外科感染第7版課件

外科(WàIKē)感染

SURGICALINFECTION南京醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)總論教研室江蘇省人民醫(yī)院(yīyuàn)整形燒傷外科王立夫第一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。1外科感染(第7版)第一節(jié)概論(gàilùn)

感染是由病原體入侵、滯留與繁殖(fánzhí)所引起的炎癥反應(yīng)病原體包括病毒、細(xì)菌、真菌與寄生蟲(chóng)外科感染(surgicalinfection)是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)的感染第二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。2外科感染(第7版)一、分類(lèi)(fēnlèi)

（一)按病菌和病變(bìngbiàn)性質(zhì)分類(lèi)非特異性感染（nonspecificinfection）特異性感染（specificinfection）第三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。3外科感染(第7版)1、非特異性感染(gǎnrǎn)（nonspecific

infection）亦稱化膿性感染(gǎnrǎn)或一般性感染(gǎnrǎn)，占大多數(shù)常見(jiàn)致病菌為金黃葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸肝菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等可以單一菌種致病，也可為混合感染第四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。4外科感染(第7版)2、特異性感染(gǎnrǎn)（specificinfection）常見(jiàn)致病菌有結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等病菌各有不同的致病作用，可引起比較(bǐjiào)獨(dú)特的病變。第五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。5外科感染(第7版)(二)按病變進(jìn)展過(guò)程分類(lèi)(fēnlèi)1．急性感染-3周以內(nèi)2.慢性感染-2月以上3．亞急性感染

第六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。6外科感染(第7版)(三)按發(fā)生(fāshēng)條件分類(lèi)傷口直接污染造成的稱原發(fā)性感染；在愈合過(guò)程中出現(xiàn)的稱繼發(fā)感染;病原體由外環(huán)境(huánjìng)侵入的為外源性感染；病原體經(jīng)空腔臟器侵入的為內(nèi)源性感染條件性感染二重感染醫(yī)院內(nèi)感染第七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。7外科感染(第7版)條件性（機(jī)會(huì)(jīhuì)性）感染在局部或(和)全身抗感染能力降低的條件下，本來(lái)(běnlái)棲于人體但未致病的菌群可以致病，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會(huì)性感染第八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。8外科感染(第7版)二重感染(gǎnrǎn)（菌群交替癥）用廣譜或聯(lián)合的抗菌藥治療感染，原來(lái)的病菌被制止(zhìzhǐ)，耐藥菌得以大量繁殖，致使病情加重。稱為二重感染或菌群交替癥。是與人體抵抗力低下，同時(shí)與病菌抗(耐)藥相關(guān)的另一種條件性感染。第九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。9外科感染(第7版)醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院內(nèi)病人之間的交叉感染診療工作不當(dāng)造成的醫(yī)源性感染病菌(bìngjūn)有較強(qiáng)的毒性和耐藥性第十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。10外科感染(第7版)二、外科(wàikē)感染的發(fā)病因素病原微生物的致病能力：大量毒性較強(qiáng)的病菌侵入組織內(nèi)繁殖機(jī)體(jītǐ)的免疫力：機(jī)體屏障功能受到破壞、抗感染能力低下第十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。11外科感染(第7版)（一）病原(bìngyuán)微生物的致病能力

病原菌的數(shù)量和毒性(dúxìnɡ)所謂毒性是指病原菌侵入機(jī)體穿透能力、繁殖能力、形成毒素或胞外酶的能力第十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。12外科感染(第7版)病原菌的侵入(qīnrù)、穿透、繁殖能力粘附(zhānfù)因子能附著于人體組織細(xì)胞；莢膜或微莢膜能抗拒吞噬細(xì)胞的吞噬或殺菌成分第十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。13外科感染(第7版)侵入(qīnrù)組織病菌的數(shù)量與增殖速率也是

