高危新生兒的識(shí)別和處理

PAGEPAGE7高危新生兒的識(shí)別和處理高危兒：指已發(fā)生〔當(dāng)時(shí)情況并不一定危重〕或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。降低圍產(chǎn)兒死亡率及減少存活兒后遺癥的發(fā)生率，在于早期識(shí)別及時(shí)處理高危新生兒。高危兒雖與嬰兒本身的先天缺陷及其所患疾病有關(guān)，但很大程度上與高危妊娠對嬰兒的威脅，與嬰兒出生體重、妊娠周齡、出生體重與妊娠周齡間偏離等有關(guān)，這些嬰兒中部分出生時(shí)已有威脅生命的病癥存在，部分則處于潛在的危險(xiǎn)因素中，必需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士及有一定設(shè)備條件的嬰兒室或監(jiān)護(hù)中心密切觀察及監(jiān)護(hù)，觀察、監(jiān)護(hù)時(shí)間自生后數(shù)天至數(shù)周不等，但一般為數(shù)天。一、高危兒范疇5%1、妊娠周齡<37>422、出生體重<2。5kg或>4kg者；3、出生體重與妊娠周齡有偏離者〔或小于第10百分位或大于第90百分位者〕；4、出生時(shí)Apgar評分1分鐘為0-4分需進(jìn)行復(fù)蘇者；5、以往有異常妊娠、胎兒畸形、新生兒死亡或血型不合者；6、母親有妊娠毒血癥或其他內(nèi)科疾病〔如心臟病、慢性肺部疾病、高血壓、慢性腎炎等時(shí)嬰兒有產(chǎn)時(shí)窒息及小于胎齡可能，母患糖尿病嬰兒有大于胎齡兒可能〕；7、母于孕早期有出血〔胎兒畸形可能〕；8、母孕期有劇烈嘔吐及營養(yǎng)不良時(shí)〔嬰兒有可小于胎齡兒可能〕；9、母初產(chǎn)年齡>35歲者〔嬰兒有染色體病可能〕；10、母年齡<16歲〔嬰兒常有早產(chǎn)可能〕；11、長期不孕后懷孕者〔胎兒有畸形可能〕；12、妊娠多于4次或二次妊娠間隔小于6月者或多胎妊娠；131415、羊水過多、過少或胎盤、臍帶有畸形者〔胎兒有畸形可能〕；16、母有感染、或羊水早破超過24小時(shí)者〔新生兒有感染可能〕；17、母于妊娠期內(nèi)經(jīng)受意外事故者。二、小兒危重病例評分〔摘自《小兒危重癥急救》上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社1987〕〔一〕危重病例評分法：1、本方案采用記分法，對危重患者評出危重病例和一般重病病例〔不包括慢性疾病的垂危狀態(tài)〕。2、本方案包括6個(gè)系統(tǒng)的器官功能不全及22個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)。35012為10分。4、評分方法：〔1〕根據(jù)檢查結(jié)果，對各系統(tǒng)器官功能不全進(jìn)行評分?！?〕1161衰竭，侵及2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)者為多器官功能衰竭。〔3〕1151全，侵及2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)者為多器官功能不全。〔4〕凡符合單項(xiàng)指標(biāo)者，一律為危重病例。41～7表1呼吸功能不全神志青紫呼吸困難呼吸頻率呼吸節(jié)律與幅度0清無無正常正常1煩燥或嗜睡輕鼻扇或三凹征較快偶不規(guī)則2昏迷重點(diǎn)頭或下頜式呼吸甚快或減慢不規(guī)則20心率無青紫無肝大正常呼吸頻率正常心胸比或心音<0。551較快或較慢輕輕較快0．55～0。7或低鈍2甚快或甚慢重重甚快>0。