最新：胃癌的流行病學現狀

最新：胃癌的流行病學現狀胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，依據世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)附屬機構國際癌*研究機構(InternationalAgencyforResearchonCancer ，IARC)發(fā)布的2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數據，在全世界范圍內，2012年胃癌新發(fā)病例數為951600例，其發(fā)病率繼肺癌、乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌之后，在所有惡性腫瘤中排名第五，男性發(fā)病率約為女性的2倍。胃癌的發(fā)病情況在全世界不同地區(qū)之間存在較大差異，其中，約70%的胃癌病例發(fā)生于發(fā)展中國家(約677000例)，發(fā)病率較高的地區(qū)包括東亞(日本、中國、朝鮮等)、中歐、東歐以及南美等。根據中國國家癌*中心*新統(tǒng)計數據，我國胃癌的發(fā)病率為31.28/10萬人，位列所有腫瘤發(fā)病率的第2位，其中男性為42.93/10萬人，女性為19.03/10萬人，男性發(fā)病率約為女性的2倍。胃癌的死亡率為22.04/10萬人，在所有惡性腫瘤中排名第3位，其中男性為29.67/10萬人，女性為14.02/10萬人。我國胃癌發(fā)病率和死亡率同樣存在明顯的地區(qū)差異，從西北黃土高原向東至東北遼東半島，沿海南下膠東半島至江、浙、閩地區(qū)為高發(fā)區(qū)，而廣東、廣西等省的發(fā)病率很低。高低發(fā)病區(qū)的胃癌發(fā)病率相差17.1倍，病死率相差21.5倍。高發(fā)病區(qū)青海、寧夏、甘肅的胃癌病死率均超過35/10萬人，是全國胃癌平均病死率的1.5倍。另外，我國胃癌的發(fā)生具有種族差異性，回族、藏族人群的胃癌發(fā)病率明顯高于漢族人群，可能與兩者生活、飲食習慣差異有關。胃癌發(fā)病率的地區(qū)差異還與遺傳、幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染等因素有關。Hp是一種生長在胃黏膜表面與黏膜層之間的微需氧菌。大量研究顯示，人群Hp感染率與胃癌死亡率呈正相關。在我國胃癌高發(fā)區(qū)，成人Hp感染率在60%以上，高于胃癌低發(fā)區(qū)成人感染率(13%?30%),WHO已將其列為I類致癌原，并明確為胃癌的危險因素。我國胃癌居高不下的發(fā)病率及致死率已成為人們健康的嚴重威脅。已有大量研究發(fā)現，胃癌的預后與診治時機密切相關，早期胃癌預后良好，5年生存率可達84%?99%;而進展期胃癌即使接受外科手術治*，5年生存率仍低于30%。因此，胃癌的早期診斷是決定患者預后的關鍵。目前，日本及韓國早期胃癌檢出病例占全部胃癌的70%,而中國和西方國家的早期胃癌檢出病例只占胃癌的5%?20%。因此，我們在早期胃癌檢出率方面還有很大的提升空間。如何提高早期胃癌檢出率及生存率成為醫(yī)學領域亟待解決的問題。首先，對胃癌高危人群進行早期篩查及早診、早治具有重要意義。目前胃癌常用篩查方法主要包括血清學、胃液、糞便及內鏡檢查等。其中，內鏡檢查及內鏡下黏膜組織活檢，可明顯提高早期胃癌的診斷準確率，也是胃癌診斷的金標準，尤其染色內鏡和放大內鏡、超聲內鏡、激光共聚焦顯微內鏡、熒光內鏡和膠囊內鏡的發(fā)展應用，明顯提高了早期胃癌的診斷準確率。同時，隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，早期胃癌的治*也從傳統(tǒng)開腹手術轉化為內鏡下的各種微創(chuàng)手術。2010年第3版日本胃癌診治指南推薦內鏡下切除作為符合相關絕對適應證的早期胃癌的標準手術治*方法。目前，早期胃癌內鏡下切除方法主要包括內鏡下黏膜切除術(endoscopicmucosalresection，EMR)和內鏡黏膜下剝離術(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)，二者對早期胃癌均具有很高的手術切除率和較低的復發(fā)率。