重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案26內(nèi)分泌病人的麻醉

PAGEPAGE10授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級(jí)授課專業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)3題目章節(jié)第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求了解甲亢手術(shù)病人的麻醉處理特點(diǎn)，熟悉甲亢病人圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治；熟悉嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉管理；了解皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理；熟悉糖尿病病人的病情評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉處理教學(xué)難點(diǎn)甲亢病人的麻醉處理特點(diǎn)和圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治;嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉管理；皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理；糖尿病病人的病情評(píng)估。教學(xué)重點(diǎn)甲亢病人圍術(shù)期意外及并發(fā)癥的防治；嗜鉻細(xì)胞瘤病人麻醉前準(zhǔn)備的重要性和圍術(shù)期的麻醉管理；皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理；糖尿病病人病情評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備和圍術(shù)期麻醉管理。外語(yǔ)要求熟練掌握相關(guān)常見(jiàn)英語(yǔ)單詞pheochromocytoma;diabetesmellitus;hyperthyreosis;complication教學(xué)方法手段講授及多媒體教學(xué)。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《內(nèi)科學(xué)》第7版教研室意見(jiàn)同意教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配一、內(nèi)分泌系統(tǒng)及常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病概述（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)概述（二）常見(jiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1．甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢，hyperthyreosis）2．嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）3．皮質(zhì)醇增多癥（cushingsyndrome）4．糖尿?。―iabetesmellitus，DM）5．原發(fā)性醛固酮增多癥6．垂體瘤7．肥胖癥8．甲低9．重癥肌無(wú)力10．類癌多媒體10min二、甲亢手術(shù)的麻醉（一）臨床表現(xiàn)：女性多于男性，20-40歲多見(jiàn)；食欲好但體重降低、乏力、多汗；CNS表現(xiàn)：情緒易激動(dòng)、失眠、手顫；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率100次/min以上，脈壓大、心悸、甲亢心、雜音、心房纖顫、心力衰竭；突眼征；甲狀腺?gòu)浡[大；可以有腹瀉、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、陽(yáng)痿、脫發(fā)等；（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．