規(guī)培講座糖尿病酮癥酸中毒課件

糖尿病酮癥酸中毒值得關(guān)注的問題

青醫(yī)附院內(nèi)分泌科李成乾青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病例女性，18歲，發(fā)熱5天，惡心嘔吐2天，意識(shí)模糊1天多飲、多食、消瘦1個(gè)月，體重下降10公斤5天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、口干明顯、尿量增加2天前出現(xiàn)惡心嘔吐，頭痛、煩躁，1天前逐漸意識(shí)模糊查體：BP85/60mmHg,嗜睡，皮膚黏膜干燥，呼吸深大，有爛蘋果味青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胰島素不足及生酮激素不適當(dāng)升高糖、脂肪代謝紊亂高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)糖尿病的急性并發(fā)癥。

一、Definition青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胰島素葡萄糖丙酮酸草酰乙酸TAC生酮激素脂肪動(dòng)員脂肪酸乙酰coA

乙酰乙酸

β羥丁酸丙酮青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院酮體第一階段高血糖hyperglycemia

形成胰島素缺乏危害滲透性利尿，脫水電解質(zhì)丟失高酮血癥hyperketonemia

形成生酮激素增多

危害酸中毒脫水青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三、Pathophysiology

第二階段酸中毒

Acidosis

形成酮體生成增多危害心肌抑制；腦細(xì)胞缺氧；抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能脫水

Dehydration

形成滲透性利尿，細(xì)胞外液丟失危害血容量減少,休克；腎功不全；腦細(xì)胞脫水電解質(zhì)紊亂DisorderofElectrolyteBalance

形成滲透性利尿、攝入減少危害低血壓、休克和腦水腫；低鉀致心律失常呼吸麻痹青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第三階段循環(huán)及腎功衰竭Cardiac-kidneyFailure

形成脫水電解質(zhì)紊亂酸中毒危害休克腎前性腎衰中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙DisturbanceofCNS

形成腦細(xì)胞內(nèi)脫水、循環(huán)障礙、酸中毒和腦細(xì)胞缺氧危害意識(shí)障礙，嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏迷，可發(fā)生腦水腫青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院晚期(臟器功能障礙及意識(shí)障礙)

休克及腎功衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙

典型特征：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，休克誘因及并發(fā)癥誘因感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、心腦血管意外等各種應(yīng)激并發(fā)癥心力衰竭上消出血血栓形成青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿反射遲鈍或消失、嗜睡、昏迷其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目尿常規(guī)血酮體電解質(zhì)腎功嚴(yán)重高甘油三酯血癥血常規(guī)乳酸淀粉酶

病理生理解決方案高血糖：胰島素高酮血癥：去除誘因酸中毒：糾正酸中毒脫水：補(bǔ)液電解質(zhì)紊亂：糾正電解質(zhì)紊亂休克及腎功衰竭：擴(kuò)容中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙：改善內(nèi)環(huán)境治療治療目的：在于加強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的肝、肌肉及脂肪組織對(duì)葡萄糖利用，逆轉(zhuǎn)酮血癥和酸中毒，糾正水和電解質(zhì)失衡。治療措施：應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度不同而定。對(duì)于僅有酮癥，無明顯脫水及酸中毒，神志清楚，能進(jìn)食的患者，可只皮下給予普通胰島素治療。對(duì)有脫水，酸中毒等危重患者應(yīng)緊急處理：關(guān)于補(bǔ)液及電解質(zhì)紊亂的處理建議補(bǔ)液

補(bǔ)液種類：糖or鹽or低滲or林格or膠體？先補(bǔ)充晶體后膠體溶液，血糖>13.9mmol/L補(bǔ)充NS、<13.9mmol/L補(bǔ)充5%GS,5%GNS,10%GS補(bǔ)液量：酸中毒時(shí)需大量補(bǔ)液,單純酮癥時(shí)補(bǔ)液量可以較少補(bǔ)液方法：靜脈加口服、能口服盡量口服補(bǔ)液,心功能不全時(shí),輸液速度減慢,盡量口服；胃腸癥狀重時(shí)，不宜口服補(bǔ)液速度：輸液速度先快后慢，在2h內(nèi)輸入1000~2000ml，盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每h尿量、末梢情況而定，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度和量。第2~6h輸入約1000~2000ml，第一天的總量約為4000~6000ml。嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)到6000~8000ml。補(bǔ)液持續(xù)時(shí)間：細(xì)胞外與細(xì)胞內(nèi)脫水？應(yīng)以酮體完全消失(一天內(nèi)兩次尿常規(guī)陰性)為標(biāo)準(zhǔn)低血容量與血管虛脫是DKA主要的死亡原因，單純糾正低血容量可降低血糖以及拮抗激素的濃度，但無法逆轉(zhuǎn)酸中毒。高鈉血癥時(shí)，可用0.6%氯化鈉---通常并非必要。當(dāng)血糖<13.7mmol/L時(shí)輸注5%葡萄糖，有助于酮體糾正。林格氏液可代替生理鹽水以減輕氯負(fù)荷。

