金洋醫(yī)生護士工作站臨床信息系統(tǒng)設(shè)計說明書

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)《金洋醫(yī)生護士工作站臨床系統(tǒng)》設(shè)計說明書目錄第一章項目概述1、項目背景目前，中國醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem,CHIS）正由部門級醫(yī)院信息系統(tǒng)（DepartmentHospitalInformationSystem,DHIS）向集成化的全院式醫(yī)院信息系統(tǒng)（IntergratedHospitalInfromationSystem,IHIS）發(fā)展。與此同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)的重點也由醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HospitalManagementInformationSystem,HMIS）轉(zhuǎn)向臨床信息系統(tǒng)（ClinicalInformationSystem,CIS）。醫(yī)生護士工作站系統(tǒng)的實施是實現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的重要一環(huán)。2、系統(tǒng)實現(xiàn)目標(biāo)醫(yī)生護士工作站系統(tǒng)可建立醫(yī)院的門診病歷庫，配合醫(yī)院醫(yī)卡通或醫(yī)?？ǖ氖褂?，為患者建立起連續(xù)的就醫(yī)資料，提高對患者的診療與服務(wù)水平，從而提高患者的忠誠度；機打處方箋符合衛(wèi)生部最新要求。醫(yī)生能方便的獲取患者既往的就診記錄、既往病史、用藥記錄、檢查檢驗報告、當(dāng)前病情發(fā)展情況、各種檢驗檢查結(jié)果等，通過計算機下達處方、各種檢驗檢查申請，記錄患者病情及發(fā)展變化情況。同時方便的獲取相關(guān)醫(yī)療知識，對各種疾病的診療常規(guī)、藥物手冊、檢驗手冊、醫(yī)學(xué)信息資源進行檢索。與門急診管理、檢驗檢查、手術(shù)麻醉等系統(tǒng)一體化集成。第二章系統(tǒng)建設(shè)原則1、建設(shè)目標(biāo)1.1、工作效率首先應(yīng)有助于提高工作效率，能將醫(yī)生從繁重的文字工作中解脫出來。醫(yī)生工作站立足于醫(yī)生的日常工作，可以減輕醫(yī)生手寫勞動，規(guī)范各種醫(yī)療文書，使醫(yī)生有更多的時間直接面向病人的治療。1.2、臨床工作醫(yī)生工作站在輔助醫(yī)生臨床工作的同時，應(yīng)能有助于提高醫(yī)生的臨床水平。例如，將一些常規(guī)的治療方案輸入計算機后，可以輔助住院醫(yī)生制定治療計劃；能夠給醫(yī)生工作站提供用藥咨詢、自動檢查藥品相互作用等等。1.3、病案質(zhì)量醫(yī)生工作站形成的電子化的病案能顯著提高病案質(zhì)量。通過使用計算機提供各種規(guī)范的術(shù)語、名詞，醫(yī)生工作站可以形成完整的、規(guī)范的病案，而且，它們能直接用于臨床醫(yī)療；醫(yī)生工作站還可以對病案的形成進行實時監(jiān)控，防止手工書寫病案時的弄虛作假。1.4、臨床學(xué)習(xí)和研究能支持臨床學(xué)習(xí)和研究。使用醫(yī)生工作站后形成的電子病歷，具有紙張病案的所有內(nèi)容，而且特別便于檢索、查詢，大大方便了臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)和研究病歷。1.5、衛(wèi)生經(jīng)濟管理能適應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟管理的各種需要。在形成病人信息的同時，計算機隨即能自動計算其治療費用，減少偷漏費現(xiàn)象的發(fā)生；而且，由于醫(yī)生能隨時了解病人的費用消耗情況，有助于醫(yī)生根據(jù)實際情況制定經(jīng)濟、可行的治療計劃。1.6、確保病人信息能有效確保病人信息的安全性、保密性。首先，醫(yī)生工作站應(yīng)能確保系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的安全性，保證病歷信息不被未經(jīng)授權(quán)的人修改。其次，病人的隱私和病情必須保密，能保證不被無關(guān)人員訪問。這些是關(guān)系到醫(yī)生工作站能否實際使用的前提條件。2、設(shè)計原則2.1、穩(wěn)定、可靠、安全性原則確保系統(tǒng)運行穩(wěn)定可靠，并保證在整個平臺架構(gòu)下的網(wǎng)絡(luò)的安全、數(shù)據(jù)的安全、平臺的安全以及全面信息化的安全。