基礎(chǔ)代謝率[basalmetabolicrate，BMR=（脈率+脈壓）-111]：BMR常常作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志，測(cè)定要求：完全安靜、空腹時(shí)測(cè)定正常：±10%；輕度甲亢：+15-30%中度甲亢：+30-60%重度甲亢：+60%以上2．T3、T4、FT3、FT4↑；3．TSH正?；颉?。（三）甲亢手術(shù)時(shí)機(jī)：臨床癥狀消失；體重增加，恢復(fù)至正常；心率維持正常；血中甲狀腺素水平將之正常；BMR：±20%。（四）麻醉前準(zhǔn)備：1．術(shù)前抗甲亢藥物治療術(shù)前3-4W：心得安40mgtid，禁用于哮喘、慢性氣管炎、糖尿病、妊娠病人；術(shù)前2W：口服硫脲類藥物（如甲基硫氧嘧）和盧戈氏液（10滴tid）；術(shù)前1W：停用或減量硫脲類藥物至術(shù)前1d。術(shù)前3-4W心得安40mgtid可改善癥狀如：心動(dòng)過(guò)速、精神緊張、失眠、震顫等；為什么要在術(shù)前1W停用或減量硫脲類藥物？因?yàn)榱螂孱愃幬锟芍录谞钕倌[大充血，影響手術(shù)操作。為什么術(shù)前2W要口服盧戈氏液？因?yàn)楸R戈氏液可致甲狀腺組織退化縮小變硬，利于手術(shù)操作。2．術(shù)前訪視：明確是否最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。ECG檢查，以確定有無(wú)心律失常和心室肥厚氣道檢查，以明確甲狀腺腫大的程度，氣管是否受壓以及受壓的程度3．麻醉前用藥無(wú)氣管受壓者：東莨菪堿/鹽酸戊己奎醚+鎮(zhèn)靜藥；氣管受壓者：慎用鎮(zhèn)靜藥；禁用阿托品。（五）麻醉方法1．頸叢神經(jīng)阻滯+局部浸潤(rùn)麻醉，尤其是頸淺叢神經(jīng)麻醉+浸潤(rùn)麻醉最常用。頸叢阻滯方法：乳突與鎖骨中點(diǎn)連線的中點(diǎn)為C4頸椎橫突位置，乳突尖下方1～1.5cm處為C2橫突,C2與C4之間即為C3橫突分別刺入C2C3C4橫突注射局麻藥3~5ml；也可改良頸叢阻滯,即在C4橫突一次性注射10~15ml局麻藥。禁忌癥：精神緊張情緒不穩(wěn)，甲亢尚未滿意控制或甲狀腺腫塊巨大，有氣管受壓癥狀。2．全身麻醉。適應(yīng)癥：精神緊張情緒不穩(wěn)，甲亢尚未滿意控制，或甲狀腺腫塊巨大，有氣管受壓癥狀。注意事項(xiàng)巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻者應(yīng)按困難氣道處理；避免應(yīng)用氯胺酮、泮庫(kù)溴銨等引起心率增快的藥物；謹(jǐn)慎氣管拔管；氣管軟化的處理：一般是腫大的甲狀腺組織長(zhǎng)期壓迫氣管所致，當(dāng)全麻誘導(dǎo)或甲狀腺切除后，可能使軟化的氣管因失去支撐而塌陷，導(dǎo)致病人的窒息。因此凡考慮病人存在氣管軟化，應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）麻醉必須采用清醒氣管插管+快速誘導(dǎo)；（2）甲狀腺切除后宜將軟化的氣管與周圍組織懸吊；（3）術(shù)畢不能采用深麻醉下拔管；（4）拔管前可在氣管內(nèi)預(yù)留一根細(xì)的引導(dǎo)管，為重新插管提供快速的引導(dǎo)路徑；（5）術(shù)后宜在床旁常規(guī)放置氣管插管設(shè)備或氣管切開包。3．高位硬膜外麻醉（C6-7或C7-T1）：風(fēng)險(xiǎn)大，現(xiàn)已基本放棄。（六）圍術(shù)期意外和并發(fā)癥的防治1．甲狀腺危象原因：甲亢癥狀未充分控制、手術(shù)麻醉刺激甲狀腺素釋放、精神緊張、感染表現(xiàn)：多在術(shù)后6~18h發(fā)生；突然高熱，T≥40℃；心動(dòng)過(guò)速120~200bpm、BP增高、室早、房顫；嚴(yán)重惡心嘔吐、腹瀉；大汗、煩躁、譫妄、昏迷、衰竭、死亡處理：盧戈氏液3~4ml/div或口服30滴；他巴唑60~100mg/d口服；利血平1~3mgi.m./4~8h；心動(dòng)過(guò)速者：心得安20~40mg口服/4h；對(duì)癥：吸氧、降溫、鎮(zhèn)靜、支持；可用腎皮質(zhì)激素、丹曲洛林；麻醉期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫。2．雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹原因：手術(shù)操作、局麻藥阻滯；預(yù)防：一側(cè)頸深叢＋另一側(cè)頸淺叢阻滯或雙側(cè)均施行頸淺叢神經(jīng)阻滯，禁忌采用雙側(cè)頸深叢阻滯；術(shù)中隨時(shí)詢問(wèn)病人發(fā)聲情況，一旦發(fā)生異常應(yīng)停止該步手術(shù)操作。3．呼吸道梗阻原因：喉返神經(jīng)麻痹與損傷；氣管軟化塌陷；喉水腫；喉痙攣；術(shù)后傷口嚴(yán)重出血；包扎過(guò)緊。三、嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉（一）疾病與手術(shù)特點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量?jī)翰璺影返哪[瘤。好發(fā)部位：腎上腺髓質(zhì)占90%；交感或副交感節(jié)、腹主動(dòng)脈前、腸系膜下靜脈、膀胱壁、卵巢、睪丸等部位占10%。高血壓：呈陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可達(dá)200~300mmHg以上；以腎上腺素分泌為主者：心率快、收縮壓明顯升高；以去甲腎上腺素為主者：心率慢、收縮壓和舒張同時(shí)升高，舒張壓可高于130mmHg。高血壓危象：SBP≥250mmHg大于1min；劇烈頭痛、大汗、心慌、皮膚蒼白、四肢厥冷；誘因：麻醉因素（全麻誘導(dǎo)、插管、肌肉震顫、咳嗽）、手術(shù)因素（擠壓腫瘤、手術(shù)探查、分離腫瘤）、腹壓增高、改變體位、缺氧和二氧化碳蓄積、精神因素（緊張、恐懼）。低血壓、休克：腫瘤突然出血壞死，停止兒茶酚胺釋放；大量?jī)翰璺影穼?dǎo)致嚴(yán)重心律失常心功能不全；α受體阻滯藥酚妥拉明導(dǎo)致血管突然擴(kuò)張；腫瘤血管被阻斷或切除后，兒茶酚胺停止釋放。心律失常代謝異常（主要以分泌腎上腺素為主）：血糖異常（腫瘤切除前：高血糖、糖尿；腫瘤切除喉：低血糖性休克）。嗜鉻細(xì)胞瘤大量分泌兒茶酚胺尤其是以腎上腺素分泌為主的嗜鉻細(xì)胞瘤可引起糖原分解并抑制胰島β細(xì)胞分泌胰島素，因此可引起高血糖、糖尿。而當(dāng)腫瘤切除后，一方面兒茶酚胺分泌量迅速減少導(dǎo)致糖原和脂肪的分解，另一方面，胰島素分泌增加，又可導(dǎo)致低血糖性休克?；A(chǔ)代謝率增加、低熱：主要與腎上腺素分泌為主有關(guān)。（二）麻醉前準(zhǔn)備1．調(diào)節(jié)并維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：應(yīng)用α、β受體阻滯藥酚妥拉明（芐胺唑林），短效α-受體阻滯藥，5~10mgiv維持5-10min；用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和控制高血壓危象。酚芐明（苯芐胺），長(zhǎng)效α-受體阻滯藥，10mgbid或tid維持3~4d；主要用于術(shù)前準(zhǔn)備控制高血壓、補(bǔ)充血容量、預(yù)防腫瘤切除后的低血壓艾司洛爾，短效β1受體阻滯藥，主要用于突發(fā)的心動(dòng)過(guò)速。美托洛爾，中效β-受體阻滯藥；主要用于α-受體阻滯藥后導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速、心律失常。阿替洛爾（氨酰心胺），長(zhǎng)效β-受體阻滯藥，主要用于α-受體阻滯藥后導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速、心律失常。2．糾正血容量：大量?jī)翰璺影穼?dǎo)致周圍血管收縮，會(huì)引起慢性血容量不足，一般可比正常血容量減少20~50%，臨床表現(xiàn)為：血壓濃縮、HCT增高、血紅蛋白增加。腫瘤切除后可引起低血壓。因此，術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充液體：1/3膠體+2/3晶體，使HCT維持在30%左右。輸入時(shí)機(jī)：應(yīng)在α-受體阻滯藥后補(bǔ)充：1/3膠體＋2/3晶體3．麻醉前用藥消除應(yīng)激反應(yīng)，以免引起大量?jī)翰璺影返尼尫藕徒桓谢钚栽鰪?qiáng)鎮(zhèn)靜藥＋東莨菪堿/戊己奎醚慎用/禁用：?jiǎn)岱?