導(dǎo)致感染發(fā)生的重要因素之一

第十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。14外科感染(第7版)病菌毒素胞外酶：侵蝕組織、便于擴(kuò)散(kuòsàn)、特殊性狀外毒素：在菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋出內(nèi)毒素：細(xì)胞壁的脂多糖成分可引起發(fā)熱、白細(xì)胞變化、休克等全身反應(yīng)。第十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。15外科感染(第7版)（二）宿主(sùzhǔ)的抗感染免疫能力下降局部因素皮膚粘膜的缺損管道阻塞內(nèi)容物淤積血流障礙或缺血靜脈插管的污染(wūrǎn)其他病變第十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。16外科感染(第7版)（二）宿主(sùzhǔ)的抗感染免疫能力下降全身(quánshēn)因素嚴(yán)重的損傷或疾病多量激素、化療、放療嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥艾滋病第十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。17外科感染(第7版)感染(gǎnrǎn)的本質(zhì)是微生物入侵引起(yǐnqǐ)的炎癥反應(yīng)。是一種保護(hù)性生理反應(yīng)。眾多的宿主防御機(jī)制參與炎癥過(guò)程，使入侵病原微生物局限化或被清除。第十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。18外科感染(第7版)病變(bìngbiàn)的演變?nèi)Q于病原菌的毒性機(jī)體(jītǐ)的抗力治療措施是否得當(dāng)?shù)谑彭?yè)，共一百零九頁(yè)。19外科感染(第7版)病情(bìngqíng)演變的結(jié)果炎癥消退，感染治愈炎癥局限，形成膿腫轉(zhuǎn)為慢性，可急性(jíxìng)復(fù)發(fā)炎癥擴(kuò)散，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致膿毒癥。第二十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。20外科感染(第7版)

四、臨床表現(xiàn)

1．局部癥狀急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型(diǎnxíng)表現(xiàn)。第二十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。21外科感染(第7版)

臨床表現(xiàn)2．器官—系統(tǒng)功能障礙

泌尿系統(tǒng)感染時(shí)有尿頻、尿急肝膿腫(nóngzhǒng)時(shí)可有腹痛、黃疸腹內(nèi)臟器發(fā)生急性感染時(shí)常有惡心嘔吐第二十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。22外科感染(第7版)

臨床表現(xiàn)

3．全身狀態(tài)：

發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退(jiǎntuì)等表現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥時(shí)可有尿少、神志不清、乳酸血癥等器官灌注不足的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)休克和多器官功能障礙第二十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。23外科感染(第7版)臨床表現(xiàn)

4．特殊表現(xiàn)(biǎoxiàn)：如破傷風(fēng)有肌強(qiáng)直性痙攣氣性壞疽和其他產(chǎn)氣菌蜂窩織炎可出現(xiàn)皮下捻發(fā)音(氣泡)皮膚炭疽有發(fā)癢性黑色膿皰等第二十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。24外科感染(第7版)五、診斷

依據(jù)(yījù)臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果

典型的局部癥狀和體征波動(dòng)感是診斷(zhěnduàn)膿腫的主要依據(jù)

第二十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。25外科感染(第7版)診斷—輔助(fǔzhù)檢查白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)總數(shù)>12×109/L或<4×109/L發(fā)現(xiàn)未成熟的白細(xì)胞其他化驗(yàn)(huàyàn)項(xiàng)目血漿蛋白、肝功能尿常規(guī)、肌酐、尿素氮淋巴細(xì)胞分類(lèi)、免疫球蛋白等。第二十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。26外科感染(第7版)診斷(zhěnduàn)—輔助檢查病菌的鑒定涂片(túpiàn)染色分辨病菌染色性和形態(tài)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)深部病灶可穿刺取膿液檢查。影像學(xué)檢查超聲波檢查X線檢查、CT、MRI等第二十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。27外科感染(第7版)六、預(yù)防－防止病原(bìngyuán)微生物侵入

1．加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，注意個(gè)人清潔和公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)，減少體表、體內(nèi)病原微生物滯留。

2．及時(shí)地正確清創(chuàng)、正確使用引流第二十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。28外科感染(第7版)預(yù)防—增強(qiáng)機(jī)體(jītǐ)抗感染能力改善病人營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)，糾正低蛋白血癥積極治療降低抗感染能力的病癥使用皮質(zhì)激素及化、放療期間，輔用免疫增強(qiáng)劑，必要時(shí)暫停使用。及時(shí)使用有效的特異性免疫療法第二十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。29外科感染(第7版)預(yù)防—切斷傳播(chuánbō)環(huán)節(jié)

認(rèn)真實(shí)施醫(yī)院衛(wèi)生管理器械、用品、藥物嚴(yán)格進(jìn)行消毒滅菌診療操作(cāozuò)中貫徹?zé)o菌原則第三十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。30外科感染(第7版)七、治療(zhìliáo)—治療原則消除感染病因和毒性物質(zhì)(wùzhì)制止病菌生長(zhǎng)增強(qiáng)人體抗感染能力促使組織修復(fù)

