名：王某某，身份證號，兒童檔案的檔號應(yīng)編為“DA01-ZY·ET-A-王某某-001”。檔案排列封面；目錄；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童基本情況表》；封面；目錄；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童基本情況表》；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院審批表》；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童交接情況記錄表》《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童回執(zhí)單》；兒童居民戶口簿（復印件）、殘疾人證（復印件）、中華人民共和國社會保障卡（復印件）；兒童入院前門診（住院）病歷、出院記錄；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院登記表》；《重慶市兒童福利機構(gòu)養(yǎng)育兒童基本生活費發(fā)放申請審批（確認）表》；《委托養(yǎng)育兒童協(xié)議書》；《重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案》；《兒童成長檔案》；健康檔案；兒童預防接種記錄；手術(shù)治療相關(guān)材料；康復治療相關(guān)材料；社工介入服務(wù)相關(guān)材料；學生教育檔案；兒童獲獎證明、年度學習成績單、錄取通知書；《收養(yǎng)登記表》或家庭寄養(yǎng)相關(guān)材料；《離院登記表》及相關(guān)手續(xù)材料；5音像及實物材料保存記錄；備考表。卷內(nèi)文件排列順序按照同類型材料內(nèi)容的主次關(guān)系和材料形成時間順序排列。在卷內(nèi)文件材料排列完畢后手寫編頁碼，按流水序號編排件號和頁號。單面書寫的文件頁碼位置在右下角，雙面書寫的文件頁碼位置正面在右下角，反面在左下角，不重復不遺漏。卷內(nèi)文件目錄和卷內(nèi)備考表不編寫頁碼。編制卷內(nèi)文件目錄編制目錄按照檔案文件排序，檔案編號完成后，按其順序制作卷內(nèi)文件目錄，置于卷內(nèi)文件之前。檔案卷內(nèi)文件目錄（N），目錄內(nèi)容應(yīng)符合如下要求：材料名稱：應(yīng)填寫材料全稱；材料形成日期：填寫材料實際形成的日期；頁數(shù)：填寫每件文件的總頁數(shù)；責任人：應(yīng)填寫文件直接形成部門或主要責任人；備注：根據(jù)實際填寫需要注明的情況。編制卷內(nèi)備考表卷內(nèi)備考表（O），置于卷內(nèi)文件之后。說明，應(yīng)標明案卷內(nèi)全部文件的總件數(shù)、總頁數(shù)以及立卷和案卷提供使用過程中需要說明的問題，如文件缺損、修改、補充、移除、銷毀等。立卷人，應(yīng)由立卷責任人簽名。檢查人，應(yīng)有案卷質(zhì)量審核者簽名。日期，填寫完成立卷的時間。裝盒將文件材料整理放入檔案盒里，填寫案卷封面，采用“一人一檔，一檔一號”方式。案卷封面填寫內(nèi)容包括機構(gòu)名稱、兒童姓名、性別、出生日期、檔號、分類、保管期限、立卷日期、責任人等。GB/T9705裝訂兒童檔案應(yīng)在兒童離院時統(tǒng)一裝訂。應(yīng)檢查卷內(nèi)材料順序與目錄是否相符，分類是否有誤，編目是否有錯。應(yīng)整理卷內(nèi)材料，做到四面整齊，按照卷內(nèi)目錄、文件材料、備考表的順序排列后在左側(cè)進行打孔裝訂。按照類別編制案卷目錄，加封面后裝訂成冊，目錄一式三份，填寫案卷目錄封面項目。檔案整理要求紙質(zhì)材料整理要求：備考表、檔案相關(guān)目錄和文字材料統(tǒng)一使用“A4”規(guī)格紙張，不應(yīng)使用熱敏紙；對有破損、字跡或紙張大小不符合要求的兒童檔案材料應(yīng)及時進行修整；6歸檔章、檔案盒封面、盒脊、備考表等項目，應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水鋼筆填寫或直接打??；卷內(nèi)文件材料首頁上端空白處加蓋歸檔章，并填寫有關(guān)內(nèi)容；材料需蓋章和簽字的應(yīng)齊全完整。