、阿托品、氟哌啶：氟哌啶：可引發(fā)高血壓危象；嗎啡：釋放組織胺引起兒茶酚胺釋放；阿托品：增加心率。（三）麻醉處理要點(diǎn)1．手術(shù)時(shí)機(jī)：血壓＜165/90mmHg穩(wěn)定48h以上，如有直立性低血壓，血壓＞80/45mHg以上；ECG的ST段、T波保持與正常范圍至少2W以上；室性早博每5min少于1次2．麻醉選擇：全麻、硬膜外麻醉均可，硬膜外麻醉有助于術(shù)中降壓，但腫瘤切除后又可能加重低血壓，全麻則對(duì)腫瘤切除后的低血壓無(wú)明顯影響一般，選擇全身麻醉較之硬膜外麻醉優(yōu)越。3．高血壓危象處理：酚妥拉明1~5mgi.v.或0.5~1.5ug/kg/min；硝普鈉0.5~1.5ug/kg/min，2~3min起效；硝酸甘油1～6ug/kg/min；心率增快者合用艾司洛爾。4．低血壓的處理：腫瘤切除前逾量補(bǔ)充血容量，輸入膠體、晶體（1：2~3）甚至全血，一般可逾量500~1000ml。補(bǔ)充時(shí)機(jī)：控制性降壓期間。預(yù)先配好升壓藥：0.01%去甲腎上腺素、20%多巴胺腫瘤切除后0.01%去甲腎上腺素靜脈點(diǎn)滴，如果血壓驟降，可加用20%多巴胺靜脈點(diǎn)滴，視血壓的高低調(diào)整滴速，加快輸液速度，但應(yīng)防止心衰、肺水腫；四、皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）的麻醉處理（一）腎上腺結(jié)構(gòu)與病理生理（二）Cushing綜合征病理生理特點(diǎn)1．代謝紊亂低血鉀，低鉀性（或低鉀低氯性）堿中毒。高血糖，腎上腺切除后又可發(fā)生低血糖。向心性肥胖。2．腎上腺切除后可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象。表現(xiàn)：血壓嚴(yán)重下降、脈博快細(xì)弱、四肢濕冷、紫紺、虛脫；煩躁、譫妄、意識(shí)喪失或驚厥；少尿、無(wú)尿、腎功能障礙、氮質(zhì)血癥或者急性腎功能衰竭；全身無(wú)力、脫水、高熱。3．麻醉藥物耐受性差，藥物應(yīng)按正常人1/3或1/2計(jì)算。4．心血管系統(tǒng)：收縮壓和舒張壓均升高，一般為150/100mmHg，少數(shù)病人可顯著升高；長(zhǎng)期高血壓有左心室肥大、心肌勞損、心律失常；手術(shù)刺激腎上腺時(shí)，可出現(xiàn)血壓急劇升高或心律失常。5．抵抗力低下，容易感染。6．情緒障礙：情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠。（三）Cushing綜合征麻醉處理要點(diǎn)1．麻醉前準(zhǔn)備：應(yīng)控制高血壓、心力衰竭；糾正低血鉀；糖尿病的處理；防治感染。2．麻醉前用藥：術(shù)前1天醋酸可的松25~125mgi.m.，以預(yù)防腎上腺危象；常規(guī)術(shù)前用藥按正常人的1/3或1/2用3．麻醉選擇：全身麻醉、硬膜外麻醉均可選用；全麻藥物避免選用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯；硬膜外麻醉穿刺間隙T10~11，麻醉平面T6~L1，避免血壓波動(dòng)。4．加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：CVP、直接動(dòng)脈壓、血糖、血?dú)狻?．術(shù)中低血壓處理：如果血壓下降過(guò)快過(guò)猛，則立即升壓+擴(kuò)容。去甲腎上腺素0.5mgiv，疑腎上腺危象或經(jīng)升壓無(wú)好轉(zhuǎn)，則立即應(yīng)用氫化可的松。6．腎上腺素危象處理：氫化可的松100~300mgiv；術(shù)后醋酸可的松50~100mg/8h，逐日減量，持續(xù)用藥1~2w；糾正水電解質(zhì)失衡（補(bǔ)液，第1d2000~4000ml，可用5%G.N.S）；補(bǔ)糖、補(bǔ)鉀、糾酸；高熱者宜物理降溫；急性腎功能衰竭者宜對(duì)癥處理。7．防治感染。五、糖尿病病人的麻醉處理（一）糖尿病病人的病理生理特點(diǎn)1．