第三十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。31外科感染(第7版)治療(zhìliáo)—局部處理保護(hù)、制動(dòng)早期促使病變消退或局限成膿外科處理切除(qiēchú)感染病灶切開(kāi)引流第三十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。32外科感染(第7版)治療(zhìliáo)—全身支持

體溫過(guò)高降溫，體溫過(guò)低保暖。維持(wéichí)體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝糾正貧血、低蛋白血癥治療感染前已有的病癥中醫(yī)中藥膿毒性休克的監(jiān)測(cè)治療第三十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。33外科感染(第7版)治療(zhìliáo)－抗感染藥物的應(yīng)用第三十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。34外科感染(第7版)第二節(jié)

淺部組織(zǔzhī)的化膿性感染---

一、癤單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主與皮膚不潔、擦傷、環(huán)境溫度較高或機(jī)體抗感染能力較低相關(guān)。膿栓形成是其感染的一個(gè)特征。面癤，特別是“危險(xiǎn)三角區(qū)”，病變加重或被擠壓，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性感染多處同時(shí)(tóngshí)，或反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病。第三十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。35外科感染(第7版)治療(zhìliáo)早期促使炎癥消退；局部化膿時(shí)及早排膿；及時(shí)(jíshí)消除全身性不良反應(yīng)第三十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。36外科感染(第7版)二、癰：病因(bìngyīn)和病理鄰近多個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染，病菌以金黃葡萄球菌為主，好發(fā)于上唇、頸后、肩背等處。炎癥浸潤(rùn)范圍大，病變可累及深層皮下結(jié)締組織，使其表面皮膚血運(yùn)障礙甚至壞死；自行破潰常較慢，致炎癥沿皮下組織向外周擴(kuò)展(不容易局限)，全身(quánshēn)反應(yīng)較重。第三十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。37外科感染(第7版)臨床表現(xiàn)呈多膿頭隆起的炎性侵潤(rùn)，色紫紅，質(zhì)較硬，界限不清，破潰后呈蜂窩狀；局部(júbù)疼痛，區(qū)域淋巴結(jié)腫大；全身感染中毒癥狀明顯，WBC↑第三十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。38外科感染(第7版)治療(zhìliáo)營(yíng)養(yǎng)支持、及早用抗菌藥物，鎮(zhèn)痛及對(duì)癥治療。有糖尿病，可給予胰島素及控制飲食局部處理(chǔlǐ)：已出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、或已破潰流膿，必須及時(shí)“+”或“++”形切口切開(kāi)引流，切口線達(dá)正常皮膚邊緣，深達(dá)筋膜，清除已化膿和尚未成膿、卻已失活的組織；然后填塞生理鹽水紗條，外加干紗布繃帶包扎。唇癰禁手術(shù)，切忌擠壓，可濕敷引流第三十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。39外科感染(第7版)三、急性(jíxìng)蜂窩織炎：病因和病理

指皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染，病變不易局限，與正常組織分界不清。致病菌以溶血性鏈球菌為主，亦可為金黃色葡萄球菌或鏈球菌。病變擴(kuò)展較快，因?yàn)椴【?bìngjūn)有毒性強(qiáng)的溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，加以受侵組織的質(zhì)地較疏松。病變近側(cè)的淋巴結(jié)常受感染；且有明顯的毒血癥，或菌血癥。第四十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。40外科感染(第7版)臨床表現(xiàn)淺表感染：紅、腫、熱、痛明顯，與正常組織無(wú)明顯分界，中央部位因缺血而壞死。深層感染局部水腫和深部壓痛、全身感染中毒癥狀較重?？诘?、頜下、頸部(jǐnɡbù)感染，可致喉頭水腫，氣管受壓。混有厭氧菌感染：全身癥狀重，局部產(chǎn)氣泡，有捻發(fā)音。第四十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。41外科感染(第7版)新生兒皮下壞疽(huàijū)金葡菌引起的特殊蜂窩組織炎患處皮膚紅、腫，可出現(xiàn)水皰(shuǐpào)，皮下組織因液化成膿而消失，觸診有皮下空虛感，隨后皮膚大片缺血壞死。應(yīng)注意與硬皮病鑒別第四十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。42外科感染(第7版)治療(zhìliáo)原則全身支持，聯(lián)用抗生素。早期熱敷，成膿后切開(kāi)引流?？诘?、頜下的急性蜂窩織炎應(yīng)盡早切開(kāi)減張引流。厭氧菌感染或新生兒皮下壞疽宜及早(jízǎo)多處切開(kāi)引流，清除壞死組織，并用3％過(guò)氧化氫溶液濕敷。第四十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。43外科感染(第7版)四、丹毒(dāndú)皮膚網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥致病菌為β-溶血性鏈球菌，好發(fā)于下肢(xiàzhī)及面部，蔓延迅速，但很少有組織壞死或化膿。局部皮膚炎癥，其淋巴引流區(qū)的淋巴結(jié)也常起炎癥，同時(shí)有全身性炎癥反應(yīng)。第四十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。44外科感染(第7版)臨床表現(xiàn)起病急，頭痛、畏寒、發(fā)熱、患處燒灼樣痛。片狀紅斑、分界清楚，伴小水皰，壓之褪色隨著紅腫區(qū)向外蔓延，中心區(qū)脫屑、轉(zhuǎn)為棕黃。區(qū)域(qūyù)淋巴結(jié)多腫大疼痛。足癬或血絲蟲(chóng)感染反復(fù)誘發(fā)下肢丹毒，可發(fā)展成橡皮腿。第四十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。45外科感染(第7版)治療(zhìliáo)原則避免與丹毒病人接觸傳染，妥善處理足癬、血絲蟲(chóng)病。全身用青霉素，但須用藥至癥狀控制后3-4天以上。抬高(táiɡāo)患處，50％硫酸鎂濕熱敷。第四十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。46外科感染(第7版)五、淺部急性(jíxìng)淋巴管和淋巴結(jié)炎病菌侵入(qīnrù)淋巴所致的急性炎癥，淋巴結(jié)炎的部位多在頸部、腋窩和腹股溝，有的可在肘內(nèi)側(cè)或胭窩。淋巴管炎在皮下結(jié)締組織層內(nèi)病菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌等，可能來(lái)源于口咽炎癥、足癬、皮膚損傷及各種皮膚、皮下化膿性感染。第四十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。47外科感染(第7版)臨床表現(xiàn)：急性(jíxìng)淋巴結(jié)炎局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛，可與周?chē)浗M織分辨，表面皮膚正常。病變加重表面皮膚可發(fā)紅發(fā)熱。形成膿腫時(shí)有波動(dòng)感，少數(shù)甚至(shènzhì)可破潰出膿。第四十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。48外科感染(第7版)臨床表現(xiàn)：急性(jíxìng)淋巴管炎皮下淺層急性淋巴管炎：在表皮下呈現(xiàn)紅色線條，有輕度觸痛，擴(kuò)展時(shí)紅線向近心端延伸。深層無(wú)表皮紅線，可有條形觸痛區(qū)?？捎辛馨突亓髡系K，淋巴管周?chē)M織有炎癥(yánzhèng)變化。第四十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。49外科感染(第7版)治療(zhìliáo)同時(shí)診斷其原發(fā)病變，同時(shí)施治急性淋巴結(jié)炎未成膿時(shí)，應(yīng)按原發(fā)感染如癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒等治療原發(fā)病變無(wú)明顯(míngxiǎn)的化膿性感染，可口服抗菌藥物，以促使淋巴結(jié)炎消退膿腫形成時(shí)，引流。第五十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。50外科感染(第7版)第三節(jié)手部急性(jíxìng)化膿性感染包括甲溝炎、膿性指頭炎、手掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和掌深間隙感染。病菌主要是金黃葡萄球菌(pútáoqiújūn)。感染可發(fā)生在各種輕傷后，如刺傷、擦傷、小切割傷、剪指甲過(guò)深、逆剝新皮倒刺等。第五十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。51外科感染(第7版)手部解剖(jiěpōu)生理特點(diǎn)掌面表皮厚且角化明顯：“啞鈴狀膿腫”掌面真皮與骨膜(末節(jié))、腱鞘(中、近節(jié))、掌深筋膜間，有纖維條索分隔，感染不易向周?chē)鷶U(kuò)散，致皮下高壓劇痛，在化膿前可致末節(jié)骨髓炎、腱鞘、滑液囊及掌深間隙感染；掌面皮膚致密，淋巴(línbā)經(jīng)手背回流，掌面感染時(shí)手背腫脹更為明顯；腱鞘、滑液囊、掌深間隙等相互間及與前臂肌間隙間的聯(lián)系也有一定特點(diǎn)，因而掌面感染可以一定的規(guī)律向深部、向近側(cè)蔓延。第五十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。52外科感染(第7版)第五十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。53外科感染(第7版)掌側(cè)化膿性腱鞘炎滑囊炎和深間隙感染(gǎnrǎn)，常惡寒發(fā)熱、全身不適可繼發(fā)肘內(nèi)或腋窩淋巴結(jié)腫大觸痛第五十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。54外科感染(第7版)第四節(jié)-全身炎癥(yánzhèng)反應(yīng)綜合征(SIRS)各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥(yánzhèng)介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變并非感染所特有，亦可見(jiàn)于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等第五十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。55外科感染(第7版)SIRS的臨床表現(xiàn)體溫>38℃或<36℃；心率(xīnlǜ)