補(bǔ)鉀的時(shí)機(jī)低鉀/正常,有尿，補(bǔ)鉀鉀高,無尿：暫緩補(bǔ)鉀，輸液超過1000ml,或糾正酸中毒后補(bǔ)鉀，高血鉀常常在胰島素開始作用后有所緩解，此時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀伴有低鉀表現(xiàn)時(shí)積極補(bǔ)鉀，胰島素通常晚用約1小時(shí)，此間應(yīng)補(bǔ)鉀20-40mmol；若胰島素應(yīng)用后未補(bǔ)鉀---致命性低血鉀補(bǔ)鉀途徑：盡量口服,輸液濃度<0.3%,不易糾正的低鉀注意補(bǔ)充鎂和磷血鉀監(jiān)測(cè)：低血鉀---q1h，高血鉀---q2h。補(bǔ)鉀量：輕度補(bǔ)鉀：血清鉀3.0-3.5mmol/L，可以補(bǔ)充鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8.0g）。中度補(bǔ)鉀：2.5-3.0mmol/L，可補(bǔ)充鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24g).重度補(bǔ)鉀：血清鉀2.0-2.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40g).頭24h補(bǔ)鉀總量<160mmol。持續(xù)時(shí)間：補(bǔ)鉀應(yīng)在血鉀正常酮體轉(zhuǎn)陰后持續(xù)72小時(shí)關(guān)于胰島素使用的建議途徑：靜脈or皮下？多次or持續(xù)？劑量：小劑量or大劑量沖擊？血漿胰島素濃度達(dá)10μU/ml時(shí)能抑制肝糖分解，達(dá)20μU/ml時(shí)能抑制糖異生，達(dá)30μU/ml能抑制脂肪分解，達(dá)50～60μU/ml時(shí)可促肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖，達(dá)100～200μU/ml時(shí)可促K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。總之，血漿胰島素濃度維持在20～200μU/ml時(shí)即能產(chǎn)生最大的降糖作用，而每小時(shí)輸入胰島素2～10U就達(dá)此有效濃度。抑制酮體生成最高速度的一半所需胰島素濃度為24mU/L。因此，小劑量的胰島素不但能起到治療DKA的作用，而且可防止低血鉀。小劑量持續(xù)靜脈使用.0.1U/H.KG,使用輸液泵時(shí),2-3U/H

首次沖擊量。重度DKA或血糖過高(>600mg/dl)、或血壓偏低者宜用胰島素(RI)20U靜脈注射。如采用胰島素皮下給藥法時(shí)(較重病人末梢循環(huán)不良，皮下給藥效果不佳)可用首次沖擊量靜注。注意事項(xiàng)：低血糖，胰島素蓄積、低血鉀一般要求血糖以每小時(shí)3.33～5.56mmol/L的速度下降。一旦血糖達(dá)到13.9～16.7mmol/L時(shí)，胰島素輸入速度減半，并開始補(bǔ)充5%或10%葡萄糖液體注意事項(xiàng)：補(bǔ)堿種類及劑量：常用5%碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg體重)，將其稀釋成1.25%的等滲液靜脈滴注。不與胰島素同一靜脈通路每100mlNaHCO3+1.0gKcL低鉀、低鈣、缺氧、乳酸酸中毒、高滲、堿中毒酮體反復(fù)原因胰島素缺乏，停輸靜脈胰島素后，未向皮下胰島素過度，導(dǎo)致酮癥或酮體反復(fù)。升糖激素(尤其是胰高糖素)分泌增加葡萄糖缺乏

對(duì)癥支持、消除誘因、防止并發(fā)癥DKA最常見的誘因是感染，因此應(yīng)注意抗菌素的應(yīng)用。補(bǔ)液過速過多，尤其是老人，心功能不全者易并發(fā)肺水腫。由于脫水易并發(fā)急性腎功能衰竭，經(jīng)補(bǔ)液脫水糾正后無尿，血尿素氮、肌酐繼續(xù)升高，應(yīng)注意急性腎衰發(fā)生，必要時(shí)需透析治療。降糖過快，補(bǔ)堿過快過多可誘發(fā)腦水腫（死亡率、致殘率達(dá)50%），應(yīng)注意避免，必要時(shí)可用脫水劑治療十、并發(fā)癥感染：毛霉菌病，多發(fā)于鼻竇部，早期易誤診心力衰竭上消出血血栓形成，建議脫水期常規(guī)低分子肝素抗凝