研究報道顯示，早期胃癌患者行內鏡下切除治*，術后5年總體生存率可達84%?97%,其長期療效與外科手術相當。由于EMR及ESD不伴淋巴結清掃術，因此，嚴格掌握早期胃癌內鏡治*適應證對患者預后意義重大。除內鏡下治*外，各種外科微創(chuàng)手術也在迅速發(fā)展，如前哨淋巴結導航手術、腹腔鏡手術治*等。腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術治*相比創(chuàng)傷小，與內鏡治*相比適應證更為廣泛，因此在臨床中得到廣泛應用。而將腹腔鏡手術與內鏡下治*二者相結合的治*方式將會是未來早期胃癌治*的方向之一?？傊?，胃癌已經成為一種嚴重影響現代人們生活質量的重大疾病，胃癌的早期診斷、早期治*對改善胃癌患者的預后至關重要。內鏡檢查在早期胃癌診斷中扮演著重要角色，微創(chuàng)治*方法是目前早期胃癌的*選治*方法，ESD和EMR已被大多數學者所接受。未來隨著技術和設備的發(fā)展，我們將看到越來越多內鏡下治*和手術治*相結合應用于早期胃癌的臨床治*案例。第二節(jié)胃癌發(fā)生的危險因素胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟、多階段的發(fā)展過程。胃癌的發(fā)生涉及環(huán)境、感染和遺傳等多種因素。遺傳因素在胃癌發(fā)生中起重要作用，近年來的分子生物學研究表明，在胃癌發(fā)生發(fā)展過程中經歷了一系列遺傳學改變，涉及癌基因（心儂、C-met、EGFR、C-erbB-2）、抑癌基因553、APC、Rb）、細胞凋亡基因、DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定、染色體缺失等改變。胃黏膜上皮癌變是一個漸進的過程，常經歷多年持續(xù)的癌前變化，其中不同的基因在胃癌發(fā)展的不同階段發(fā)揮重要的作用。此外，1%?3%的胃癌屬于遺傳性胃癌易感綜合征，其中*常見的是遺傳性彌散型胃癌（hereditarydiffusegastriccancer,HDGC）o環(huán)境因素中地域和飲食因素（長期進食腌制、高鹽食品）可導致胃內致癌物質生成增多及胃黏膜屏障破壞，致癌物質長期作用于胃黏膜組織導致癌變。感染因素中Hp是公認的引起胃癌發(fā)生的重要因素之一，近年來EB病毒（epsteinbarrvirus,EBV）感染也受到較多學者關注，認為其在胃癌發(fā)生中起一定作用。一、遺傳因素約10%的胃癌呈現家族聚集傾向，患者的一級親屬發(fā)病率高于人群2?4倍，這不僅提示胃癌與家族成員共有的環(huán)境因素有關，更與遺傳因素關系密切。1%?3%的胃癌屬遺傳性胃癌易感綜合征，包括HDGC、n型遺傳性非息肉性結直腸癌(hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC)、家族型腺瘤樣息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)，幼年性息肉病綜合征(juvenilepolyposissyndrome,JPS)以及Peutz-Jeghers綜合征(peutz-jegherssyndrome,PJS)。.HDGCHDGC是一種常染色體顯性遺傳的綜合征，特點是發(fā)病年齡低，平均發(fā)病年齡為38?40歲，發(fā)生的胃癌為低分化程度的彌散型印戒細胞癌。25%?30%HDGC家族成員有位于第16號染色體q22.1的CDH1基因突變，該基因編碼蛋白為E-cadherin。E-cadherin是一■種介導細胞黏附的鈣依賴性跨膜糖蛋白，主要分布于上皮組織，該蛋白功能的缺失可導致細胞黏附性和細胞增生信號通路受損。研究顯示CDH1基因突變攜帶者一生中胃癌的發(fā)生率男性為67%,女性為83%;而女性一生中小葉乳腺癌發(fā)生率為60%。.n型HNPCCHNPCC又稱Lynch綜合征，也是一種常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，主要與一系列錯配修復基因(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)以及EPCAM基因突變有關，其平均診斷年齡約45歲。