宮腔鏡手術并發(fā)癥課件

宮腔鏡的臨床應用與手術并發(fā)癥臨床應用宮腔鏡檢查適應證異常子宮出血月經(jīng)量過多子宮內(nèi)膜組織學或細胞學診斷異常子宮腔的異常所見不孕、不育癥子宮內(nèi)異物或取出困難的IUD定位宮腔鏡檢查的時間及準備理想時間為月經(jīng)后子宮內(nèi)膜增殖初期出血量多時可應用止血劑止血后再檢查所有的患者均要行外陰陰道消毒體位：截石位，無需備皮導尿及宮頸預處理檢查順序需在全屏下順宮頸管進入宮腔觀察到輸卵管開口標記性定位觀察順序：子宮前壁-右側宮角-右側輸卵管開口-子宮后壁-左側宮角-左側輸卵管開口注意事項：觀察宮角及輸卵管開口時需旋轉鏡體多角度觀察；謹記強行操作可引起子宮穿孔正常子宮腔與內(nèi)膜正常子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜息肉樣增生

多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉

宮腔粘連肌性粘連結締組織粘連宮腔鏡手術子宮內(nèi)膜息肉切除術（TCRP）子宮粘膜下肌瘤切除術（TCRM）子宮內(nèi)膜切除術（TCRE）宮腔粘連松解術（TCRA）子宮中隔切除術（TCRS）手術并發(fā)癥臟器損傷-子宮穿孔子宮穿孔的識別B超發(fā)現(xiàn)子宮周圍有游離液體，或突然看到灌流液大量翻滾進入腹腔穿孔與腹腔相通，宮腔鏡下看到腹腔內(nèi)臟器腹腔鏡監(jiān)護看到漿膜透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面病人情況突然惡化自宮腔鉗出腸管腹腔鏡監(jiān)護見腹腔內(nèi)液體急劇增多漸進性腹脹子宮穿孔的嚴重性取決于穿孔的器械和發(fā)現(xiàn)的時間手術器械引起：不會損傷腹腔臟器和血管，立即停止手術，可腹腔鏡下檢查、縫合或電凝止血。電切電極或激光光纖引起，可損傷子宮的臨近器官，應開腹探察。子宮穿孔的預防超聲或腹腔鏡監(jiān)護操作問題子宮穿孔的遠期預后妊娠晚期子宮破裂當應用膨宮液灌注宮腔時，注意宮腔內(nèi)壓力應控制在100mmhg以下，不能超過平均動脈壓（MAP）水平手術時間盡量不超過1h避免切除過多的子宮肌層組織膨宮介質(zhì)進入血循環(huán)的影響因素介質(zhì)種類：低黏度膨宮液宮腔內(nèi)壓力：大于平均動脈壓，子宮肌層破壞深度大于4mm手術時間：大于1h膨宮液用量無出水或無連續(xù)灌流裝置的宮腔鏡操作出水管道阻塞宮口較緊膨宮液不能外流手術類型：破壞深度超過肌壁中層或達漿膜層，不全子宮穿孔膨宮液灌注過多體液超負荷的預防高危病人考慮選擇硬膜外麻醉留置尿管監(jiān)測尿量精確估算膨宮液的出入量差值，大于800ml測血鈉濃度，綜合考慮；大于1000ml，鈉離子濃度下降，或有失代償體征，短時間不能完成手術，停止操作。觀察失代償體征：氧飽和度下降、體溫降低、心電圖改變等TURP(TURE)綜合征灌流液過度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，其特征為：低鈉血癥、低滲透壓、惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀。如延誤治療16小時，則會出現(xiàn)抽搐，呼吸停止，永久性大腦損害，甚至死亡。