7或奔馬率或明顯低鈍3-1心率青紫收縮壓尿量四肢溫度或皮膚循環(huán)0正常無正常正常正常1較快或較慢輕較低少尿較涼或3"～4"2甚快或甚慢重甚低無尿甚涼或>4"表3-2新生兒循環(huán)功能不全四肢溫度股動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓皮膚色澤皮膚循環(huán)0正常無正常正常正常1較快或較慢輕較低少尿較慢2甚快或甚慢重甚低無尿甚慢"40NPN或BUN<40mg或血鉀正常收縮壓正常尿量正常尿比重正常<20mg140～60mg或20～40mg>5。5～6mEq/L嬰幼兒>110兒童>130少尿2次以上比重<1。0182>60mg或>40mg>6mEq/L或EKG高鉀嬰幼兒>130兒童>150無尿2次以上比重固定在1。010左右神經(jīng)精神改SGPT肝大黃膽神經(jīng)精神改SGPT肝大黃膽出血變加0無異常正常正常無無1Ⅰ～Ⅱ級(jí)>正常2倍以上按年齡增大明顯增加局限或少量出血2Ⅳ～Ⅴ級(jí)膽酶別離急劇增大或縮小急劇增廣泛或大量出血表6急性腦水腫神志顱內(nèi)壓肌張力增高瞳孔呼吸節(jié)律0清正常無正常正常1煩燥或嗜睡偏高偶有忽大忽小或光反應(yīng)遲鈍偶不規(guī)則2昏迷甚高頻繁或驚厥不等大、固定或不規(guī)則對光反應(yīng)消失〔三〕危重病例的單項(xiàng)指標(biāo)：1、凡需行插管、氣管切開、機(jī)械輔助呼吸者。2、嚴(yán)重心律率亂控制不滿意，必須持續(xù)監(jiān)護(hù)者。3、有DIC的臨床與化驗(yàn)指標(biāo)者。4、急性貧血危象Hb小于5克或24小時(shí)內(nèi)Hb下降一半者。5、癲癇持續(xù)狀態(tài)者，持續(xù)抽痙30分鐘以上或兩次驚厥間神志不清者。6、手術(shù)后在麻醉恢復(fù)期間，未能恢復(fù)知覺須持續(xù)監(jiān)護(hù)者。7、電解質(zhì)率亂：〔1〕低鈉血癥：血鈉<110mEq/L.〔2〕高鈉血癥：血鈉>160mEq/L?！?〕低鉀血癥：血鉀<2。5mEq/L，或EKG有嚴(yán)重低鉀?！?〕高鉀血癥：血鉀>7mEq/L，EKGQRS〔5〕低血鈣癥：血鈣6mg/dl.〔6〕低血鎂癥：血鎂≤〔7〕酸中毒：pH<，COCP<15Vol%.2〔8〕血?dú)夥治觯阂话阄跸?，PaO<45kPa.2〔9〕血?dú)夥治觯篜aCO>65kPa。28、新生兒單項(xiàng)指標(biāo)：〔1〕早產(chǎn)兒或低體重兒，胎齡≤30周，或體重≤1500g?！?〕新生兒體溫過低：肛溫≤30℃?！?〕新生兒體溫過高：肛溫≥41℃?！?〕新生兒硬腫癥：硬腫面積≥60%。〔5〕新生兒高膽工素血癥：總膽紅素 早產(chǎn)兒≥15mg/dl。成熟兒≥18mg/dl，或有需換血指征者?！?〕新生兒低血糖。血糖：早產(chǎn)兒≤20mg/dl。成熟兒≤30mg/dl?！?〕新生兒貧血危象。新生兒貧血標(biāo)準(zhǔn)：生后48小時(shí)內(nèi) 48小時(shí)～7天≥7天血色素〔Hb〕 <16克 <14。5克<10克新生兒貧血危象：指血色素低于以上指標(biāo)一半者。注：〔1〕呼吸頻率：新生兒 小于1歲 1～3歲4～7歲8～14呼吸正常平均值 40 30 252320呼吸較快呼吸甚快或減慢

呼吸次數(shù)增加50%呼吸次數(shù)增加≥100%或減慢30%以上〔2〕心率：新生兒小于1歲1～3歲4～7歲8～14平均值1401201109585較快或較慢≥180≤120≥160≤100≥140≤80≥120≤70≥110≤60甚快或減慢≥200≤90≥180≤80≥160≤65≥140≤60≥130≤50〔3〕收縮壓：除新生兒外，休克血壓標(biāo)準(zhǔn)為〔60＋年齡×210%以內(nèi)或脈壓差<20110%2〔4〕呼吸節(jié)律或幅度：呼吸不規(guī)則是指嘆息樣呼吸、雙吸氣、呼吸暫停、屏氣、或呼吸深淺快慢不勻?！?