糖尿病是由于胰島β-細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏,胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足,引起血液循環(huán)種葡萄糖濃度顯著升高,脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂；原發(fā)性糖尿病多與遺傳因素有關(guān)，多見(jiàn)于青少年；繼發(fā)性常見(jiàn)于以下情況：嗜鉻細(xì)胞瘤、Cushing綜合征、妊娠、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素治療等；2．“三多一少”：多飲、多食、多尿、消瘦；3．抗感染能力低下，容易感染；4．全身臟器發(fā)生改變胰島玻璃樣變；動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈硬化：冠心病，腦血管意外，下肢動(dòng)脈病變?nèi)缣弁?、感覺(jué)異常、間隙性跛行、壞疽等；糖尿病性腎小球病變：腎小球硬化癥、腎功能衰竭）；糖尿病性神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)和皮膚病變：肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常、寰樞關(guān)節(jié)固定糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障：視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張、微血管瘤、出血、失明；5．可并發(fā)糖尿病危象：酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷；6．麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重。（二）糖尿病病情評(píng)估1．診斷：糖尿病癥狀＋空腹血糖兩次以上＞7.8mmol/L；任意時(shí)間的血糖＞11.1mmol/L。分型：Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM），發(fā)病急，年齡輕，癥狀重，有酮癥史，適用胰島素治療。Ⅱ型（非胰島素依賴型，NIDDM），有一定胰島素分泌但不足，年齡大，多肥胖，癥狀輕，無(wú)酮癥傾向，慢性病變重。2．并發(fā)癥對(duì)麻醉的影響肢體運(yùn)動(dòng)障礙：如肌肉萎縮癱瘓者，應(yīng)慎重選用去極化肌松藥如琥珀膽堿，因此時(shí)可能導(dǎo)致血鉀增高，而致麻醉意外。高血壓：抗高血壓藥物如β-受體阻滯藥，在糖尿病低血糖時(shí)可加重心動(dòng)過(guò)緩，且血糖恢復(fù)緩慢；而麻醉藥物本身有可加重β-受體阻滯藥的作用，因此給麻醉期間的管理會(huì)帶來(lái)困難，在處理低血糖時(shí)應(yīng)考慮到這一因素的存在，以提高麻醉處理中的安全性。腎功能衰竭：宜降低胰島素的用量，因?yàn)榇藭r(shí)胰島素的代謝是降低的。糖尿病合并妊娠：有巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥，甚至胎兒昏迷，術(shù)中宜常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，以警惕低血糖尤其是新生兒低血糖的發(fā)生。妊娠合并糖尿病一般均用胰島素治療，而不采用口服降糖藥治療。合并感染、外傷、消化道疾病等時(shí)容易誘發(fā)酮癥酸中毒，術(shù)中宜嚴(yán)密加強(qiáng)監(jiān)測(cè)手段，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即給予處理。（三）麻醉前準(zhǔn)備1．術(shù)前治療目的：糾正體內(nèi)代謝異常，防止酮癥酸中毒；增加糖原儲(chǔ)備，促進(jìn)胰島等內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常，增加對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力。術(shù)前糖尿病病人控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L，無(wú)酮血癥，尿酮陰性，尿糖陰性或弱陽(yáng)性。2．