結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑

結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑（2017年版）一、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18伴Z51），病理為腺癌。符合以下情形：1.術(shù)后分期為II期含有以下高危因素：T4腫瘤，組織學(xué)分級差（3/4級的病灶），脈管或神經(jīng)浸潤，腫瘤周圍淋巴結(jié)受累，腸梗阻，局部穿孔，手術(shù)切緣陽性或不確定，切除的淋巴結(jié)數(shù)量小于12枚，微衛(wèi)星穩(wěn)定。2.術(shù)后分期為III期。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年）》和NCCN《結(jié)腸癌臨床實踐指南中國版（2017年）》等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，腹痛，貧血，腹部腫塊等。2.體格檢查：（1）一般情況評價：體力狀態(tài)評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；3.實驗室檢查：糞便常規(guī)及糞便潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和/或CA125。4．病理檢查：經(jīng)手術(shù)或活檢組織病理診斷為結(jié)腸腺癌。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床診療指南-腫瘤分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《結(jié)腸癌診療規(guī)范》（2015年），《NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南》（中國版，2015年），結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)。化療方案(以下方案選一)1）mFOLFOX62周方案×6-12次(根據(jù)分期及復(fù)發(fā)危險度）藥物劑量及途徑時間(天)奧沙利鉑85mg/m2+5%GS500mlivgtt2-6hd1I通道Q14d四氫葉酸400mg/m2+5%GS或NS250mlivgtt2小時d1II通道Q14d氟尿嘧啶400mg/m2+5%GS或NS20-40mlivbolusd1II通道Q14d氟尿嘧啶1200mg/m2入泵civ23小時d1-2II通道Q14d2）CAPOX3周方案×4-8次(根據(jù)分期及復(fù)發(fā)危險度）藥物劑量及途徑時間(天)奧沙利鉑130mg/m2+5%GS500mlivgttd1Q21d卡培他濱1000mg/m2POBidd1-14Q21d3）5-FU/CF雙周方案×6-12次(根據(jù)分期及復(fù)發(fā)危險度）藥物劑量及途徑時間(天)四氫葉酸400mg/m2+5%GS或NS250mlivgtt，2小時d1Q14d氟尿嘧啶400mg/m2+5%GS或NS20-40mlivbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200mg/m2入泵civ23小時d1-2Q14d4）卡培他濱每三周重復(fù)×4-8次(根據(jù)分期及復(fù)發(fā)危險度）藥物劑量及途徑時間(天)卡培他濱1000-1250mg/m2POBidd1-14Q21d（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18伴Z51.1。2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備需1天。1.體格檢查、體能狀況評分。2.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及大便潛血；（2）生化全套、電解質(zhì)和/或消化道腫瘤標(biāo)志物（必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125）。（3）心電圖3.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（1）結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影。（2）彩超檢查。（3）提示轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行相關(guān)部位CT/MRI。（4）合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。4.簽署化療及其他相關(guān)同意書。（七）化療日為入院第2-4天。結(jié)合病情給予個體化化療方案（八）化療后必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.肝腎功能：每化療周期復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。（九）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過敏、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.完成既定化療流程；2.無發(fā)熱等感染表現(xiàn)；3.無Ⅲ度及以上的惡心、嘔吐及腹瀉（NCI分級）；4.無未控制的癌痛；5.若行化驗，無需干預(yù)的異常結(jié)果；6.無需干預(yù)的其他并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.化療期間的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情進(jìn)展退出臨床路徑。3.藥物不良反應(yīng)需要特殊處理，如過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.因化療嚴(yán)重副作用導(dǎo)致的方案、藥物、或劑量的臨時調(diào)整。5.手術(shù)的并發(fā)癥，如腸粘連、梗阻、傷口裂開等。6.其他患者方面的原因等。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)。1000-20000元（每化療周期），針對不同治療方案。二、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：）患者姓名：性別：年齡：門診號或ID號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-10天時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查完成病歷書寫□開化驗單及檢查申請單□確定診斷、分期□初步確定診療方案□告知病情并簽署知情同意書□根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診□評估輔助檢查結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食：按病情□保肝、營養(yǎng)支持、免疫抑制等支持治療（必要時）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□生化全套、電解質(zhì)□心電圖□影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT□PET–CT、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖等（必要時）□腫瘤標(biāo)志物□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃□協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查飲食、心理、生活指導(dǎo)□服藥指導(dǎo)□提醒患者化療期間注意事項病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-4天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□確定化療方案，化療改善一般情況，如應(yīng)用升白細(xì)胞藥物、保肝藥物等□住院病人（或家屬）知情談話□向患者及家屬交代化療期間注意事項□簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書□觀察和記錄化療相關(guān)毒副作用□復(fù)查血常規(guī)□住院醫(yī)師完成病程記錄□重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□□應(yīng)用止吐、抑酸、護(hù)肝等藥物

□□FOLFOX2周奧沙利鉑85mg/m2+5%GS500mlivgtt3-6hD1，I通道CF400mg/m2+5%GS或NS250mlivgtt2小時D1II通道，5-FU400mg/m2+5%GS或NS20-40mlivD1，II通道，接5-FU2.4g/m2入泵civ46小時，II通道，托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mgivgtt化療前或化療前后15分鐘D1-6□CAPOX3周奧沙利鉑130mg/m2+5%GS500mlivgtt3-6hD1卡培他濱1000mg/m2bidD1-14托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mgivgtt□5-FU/CF雙周方案CF400mg/m2+5%GS或NS250mlivgttD15-FU400mg/m2+5%GS或NS20-40mlivD1接5-FU2.4g/m2入泵civ46小時托烷司瓊5mg+5%GS或NS100ml或格拉司瓊3mgivgtt□卡培他濱卡培他濱1000mg/m2bidpoD1-14□復(fù)查血常規(guī)□□預(yù)處理（視化療方案）□對癥處理□水化、利尿（視化療方案）□化療藥物毒副反應(yīng)的處理□病原微生物培養(yǎng)（必要時）□其他特殊醫(yī)囑□根據(jù)醫(yī)囑用藥□□□□靜脈抽血□病情變異記錄無□有原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1–3天住院第4-5天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，治療效果評估□進(jìn)行病情評估□確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院□確定出院后治療方案□完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄□完成出院小結(jié)□向患者交待下次化療（按療程情況）的時間及出院后注意事項□預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腫瘤化療科護(hù)理常規(guī)□二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）臨時醫(yī)囑：□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查□對癥處理□化療藥物毒副反應(yīng)的處理□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：停止全部長期醫(yī)囑□開立：今日出院□出院帶藥