特殊載體材料整理要求：實物材料遵循“一物一件、按件整理”的原則；DA/T50、DA/T62與對應(yīng)的紙質(zhì)載體材料一并歸檔。檔案入庫兒童檔案入庫前應(yīng)對兒童檔案進行檢查，檢查內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：卷內(nèi)材料和兒童姓名是否匹配；兒童檔案材料是否全部歸檔；卷內(nèi)材料分類和排列是否準確合理；目錄與實際材料是否相符，目錄登記是否填寫準確清楚；修整是否認真仔細，所有金屬物是否清理干凈；裝訂是否準確，有無掉頁情況，封面內(nèi)容是否規(guī)范整潔。檢查通過即可交由兒童檔案管理相關(guān)責任部門入庫保管。檔案保管應(yīng)做好防火、防盜、防潮、防蛀、防塵、防磁、防日光、防高溫、防有害氣體措施。DA/T35應(yīng)定期清理核對庫藏兒童檔案，做到賬物相符。庫藏兒童檔案數(shù)量發(fā)生變化時應(yīng)記錄說明。應(yīng)建立兒童檔案工作統(tǒng)計臺賬，臺帳應(yīng)包括但不限于：兒童檔案庫藏情況、年度入出庫情況、兒童檔案利用情況、移交進館情況、兒童檔案專兼職人員情況、兒童檔案設(shè)施設(shè)備情況。檔案利用兒童福利機構(gòu)應(yīng)加強兒童檔案檢索系統(tǒng)建設(shè)，開發(fā)兒童檔案信息資源，及時、有效地提供兒童檔案利用服務(wù)。兒童檔案利用應(yīng)依法依規(guī)、符合保密要求，不得隨意借閱。兒童檔案利用應(yīng)符合以下要求：兒童檔案形成、移交單位以及上級業(yè)務(wù)主管單位因工作需要，可利用兒童檔案；兒童成年憑本人居民身份證件，可利用本人的檔案；兒童監(jiān)護人持本人居民身份證件、戶口簿、收養(yǎng)登記證或者能夠反映監(jiān)護關(guān)系的證明材料，可利用被監(jiān)護兒童的檔案；律師憑律師執(zhí)業(yè)證書、律師事務(wù)所證明，持受理案件法院出具的案件受理通知書或者開庭傳票，可利用與承辦法律師事務(wù)有關(guān)的兒童檔案；其它單位和個人確因工作需要查閱兒童檔案的，兒童福利機構(gòu)根據(jù)其出具的申請及相關(guān)證明材料，經(jīng)兒童福利機構(gòu)主要負責人審核，方可查閱；7查閱人應(yīng)當場查閱、摘抄、復印（復制）兒童檔案，不得涂改、抽換、圈劃、批注、拍照或造成污染、損毀，不得擅自公開兒童檔案內(nèi)容損害兒童的合法權(quán)益。如需摘抄、復?。◤椭疲﹥和瘷n案內(nèi)容，經(jīng)兒童福利機構(gòu)主要負責人批準，由兒童檔案保管人員復?。◤椭疲┗蛱峁┱?，并加蓋檔案摘抄件或復印（復制）件的印章。檔案數(shù)字化兒童檔案可根據(jù)檔案保管和利用的實際需要，對兒童檔案實施數(shù)字化。數(shù)字化生成的檔案檔號應(yīng)與紙質(zhì)檔案一致。DA/T31檔案移交兒童轉(zhuǎn)入其它兒童福利機構(gòu)時，其檔案應(yīng)一并移交，原兒童福利機構(gòu)留存副本。兒童檔案移交前移交單位應(yīng)檢查相關(guān)兒童檔案是否齊全、匹配、規(guī)范。兒童檔案交接過程中發(fā)現(xiàn)的問題，由移交單位負責整改。兒童檔案交接過程中發(fā)現(xiàn)的問題，由移交單位負責整改。8附錄A（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院審批表重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院審批表見表A.1。表A.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院審批表姓名性別出生日期民族（照片）兒童類別移送機構(gòu)名 稱經(jīng)辦人兒童監(jiān)護權(quán)歸屬兒童被收留撫養(yǎng)理由兒童隨身攜帶物品移送單意 經(jīng)辦人及電話：公安派出所意見經(jīng)辦人及電話：移送地民部門審核意 見經(jīng)辦人及電話：機構(gòu)所屬民政部門審批意見經(jīng)辦人及電話：備注填表說明：若移送地民政局與機構(gòu)所屬民政局為同一機關(guān)時，只需機構(gòu)所屬民政局審核意見。填表說明：若移送地民政局與機構(gòu)所屬民政局為同一機關(guān)時，只需機構(gòu)所屬民政局審核意見。