>90次／min；呼吸>20次／min

或PaC02<4．3kPa；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109／L或<4×109／L或未成熟粒細(xì)胞>10％出現(xiàn)上列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，即為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome）第五十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。56外科感染(第7版)膿毒癥(sepsis)有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的外科感染膿毒綜合征（sepsissyndrome)膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志(shénzhì)改變等菌血癥（bacteremia）細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽(yáng)性者第五十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。57外科感染(第7版)病因(bìngyīn)常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染以及各種嚴(yán)重化膿性感染后感染病灶局限化不完全，大量毒力強(qiáng)的病原菌侵入(qīnrù)血循環(huán)，或局部產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)大量入血激發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，即為膿毒癥第五十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。58外科感染(第7版)膿毒癥的易發(fā)因素(yīnsù)抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等免疫功能改變：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥等；或使用廣譜抗生素改變共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌引發(fā)感染，如全身性真菌感染；病灶處理不當(dāng)，膿腫未及時(shí)引流，清創(chuàng)不徹底，傷口異物、死腔、引流不暢等長(zhǎng)期靜脈導(dǎo)管留置等，病原菌繁殖直接侵入(qīnrù)血液，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。第五十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。59外科感染(第7版)膿毒癥的常見(jiàn)(chánɡjiàn)致病菌革蘭陰性菌：大腸桿菌、擬桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等，主要(zhǔyào)產(chǎn)生內(nèi)毒素作用于吞噬細(xì)胞引起細(xì)胞因子釋放，激發(fā)一系列連鎖反應(yīng)。革蘭陽(yáng)性菌：金黃色葡萄球菌、腸球菌溶血性鏈球菌等主要生成外毒素，如腸毒素、中毒性休克綜合征毒素厭氧菌：脆弱桿菌、厭氧鏈球菌等；真菌有念珠菌等,霉菌的細(xì)胞壁產(chǎn)物、真菌的抗原，均可激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。第六十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。60外科感染(第7版)臨床表現(xiàn)原發(fā)感染病灶全身炎癥反應(yīng)器官灌注(guànzhù)不足第六十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。61外科感染(第7版)感染(gǎnrǎn)病灶多數(shù)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶腹膜炎:腹痛、腹脹、嘔吐等尿路感染:腰痛、尿頻等。某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明確(míngquè)的局灶性臨床征象。第六十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。62外科感染(第7版)全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)熱：可有寒戰(zhàn)。弛張熱、間歇熱多見(jiàn)，體溫可達(dá)40℃以上老年、衰弱病人可體溫不升(<36.5℃)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、核左移、幼稚型白細(xì)胞增多，可出現(xiàn)毒性顆粒。抵抗力弱者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦可降低。心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴輕度呼吸性堿中毒以及(yǐjí)神志改變，可以是膿毒癥的唯一征象。第六十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。63外科感染(第7版)器官灌注不足(bùzú)及功能不全血乳酸(rǔsuān)升高、少尿、血肌酐升高；呼吸急促、缺氧、血氧分壓下降；神志：淡漠、煩躁、譫妄、昏迷；血小板減少、高膽紅素血癥出現(xiàn)膿毒性休克，器官衰竭第六十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。64外科感染(第7版)其它(qítā)