擇期手術(shù)的準(zhǔn)備：縮短術(shù)前禁食時(shí)間，手術(shù)盡量安排在早上；門診手術(shù)的NIDDM病人術(shù)前不需要特別治療；血糖控制良好的IDDM病人術(shù)前不需要調(diào)整胰島素用量，控制不好的病人應(yīng)提前住院治療；口服降糖藥至手術(shù)前頭一天晚上，二甲雙胍可用到麻醉前，大手術(shù)前一天改用常規(guī)胰島素。3．急癥手術(shù)的準(zhǔn)備：術(shù)前血糖應(yīng)維持在11.1mmol/L（200mg/L）左右；病情允許等待，應(yīng)積極處理糖尿病，檢查血糖、尿糖、酮體、血生化、血?dú)?；尿糖?yáng)性者，應(yīng)短暫推遲手術(shù)，應(yīng)用胰島素治療、補(bǔ)鉀和擴(kuò)容，觀察0.5~1h，好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)；如果病情不允許等待，則應(yīng)邊準(zhǔn)備、邊麻醉、邊手術(shù)、邊治療，留下血、尿標(biāo)本，完成相應(yīng)的檢查；在麻醉、手術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖尿糖q2h；合并酮癥酸中毒者，宜盡早應(yīng)用胰島素治療；注意術(shù)中并發(fā)癥或合并癥的處理。（四）麻醉方法1．麻醉方式及麻醉藥物選擇原則：依據(jù)手術(shù)要求和對(duì)糖代謝干擾最小的原則；麻醉方式對(duì)糖代謝的影響：局麻＜椎管內(nèi)麻醉＜全身麻醉；麻醉藥物對(duì)糖代謝的影響：局麻藥＜全麻藥，其中明顯使血糖增高的全麻藥有：氯胺酮、依托咪酯、乙醚；控制性降壓和低溫麻醉可使血糖升高，非必要時(shí)，應(yīng)慎用；糖尿病并發(fā)神經(jīng)性病變（如肢體肌肉萎縮、癱瘓等）時(shí)禁忌用琥珀膽堿；全麻蘇醒延遲宜注意與低血糖、高血糖鑒別；2．麻醉期和圍術(shù)期的管理加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，1～2次/h；血糖控制要求：5.6~11.1mmol/L（6.6~10mmol/L)；合理應(yīng)用胰島素和葡萄糖；麻醉中對(duì)阿托品和麻黃素反應(yīng)無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，應(yīng)立即使用腎上腺素。（五）麻醉后糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防1．酮癥酸中毒，多見(jiàn)于中重型糖尿??；誘發(fā)因素：治療不規(guī)范，麻醉手術(shù)刺激，妊娠，分娩；感染等；臨床表現(xiàn)：癥狀加重，呼氣中有酮味（爛蘋果味）；脫水、休克；昏迷；血糖升高16.8~28~56mmol/L（300~500~1000mmol/dl）；尿酮強(qiáng)陽(yáng)性；血PH＜6.8~7.25~7.35，BE＞2.3mEq/L；血鉀正?；蚱?，但治療后如補(bǔ)鉀不足可致低鉀＜3mmolL處理：補(bǔ)液治療：先0.9%N.S后0.45%N.S。第1天4000~5000ml（嚴(yán)重失水可6000~8000ml）；如果輸液后休克病人的休克不能糾正是可輸入膠體液；當(dāng)血糖≤13.9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，應(yīng)輸入5%G.S或G.N.S，以防止低血糖。胰島素治療：負(fù)荷劑量10~20ui.v+0.1u/kg/hiv，治療2h血糖無(wú)下降，則胰島素劑量加倍→血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改用皮下注射，q4~6h；糾酸補(bǔ)鉀：PH＜7.1時(shí)，則使用NaHCO350mmol+KCl30mmol，30min輸完，即5%NaHCO380ml+10%KCl22.5ml（1mmolNaHCO3≈1.6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.75ml10%KCl)；PH＜7.0時(shí)，則使用NaHCO3100mmol+KCl26mmol，45min輸完，即5%NaHCO3160ml+10%KCl19.5ml；PH≥7.2時(shí)，則應(yīng)停止補(bǔ)堿；無(wú)尿應(yīng)禁忌補(bǔ)鉀。2．高