2.2、整體、前瞻性原則不僅要滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理信息化系統(tǒng)、決策支持分析系統(tǒng)、綜合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的需要，并可通過數(shù)據(jù)倉庫和門戶系統(tǒng)將各個信息化應(yīng)用系統(tǒng)實現(xiàn)有機的集成在一起。系統(tǒng)應(yīng)符合當(dāng)前IT技術(shù)發(fā)展的主流方向，能持續(xù)擴展和升級；考慮到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)業(yè)務(wù)范圍擴展需要。2.3、一體化、經(jīng)濟性原則數(shù)據(jù)采集、加工及應(yīng)用、分析均以平臺中心數(shù)據(jù)庫為核心。在滿足上述要求和區(qū)域衛(wèi)生信息化業(yè)務(wù)要求的基礎(chǔ)上，爭取系統(tǒng)的最小經(jīng)濟投入。2.4、可移植、互操作、可伸縮性原則為了獲得在硬件、軟件和系統(tǒng)上的綜合投資效益，系統(tǒng)必須是可移植的，使所開發(fā)的應(yīng)用模塊能夠在各種計算機平臺上移植；一個大型信息系統(tǒng)往往是一個由多種計算機平臺組成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，用戶經(jīng)常需要從網(wǎng)絡(luò)的不同節(jié)點上獲取數(shù)據(jù)。即從不同硬件環(huán)境中獲取數(shù)據(jù)和實現(xiàn)各種應(yīng)用，因而要有一套符合衛(wèi)生信息化管理的內(nèi)部數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)；由于要使用的應(yīng)用系統(tǒng)數(shù)據(jù)和服務(wù)的終端可能會不斷增長，因此要求系統(tǒng)能夠在應(yīng)用規(guī)模上具有可伸縮性。第三章項目總體架構(gòu)1、總體技術(shù)架構(gòu)1.1開發(fā)語言本產(chǎn)品采用目前主流的JAVA做為開發(fā)語言；全面支持J2EE技術(shù)架構(gòu)，采用了jsf、richfaces、spring、hibernate、rmi、jta等技術(shù)框架；源碼管理采用subversion；數(shù)據(jù)交換格式采用國際通用的XML文檔格式；數(shù)據(jù)交換服務(wù)采用webservices方式；消息傳輸技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)采用JMS方式；IDE采用eclipse；1.2運行環(huán)境軟件運行環(huán)境服務(wù)端運行環(huán)境： 目前產(chǎn)品支持主流的企業(yè)級操作系統(tǒng)環(huán)境（UNIX、LINUX、WINDOWS）；應(yīng)用服務(wù)器支持jboss、weblogic、websphere、glassfish等主流中間件；客戶端運行環(huán)境： 支持windows系列產(chǎn)品（winxp、win2003、win7），瀏覽器兼容IE6及以上版本硬件運行環(huán)境客戶端硬件環(huán)境：支持目前主流配置普通PC，顯示器最少支持1024×768分辨率服務(wù)端硬件環(huán)境：主要支持x86\power\sparc架構(gòu)服務(wù)器1.3開發(fā)目的醫(yī)生護士站子系統(tǒng)是協(xié)助門診醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計算機應(yīng)用程序，其主要任務(wù)是處理門診記錄、診斷、開電子處方、檢查檢驗等信息，方便病人和醫(yī)務(wù)工作者。1.4網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D1.5數(shù)據(jù)庫本產(chǎn)品支持大型企業(yè)級別數(shù)據(jù)庫產(chǎn)品oracle（9i/10g/11g）第四章項目功能設(shè)計4.1業(yè)務(wù)流程圖總體業(yè)務(wù)流程圖入院業(yè)務(wù)流程圖4.2功能總體設(shè)計圖4.3功能設(shè)計4.2.1門診醫(yī)生工作站4.2.1.1門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)為每個患者的每次就診建立門急診病歷,醫(yī)生根據(jù)患者的主訴和詢問，通過輔助輸入法和病歷模板等手段書寫門急診病歷。主要包括基本信息、初診病歷、病史、體格檢查等，醫(yī)生還可以使用已有的病歷模板或自己創(chuàng)建病歷模板為以后的書寫提供方便。