肝脾輕度腫大皮疹：膿毒癥皮疹以瘀點(diǎn)為多金黃色葡萄球菌感染以皰疹多見(jiàn)腥紅熱樣皮疹見(jiàn)于溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染。轉(zhuǎn)移性病灶見(jiàn)于金黃色葡萄球菌及厭氧菌，主要(zhǔyào)是皮下膿腫、肺炎、肝腎膿腫，骨髓炎在兒童中多見(jiàn)。第六十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。65外科感染(第7版)診斷(zhěnduàn)膿毒癥是在原發(fā)感染基礎(chǔ)(jīchǔ)上引起的全身反應(yīng)病程的演變及嚴(yán)重程度與宿主對(duì)感染的反應(yīng)程度密切相關(guān)。第六十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。66外科感染(第7版)膿毒癥及相關(guān)情況(qíngkuàng)的診斷依據(jù)疾患診斷依據(jù)菌血癥血培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥有感染的證據(jù)；全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)膿毒綜合征

血培養(yǎng)可陽(yáng)性；臨床有膿毒癥的依據(jù)合并器官灌注不足任一表現(xiàn)：低氧血癥；血乳酸水平超過(guò)正常上限；少尿，尿量<25ml／h；精神、神志狀況改變第六十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。67外科感染(第7版)革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥見(jiàn)于嚴(yán)重的癰、蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿性感染為金黃色葡萄球菌所致稽留熱或弛張熱，寒戰(zhàn)少見(jiàn)。休克(xiūkè)出現(xiàn)晚，暖休克(xiūkè)為多見(jiàn)。常有皮疹及轉(zhuǎn)移性膿腫。第六十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。68外科感染(第7版)

革蘭陰性菌膿毒癥見(jiàn)于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染。大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌多見(jiàn)突發(fā)寒戰(zhàn)，間歇熱，可有體溫不升休克(xiūkè)早，持續(xù)長(zhǎng)，四肢厥冷、紫紺、少尿或無(wú)尿，冷休克(xiūkè)多見(jiàn)。多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。第六十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。69外科感染(第7版)白色(báisè)念珠菌膿毒癥廣譜抗生素治療原有細(xì)菌感染基礎(chǔ)上發(fā)生，發(fā)生時(shí)間(shíjiān)較晚驟起寒戰(zhàn)高熱出現(xiàn)神志淡漠、昏睡、休克等。導(dǎo)管相關(guān)的真菌感染，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜灶性棉絮樣斑、結(jié)膜瘀斑等栓塞表現(xiàn)應(yīng)做尿、糞、痰、血真菌檢查。第七十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。70外科感染(第7版)厭氧菌膿毒癥腹腔、盆腔的嚴(yán)重感染，脆弱桿菌為主其他如厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌等。常與需氧菌混合感染有寒戰(zhàn)、高熱、大汗休克發(fā)生率較高；可出現(xiàn)黃疸及高膽紅素血癥局部感染灶壞死明顯，有特殊腐臭味；可引起(yǐnqǐ)血栓性靜脈炎及轉(zhuǎn)移性膿腫。第七十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。71外科感染(第7版)病原菌的檢查(jiǎnchá)嚴(yán)重者應(yīng)考慮混合感染可能，血標(biāo)本行厭氧、需氧、真菌培養(yǎng)血培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素前，有寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血5～10ml。膿液、穿刺(chuāncì)液、瘀點(diǎn)標(biāo)本培養(yǎng)或涂片抗生素藥敏測(cè)定病情愈重，細(xì)菌檢出率愈高。第七十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。72外科感染(第7版)治療(zhìliáo)處理原發(fā)感染病灶應(yīng)用抗生素支持治療加強(qiáng)監(jiān)護(hù)抑制(yìzhì)炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用第七十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。73外科感染(第7版)感染(gǎnrǎn)灶的處理膿腫及時(shí)切開(kāi)引流(yǐnliú)；急性腹膜炎、化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻應(yīng)及時(shí)手術(shù)去除病因；傷口的壞死組織、異物應(yīng)予去除，敞開(kāi)死腔，充分引流；靜脈導(dǎo)管感染時(shí)，拔除導(dǎo)管第七十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。74外科感染(第7版)第五節(jié)有芽孢(yábāo)厭氧菌感染