9附錄B（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童交接情況記錄表重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童交接情況記錄表見表B.1。表B.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童交接情況記錄表接收日期移送機構(gòu)情況單位名稱姓名性別居民身份證號/警官證號聯(lián)系電話接收兒童情況姓名性別年齡（估計）身體狀況（患病/健康）移交材料移交物品移送機構(gòu)經(jīng)辦人簽字接收機構(gòu)經(jīng)辦人簽字1010附錄C（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童回執(zhí)單重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童回執(zhí)單見表C.1。表C.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童回執(zhí)單重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童回執(zhí)單（第一聯(lián)）回執(zhí)號：接收日期兒童類別兒童姓名年齡（估計）（患病/健康）移送機構(gòu)及經(jīng)辦人員兒童福利機構(gòu)經(jīng)辦人員備注........................................................................................重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童回執(zhí)單（第二聯(lián)）回執(zhí)號：接收日期兒童類別兒童姓名年齡（估計）（患病/健康）移送機構(gòu)及經(jīng)辦人員兒童福利機構(gòu)經(jīng)辦人員備注注：第一聯(lián)由移送機構(gòu)留存，第二聯(lián)由兒童福利機構(gòu)留存。11附錄D（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院登記表重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院登記表見表D.1。表D.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院登記表重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院登記表重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院登記表兒 童姓：兒童福利機構(gòu)名稱：委托協(xié)議編號： 填表日期： 年 月 日DB50/T1122—DB50/T1122—2021D.1（續(xù)）DB50/T1122DB50/T1122—2021姓名曾用名照片（鋼?。┬詣e出生日期身份證號碼進入機構(gòu)時間兒童類別兒童入院前基本情況兒童隨身攜帶物品移送機名 移送機構(gòu)經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話兒童福利機構(gòu)接收兒童經(jīng)過兒童福利機構(gòu)經(jīng)辦人（簽名年 月 日1313表D.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院登記表（續(xù)）入院體檢情況兒童福利機構(gòu)醫(yī)生（簽名年 月 日兒童福利機構(gòu)接收意見負責人（簽名）：公章年 月 日1414兒 童腳（手）印1515附錄E（資料性）兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童基本情況表兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童基本情況表見表E.1。