I型HNPCC僅發(fā)生結直腸癌，而n型HNPCC則會出現高發(fā)腸外惡性腫瘤，胃癌是僅次于子宮內膜癌的第二常見腸外惡性腫瘤。據報道，n型HNPCC患者胃癌的發(fā)生率為11%?19%。.其他遺傳性綜合征其他結直腸癌相關遺傳性疾病也常伴發(fā)胃癌，包括FAP、PJS及JPS。研究報道FAP、PJS和JPS患者胃癌發(fā)生率分別為1%、29%和21%。二、環(huán)境因素胃癌的發(fā)病有明顯的地域差異，在世界范圍內，東亞國家（日本、韓國、中國）高發(fā)，日本發(fā)病率*高，美國則很低；在我國西北和東部沿海地區(qū)高發(fā)。第*代到美國的日本移民胃癌發(fā)病率與本土居民相當，第二代有明顯下降，第三代胃癌的發(fā)病率與當地美國居民相當，表明環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中起重要作用。此外，居住在地質、水質含有害物質地區(qū)的居民胃癌發(fā)病率高，如火山巖地帶、高泥潭土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調或化學污染地區(qū)等，其可能直接或間接通過飲食途徑參與胃癌的發(fā)生。.腌制、高鹽食品經常食用腌制食品及過多攝入食鹽增加胃癌發(fā)生的危險性。長期食用硝酸鹽含量較高的腌制食品，硝酸鹽在胃內被細菌還原成亞硝酸鹽后與胺結合生成致癌物亞硝胺；萎縮性胃炎、胃大部切除、惡性貧血等胃酸分泌減少的情況有利于胃內細菌生長，進而促進硝酸鹽還原成亞硝酸鹽等致癌物質，長期作用于胃黏膜組織導致癌變；高鹽飲食也被多數學者認為作用于“慢性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生”的癌變起始階段，其作用機制可能是高鹽飲食破壞胃黏膜屏障，使致癌物與胃黏膜直接接觸，增強其致癌作用，高鹽飲食還可增加Hp感染的風險，研究顯示高鹽飲食還在Hp感染的促癌機制中發(fā)揮協(xié)同作用。.新鮮蔬菜與水果攝入缺乏大量流行病學調查資料顯示，多吃新鮮蔬菜和水果有助于降低胃癌的發(fā)生。蔬菜和水果含有豐富的類胡蘿卜素、維生素C、葉酸和植物素成分，但其中哪些成分在預防胃癌的發(fā)生中起著關鍵作用及其機制尚未明確。較多學者認為維生素C是其中起著*重要作用的成分之一，飲食中的高維生素C攝入或服用維生素C補充劑都有利于降低胃癌發(fā)病風險。維生素C在人體內發(fā)揮著抗氧化的功能，能消滅胃內產生的活性氧物質，還能抑制胃內亞硝基化合物的產生。維生素C與Hp感染的關系目前正在研究中，一些已報道的文獻認為高劑量的維生素C能有效降低Hp感染發(fā)生率。.吸煙吸煙與多種腫瘤發(fā)生有關，吸煙者較非吸煙者胃癌發(fā)病風險升高1.5?3.0倍，與近端胃癌尤其是胃、食管連接處腫瘤的發(fā)生關系密切。三、感染因素.Hp感染Hp感染是引發(fā)胃癌的主要因素之一。Hp感染與胃癌具有共同的流行病學特點，胃癌高發(fā)區(qū)人群Hp感染發(fā)生率高；Hp抗體陽性人群胃癌的發(fā)病率高于陰性人群。一項包含1228例胃癌患者的薈萃分析顯示，Hp抗體陽性者胃癌發(fā)生率至少高于陰性者6倍。**Hp可以降低胃癌發(fā)病風險，提示其在胃癌防治中起重要作用。1994年IARC將Hp感染定為人類胃癌的I類致癌原。Hp感染的致癌機制復雜，多數學者認為Hp感染主要作用于“慢性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生”的癌變起始階段，具有啟動因子作用。Hp致癌可能的機制是：①Hp感染后產生氨，可中和胃酸以利于胃內促使硝酸鹽轉化為亞硝酸鹽及亞硝胺的細菌的生長；②Hp感染后產生的代謝產物包括一些酶和毒素，如細胞毒素相關基因A蛋白、空泡毒素基因A蛋白等，可直接損傷胃黏膜；③Hp感染引起的炎性反應導致胃黏膜上皮細胞過度增生，形成高活性氧和活性氮的微環(huán)境，引起DNA損傷和誘發(fā)體細胞突變；④Hp引起遺傳和表觀遺傳的改變，導致胃黏膜上皮細胞的遺傳不穩(wěn)定性，具體機制包括誘導多個CpG島甲基化（尤其是編碼腫瘤抑制因子如E-cadherin的區(qū)域）、刺激胞苷脫氨酶產生、誘導DNA雙