4.2.1.2

分為開立處方和查詢處方，開立處方又分為成藥西藥、草藥和其他處方三種，其他處方主要是開具各種治療單等，門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)為處方的錄入提供多種方式：醫(yī)生既可以逐條錄入，也可以選擇使用模板方式錄入，還可以復(fù)制以往處方的方式。尤其是最后一種，使用比較簡單快捷。本系統(tǒng)一般為錄入處方提供了輔助功能，自動提示藥品的基本信息(如藥理作用、用法用量和不良反應(yīng)等)，藥品的庫存和供應(yīng)情況，顯示藥品價格、規(guī)格和分裝規(guī)格，提示是醫(yī)療保險用藥還是自費用藥，并自動檢查藥品的配伍禁忌等。本系統(tǒng)醫(yī)生還可以根據(jù)提示的價格、不良反應(yīng)等信息征求患者意見，如果患者不接受或配伍檢查提示為不合理處方時，醫(yī)生可以立即修改處方。該功能的提供使醫(yī)生從繁重的記憶中脫離出來。

4.2.1.3

電子檢查單此功能模塊包括影像中心、檢驗科和功能檢查科的所有檢查項目、價格。醫(yī)生通過門診醫(yī)生工作站開具檢查/檢驗申請單，并打印申請單。相應(yīng)科室通過ＨＩＳ實時接收申請單，安排預(yù)約。在檢查/檢驗科室完成相應(yīng)項目并出具報告后，門診醫(yī)生可以實時瀏覽報告。通過提供與PACS系統(tǒng)的接口，門診醫(yī)生還可以瀏覽檢查的圖像報告。

門診醫(yī)生工作站與檢查/檢驗科室間的信息通過網(wǎng)絡(luò)進行傳遞和共享，極大縮短了手工模式下所需的時間，提高治療的效率。門診醫(yī)生工作站在開出檢查/檢驗申請、處方或治療項目的同時，系統(tǒng)一般提示各項目所需的費用，醫(yī)生可及時征求患者意見，確定患者可以接受的治療方案。

4.2.1.4

查詢功能查詢功能包括病歷、處方和檢查報告單，為醫(yī)生進一步準(zhǔn)確快捷地治療提供準(zhǔn)確、直觀、有價值的參考，避免了由于患者忘帶歷史資料或所帶不全造成的診治限制，并節(jié)省了患者等待醫(yī)生手工查找病歷、報告的時間，使醫(yī)生有更多的時間與患者交流。4.2.2住院醫(yī)生工作站管理住院醫(yī)生對病人的診斷及治療全過程，對住院病人的病情進行跟蹤分析并記錄，下達長期和臨時醫(yī)囑，隨時查看病人護理中的體溫記錄及護理情況，提供符合國家規(guī)范和手工記錄習(xí)慣的體溫表、麻醉記錄等。主要由以下3部分功能組成：4.2.2.1住院病人管理住院病人信息：包括在院病人、出院病人及會診病人，根據(jù)病人的狀態(tài)將病人進行分類，有利于醫(yī)生有效查看病人信息。主要記錄病人在入院時輸入一般狀態(tài)，如：就醫(yī)來源、工作單位、入院時間等22項內(nèi)容。利用此項程序查詢病區(qū)病床使用情況、病人一般狀況，并可進行調(diào)床、換床，對病人進行隨訪、調(diào)查。4.2.2.2醫(yī)生工作臺包括體溫單、住院醫(yī)囑、輔助診斷、護理記錄、病案首頁、診斷文書等工作界面，將病人在院的所有信息融合在一個工作平臺，讓醫(yī)生有效掌握病人的所有信息。體溫單主要包含數(shù)據(jù)項姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、時間、脈搏（次/分）、體溫（°C）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg）、入量（ml）、出量（ml）、大便（次/日）、體重（kg）、身高（cm）。住院醫(yī)囑日處理包括臨時或長期醫(yī)囑的當(dāng)日及事后處理，打印醫(yī)囑單，顯示、打印明細(xì)，出院結(jié)算。利用當(dāng)日處理和事后處理可輸入停止、查詢、增加醫(yī)囑；病人所有醫(yī)囑及費用支出、費用走向可在顯示明細(xì)中查詢。打印及出院結(jié)算在辦理出院時應(yīng)用。護理記錄包含病人基本資料填寫、護理評估內(nèi)容填寫、?？谱o理評估、住院告知、護理重點（基礎(chǔ)護理、專科護理、患者安全、其他：護理交接班重點、提醒醫(yī)生給予關(guān)注、提醒家屬給予關(guān)注）。住院病案首頁病案首頁的雙線以上部分，應(yīng)由住院處人員于患者入院時填妥；其余部分由病區(qū)住院醫(yī)師填寫，填寫方法及注意點如下：（1）第一部分包括姓名、性別、出生年、月、日，實足年齡（嬰兒月齡）、籍貫（省市）、職業(yè)（具體工種）、出生地（省、市、縣）、民族、國籍、身份證號，工作單位及地址、電話號、郵編，戶口地址、電話號及郵編，聯(lián)系人姓名、關(guān)系、地址、電話號，第幾次入院，入院途徑（門診、急診、轉(zhuǎn)院須注明原院名稱），入院時情況（危、急、一般）。如經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所填某項不合要求，應(yīng)及時更正。（2）住院日數(shù)

入院、出院合計為1天。（3）診斷

門診（包括急診）診斷以住院證所寫診斷為依據(jù)，入院診斷指住院后主治醫(yī)師初次巡診所定診斷，出院診斷指在住院期間醫(yī)師確定的最后診斷，須包括所發(fā)現(xiàn)的各種主要、次要傷病診斷。（4）確診日期