TURP(TURE)綜合征預防方法1.低壓灌流，膨宮效果欠佳時，短時間內(nèi)膨宮壓力可達130mmHg，時間不可超過30分鐘2.手術時間控制在1小時內(nèi)3.灌流液差達到1000-2000ml時需盡快結束手術4.必要時在手術結束時給予速尿20mgTURP(TURE)綜合征治療包括利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫，低鉀和治療低鈉血癥，補鈉按以下公式計算：所需鈉量=（血鈉正常值—測得血鈉值）×52%×公斤體重，可使用3%或5%的氯化鈉，正常值取142mmol/L;首次補與總量的1/3，使血清鈉上升約每小時1mmol/L，達135mmol/L即可。TURP(TURE)綜合征治療步驟1、立即終止手術進行搶救2、急查電解質(zhì)、血糖、CO2-CP，1次/小時3、速尿20mg靜脈推注St4、地塞米松5mg入壺5、5%NaCl200-300ml靜脈滴注，根據(jù)檢測結果再決定使用高滲鹽還是等滲鹽術中及術后近期出血發(fā)生率：約0.25%原因：TCRM切除埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時，TCRS深及宮底肌肉時，TCRE，TCRA，TCRP深達子宮血管層時及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術中出血術中及術后近期出血治療掌握切割技巧，熟悉子宮解剖，避免切割過深或切至血管豐富部位應用宮縮劑球囊或紗布壓迫，球囊內(nèi)注水10~30ml，術后4~6小時抽出一半液體，2小時后取出。子宮動脈栓塞子宮切除感染原因女性生殖器官的特點操作因素：擴宮導致頸管損傷、膨宮液攜帶致病菌進入盆腔生殖道內(nèi)環(huán)境的改變器械因素感染宮腔鏡術后感染的微生物學特點大多數(shù)為陰道內(nèi)寄生的潛在病原菌引起的內(nèi)源性感染混合菌感染厭癢菌是盆腔深部感染的主要致病菌感染術后盆腔感染的臨床表現(xiàn)體溫升高下腹疼痛陰道排液感染感染的預防預防性應用抗生素2天（有主張不需要）嚴格器械消毒：高壓蒸汽，121度作用20~30分鐘；環(huán)氧乙烷滅菌；2%戊二醛浸泡30分鐘。嚴格無菌操作改善病人狀況靜脈氣體栓塞是手術中嚴重、罕見但致命的合并癥臨床表現(xiàn)：肺動脈壓上升，呼氣末CO2壓力下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音，當更多氣體進入時，血流阻力增加，導致低氧，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。

靜脈氣體栓塞預防正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴張宮頸管，避免損傷和/或部分穿入肌壁，宮頸擴張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。靜脈氣體栓塞治療停止任何注入氣體的方法，阻止氣體進入，倒轉頭低臀高位，放置中心靜脈壓導管，心肺復蘇、高壓氧治療等。宮腔粘連病因大面積的子宮內(nèi)膜基底層破壞，而子宮底部和子宮角部子宮內(nèi)膜破壞不夠充分，若合并術后感染，則可能發(fā)生宮腔粘連。癥狀:周期性下腹痛、閉經(jīng)或極少量月經(jīng)治療：根據(jù)臨床癥狀，可觀察、超聲監(jiān)護下探察擴宮、TCRA、或子宮切除。宮腔粘連合并妊娠罕見。妊娠TCRE手術不適用于希望保存生育能力的婦女不是一個完全可信賴的避孕措施，術后仍應避孕妊娠后可能發(fā)生：自然流產(chǎn)（40%）、早產(chǎn)（23%）、胎盤粘連（13%）子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術后綜合征病因：術后宮腔內(nèi)殘留的有功能的或日后再生的內(nèi)膜仍有周期性出血，宮腔粘連使經(jīng)血排出受阻，在輸卵管遠端阻塞時，經(jīng)血逆流導致輸卵管積血所致。治療：對絕育術后切內(nèi)膜者，術后4個月做超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)，可宮腔鏡治療宮腔粘連、切除殘余內(nèi)膜、腹腔鏡切除雙側輸卵管、或子宮切除。意外電損傷電灼傷負極板周圍的灼傷負極板以外的灼傷電擊傷：漏電產(chǎn)生，可引起生命危險電磁干擾引起的事故：對人工