表E.1兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童基本情況表年 月 日兒童姓名性別出生日期身體特征養(yǎng)育科室入院時間養(yǎng)育性質(zhì)兒童類別接收經(jīng)辦人移送機構(gòu)聯(lián)系人居民身份證號/警號聯(lián)系電話備注1616DB50/T1122DB50/T1122—2021DB50/T1122DB50/T1122—2021附錄F（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)養(yǎng)育兒童基本生活費發(fā)放申請審批（確認）表重慶市兒童福利機構(gòu)養(yǎng)育兒童基本生活費發(fā)放申請審批（確認）表見表F.1。表F.1重慶市兒童福利機構(gòu)養(yǎng)育兒童基本生活費發(fā)放申請審批（確認）表編號： 兒童情況姓名性別出生年月日居民身份證號戶籍所在地兒童類別機構(gòu)情況機構(gòu)名稱法人代表法人代表居民身份證號碼經(jīng)辦人聯(lián)系電話市級或區(qū)縣兒童福利機構(gòu)意見經(jīng)辦人：負責人：年月（公章）日市或區(qū)縣民政局審批意見承辦人：負責人：年（公章）月 日填表說明：1.由兒童福利機構(gòu)按年按序填寫、編號；填表說明：1.由兒童福利機構(gòu)按年按序填寫、編號；審批意見需注明發(fā)放金額、執(zhí)行時間；本表一式三份，一份由市級或區(qū)縣兒童福利機構(gòu)保存，另兩份分別由送養(yǎng)和接收兒童的市或區(qū)縣民政局保存。17附錄G（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案見表G.1。表G.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案編號：編號： 重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案兒童姓名： 兒童性別： 出生日期： 入院時間：（照片）1818DB50/T1122—DB50/T1122—2021表G.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案（續(xù)）DB50/T1122—DB50/T1122—2021表G.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案（續(xù)）兒童入院信息登記表兒童編號姓名性別出生日期入院時間入院方式公安機關(guān)送入 □街道辦事處送入 □政府送入方式: 移送機信 單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話接收兒童基本信息兒童類別入院原因（入院前兒童的撿拾、救助等過程）隨身攜帶物品經(jīng)辦人簽字記錄日期1919兒童入院身體狀況評估表兒童編號姓名性別出生日期一般情況（℃脈搏（P）次/分呼吸（R）次/分血壓mmHg體重kg身長cm頭圍cm胸圍cm足長cm體格檢情 殘疾評估初步診斷護理評估計 劃診療計劃醫(yī)生簽名記錄日期2020兒童入院康復評估表兒童編號姓名性別出生日期康復病癥是否伴殘 □是 □否殘疾類別（可多選）視力 □智力 □聽力語言 □精神 □其他： 殘疾級別□一級 □二級 □三級 □四級致殘原因先天 □疾病 □早產(chǎn) □產(chǎn)傷窒息 □意外傷害 □中毒 □其他： 既往醫(yī)療康復情況藥物治療 □肢體矯正手術(shù) □康復訓練 □學前教育傳統(tǒng)方法 □使用假肢、矯形器輔助 □其他： 存在的主要障礙和困難康復初計 康復醫(yī)簽 記錄日期2121兒童入院社會工作服務(wù)評估表兒童編號姓名性別出生日期評估時間評估地點評估方式□觀察 □詢問、交流 □游戲 □訪談?wù)疹櫿呱钭阅?□完全自理 □部分自理 □不能自理意識狀態(tài)□清醒 □嗜睡 □朦朧 □昏睡 □昏迷 □其它運動能力社會交能 可利用資源服務(wù)計劃評估社簽 字記錄日期2222兒童入院評估意見表兒童編號姓名性別出生日期是否病重□是 □否是否自理□完全自理 □部分自理 □不能自理患艾滋情 □無艾滋病 □受艾滋病影響□攜帶或感染艾滋病 □其它是否殘疾□是 □否殘疾類型（可多選）視力 □智力 □聽力語言 □精神 □其他： 殘疾級別□一級 □二級 □三級 □四級既往醫(yī)療康復情況□藥物治療 □肢體矯正手術(shù) □康復訓練 □學前教育□傳統(tǒng)方法 □使用假肢、矯形器輔助 □其他： 是否需要長期醫(yī)療康復□是 □否是否需要長期專人照料□是 □否照料方式□養(yǎng)育□治療□教育□康復□社工特教類型未特教 □發(fā)音訓練 □盲文訓練手語訓練 □聽力訓練 □自閉癥訓練智力訓練 □肢體訓練 □其他： 2323DB50/T1122DB50/T1122—2021DB50/T1122DB50/T1122—2021表G.