一、破傷風(fēng)（tetanus）一種特異性感染破傷風(fēng)桿菌經(jīng)皮膚或粘膜傷口侵入在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素，引起陣發(fā)性肌肉痙攣病人(bìngrén)死亡原因多為窒息、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。第七十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。75外科感染(第7版)（一）病因(bìngyīn)革蘭陽(yáng)性厭氧性梭狀芽胞桿菌廣泛存在于灰塵、土壤及糞便中芽孢(yábāo)具有特殊的抵抗力無(wú)法侵入正常皮膚與粘膜滋生、繁殖需要無(wú)氧環(huán)境第七十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。76外科感染(第7版)（二）病理(bìnglǐ)生理革蘭陽(yáng)性厭氧性梭狀芽胞桿菌廣泛存在于灰塵、土壤及糞便中芽孢具有特殊的抵抗力無(wú)法侵入正常皮膚與粘膜滋生(zīshēng)、繁殖需要無(wú)氧環(huán)境第七十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。77外科感染(第7版)組織(zǔzhī)創(chuàng)傷特別(tèbié)是污染嚴(yán)重、血運(yùn)差、引流不暢、合并需氧菌感染、新生兒臍端消毒不嚴(yán)和產(chǎn)后感染。少數(shù)發(fā)生于無(wú)明顯傷口的情況下，稱隱原性破傷風(fēng)第七十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。78外科感染(第7版)毒素(dúsù)破傷風(fēng)桿菌在傷口局部繁殖，生成外毒素：痙攣毒素及溶血(rónɡxuè)毒素溶血毒素可引起心肌損害與局部組織壞死。第七十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。79外科感染(第7版)痙攣(jìnɡluán)毒素吸收后經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)干或淋巴和血循環(huán)，到脊髓前角灰質(zhì)或腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，抑制(yìzhì)神經(jīng)遞質(zhì)釋放。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)傳入刺激反射強(qiáng)化，引起全身橫紋肌強(qiáng)直性收縮與陣發(fā)性痙攣。影響交感神經(jīng)，致心動(dòng)過(guò)速、血壓波動(dòng)、大汗淋漓以及心律不齊、外周血管收縮等。第八十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。80外科感染(第7版)（三）臨床表現(xiàn)潛伏期：為7～8日，可短至24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年。前驅(qū)期：1—2日，有前驅(qū)癥狀，缺乏特異性。頭暈、乏力，煩躁、出汗、反射亢進(jìn)，咬肌酸痛(suāntòng)、張口不便新生兒可表現(xiàn)為吸吮困難。第八十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。81外科感染(第7版)典型表現(xiàn)(biǎoxiàn)—肌肉持續(xù)收縮咀嚼肌咀嚼不便，牙關(guān)緊閉面部表情肌“苦笑”面容。頸項(xiàng)部肌頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰胸腹背部肌“角弓反張”。四肢肌彎肘、屈膝、半握拳等肢體扭曲膈與肋間肌群呼吸障礙第八十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。82外科感染(第7版)陣發(fā)性痙攣(jìnɡluán)輕微刺激均可誘發(fā)呼吸急促、面色紫紺、口吐白沫、手足搐搦、頭頻頻后仰、全身大汗。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分不等，間歇期長(zhǎng)短不一。發(fā)作間期，肌肉仍不能完全松弛(sōnɡchí)多為全身型發(fā)作。少數(shù)局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主疼痛劇烈，神志清醒，一般無(wú)明顯發(fā)熱。第八十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。83外科感染(第7版)病程(bìngchéng)3～4周左右，重癥在6周以上。第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。在痊愈后的一段時(shí)間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊張(jǐnzhāng)與反射亢進(jìn)現(xiàn)象。第八十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。84外科感染(第7版)（四）診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)典型的臨床表現(xiàn)、受傷史以及無(wú)破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射史一般均可及時(shí)作出診斷對(duì)可疑者，測(cè)定血清中破傷風(fēng)抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過(guò)0．0lU／ml者可排除(páichú)。傷口檢出革蘭陽(yáng)性桿菌，無(wú)法肯定診斷第八十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。85外科感染(第7版)鑒別(jiànbié)狂犬病：犬、貓咬傷史，吞咽肌痙攣(jìnɡluán)為主。