〕青紫：輕度：一般給氧10分鐘以內(nèi)口鼻周圍青紫消失者。重度：一般給氧10分鐘以上，青紫持續(xù)存在者?！?2121㎝以上者為2分?！?〕尿量：少尿：嬰兒<10/小時(shí)，學(xué)齡兒<20/無尿：<2/小時(shí)。〔8〕四肢溫度：6～8℃甚涼：肢端發(fā)冷至膝肘以上或肛指溫差≥9℃。〔9〕皮膚循環(huán)：3～4"甚慢：皮膚轉(zhuǎn)紅>4"?！?0〕黃疸：明顯增加：每日總膽紅素增加<1/急劇增加：每日總膽紅素增加>1/〔11Parsons－SmithⅠ～Ⅱ級(jí)精神冷淡、嗜睡或心理性格改變者。Ⅳ～Ⅴ級(jí)較重的精神紊亂和定向障礙或木僵，對外刺激無反應(yīng)或昏迷者?！?2〕顱內(nèi)高壓：150～200囟門緊張，突出，或球結(jié)膜水腫或視神經(jīng)乳頭水腫，壓力>200三、高危病癥的識(shí)別：1、有圍產(chǎn)期窒息15Apgar<6癥狀時(shí)；2>60/吸暫停者，吸空氣時(shí)有明顯紫紺者；3、有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征者如冷淡、激惹、驚厥、前囟隆重起等；4、脫水、失血、低灌流及低血壓者；5、明顯的先天畸形需外科手術(shù)者〔如腦脊膜膨出、腹裂畸形、食道氣管瘺、膈疝等〕；6、出生24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸或證實(shí)RH血型不合者；7、頻繁嘔吐，生后24小時(shí)未排胎便者；8、體溫不穩(wěn)定有敗血癥可疑時(shí)；9、貧血、紅細(xì)胞增多癥、血小板減少性紫癜及出血性素質(zhì)者；10、低出生體重兒〔早產(chǎn)兒、小于胎齡兒癥，處理時(shí)應(yīng)高度警惕。NICU1、呼吸窘迫20<798kPaPaCO>713kPa2 2條件進(jìn)行輔助通氣時(shí)。3、外科急診。4、出生體重<1。5kg，<32周齡者。515Apgar<66、反復(fù)發(fā)作驚厥者。7、低灌注、低血壓者。8、不明原因全身情況不良者。四、不同類型嬰兒可能發(fā)生的高危病癥：1、早產(chǎn)兒：呼吸暫停；發(fā)生率約40%～50%。NRDS。腦室內(nèi)－腦室周圍出血，發(fā)生率約15%，<1。5kg50%～70%低血糖。其他：早產(chǎn)兒易發(fā)生低體溫、水鹽代謝紊亂及易發(fā)生感染，較低膽紅素水平即可導(dǎo)致核黃疸。2、小于胎齡兒：占低體重兒的1/3癥、紅細(xì)胞增多癥及低血糖，個(gè)別嚴(yán)重低血糖常難以糾正，因皮下脂肪少常易致低溫，當(dāng)其母親有高血壓所致小于胎齡兒時(shí)?？梢娭行粤＜?xì)胞及血小板降低，可使感染時(shí)機(jī)增加。3熟、紅細(xì)胞增多、高膽紅素血癥、低鈣血癥及畸形等，其他高胰島素血癥所致的大于胎RhBeckwith4kg416～181、窒息搶救：見新生兒窒息復(fù)蘇流程。2、初步穩(wěn)定后作全面檢查：小于胎齡兒應(yīng)全面檢查有無畸形及宮內(nèi)感染跡象。3、體溫監(jiān)護(hù)：擦干羊水后置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)或暖箱中，使皮膚溫度維持在36。2～36。5℃，每1～2小時(shí)監(jiān)測體溫。4、呼吸、心率監(jiān)護(hù)：每小時(shí)監(jiān)測并記錄呼吸、心率。5、血壓監(jiān)護(hù)：根據(jù)需要每2～4665kPa，5。32kPa。6、血?dú)獗O(jiān)護(hù)：出生窒息，生后有呼吸困難及青紫者，根據(jù)需要定期作血?dú)鈾z查，進(jìn)行氧療的