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童入院評估檔案（續(xù)）養(yǎng)育類型院內(nèi)集中養(yǎng)育 □家庭寄養(yǎng)委托到其它機構(gòu)養(yǎng)育□委托到其它醫(yī)療和康復機構(gòu)他： □無疾病 □心臟病 □腦癱 □皮膚病 □五官科疾病□外科疾病 □傳染病 □婦科病 □腫瘤 □血液病患病類型（可多選）內(nèi)分泌疾病□肌肉骨骼疾病□精神和行為障礙 □神經(jīng)系統(tǒng)疾病病循環(huán)系統(tǒng)疾病 □呼吸系統(tǒng)疾病□消化系統(tǒng)疾病□泌尿系統(tǒng)疾病□先天畸形 □染色體和遺傳代謝疾病 □兒童過敏性紫癜□慢性腎功能衰竭尿毒病癥□自閉癥 □其他： 評估建議安置類型院內(nèi)集中養(yǎng)育 □家庭寄養(yǎng)涉外、涉港澳臺送養(yǎng) □國內(nèi)送養(yǎng)委托到其它機構(gòu)評估起日 期評估終日 期專家組成員簽字2424附錄H（資料性）棄嬰（童）撿拾報警證明棄嬰（童）撿拾報警證明見表H.1。表H.1棄嬰（童）撿拾報警證明報警情況報警時間年 月 日 時 分報警人姓名身份證號碼聯(lián)系電話工作單位/家庭住址撿拾情況介紹撿拾棄嬰（兒）時間年月日時分撿拾棄嬰（兒）地點撿拾棄嬰（兒）經(jīng)過XXXxXXXXXX（XX/XXXX，里面裝有XXXX，XXXX，XXXX。接處警情況公安機關(guān)名稱經(jīng)辦人（手寫簽名）姓名：警號：姓名：警號：查找棄嬰（童）生父母的經(jīng)過及結(jié)果DNA關(guān)查找被拐賣/失蹤兒童信息系統(tǒng)”進行比對等方式，均無法查找其父母或其他監(jiān)護人及家庭住址，確系棄嬰（童）。撿拾人簽字年月日公安機關(guān)公章年月日2525附錄I（資料性）代養(yǎng)證明代養(yǎng)證明見表I.1。表I.1代養(yǎng)證明代養(yǎng)證明代養(yǎng)證明 年 月 日小孩被遺棄在（具體地址） ，是一名男（女）嬰（童），（大約） 歲，身體狀為（身體特征） ，由 派出所民警（姓名： 警號 ）、民（姓名： 警號 ）出警確認為棄嬰（童）后，交街道辦事處（或 人民政府、 民政局）代至 年 日，送 兒童福利機構(gòu)撫養(yǎng)。特此證明。 街道辦事處（或 人民政府、 民政局）（公章） 年 月 日2626附錄J（資料性）兒童成長檔案見表J.1。表J.1兒童成長檔案兒童編號兒童類別姓名曾用名性別出生日期入院時間年 月 日移送機構(gòu)名稱進入機原 因進入機構(gòu)前體檢醫(yī)院進入機構(gòu)前體檢結(jié)論接收經(jīng)辦人接收時間年月 日2727表J.1兒童成長檔案（續(xù)） 年度第一季度兒童成長情況兒童養(yǎng)育情況(如頁碼不夠，請附后） 年度第二季度兒童成長情況兒童養(yǎng)育情況(如頁碼不夠，請附后）2828表J.1兒童成長檔案（續(xù)） 年度第三季度兒童成長情況兒童養(yǎng)育情況(如頁碼不夠，請附后） 年度第四季度兒童成長情況兒童養(yǎng)育情況(如頁碼不夠，請附后）2929填表說明：1.表格一式三份，兒童福利機構(gòu)、接收單位及機構(gòu)所屬民政部門各留存一份；2.收養(yǎng)、死亡出院的無需填寫接收單位意見；3.除收養(yǎng)、死亡離院外的需附移交清單。填表說明：1.表格一式三份，兒童福利機構(gòu)、接收單位及機構(gòu)所屬民政部門各留存一份；2.收養(yǎng)、死亡出院的無需填寫接收單位意見；3.除收養(yǎng)、死亡離院外的需附移交清單。30附錄K（資料性）重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童離院確認書重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童離院確認書見表K.1。表K.1重慶市兒童福利機構(gòu)收留撫養(yǎng)兒童離院