指入院后主要疾病確診的年月日。（5）并發(fā)癥

指傷病、手術(shù)、麻醉等所引起的疾病，注明發(fā)現(xiàn)年月日。（6）院內(nèi)感染

指在住院期間所獲感染，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，不包括在院外感染而入院后發(fā)生的疾病。醫(yī).學(xué).全.在.線（7）出院時情況

根據(jù)治療結(jié)果判定治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他。未愈指治療后無變化或惡化，死亡指病人已住院后死亡（不論住院手續(xù)已否辦好）。其他包括未予治療、待今后治療、正常分娩、住院檢查及其他原因而出院者。（8）ICD-9編碼

每一診斷包括主要、次要、并發(fā)癥、院內(nèi)感染均須按照國際診斷編碼第9版的規(guī)定方式編碼，由病室專職人員填寫。（9）損傷、中毒外因

指損傷、死亡、中毒的原因，如意外觸電、房屋起火，翻車、撞車、藥物誤服、服毒自殺、匕首刺傷、劈柴誤擊、車門夾傷等，不宜籠統(tǒng)寫為車禍、外傷等。（10）手術(shù)

寫明手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師（主要）姓名、麻醉方法、切口/愈口等級、手術(shù)等級（各專業(yè)自定）、手術(shù)操作編碼（指ICD系統(tǒng)所定，由病案室專職人員填寫?，F(xiàn)因缺書，此碼暫缺。）（11）病理診斷

指各種組織活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，記明報告日期及填明診斷編碼。（12）搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)

危重患者經(jīng)連續(xù)搶救后病情緩解，按一次搶救成功計算。經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定≥24小時再出現(xiàn)急危而進行搶救，按第二次搶救計。如經(jīng)數(shù)次搶救，末次搶救無效死亡，則前數(shù)次搶救按成功計，末次作為失敗。慢性消耗性疾病的臨終前救護不按搶救計算。每次搶救除病程記錄外，應(yīng)有特別搶救記錄，記明搶救開始時間及經(jīng)過。（13）根本死因

指直接致死的一系列病變的那個疾病或外傷，或致命的損傷事故或暴力情況，如肺氣腫、損傷、中毒的外部原因：騎自行車與汽車相撞、服毒自殺等。（14）過敏藥物

凡現(xiàn)在或過去證明有過過敏反應(yīng)的藥物，均應(yīng)寫明名稱，須用紅筆注明。（15）傳染病應(yīng)填寫傳染病報告卡（畫鉤），交保健室。本市的惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，均應(yīng)填寫腫瘤報告卡（畫鉤），登記后交病案室。（16）診斷對照

①符合，指先后兩次診斷相同或基本相同，例如入院診斷為原發(fā)性肝癌，出院診斷為繼發(fā)性肝癌；術(shù)前診斷為肝良性腫瘤，術(shù)后診斷為肝海綿狀血管瘤；臨床診斷為慢性活動性肝炎，病理診斷為肝炎后肝硬化。②未定，兩次診斷中至少一次未確定。（17）病歷質(zhì)量評定

由醫(yī)院指定專家負(fù)責(zé)審定，根據(jù)三級醫(yī)院評定標(biāo)準(zhǔn)評定。（18）病案可作教學(xué)、科研、其他用途者，由病案室制作特別索引，須隨訪者應(yīng)注明隨訪期。（19）各級醫(yī)師應(yīng)由各人分別親自用正楷簽署全名。4.2.2.3報表管理住院醫(yī)師明細(xì)分類收入表、住院醫(yī)師綜合分類收入表、住院收費分科室匯總表、住院收費分醫(yī)師匯總表、住院收費分類別匯總表、患者預(yù)交金費用匯總表、住院患者一覽表，各種報表可由XML導(dǎo)出，可用EXCEL進行編輯。4.2.3護士工作站4.2.3.1醫(yī)囑管理醫(yī)囑錄入：規(guī)范化的為病人錄入各類不同的醫(yī)囑。支持成組醫(yī)囑（即模式化地輸入一組經(jīng)常用到的醫(yī)囑）的錄入。藥品類醫(yī)囑可通過給藥方式的選擇自動為病人增記用藥時的材料費用。醫(yī)囑確認(rèn)：主班護士核對醫(yī)囑錄入的正確性。包含對需要停止的醫(yī)囑的核對。醫(yī)囑生成：醫(yī)囑錄入和確認(rèn)完畢后，通過分別生成藥品類醫(yī)囑和診療類醫(yī)囑，產(chǎn)生全病區(qū)病人或單個病人的醫(yī)囑明細(xì)費用和執(zhí)行信息。醫(yī)囑停止：停止某一條正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑。需要說明的是，此時醫(yī)囑僅被賦了停止時間和停止人，還必須經(jīng)過停止醫(yī)囑確認(rèn)，經(jīng)過生成，才能停止。

撤消醫(yī)囑：在醫(yī)囑已經(jīng)被確認(rèn)，