聞水聲或見(jiàn)水，即出現(xiàn)咽肌痙攣(jìnɡluán)，飲水無(wú)法下咽，大量流涎。牙關(guān)緊閉少見(jiàn)。腦膜炎：有頸項(xiàng)強(qiáng)直、“角弓反張”等，無(wú)陣發(fā)性肌肉痙攣。發(fā)熱、頭痛、噴射樣嘔吐、神志改變、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，腦脊液壓力增高。士的寧中毒：抽搐間歇期肌肉松弛其他：如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等。第八十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。86外科感染(第7版)（五）預(yù)防(yùfáng)傷口的正確處理注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素主動(dòng)免疫傷后采用(cǎiyòng)被動(dòng)免疫預(yù)防發(fā)病。第八十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。87外科感染(第7版)主動(dòng)免疫破傷風(fēng)類(lèi)毒素作為抗原，產(chǎn)生抗體基礎(chǔ)注射：首次皮下注射(píxiàzhùshè)0.5ml，4～6周后、第2針6～12月后再各注射0.5ml。強(qiáng)化注射：每隔5～7年注射素0.5ml首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生免疫力，30日后能達(dá)到有效保護(hù)的抗體濃度。傷后僅需再注射0.5ml類(lèi)毒素，可在3～7日內(nèi)形成有效抗體。第八十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。88外科感染(第7版)被動(dòng)免疫(bèidònɡm(xù)iǎnyì)未接受或未完成全程(quánchéng)主動(dòng)免疫注射傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷如顱腦傷、燒傷、開(kāi)放性骨折等。TAT，常用劑量1500IU肌注，傷口污染重或受傷超過(guò)12小時(shí)者，劑量加倍，有效作用維持10日左右注射前應(yīng)作過(guò)敏試驗(yàn)。第八十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。89外科感染(第7版)人體(réntǐ)破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)人體血漿免疫球蛋白中提純制備一次注射后可存留(cúnliú)4～5周免疫效能10倍于TAT預(yù)防劑量為250～500U，肌肉注射。第九十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。90外科感染(第7版)（六）治療(zhìliáo)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，積極的綜合措施清創(chuàng)消除(xiāochú)毒素來(lái)源免疫制劑中和游離毒素控制與解除痙攣確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥抗菌素應(yīng)用支持治療第九十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。91外科感染(第7版)傷口(shāngkǒu)處理在控制痙攣的情況下，徹底清創(chuàng)清除壞死組織及異物3％過(guò)氧化氫(ɡuòyǎnɡhuàqīnɡ)液沖洗敞開(kāi)傷口以利引流第九十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。92外科感染(第7版)中和游離(yóulí)毒素盡早使用(shǐyòng)，毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則無(wú)中和作用TAT：2萬(wàn)～5萬(wàn)IU加入5％葡萄糖500～1000ml中，靜脈緩慢滴注。不需連續(xù)應(yīng)用。新生兒也可作臍周注射。TIG：宜首選。劑量500～6000U，一次肌肉注射。第九十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。93外科感染(第7版)控制與解除(jiěchú)痙攣止痛：適量使用可待因、哌替啶及嗎啡(mafēi)鎮(zhèn)靜：提高刺激閾值，減少抽搐發(fā)作頻度與嚴(yán)重程度。安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛冬眠合劑：低血容量時(shí)忌用。抽搐嚴(yán)重者，靜脈注射硫賁妥鈉。注意維持呼吸道通暢，警惕喉頭痙攣。肌肉松弛劑：解痙效果顯著，在控制呼吸條件下使用。第九十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。94外科感染(第7版)保持(bǎochí)呼吸道通暢清除呼吸道分泌物、吸氧、施行輔助呼吸、維持良好的通氣(tōngqì)病情嚴(yán)重者應(yīng)予氣管插管或氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)后，應(yīng)注意清潔導(dǎo)管，呼吸道濕化和定期滴入抗生素。第九十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。95外科感染(第7版)抗生素治療(zhìliáo)青霉素120萬(wàn)u，每6～8小時(shí)，肌注或靜脈滴注?？赏瑫r(shí)甲硝唑靜脈滴注，療程5～7天。對(duì)其他感染的預(yù)防亦有作用。合并肺炎、傷口(shāngkǒu)、尿路感染者，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)選擇抗生素第九十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。96外科感染(第7版)支持(zhīchí)治療給予高熱量、高蛋白飲食(yǐnshí)及大量維生素。重癥